Bai giang hen phế quản học kỳ 1 2019

 Triệu chứng của hen phế quản: Khò khè, Khó thở, Ho, Nặng ngực  Triệu chứng tăng nặng về đêm hoặc sáng sớm  Triệu chứng thay đổi theo thời gian  Triệu chứng có thể khởi phát do nhiễ

HEN PHẾ QUẢN

PGS TS Hoàng Thị Lâm

BM Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Đại học Y Hà nội

CHÚ Ý

 Trưa ngày mai 12h học 2 tiết phù Quincke vàmày đay

MỤC TIÊU

 1 Trình bày được các yếu tố nguy cơ của hen phếquản

 2 Trình bày được các thể lâm sàng hen phế quản

 3 Chẩn đoán được đợt cấp hen phế quản

 4 Trình bày được điều trị được đợt cấp hen phếquản và điều trị dự phòng hen phế quản

ĐỊNH NGHĨA HEN PHẾ QUẢN



ĐỊNH NGHĨA

DỊCH TỄ HỌC

 2014 (Global asthma report) 334 triệu người

 Là bệnh mạn tính hay gặp nhất ở trẻ con

 Tỉ lệ nhập viện cao nhất ở trẻ em <6 tuổi

 Là nguyên nhân hàng đầu nghỉ học ở trẻ em

Adapted from Newacheck et al J Pediatr 1994;124:40.

Hay Fever Asthma Other

Respiratory Allergies

Digestive Allergies

Cardiac Conditions

Skin Allergies

50

Other Nonallergic Conditions

60 70 80

TỈ LỆ HEN PQ Ở TRẺ 13-14 TUỔI

TỈ LỆ HEN PQ Ở NGƯỜI LỚN

 Tỉ lệ nhập viện

 Tỉ lệ tử vong do hen phế quản

TỈ LỆ HEN PHẾ QUẢN Ở MỸ

P REVALENCE IN I RELAND

TỈ LỆ HEN PHẾ QUẢN Ở NHẬT

TỈ LỆ HEN PHẾ QUẢN Ở SINGAPORE

RESPIRATORY SYMPTOMS AND DISEASES (%)

Respiratory

and allergy diseases

Bavi Hoankiem Difference by

M W All M W All Area Sex Age Ever asthma 4.6 3.3 3.9 6.3 4.8 5.6 0.003 0.011 0.084

Ph-diagnosed asthma 4.6 3.1 3.8 4.2 3.6 3.9 0.88 0.017 0.216

Ever chronic bronchitis 5.4 3.7 4.6 6.2 6.3 6.2 0.005 0.067 <0.001

Ph-diagnosed chronic

bronchitis 3.9 2.0 2.9 4.2 3.9 4.1 0.016 0.005 <0.001Recurrent wheeze 4.3 3.1 3.7 4.5 2.9 3.7 0.99 0.006 <0.001

Long standing cough 17.9 18.3 18.1 12.3 11.6 12 <0.001 0.964 0.063

Sputum production 17.5 14.5 16 10.7 10 10.4 <0.001 0.022 0.022

One airway, one disease

THỂ LÂM SÀNG CỦA HEN PHẾ QUẢN

 Hen dị ứng

 Hen không dị ứng

 Hen ở người béo phì

 Hen khởi phát muộn

 Hen có giới hạn luồng khí cố định

HỆ VI SINH VẬT VÀ HEN PHẾ QUẢN

HỆ VI SINH VẬT VÀ HEN PHẾ QUẢN

Hygiene hypothesis

HỆ VI KHUẨN VÀ HEN PHẾ QUẢN

BÉO PHÌ VÀ HEN PHẾ QUẢN

VITAMIN D VÀ HEN PHẾ QUẢN

VITAMIN D VÀ HEN PHẾ QUẢN

TIỂU CẦU VÀ HEN PHẾ QUẢN

CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

Không

 Triệu chứng của hen phế quản:

 Khò khè, Khó thở, Ho, Nặng ngực

 Triệu chứng tăng nặng về đêm hoặc sáng sớm

 Triệu chứng thay đổi theo thời gian

 Triệu chứng có thể khởi phát do nhiễm virus, gắng sức, tiếp xúc với các dị nguyên, thay đổi thời tiết, do cười to, do các chất kích ứng (khói thuốc lá, nước hoa v.v…)

 Phân biệt với hen phế quản:

 Các triệu chứng riêng rẽ (ví dụ: chỉ có ho không kèm với các triệu chứng khác)

 Khạc đờm mãn tính

 Khó thở kèm ù tai, choáng váng vv…

 Đau ngực

 Khó thở khi gắng sức kèm theo tiếng rít thanh quản

GINA 2017

 Hen dai dẳng không kiểm soát, đợt cấp liên tục

 Yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong do hen

 Suýt tử vong trong quá khứ

 Sốc phản vệ hoặc dị ứng thức ăn đi kèm hen phế quản

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

GINA 2017, Box 3-10

(1/2)

Vùng chuyển tiếp

Có phế nang nhưng

số lượng ít

Khoảng chết giảiphẫu

Đường dẫn khí, không có trao đổi khí

Vùng hô hấpChứa các túi phế nang

ĐƯỜNG HÔ HẤP

CẤU TRÚC PHẾ NANG

© Global Initiative for Asthma

Time (seconds) Volume

Note: Each FEV1 represents the highest

of three reproducible measurements

FEV1

Normal

Asthma (after BD)

Asthma (before BD)

Flow

Volume

Normal

Asthma (after BD)

Asthma (before BD)

GINA 2017

6

FLOW-VOLUME LOOP

VOLUM- TIME GRAPH

 Xác định có tắc nghẽn phế quản

 FEV1/FVC giảm (ít nhất 1 lần, khi FEV1 thấp)

 FEV1/ FVC bình thường >0.75 – 0.80 ở người lớn

>0.90 ở trẻ em

 Xác định sự thay đổi chức năng hô hấp

 Sự thay đổi chức năng càng lớn, càng có nhiều khả năng bị hen

 Test hồi phục phế quản dương tính

 Thy đổi PEF trong ngày

 Tăng FEV1 hoặc PEF sau 4 tuần điều trị

 Nếu xét nghiệm bình thường:

 Làm lại xét nghiệm khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc khi bệnh nhân dừng thuốc giãn phế quản

 Đề cập xét nghiệm khác

GINA 2017, Box 1-2

 Chẩn đoán

 Chứng minh có giới hạn luống khí thở ra

 Góp phần chẩn đoán nếu hen không điển hình

 Đánh giá yếu tố nguy cơ

 Đánh giá tiến triển và kiểm soát bệnh

 Đánh giá đáp ứng điều trị

GINA 2017

UPDATED 2017

© Global Initiative for Asthma

GINA 2017, Box 5-3

UPDATED 2017

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CÁC YẾU TỐ KÍCHTHÍCH KHỚI PHÁT CƠN HEN

 Các loại khí gây kích ứng Nghề nghiệp

 Paracetamol, aspirin, kháng sinh

 Không khí ẩm và nhà bị mốc

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CÁC YẾU TỐ KÍCHTHÍCH KHỚI PHÁT CƠN HEN

 Các loại khí gây kích ứng Nghề nghiệp

 Paracetamol, aspirin, kháng sinh, chẹn beta

 Không khí ẩm và nhà bị mốc

YẾU TỐ NGUY CƠ

 Yếu tố nguy cơ cho đợt cấp

YẾU TỐ NGUY CƠ

Không điều trị ICSHút thuốc lá

Tiếp xúc yếu tố nguy cơ nghề nghiệpTăng tiết đớm

Tăng bạch cầu ái toan trong máu

LƯỢNG GIÁ BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN

 Lượng giá kiểm soát hen

 Lượng giá đáp ứng điều trị

 Lượng giá các bệnh đi kèm

 Viêm mũi xoang

KIỂM SOÁT HEN

Triệu chứng hen KS

hoàn toàn

KS một Phần Không KS

Triệu chứng ban ngày >2 lần/tuần Không có

bất kỳ mục nào

Có 1-2 mục Có 3-4

mục Triệu chứng ban đêm do hen

Dùng thuốc cắt cơn > 2 lần/tuần

Giới hạn hoạt động thể lực

ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC KIỂM SOÁT HEN

Chẩn đoán Kiểm soát triệu chứng và yếu tố nguy cơ Kiểm soát kỹ thuật sử dụng thuốc

Ưu tiên người bệnh

Thuốc điều trị Không dùng thuốc Kiểm soát yếu tố nguy cơ

 Điều trị dự phòng sớm

 ICS hàng ngày nếu:

 Triệu chứng hen >2 lần/tháng

 Thức giấc ban đêm do hen >1 lần/tháng

 Có triệu chứng đợt cấp + có yếu tố nguy cơ đợt cấp

 Tăng liều khi

 Có triệu chứng hen hàng ngày

 Thức giấc do hen >1 lần/tuần, đặc biệt nếu kèm theo nguy cơ đợt cấp

 Nếu có dấu hiệu đợt cấp:

 Corticoid ngắn ngày hoặc liều cao ICS liều trung bình ICS/LABA, sau đó giảm liều)

GINA 2017, Box 3-4 (1/2)

CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ HEN

GINA 2017, Box 3-5, Step 1 (4/8)

Leukotriene receptor antagonists (LTRA)

Low dose theophylline*

Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*)

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or

low dose ICS/formoterol #

Low dose ICS/LABA**

Med/high ICS/LABA

*Not for children <12 years

**For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS

#For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy

 Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations

Add tiotropium*

High dose ICS + LTRA (or + theoph*)

Add low dose OCS

Refer for add-on treatment

e.g tiotropium,* 

anti-IgE, anti-IL5*

© Global Initiative for Asthma

ĐIỀU TRỊ

GINA 2017, Box 3-5 (3/8) (lower part)

REMEMBER

TO

SLIT: sublingual immunotherapy

• Provide guided self-management education

• Treat modifiable risk factors and comorbidities

• Advise about non-pharmacological therapies and strategies

• Consider stepping up if … uncontrolled symptoms, exacerbations or risks,

but check diagnosis, inhaler technique and adherence first

• Consider adding SLIT in adult HDM-sensitive patients with allergic rhinitis who have exacerbations despite ICS treatment, provided FEV1 is 70% predicted

• Consider stepping down if … symptoms controlled for 3 months

+ low risk for exacerbations Ceasing ICS is not advised.

UPDATED 2017

VAI TRÒ CORTICOID TRONG HEN

CHUYỂN HÓA THUỐC TRONG CƠ THỂ

CHUYỂN HÓA THUỐC TRONG CƠ THỂ

ICS VÀ LABA

PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ

 ICS làm giảm nguy cơ AE

 Ngừng ICS là yếu tố nguy cơ cho AE

 ICS, SABA, LABA, Theophyllin, anti Leukotriene

 Không hạ liều cho đến lúc sinh

 Budesonide là thuốc được FDA cấp phép sử dụngcho phụ nữ có thai

 Không ngừng các thuốc trong quá trình điều trị

 ICS is OK

 Không cho bú trong vòng 4 tiếng sau dung thuốc

CÁC THUỐC CẮT CƠN HEN

CÁC THUỐC DỰ PHÒNG

CÁC CÁCH SỬ DỤNG THUỐC

ĐIỀU TRỊ HEN ĐƯỜNG TẠI CHỖ

KHỞI THỦY CỦA CÁC THUỐC KHÍ DUNG

Đ ƯỜNG DÙNG THUỐC TẠI CHỖ

CÁC ĐƯỜNG DÙNG TẠI CHỖ

 Các đường dùng

- Metered dose inhalers (MDIs)

- Dry powder inhalers (DPIs)

- Nebulizers

- Lựa chọn : Phụ thuộc vào tuổi, thuốc

- Đáp ứng: Cách sử dụng, mức độ vico thắt phế quản, nút nhầy, dụng cụ,

MỨC ĐỘ LẮNG ĐỌNG Ở PHỔI

 Tốc độ hít thuốc: 30 l.phút > 80 l.phút; Tăng từ

37 l.phút đến 151 l.phút, lắng đọng phổi giảm từ11,2% đến 7,2%

 30 l.phút FEV1 tăng 30%; 80 l.phút FEV1 tăng15%

 Nhịn thở: 10s > 4s

TUỔI VÀ ĐƯỜNG SỬ DỤNG THUỐC

 Nebulizers: Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ

 MDI và spacer và facemask: Trẻ <4 tuổi

 MDI và spacer và mouthpiece: Trẻ >4 tuổi

 FDA không chấp thuận sử dụng MDI đơn thuần cho trẻ <6 tuổi

 Dry powder inhalers: Trẻ >5 tuổi

METER DOSE INHALERS

Lắng đọng ở phổi phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật sử dụng

METER DOSE INHALERS

CÁCH SỬ DỤNG MDI

KHÁC NHAU GIỮA CHẤT ĐẨY CFC VÀ HFA

Paula JA, Chest 2001; 120; 120; 89S-93S

TẠI SAO NÊN SỬ DỤNG SPACER

Giảm tốc độ dòng thuốc

Cải thiện kỹ thuật

Dùng được cho trẻ em

Dùng được cho đợt cấp

Tăng phân phối thuốc vào phổi

Giảm tác dụng phụ của thuốc

Dùng được cho trẻ em

SPACERS

CÁC THUỐC SỬ DỤNG MDI

 Albuterol (Proventil®) (Ventolin®) (Asthalin®)

 Ipratropium (Atrovent®) (Combivent®)

 Fluticasone (Flovent®) (Flixotide®)

 Beclomethasone (Beclovent®) (Becotide®)

 Pirbuterol (Maxair®)

 Budesonide (Pulmicort®)

 Fluticasone + Salmeterol (Seretide®) (Advair®)

Phụ thuộc vào khả năng hít của bệnh nhân

CẤU TRÚC VÀ HOẠT ĐỘNG CỦA

TURBUHALER

TURBUHALER

ĐIỀU TRỊ THEO BẬC

 Giáo dục bệnh nhân

 Điều trị yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm

 Sử dụng các biện pháp không dùng thuốc

 Cân nhắc tăng liều, giảm liều theo hướng dẫn

 Cân nhắc SLIT ở người lớn hen do bụi nhà kèmviêm mũi dị ứng

 Không nên ngừng ICS

 Thăm khám định kỳ?

 1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị, sau đó mỗi 3-12 tháng

 Mang thai, 4-6 tuần/lần

 1 tuần sau đợt cấp

 Duy trì ít nhất 2-3 nếu hen kiểm soát kém

 Tăng liều ngắn ngày trong 1-2 tuần nếu nhiễm virus, tiếp

xúc với dị nguyên

 Đánh giá triệu chứng hàng ngày

 Kiểm soát tốt trong 3 tháng

 Liều thấp nhất kiểm soát được triệu chứng và yếu tố nguy cơ

GINA 2017

 Kỹ năng sử dụng thuốc hen tại chỗ

 Tăng hiểu biết về thuốc hen và khi cần đi khám,

đi cấp cứu

 Cung cấp thông tin về bệnh hen

 Biết cách kiểm soát triệu chứng

 Sử dụng ICS/LABA liều thích hợp

 Hiếm khi có kháng ICS

 Cân nhắc dùng liều cao ICS

 Tiotropium

 Theophylline, LTRA

 Điều trị thể lâm sàng của hen

 Hen nặng: omalizumab (anti-IgE)

 Hen tăng bạch cầu ái toan nặng: mepolizumab, reslizumab (anti-IL5)

 Nhạy cảm Aspirin: LTRA

GINA 2017, Box 3-14 (2/2)

UPDATED 2017

 Tiền sử suýt chết vì hen, phải đặt ống vì hen

 Nhập viện hoặc cấp cứu vì hen 12 tháng qua

Điều trị hen cấp ở tuyến cơ sở

© Global Initiative for Asthma

K co kéo cơ hô hấp NT<120l/p

SpO2 90–95%

PEF >50% GTLT

Nặng Nói từng từ NT>30/min

Co kéo cơ hô hấp M>120 l/p

SpO2<90%

PEF ≤50% GTLT

Rất nặng

Lơ mơ Phổi im lặng

Điều trị SABA 4–10 nhát

Nhắc lại 20 phút đến 1 giờ Prednisolon:1mg/kg

Thở O2 ,

Chuyển cấp cứu

SABA, ipratropium bromide, O2, OCS

Cấp cứu

WORSENING

© Global Initiative for Asthma

GINA 2017, Box 4-3 (7/7)

Tiếp tục diều trị và đánh giá sau 1 giờ

Xấu đi

Cắt cơn: Khi cần Bắt đầu điều trị dự phòng OCS: Tiếp tục 5-7 ngày Follow up: within 2–7 days

Cho ra viện Không triệu chứng SPO2>95%

Tiếp theo Cắt cơn khi cần

Điều trị dự phòng x 3 tháng Giảm yếu tố nguy cơ

Kế hoạch hành động?

Cải thiện

WORSENING

Điều trị SABA 4–10 nhát

Nhắc lại 20 phút đến 1 giờ Prednisolon:1mg/kg

Thở O2 ,

Chuyển cấp cứu

SABA, ipratropium bromide, O2, OCS

THUỐC SINH HỌC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

NGUỒN GỐC

THUỐC SINH HỌC ĐIỀU TRỊ HEN

OMALIZUMAB

KHÁNG IL5

 Mepolizumab

Hen bạch cầu ái toanKhông đáp ứng với điều trị và omalizumabTiêm TM hoặc dưới da

 Reslizumab: Tăng bạch cầu ái toan trong máu vàtrong đờm, polype mũi

 Benralizumab: Đích là các tế bào viêm

LIỆU PHÁP MIỄN DỊCH

 SLIT hoặc SCIT

 Chỉ sử dụng khi biết rõ nguyên nhân

Immunotherapy (high dose Ag)

 Không dung nạp tác dụng phụ của

Examples of allergens and their sources that fulfill most of these

CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

 Loại bỏ các yếu tố kích thích hoặc khởi phát cơn hen

LƯU LƯỢNG ĐỈNH KẾ

LƯU LƯỢNG ĐỈNH KẾ

ACO

ACO

ĐỊNH NGHĨA

GINA 2017, Box 5-1 (3/3)

Hen phế quản

Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway

inflammation It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze,

shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity,

together with variable expiratory airflow limitation [GINA 2017]

COPD

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a common, preventable and treatable disease that is characterized by persistent respiratory symptoms and airflow limitation that is due to airway and/or alveolar abnormalities usually caused by significant

exposure to noxious particles or gases [GOLD 2017]

Asthma-COPD overlap [not a definition, but a description for clinical use]

Asthma-COPD overlap (ACO) is characterized by persistent airflow limitation with

several features usually associated with asthma and several features usually associated with COPD Asthma-COPD overlap is therefore identified in clinical practice by the

features that it shares with both asthma and COPD.

This is not a definition, but a description for clinical use, as asthma-COPD overlap

includes several different clinical phenotypes and there are likely to be several different underlying mechanisms.

© Global Initiative for Asthma

AIRWAYS DISEASE?

GINA 2017

DIAGNOSE CHRONIC AIRWAYS DISEASE

Do symptoms suggest chronic airways disease?

STEP 1

© Global Initiative for Asthma

GINA 2014 GINA 2017, Box 5-4 © Global Initiative for Asthma

SYNDROMIC DIAGNOSIS IN ADULTS

(i) Assemble the features for asthma and for COPD that best describe the patient.

(ii) Compare number of features in favour of each diagnosis and select a diagnosis

Features: if present suggest - ASTHMA COPDAge of onset  Before age 20 years  After age 40 years Pattern of symptoms  Variation over minutes, hours or days

 Worse during the night or early morning

 Triggered by exercise, emotions including laughter, dust or exposure

to allergens

 Persistent despite treatment

 Good and bad days but always daily symptoms and exertional dyspnea

 Chronic cough & sputum preceded onset of dyspnea, unrelated to triggers Lung function  Record of variable airflow limitation

(spirometry or peak flow)

 Record of persistent airflow limitation (FEV1/FVC < 0.7 post-BD)

Lung function between

Past history or family history  Previous doctor diagnosis of asthma

 Family history of asthma, and other allergic conditions (allergic rhinitis or eczema)

 Previous doctor diagnosis of COPD, chronic bronchitis or emphysema

 Heavy exposure to risk factor: tobacco smoke, biomass fuels

Time course  No worsening of symptoms over time.

Variation in symptoms either seasonally, or from year to year

 May improve spontaneously or have

an immediate response to bronchodilators or to ICS over weeks

 Symptoms slowly worsening over time (progressive course over years)

 Rapid-acting bronchodilator treatment provides only limited relief

Chest X-ray  Normal  Severe hyperinflation

DIAGNOSIS CONFIDENCE IN DIAGNOSIS

Asthma

Asthma

Some features

of asthma Asthma

Features of both Could be ACO

Some features

of COPD Possibly COPD

© Global Initiative for Asthma

FEV1 ≥80% predicted Compatible with asthma

(good control, or interval between symptoms)

Compatible with GOLD category A or B if post-

Post-BD FEV - 1/FVC <0.7 Indicates airflow

limitation; may improve

Required for diagnosis

by GOLD criteria

Usual in asthma-COPD overlap (ACO)

Post-BD increase in

FEV1 >12% and 200mL

from baseline (reversible

airflow limitation)

- Usual at some time in

course of asthma; not always present

Common in COPD and more likely when FEV1

is low

Common in ACO, and more likely when FEV1 is low

FEV1<80% predicted Compatible with asthma.

A risk factor for exacerbations

Indicates severity of airflow limitation and risk

of exacerbations and mortality

Indicates severity of airflow limitation and risk

of exacerbations and mortality

GINA 2017, Box 5-3

UPDATED 2017