Bài giảng hen phế quản trẻ em môn nhi khoa

Mục tiêuHen phế quản là gì?Chẩn đoán như thế nào?Xử trí cơn hen cấpDự phòng hen phế quảnBài giảng sẽ giới thiệu cách tiếp cận dựa trên y học chứng cứ và đồng thuận quốc tếMột vài khuyến cáo có thể không dễ dàng áp dụng tại Việt Nam tại thời điểm này. Định nghĩaTình trạng viêm mãn tính ảnh hưởng đến đường thở nhỏĐặc trưng bởi khò khè tái đi tái lại và tắc nghẽn đường thở có hồi phục

HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM

Copyright of DRPS, Australia

Định nghĩa

• Tình trạng viêm mãn tính ảnh hưởng đến đường thở nhỏ

• Đặc trưng bởi khò khè tái đi tái lại và tắc nghẽn đường thở có hồi

Cơ trơn giãn

Thành đường thở viêm và dày

Cơ trơn

co thắt

Ứ khí phế nang

Co thắt phế quản

Viêm đường

thở

Tăng đáp ứng phế quản

Liệu trình ngắn steroid uống hoặc hít (ICS)

Điều trị nguồn gốc sinh bệnh

Điều chỉnh từ Bousquet et al Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1720-45.

Tần suất

• Hen phế quản là bệnh lý hô hấp mãn tính THƯỜNG GẶP

NHẤT ở trẻ em

• Tần suất tăng nhanh tại các nước đang phát triển

• ~10% dân số nói chung biểu hiện hen phế quản nhưng nhiều trường hợp không được chẩn đoán một cách chính thống hoặc chẩn đoán xác định

• Khó khăn lớn nhất là chẩn đoán phân biệt giữa khò khè khởi phát sau nhiễm virus (kèm hoặc không kèm theo hen) và hen phế quản, đặc biệt ở trẻ nhỏ (dưới 2 tuổi)

Tình hình tại Việt Nam

• Hen phế quản nhìn chung chưa được chẩn đoán và điều trị đầy đủ

• Hoặc hen chưa được xem là bệnh mãn tính và điều trị dự phòng (bằng steroid hít – ICS) chưa được áp dụng rộng rãi

• Bác sỹ tuyến huyện thường không tự tin chẩn đoán hen phế quản nếu chỉ dựa đơn thuần vào khám lâm sàng (tiền sử, triệu chứng, dấu chứng)

ĐIỀU NÀY cần thay đổi, vì…

•

Từng khò khè Khò khè trong vòng 12 tháng

>= 4 đợt khò khè cấp trong 12 tháng Từng được chẩn đoán hen phế quản

Số liệu ISAAC giai đoạn 3 từ tất cả các trường học tại HCM 2001-2002

6-7 tuổi Column1

Chẩn đoán

Chủ yếu khai thác tiền sử khò khè tái diễn, khởi phát sau nhiễm virus, tiếp xúc dị ứng nguyên hoặc sau gắng sức

Tại tuyến huyện

• >2 đợt nhập viện/khám vì khò khè trong năm, đặc biệt trẻ > 2 tuổi (nhóm tuổi viêm tiểu phế quản không còn phổ biến)

• Ho về đêm hoặc khò khè không kèm theo nhiễm virus, gợi ý viêm đường thở mãn tính, cần dùng ICS

Tại tuyến tỉnh – như trên +

• Đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh

• Tắc nghẽn đường thở có hồi phục (đo chức năng hô hấp)

• Loại trừ các chẩn đoán khác

Chẩn đoán và hướng xử trí

• Dưới 2 tuổi

• Viêm tiểu phế quản là chẩn đoán thường gặp

• Dị vật đường thở (nếu khởi phát đột ngột, hội chứng xâm nhập, khò khè khu trú 1 bên)

• Hen phế quản không phải là chẩn đoán phổ biến; ICS dự phòng không mang lại lợi ích rõ

• 2-5 tuổi

• “Khò khè sau nhiễm virus” là chẩn đoán phổ biến

• Nếu trẻ dị ứng & triệu chứng lặp lại ꞵ khả năng cao là hen phế quản

• ICS dự phòng nếu trẻ có cơ địa dị ứng hạn chế sử dụng

• >5 tuổi

• Khả năng cao mắc hen phế quản

• Lợi ích của ICS dự phòng đã được chứng minh; ngoại trừ hen chỉ khởi phát sau gắng sức

Tùy

thuộc

theo

tuổi

Các yếu tố kích phát hen và cách phòng tránh

nguyên kích phát cơn hen, VD: lông chó mèo hoặc khói thuốc lá

• Đối với hen khởi phát sau gắng sức, dùng 2 nhát thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (SABA) trước hoạt động mạnh

• Sử dụng steroid hít hằng ngày (ICS) nhằm dự phòng bệnh – nếu triệu chứng tái diễn

Dị ứng nguyên, VD lông chó mèo

Dự phòng/kiểm soát hen

• Hen phế quản là BỆNH MÃN TÍNH ꞵ điều trị cơn hen cấp đóng

vai trò quan trọng, NHƯNG KHÔNG đủ để kiểm soát hen

•

Mục tiêu lâu dài của quản lý hen

1 Đạt được kiểm soát triệu chứng tốt

2 Tối thiểu hóa viêm mãn tính và tái cấu trúc đường thở

3 Ngăn ngừa tử vong do hen phế quản

4 Giảm thiểu tác dụng phụ của điều trị

Các loại điều trị hen phế quản

THUỐC CẮT CƠN

• Cải thiện triệu chứng nhanh chóng

• KHÔNG cải thiện tình trạng kiểm soát hen

THUỐC NGỪA CƠN

• Giảm thiểu viêm mạn tính và tái cấu trúc đường thở

• Cải thiện kiểm soát hen – nếu dùng đều đặn

Các chế phẩm thường dùng ở Việt Nam?

Thuốc cắt

cơn

Các chế phẩm thường dùng ở Việt Nam?

Thuốc dự phòng

Steroid đường hít đơn thuần (loại không phối hợp) vẫn là thuốc dự phòng chủ đạo

Điều trị cơn hen cấp

2) prednisone uống 1mg/kg/ngày; nếu nôn nữa hoặc đã có sẵn đường truyền

TM, cho methylprednisolone (1 mg/kg; tối đa 60mg) mỗi 6 giờ 3) 100% thở oxy qua ngạnh mũi

4) Nhập viện gấp – đánh giá đáp ứng sau 60 phút

4) Chuyển viện gấp (thảo luận các phương thức điều trị khác)

Vai trò của steroids đường uống

• Steroids đường uống đối với cơn hen cấp: 1-2mg/kg/ngày trong vòng 3 ngày

• Rút ngắn thời gian và độ nặng của cơn hen cấp

• Steroid đường khí dung không ưu thế hơn steroid đường uống

• Không nên dùng kéo dài >5 ngày trong 1 cơn hen cấp, nên chuyển viện để khám chuyên khoa hô hấp (nguy cơ ảnh hưởng lên hệ miễn dịch, sự phát triển xương

và toàn bộ cơ thể)

Cần thiết sử dụng khi có chỉ định nhưng không nên dùng

kéo dài (ngoại trừ có ý kiến của bs chuyên khoa)

Steroid tĩnh mạch chỉ dùng khi bệnh rất nặng hoặc không uống được

Prednisolone (dạng siro/viên)

Điều trị dự phòng hen

• Ngắt quảng (1)

• Cơn cấp cách nhau > 4-6 tuần

• Giữa các cơn trẻ rất ít triệu chứng

• Thường xuyên (2)

• Cơn cấp cách nhau < 6 tuần

• Giữa các cơn trẻ rất ít triệu chứng

• Liên tục (3)

• Triệu chứng đòi hỏi dùng Salbutamol hàng tuần

• Ho về đêm, có triệu chứng khi gắng sức…

Tùy

thuộc

vào kiểu

hình hen

Cá thể hóa quản lý hen

Trẻ em ≤ 5 tuổi

GINA 2016, Box 6-5 (3/8)

Khò khè rải rác

ít triệu chứng giữa cơn cấp / SABA không hiệu quả đối với khò khè sau nhiễm virus

Khò khè tái thường xuyên (mỗi 4-6 tuần trong hơn 6 tháng), hoặc khò khè tái diễn ở trẻ có cơ địa dị ứng Điều trị thử 3 tháng

Hen đã được chẩn đoán, không đáp ứng tốt với ICS liều thấp

Kiểm soát kém với liều trung bình ICS Trước tiên kiểm tra lại chẩn đoán, kỹ thuật hít, tuân thủ điều trị, các yếu tố nguy cơ

Sau đó chuyển khám chuyên khoa

CÂN NHẮC BƯỚC NÀY NẾU TRẺ CÓ:

THUỐC CẮT CƠN

Các lựa chọn khác

THUỐC DỰ PHÒNG ƯU TIÊN

Kháng beta2 tác dụng ngắn khi cần (SABA)

Kháng Leukotriene (LTRA) ICS ngắt quãng

Liều thấp ICS + LTRA Cân nhắc chuyển chuyên khoa

Thêm LTRA hoặc tăng liều ICS hoặc dùng thêm ICS ngắt quãng

ICS liều thấp hàng ngày

ICS liều trung bình

Tiếp tục thuốc

dự phòng

& chuyển khám chuyên khoa

BƯỚC 4

Trích từ GINA 2020

Personalized asthma management

Children 6-11yrs

GINA 2016, Box 3-5 (2/8) (upper part)

Chẩn đoán Kiểm soát triệu chứng & các yếu

tố nguy cơ (gồm chức năng hô hấp)

Kỹ thuật hít & tuân thủ

Sở thích của bệnh nhân

Thuốc điều trị Các biện pháp không dùng thuốc Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ

Triệu chứng Cơn cấp Tác dụng phụ

Sự hài lòng Chức năng hô hấp

Các lựa chọn

khác

THUỐC CẮT CƠN

BƯỚC 4

BƯỚC 5

Liều thấp ICS hàng ngày

Liều thấp ICS khi dùng SABA hoặc liều thấp ICS hàng ngày

Kháng Leukotriene (LTRA) hoặc liều thấp ICS khi dùng SABA

Liều thấp ICS + LTRA

Liều thấp ICS/LABA hoặc liều trung bình ICS

Liều trung bình ICS/LABA

Khám chuyên khoa

THUỐC DỰ PHÒNG ƯU TIÊN

Liều cao ICS thêm tiotropium hoặc LTRA

Thêm kháng IL5 hoặc OCS liều thấp, chú ý tác dụng phụ

Khám chuyên khoa (đánh giá kiểu hình) +/- kháng IgE

Trích từ GINA 2020

Cá thể hóa quản lý hen

Trẻ từ 6-11 tuổi

GINA 2016, Box 3-5 (2/8) (upper part)

Diagnosis Chẩn đoán Kiểm soát triệu chứng & các yếu

tố nguy cơ (gồm chức năng hô hấp)

Kỹ thuật hít & tuân thủ

Sở thích của bệnh nhân

Thuốc điều trị Các biện pháp không dùng thuốc Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ

Triệu chứng Cơn cấp Tác dụng phụ

Sự hài lòng Chức năng hô hấp

Lựa chọn khác

THUỐC CẮT CƠN

Kháng Leukotriene (LTRA) hoặc liều thấp ICS khi dùng SABA

Liều trung bình ICS Liều thấp ICS+LTRA

Liều thấp ICS/LABA**

Liều trung bình ICS/LABA

THUỐC DỰ PHÒNG ƯU TIÊN

Liều cao ICS Thêm tiotropium*✝

hoặc LTRA

Thêm OCS liều thấp, chú ý tác dụng phụ

Liều cao ICS/LABA

Chuyển khám chuyên khoa

Liều thấp ICS- formoterol khi cần

Trích từ GINA 2020

Cá thể hóa quản lý hen

Trẻ ≥ 12 tuổi

Lựa chọn bước nào?

Triệu chứng

> 1 lần/tháng

Triệu chứng hàng ngày

Triệu chứng hàng ngày, thức giấc vì hen 1 lần/tuần

Triệu chứng hàng ngày, thức giấc vì hen 1 lần/tuần Chức năng

hô hấp giảm

< 1 lần/tháng

Mục tiêu của quản

lý hen

Đạt được kiểm soát hen tối

ưu + ít tác dụng phụ

Hạn chế tối đa triệu chứng hen

và tái cấu trúc đường thở

kiểm soát cơn

• Thuốc kiểm soát hen (ICS dùng hàng ngày) nên được chỉ định đối với hầu hết các trẻ > 5 tuổi có khò khè tái diễn

• Hầu hết trẻ em sẽ kiểm soát triệu chứng tốt nếu dùng thuốc

dự phòng đều đặn; SABA chỉ dùng khi có cơn hen cấp

TẤT CẢ TRẺ EM ĐỀU XỨNG ĐÁNG SỐNG

CUỘC SỐNG KHÔNG GIỚI HẠN!

Lời cảm ơn

• GS Ben Marais – The Children’s Hospital at Westmead

& the University of Sydney

• GS Steve Graham – Royal children’s Hospital

Melbourne & the University of Melbourne

• GS Dominic Fitzgerald – The Children’s Hospital at

Westmead & the University of Sydney