Bài giảng Cập nhật chẩn đoán và điều trị hen phế quản

Bài giảng Cập nhật chẩn đoán và điều trị hen phế quản với các nội dung định nghĩa về hen; dịch tễ học hen là vấn đề y tế nghiêm trọng; sinh bệnh học hen phế quản; cơ chế hen; chẩn đoán phân biệt...

CẬP NHẬT CHẨN

ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

HEN PHẾ QUẢN

PGS.TS.BS.TR ẦN VĂN NGỌC

Định nghĩa về hen

 Tắc nghẽn đường thở và thường hồi

phục

 Hen ác tính ( Status asthmaticus ) :

hen không đáp ứng với điều trị tích

cực ban đầu tại phòng cấp cứu , BN khó thở ngày càng nặng dần

sau nhiễm virus , tiếp xúc dị nguyên hay yếu tố kích thích , không khí

lạnh

dụng thuốc không đầy đủ nhất là

kháng viêm lạm dụng thuốc cắt

cơn

 Hiện nay : > 300 BN , 6-8% người lớn, hơn

10% trẻ dưới 15 tuổi ở nhiều nước

20-50%, nhất là 20 năm vừa qua, tốc độ ngày một tăng

 Tần suất hen tăng : tây hóa lối sống và đô

thị hóa

Dịch tễ học Hen là vấn đề y tế nghiêm trọng

Nguy cơ tử vong

 BN trì hõan điều trị , đặc biệt corticoids

tòan thân

 BN có bệnh đồng thời ( bệnh phổi hạn chế , suy tim , biến dạng ngực

Sinh bệnh học hen phế quản

YẾU TỐ CẢM ỨNG

 Hóa chất trung gian tiền viêm

 Huy động tế bào viêm đến PQ

VIÊM

MẠN TÍNH

YẾU TỐ KÍCH PHÁT

Dị nguyên, Hoạt động thể lực Khí lạnh, SO 2

TRIỆU CHỨNG

Ho Khò khè Nặng ngực Khó thở

Tăng phản ứng phế

CƠ CHẾ HEN

Neutrophil Cigarette smoke

Small airway narrowing Alveolar destruction

COPD

Reversible Airflow Limitation Irreversible

Source : Peter J Barnes, MD

SINH BỆNH HỌC HEN PHẾ QUẢN

KN được xử lý bởi TB trình diện KN (antigen-presenting cell APC ) cho TB T nt  Th2 ,

sx cytokin thúc đẩy họat động mast cell và E, kích thích TB B sx IgE , kích thích fibroblast và

TB biễu mô tạo collagen và chất nhầy GM-CSF,

granulocyte-macrophage-colony-stimulating factor; IL, interleukin; TGF, transforming growth factor

Lâm sàng

 Khó thở cơn từ nhẹ -nặng

 Cơn hen nặng nguy kịch : BN khó thở nặng trong nhiều giờ - nhiều ngày Bn có tiền sử đã đặt NKQ hay thở máy , nhập cấp cứu

nhiều lần , trước đây đã sử dụng corticoids tòan thân

> 15 mm Hg

PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ CƠN HPQ

Khó thở khi đi lại nói, khi ngồi,

bú kém

Khi nghỉ, bỏ ăn, ngồi cúi

Chẩn đóan phân biệt

 Suy tim xung huyết

 Bạch hầu thanh quản

 Tắc đường thở : u , di vật , lao , nhuyễn KQ-PQ…

Dị vật

Lao PQ

Nhuyễn KQ-PQ

Thở ra

Thở vào

thông khí sau gđ tăng thông khí ban đàu

cơ hô hấp cần đặt NKQ thở máy ngay

 PaO2

 B.th ường

 PaCO2

 X quang ngực : xem có viêm phổi , TKMP ,

 CNHH : nhập ICU khi PEF hay FEV1 < 50% BN có chỉ định nhập viện khi PEF hay FEV1 từ 50-70%

FEV1 > 60%  điều trị ngọai trú

ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

 Điều trị cơn hen phế quản

HEN CHƯA ĐƯỢC CHÚ TRỌNG VÀ CHƯA

ĐƯỢC KIỂM SOÁT TỐT

NHẬN THỨC VÀ VIỆC

KIỂM SOÁT Ở BỆNH NHÂN

CHÂU Á TBD VIỆT NAM

Chưa biết hen có thể kiểm soát

Tự mua thuốc điều trị hoặc mua

AIRIAP 2000

Trở ngại trong kiểm soát bệnh hen

 Các yếu tố bệnh nhân và gia đình:

 Thiếu hiểu biết về bệnh lý và cách phòng bệnh

 Quá phụ thuộc vào thuốc cắt cơn

 Đánh giá thấp biểu hiện của bệnh

 Kém nhận thức về dấu hiệu nặng của bệnh

 Kém tuân thủ điều trị đặc biệt là điều trị dự phòng

 Sử dụng thuốc không đúng cách đặc biệt là các loại bình xịt

Trở ngại trong kiểm soát bệnh hen

 Các yếu tố từ phía thầy thuốc:

 Bỏ sót chẩn đoán hen

 Không đánh giá đúng mức độ nặng nhẹ của bệnh

 Không điều trị đúng mức: không dùng thuốc dự phòng

 Không giải thích cho bệnh nhân và gia đình hiểu rõ về bệnh hen

2000

1985

1980

Corticoid hít xuất hiện (1972) xuất hiện (1968) Salbutamol

Giới thiệu dạng kết hợp (thuốc giãn PQ+kháng viêm)

1995

Tiến trình sử dụng thuốc điều trị hen PQ

1990 Giới thiệu ß 2 agonist tác dụng kéo dài

Sử dụng nhiều

ß 2 agonist

tác dụng ngắn hạn

Co thắt phế quản Tình trạng viêm tái cấu trúc PQ

1975

Tăng sử dụng corticoid hít Leukotrience

Modifier in 1998

CHỌN LỰA THUỐC ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP

Thuốc cắt cơn :

- b2(+) tác dụng ngắn

- Anticholinergics hít

- Corticoid toàn thân

Thuốc kiểm soát hen :

- Corticoid -Cromolyn sodium, nedocromil

b2 (+) dạng hít tác dụng kéo dài

- Theophyline -Biến đổi Leukotriene

Co thắt PQ Viêm đường thở

° Activated inflammatory cells

° Mucus oedema

° Cell hyperplasia

° Destructive mucus

° Basic membrane thickened

° Bronchoconstriction

° Airway hyper reactivities

° Hypertrophy

° Release of intermediary substances

Symptoms/ exacerbations

LABA and ICS: TD hiệp đồng

Peter Barnes APSR, 2004

GINA 2009: CĐ corticoids

 Đi ều trị từ bước 2 với ICS

 Hen không ki ểm soát : điều trị từ bước 3

Tăng bước cho đến khi nào

kiểm soát được

Điều trị cơn hen cấp

Đi ều trị giảm bậc khi đạt kiểm soát

 Liều vừa – cáo :giảm 50% mỗi 3 th

 Liều thấp : 1l/ngày

 ICS-LABA:

 Giảm ICS 50%, tiếp tục với LABA;

 Tiếp tục giảm ICS tới liều thấp  ngưng LABA hay LABA 1l/ngày

ICS- Duy trì ICS, ngưng LABA (dễ mất kiểm soát )

 N ếu duy trì kiểm soát 1 năm với liều thấp nhất 

ng ưng thuốc kiểm soát

Tăng b ước khi mất kiểm soát

 SABA : C ần > 1-2 days cho đến khi ổn

 ICS: tăng 4 l ần = cort uống

 N ếu có đợt kịch phát : Corticoid uống hay tiêm + SABA , tăng b ước

 Steroids PKD

prednisone  Prednisone hiệu quả hơn trong hen nặng

Kích thích b 2

tác dụng nhanh

theo nhu cầu

Giáo dục hen Kiểm soát môi trường

Được khuyến cáo như

là thuốc kiểm soát hen

ban đầu dành cho mọi

lứa tuổi

Thích hợp cho BN không muốn hoặc không thể dùng glucocorticosteroids hít,

BN có tác dụng phụ do không dung nạp corticosteriod , BN có VMDU đi kèm

CHỌN 1

ICS liều thấp

BIẾN ĐỔI LEUKOTRIENES

Giáo dục hen Kiểm soát môi trường

Đối với người lớn và trẻ vị thành niên, kích thích

b 2 tác dụng kéo dài dạng hít không được sử dụng

như đơn trị liệu Điều trị cho trẻ em Điều trị

thay thế cho người lớn và trẻ

ICS liều trung bình hoặc cao

ICS liều thấp + biến đổi Leukotriene Liều thấp ICS + Theophylline phóng thích chậm

 chọn lựa điều trị tại bước 4 phụ thuộc vào

cách điều trị tại bước 2 và 3

 nếu như có thể thì những Bn không kiểm soát

được hen tại bước 3 nên khám và điều trị tại

một chuyên gia về quản lý hen

Cộng thêm 1 hay nhiều thuốc

ICS liều trung bình hoặc cao + kích thích b 2 tác dụng kéo dài

Biến đổi Leukotrien

Theophylline phóng thích chậm

Cộng thêm 1 hoặc 2

Glucocorticosteroid uống liều thấp nhất

Điều trị chống IgE

Liều corticoids hàng ngày cho người lớn và trẻ > 5 tuổi

Thuốc Liều hàng ngày người lớn (µg) Liều hàng ngày trẻ em (µg)

Thấp Trung bình Cao** Thấp Trung bình Cao**

KIỂM SOÁT HEN

(Tất cả sau đây)

Kiểm soát một phần

(Có thể có trong bất kỳ tuần nào)

Không kiểm soát

Đợt kịch phát cấp Không Một hoặc hơn/năm

(2)

Một trong bất kỳ tuần nào (3)

TRIỆU CHỨNG

ĐÃ KIỂM SÓAT

TRIỆU CHỨNG KHÔNG KIỂM SÓAT

 Giảm kháng viêm

 Dãn phế quản

Eosinophils

đàm <1%

 Kháng viêm

 Dãn phế quản

 Kháng viêm  Dãn phế quản nếu đã dùng liều kháng viêm tối đa

Eosinophils

đàm >3%

 Kháng viêm

 Dãn phế quản

Eosinophils đàm 1-3%

 Kháng viêm

 Dãn phế quản

 Kháng viêm

 Dãn phế quản

ĐIỀU TRỊ CĂN CỨ TRÊN DẤU ẤN VIÊM

Green et al Lancet

2002;36:1715-21

Điều trị cơn hen PQ

Dựa vào sự tiến triển của KMĐM

 BN GĐ 1 ,2 có thể cho nhập viện phụ thuộc mức độ khó thở , khả năng sử dụng cơ hô hấp phụ và PEF hay

FEV1 sau điều trị ban đầu > 50% nhưng < 70%

 BN GĐ 3,4 cần nhập ICU PEF hay FEV1 < 50% sau điều trị

 GĐ1 :

 BN tăng thông khí và PaO2 bình thường

 BN dễ có khả năng xuât viện Beta (+) + ipratropium

 GĐ 2

 BN tăng thông khí và giảm PaO2

 BN cần corticoids tòan thân

 Nhập ICU và DPQ MDI/PKD qua NKQ

 Steroids TM và theophylline luôn cần

Điều trị cơn hen PQ

nặng , cần điều trị giãn PQ và viêm

 Là điều trị đầu tay

 PKD liên tục 10-15 mg/h hoặc mỗi 5-20 phút phụ

thuộc co thắt PQ

 Levalbuterol có tác dụng tim mạch ít hơn , run tay ít hơn Liều 0.63-mg /ống cho TE và 1.26-mg / ống cho người lớn

 Albuterol và levabuterol an tòan cho thai

Corticosteroids :

cơ chế

 Tác dụng kháng viêm , một phần ức chế phospholipase A2  ức chế STH

prostaglandin và leukotriene

 Cần thời gian 4-6 giờ để có tác dụng vì

nó cần STH protein trước khi khởi phát

tác dụng kháng viêm Do đó Bn cần sự

hỗ trợ khác trong khi chờ đợi tác dụng của corticoids

 Corticosteroids : tác dụng

oxy , giảm nhu cầu beta 2 va

theophylline , ngăn ngừa đáp ứng chậm

BC ái toan và dưỡng bào / dịch rửa

PQ , giảm Lympho bào hoạt hóa , giúp tái sinh TB biễu mô PQ

 TD phụ : tăng đường huyết ,

tăng HA , lên cân , giảm K+

 Cần TD glycemia , K+ trong

điều trị

Các thuốc dãn phế quản

phụ thuộc mức độ bệnh của cơn cấp Đa số đáp ứng trong vòng 1 giờ

nhịp nhanh , ít run tay hơn albuterol

 beta-2 agonists không chọn lọc

 BN không đáp ứng với beta 2 chọn lọc có thể dùng epinephrine [0.3-0.5 mg] hay terbutaline [0.25 mg]) TDD

 Lưu ý trên BN suy tim hay RLN

 Ipratropium dùng mỗi 4-6 giờ

 TE có nhiều thu thể cholinergic hơn người lớn nên đáp ứng tốt hơn

 Rât quan trọng trong đánh giá và điều trị ban đầu

 SpO2 cần theo dõi suốt trong quá trình điều trị

 Aminophylline

DPQ và corticoids , o2 trong 24 giờ , hoặc BN

Theophylline

 Thường gây nhịp nhanh và giảm ngưỡng

co giật nhất là trẻ em , buồn nôn , nôn ,

đánh trống ngực , do đó cần theo dõi trong khi dùng

 Nồng độ điều trị từ 10-20 mcg/mL; nhưng

TD phụ có thể xảy ra trong liều điều trị s A

Mức an toàn là 10-15 mcg/mL, mặc dù co

giật có thể xảy ra ở mức < 10 mcg/mL

Theophylline

 ciprofloxacin, digoxin, and warfarin (Coumadin)

Tương tác nầy làm giảm thải trừ theophylline bằng

cách ngăn cản chuyên hóa ở vitri1 P-450

 Aminoglutethimide, barbiturates, carbamazepine,

ketoconazole, lợi tiểu quai , than hoạt , hydantoins, phenobarbital, phenytoin, rifampin, isoniazid, và

sympathomimetics làm giảm tác dụng do tăng chuyên hóa theophylline

Theophylline

xem như người đang hút BN hút thuốc lá và

đang dùng phenytoin cần liều tấn công và duy trì cao hơn

mg/kg/ giờ Bn bệnh gan , già , suy tim cần liều duy trì # 0.25 mg/kg/giờ

hấp , tăng sức cơ hoành , giãn cơ trơn mạch

máu

 Cơ chế :

 Tăng cyclic adenosine monophosphate bằng cách ức chế phosphodiesterase;

Tuy nhiên tác dụng nầy xảy ra khi nồng

độ theophylline ở liều độc Vì vậy cơ

chế thực sự vẫn chưa rõ ràng

 Theophylline làm tăng HDA2 ( histone deacetylase 2 )  tăng tính kháng viêm

và phục hồi sự nhậy cảm corticoids ở

Bn hen có hút thuốc lá ( Bn hút thuốc lá , hen PQ hút thuốc lá , COPD thường giảm HDAC2 )

Magnesium sulfate

 1 g hay tối đa không quá 2.5 g khi điều trị ban đầu

 Tương tác : dùng cùng với nifedipine có thể gây hạ áp

và ức chế thần kinh cơ khi dùng chung aminosides ,

tubocurarine, vecuronium, và succinylcholine;

 CCĐ : dị ứng , block tim , bệnh Addison ,tổn thương cơ

tim hay viêm gan nặng

 Lưu ý : Magnesium có thể làm thay đổi dẫn truyền gây block tim trên Bn dùng digitalis Trường hợp quá liều  calcium gluconate, 10-20 mL IV dung dịch 10%

 Trẻ em không > 75 mg/kg IV, không quá 2.5 g hiệu quả

ở TE không rõ

 An thần

 Rất cẩn thận trong hen PQ CCĐ trong hen ác tính trừ khi đặt NKQ thở máy

 Lorazepam (0.5 or 1 mg IV ) có thể sử dụng cho Bn cực kỳ lo lắng và đang

điều trị DPQ mạnh mẽ và thích hợp

 Thuốc mạnh hơn như oxybutynin có thể dùng cho BN đã đặt NKQ giúp an thần , giảm lo âu

 Truyền dịch để phục hồi thể tích tuần hòan

 Kháng sinh

 Điều trị khác : chưa chưng minh tốt rõ rệt

 Kết hợp helium và oxygen ( heliox 30/70 )

 BS nên cung cấp thuốc viên corticoids để BN sử dụng khi vào đợt cấp từ trung bình trở lên trong khi chuyên đến BV

Kiểm soát hen tốt là cách tốt nhất giảm tỉ lệ hen ác tính và