Bai giang hen phe quan

ĐỊNH NGHĨAbởi viêm đường thở mạn tính, với sự hiện diện các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho.. CƠ CHẾ BỆNH SINH  Viêm mạn tính đường hô hấp  Co thắt đường dẫn k

BỘ MÔN NỘI TỔNG HỢP

BÀI GIẢNG Y4-BSĐK

HEN PHẾ QUẢN

( Asthma)

ThS BS Lê Hoàn

MỤC TIÊU

1 Trình bày được chẩn đoán xác định HPQ.

2 Trình bày được phân chia mức độ nặng

của HPQ

3 Trình bày được nguyên tắc điều trị HPQ.

ĐỊNH NGHĨA

bởi viêm đường thở mạn tính, với sự hiện diện các

triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng

ngực và ho Các triệu chứng này thay đổi theo thời

thở ra dao động.

The Global Initiative for Asthma (GINA)- 2015

DỊCH TỄ HỌC

DỊCH TỄ HỌC

một tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam

2-6% dân số nói chung, và khoảng 8- 10% trẻ em.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

 Viêm mạn tính đường hô hấp

 Co thắt đường dẫn khí

 Tăng phản ứng của phế quản

CƠ CHẾ BỆNH SINH

YẾU TỐ KHỞI PHÁT

YẾU TỐ KHỞI PHÁT

YẾU TỐ KHỞI PHÁT

LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng:

 Cơn hen phế quản là triệu chứng chính

 Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mắt (viêm màng

tiếp hợp dị ứng), ho khan vài tiếng, có khi buồn ngủ.

 Cơn khó thở: khó thở chậm, khó thở ra (giai đoạn đầu), có tiếng

cò cử mà người ngoài cũng nghe thấy, khó thở tăng dần, phải tỳ

tay vào thành giường để thở, đòi mở toang cửa để thở, mệt

nhọc, toát mồ hôi, tiếng nói bị ngắt quãng Cơn khó thở kéo dài

10- 15 phút, có khi hàng giờ, hoặc liên miên cả ngày không dứt.

 Cơn khó thở giảm dần và kết thúc là một trận ho và khạc đờm,

đờm màu trong, quánh và dính, càng khạc được nhiều càng dễ

chịu Hết cơn bệnh nhân nằm ngủ được.

 Cơn hen thường xảy ra về đêm hoặc khi thay đổi thời tiết.

LÂM SÀNG

Khám thực thể:

Trong cơn hen:

 Gõ lồng ngực: vang hơn

 Nghe: rì rào phế nang giảm, thấy tiếng ran rít và ran

ngáy khắp 2 bên phổi

 Tim mạch: nhịp tim thường nhanh, nhịp xoang, có khi

ngoại tâm thu, huyết áp tăng

Ngoài cơn hen: có thể bình thường

X- QUANG NGỰC

 Trong cơn hen: thường thấy lồng ngực và cơ hoành ít di

động, xương sườn nằm ngang, các khoang liên sườn

giãnrộng, 2 phế trường quá sáng, rốn phổi đậm

 Cần chụp phổi khi có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ

để phát hiện các biến chứng như tràn khí màng phổi,

tràn khí trung thất hoặc tổn thương viêm phổi là căn

nguyên làmbệnh cảnh cơn hen nặng lên

CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ PHỔI

với thuốc giãn phế quản: chỉ số Gaensler ≥ 70%

ĐO LƯU LƯỢNG ĐỈNH

Lưu lượng đỉnh thở ra (LLĐ) là lưu lượng nhanh nhất của

khí lưu thông trong đường hô hấp khi thở ra gắng sức

Rối loạn tắc nghẽn có thể hồi phục và sự biến đổi lưu

thông khí đo bằng lưu lượng đỉnh kế (LLĐ), biểu hiện bằng

một trong các trường hợp sau:

 LLĐ tăng hơn 15%, sau 15-20 phút cho hít thuốc cường 2

tác dụng ngắn, hoặc

 LLĐ thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách

nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc

hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản), hoặc

 LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.

MỘT SỐ THAM DÒ KHÁC

 Khí máu động mạch: thường làm trong cơn hen

nặng giúp chẩn đoán mức độ suy hô hấp.

 PaO2giảm < 60mmHg, SaO2giảm trong cơn hen nặng

 PaCO2bình thường hoặc tăng trong cơn hen nặng, có

khi tăng trên 50mmHg

 Suy hô hấp mạn: PaO2<60 mmHg, PaCO2>40 mmHg,

pH máu bình thường;

 Suy hô hấp cấp: PaO2< 55mmHg; PaCO2tăng nhiều,

MỘT SỐ THAM DÒ KHÁC

 Xét nghiệm đờm:

 Tinh thể Charcot-Leyden, bạch cầu ái toan, bạch cầu đa

nhân trung tính, đại thực bào

 Cấy đờm: nên được tiến hành mỗi khi có đợt bùng phát do

nhiễm khuẩn để xác định vi khuẩn gây bệnh, kết hợp với

làm kháng sinh đồ từ đó lựa chọn kháng sinh phù hợp

 Điện tim: Trong cơn hen thấy nhịp nhanh xoang, có thể

thấy hình ảnh tăng gánh thất phải khi có suy thất phải

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

 Ho, tăng về đêm

 Tiếng rít tái phát

 Khó thở tái phát

 Nặng ngực nhiều lần

nghẽn hồi phục được với thuốc giãn phế quản.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Trào ngược dạ dày thực quản, rò thực quản- khí quản

 Giãn phế quản

 Xơ hóa kén (mucoviscidose)

 Hen tim

 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

 Dị vật phế quản, u khí quản

 Trẻ nhỏ: cần phân biệt với viêm thanh khí phế quản cấp

CHẨN ĐOÁN THỂ HEN PHẾ QUẢN

Hen ngoại sinh: còn gọi là hen dị ứng

 Bệnh thường xảy ra ở trẻ em và người trẻ

 Có tiền sử gia đình hay bản thân về hen phế quản hay các

bệnh dị ứng

 Cơn hen xảy ra có liên quan với các dị nguyên đặc hiệu

 Test da với dị nguyên dương tính

 Nồng độ IgE toàn phần và IgE đặc hiệu trong máu tăng

 Điều trị giải mẫn cảm có kết quả nếu dị ứng với một hoặc hai

dị nguyên

CHẨN ĐOÁN THỂ HEN PHẾ QUẢN

Hen nội sinh: hay còn gọi là hen nhiễm khuẩn

 Bệnh thường xảy ra ở người lớn

 Không có tiền sử bản thân hay gia đình về hen phế quản,

các bệnh dị ứng

 Cơn hen xảy ra có liên quan tới các đợt nhiễm khuẩn hô hấp

 Test da với dị nguyên vi khuẩn dương tính

 Nồng độ IgE trong máu tăng

 Điều trị giải mẫn cảm không có kết quả

 Tiên lượng nói chung nặng hơn hen ngoại sinh

CHẨN ĐOÁN THỂ HEN PHẾ QUẢN

Hen hỗn hợp: Yếu tố dị ứng đóng vai trò quan trọng

nhưng cơn hen xảy ra do nhiễm vi khuẩn hoặc virus

đường hô hấp.

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH

Biểu hiện Hen nhẹ,

từng lúc

Hen nhẹ, dai dẳng

Hen trung bình, dai dẳng

Hen nặng, dai dẳng

Triệu chứng ban ngày ≤ 2 cơn/tuần  2 cơn/tuần, nhưng

ít hơn 1 lần/ngày Hàng ngày Cơn liên tục

Triệu chứng ban đêm  2 cơn/tháng 3-4cơn/tháng  1 cơn/tuần Hàng đêm

Giới hạn hoạt động Không Ít Một số Nhiều

Dùng thuốc cắt cơn ≤ 2 lần/tuần ≥ 2 lần/tuần Hàng ngày Thường xuyên

FEV1 hoặc PEF ≥ 80% ≥ 80% 60-80% <60%

Đợt bùng phát 0-1 lần/năm ≥ 2 lần/năm ≥ 2 lần/năm ≥ 2 lần/năm

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN

Dấu hiệu Cơn hen nặng Cơn hen nguy kịch

Mức độ khó thở Lúc nghỉ ngơi

Phải ngồi ngả ra trước

Nói Từng từ Không nói được

Ý thức Thường kích thích Ngủ gà hoặc lú lẫn

Nhịp thở Thường > 30 lần/phút Thở chậm < 10lần/ phút hoặc ngừng thở

Co kéo cơ hô hấp phụ Thường xuyên Hô hấp nghịch thường

Ran rít ran ngáy Nhiều ran Phổi im lặng

Nhịp tim >120 lần/phút Nhịp chậm

Mạch đảo Thường có > 25 mm Hg Không có, chứng tỏ có mỏi cơ hô hấp

%PEF sau liều giãn phế

quản đầu tiên

< 60% GTLT hoặc hoặc < 100 L/ phút hoặc đáp ứng kéo dài < 2h

Không đo được

PaO 2 < 60 mm Hg

thể có tím tái

TIẾN TRIỂN & BIẾN CHỨNG

 Nhiễm khuẩn: đợt bội nhiễm làm bệnh nặng thêm, BN xuất hiện

các triệu chứng: sốt, ho, khạc đờm đặc, khó thở, có khi biểu hiện

đợt suy hô hấp.

 Giãn phế nang: phế nang bị ứ khí, thành phế nang bị phá huỷ do

các đợt bội nhiễm lâu dần gây giãn phế nang Thể tích và áp lực

phế nang tăng lên, vách mạch máu dày lên, lòng mạch hẹp lại, hệ

thống mao mạch thưa thớt đưa đến tăng áp lực tiểu tuần hoàn.

 Suy thất phải: là biến chứng cuối cùng của hen phế quản, thất phải

dày, buồng thất phải giãn và sau cùng là suy tim toàn bộ.

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị:

 Giảm tối thiểu các triệu chứng mạn tính, triệu chứng về đêm

 Giảm tối thiểu số cơn hen

 Không (hoặc hiếm khi) phải đi cấp cứu

 Giảm tối thiểu nhu cầu dùng thuốc cắt cơn cường 2

 Không bị giới hạn hoạt động thể lực kể cả gắng sức

 Thay đổi LLĐ < 20%, LLĐ hoặc chức năng thông khí gần như

bình thường Rất ít (hoặc không) có tác dụng phụ của thuốc

 Thiết lập kiểm soát hen càng sớm càng tốt

ĐIỀU TRỊ

Tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ:

 Không hút thuốc lá, tránh những nơi môi trường bị ô nhiễm,

khói, bụi, mùi thơm, tránh hoạt động gắng sức, tránh dùng

các thực phẩm chứa các chất phụ gia có gốc sulfite và gây

dị ứng, tránh xúc động mạnh

 Một số loại thuốc cần sử dụng thận trọng ở người bệnh hen:

aspirin và các thuốc chống viêm không steroid, thuốc chẹn

bêta giao cảm (như propranolol)

 Vệ sinh: hàng tuần giặt là chăn ga gối đệm và phơi nắng,

không dùng các vật dụng trong nhà có khả năng bắt bụi cao

như thảm, rèm treo, dùng thuốc diệt côn trùng …

 Không nuôi chó, mèo, chim cảnh

ĐIỀU TRỊ

Kiểm soát tốt Kiểm soát một phần Kiểm soát kém

Triệu chứng ban ngày  2 cơn/ tuần >2 cơn/ tuần Liên tục

Triệu chứng ban đêm Không 1-3 lần/ tuần  4 lần/ tuần

Giới hạn hoạt động Không Một số Nặng

Dùng thuốc cắt cơn  2 lần/ tuần >2 lần/ tuần Thường xuyên

FEV 1 hoặc PEF > 80% 60-80% < 60%

Cơn bùng phát 0-1 lần/năm  2 lần/ năm ≥ 2 lần/ năm

Thay đổi điều trị

Kiểm soát

Duy trì ở liều thấp nhất có thể

Nâng 1 bậc điều trị Nâng 1-2 bậc điều trị,

cân nhắc dùng corticoid uống

ĐIỀU TRỊ

- Được kiểm soát tốt trong > 3 tháng: Giảm bậc

- Được kiểm soát không tốt hoặc không được kiểm soát: Tăng bậc được thực hiện sau khi đã

kiểm soát các yếu tố nguy cơ, dùng thuốc đúng cách và đủ liều

Bước 1 Bước 2 Bước 3 Bước 4 Bước 5 Bước 6

Thuốc cắt cơn

tác dụng nhanh Dùng khicần

Thuốc dự phòng cơn

Ưu tiên Không Liều thấp ICS*

Liều thấp ICS + LABA**

Hoặc liều trung bình ICS

Liều trung bình ICS + LABA

Liều cao ICS + LABA

Thuốc bước 5 + Corticoid uống

Thay thế

Thuốc kháng Leukotrien, hoặc cromolyn hoặc theophylin phóng thích chậm

Thuốc bước 2 + Liều thấp ICS

Có thể thêm thuốc điều biến leukotrien và/ hoặc theophylin phóng thích chậm

ĐIỀU TRỊ

Beclomethasone dipropionate (40,80

mcg/liều)

4-12 liều: 40mcg 12-20 liều: 40mcg >20 liều: 40mcg 2-6 liều: 80 mcg 6-8 liều: 80 mcg >10 liều: 80mcg Budesonide

Bình hít (DPI: 200 mcg/liều) 1-2 liều 2-3 liều >3 liều

Nang khí dung (250, 500 mcg/nang) 1-2 nang: 500 mcg 2-4 nang: 500mcg >4 nang: 500mcg

Fluticasone 2-6 liều: 44 mcg 2-6 liều: 100mcg >6 liều: 100mcg

(MDI: 44, 110, 220 mcg/liều) 2 liều: 110 mcg >3 liều: 220mcg

(DPI: 50, 100, 250 mcg/liều) 2-6 liều: 50 mcg 3-6 liều: 100mcg >6 liều: 100 mcg

Dạng thuốc kết hợp

Budesonide/Formeterol (MDI: 80/4.5,

160/4.5 mcg/liều)

1-2 liều, 2 lần/ ngày:

80/4.5 mcg/liều

2 liều, 2 lần/ ngày:

80/4.5 tới 160/4.5mcg/liều

2 liều, 2 lần/ ngày:

160/4.5 mcg/liều Fluticasone/Salmeterol (MDI: 45/21,

115/21, 230/21 mcg/liều) (DPI:

100/50, 250/50, 500/50 mcg/liều)

1 liều, 2 lần/ ngày:

100/50 mcg

1 liều, 2 lần/ ngày:

250/50 mcg

1 liều, 2 lần/ ngày:

500/50 mcg

ĐIỀU TRỊ

Cơn hen nhẹ:

 Thuốc giãn phế quản dạng phun hít: Ventolin

 Thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc

đường phun hít: Salbutamol ,Theophyllin

 Corticoid đường uống

 Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm

ĐIỀU TRỊ

Cơn hen trung bình:

ĐIỀU TRỊ

Cơn hen phế quản nặng:

 Xử trí tại chỗ

 Thở oxy 40-60% nếu có

 Thuốc ưu tiên hàng đầu là cường β 2 giao cảm dạng hít.

 Nếu dùng thuốc cường β2không đỡ, nên phối hợp thêm thuốc ức

chế giao cảm.

 Corticoidđường tĩnh mạch

 Có thể dùng một số thuốc khác trong trường hợp không có sẵn

hoặc không đáp ứng các thuốc trên:Aminophyllintiêm tĩnh

mạch chậm trong 20 phút.Adrenalin0,3 mg tiêm dưới da Nếu

cơn không giảm có thể nhắc lại sau 20 phút với cùng liều trên

ĐIỀU TRỊ

Cơn hen phế quản nặng:

 Xử trí tại bệnh viện

 Thở Oxy mũi 4-8 lít/phút

 Tối ưu các thuốc giãn phế quản: toàn thân, tại chỗ

 Corticoid : tiêm tĩnh mạch kết hợp với khí dung

 Các biện pháp phối hợp:

• Cân bằng nước điện giải

• Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm:

• Những phương pháp điều trị không nên dùng trong

cơn hen nặng: thuốc an thần, bù dịch số lượng lớn.

ĐIỀU TRỊ

Xử trí cơn hen phế quản nguy kịch:

 Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10-12 lít/phút

 Nhanh chóng tiến hành đặt ống nội khí quản và bóp bóng qua

nội khí quản, hoặc mở khí quản cấp cứu

 Adrenalin: tiêm tĩnh mạch 0,3 mg, hoặc khí dung Chống chỉ

định cho bệnh nhân có suy tim, bệnh mạch vành, huyết áp

cao, loạn nhịp tim

 Tối ưu thuốc giãn phế quản tĩnh mạch: Salbutamol, Bicanyl

hoặc Aminophyllin

 Điều trị phối hợp (kháng sinh, truyền dịch )

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN