Bài giảng ung thư dạ dày

19 │Phát triển UTDD Bốn khả năng sau đây: • Xâm lấn trực tiếp trong thành dd và vào cơ quan lân cận như: mạc nối, mạc treo đại tràng ngang, tuỵ, lách, gan trái • Xâm lấn đến hạch lym-phô

1 │

UNG THƯ DẠ DÀY

• Đứng thứ 3 trong các loại ung thư

• Tỉ lệ nam > nữ.

• Tuổi thường gặp: 40 - 60

Rank Country Age-Standardised Rate per 100,000 (World)

3) Tiền căn gia đình

4) Chế độ ăn nhiều, muối, nitrate, hoặc thực phẩm

11) U đại trực tràng di truyền không do polyp

12) Tiển sử cắt dạ dày/ dạ dày-tá tràng

13) Bệnh Ménétrier

1)Aspirin 2) Vitamin C, Selen 3) Chế độ ăn nhiều rau quả, trái cây

Factors Associated With Increased Risk for Developing Stomach Cancer

• Nutritional

Low fat or protein consumption

Salted meat or fish

High nitrate consumption

High complex-carbohydrate consumption

• Environmental

Poor food preparation (smoked, salted)

Poor drinking water (well water)

Smoking

• Social

Low social class

• Medical

Prior gastric surgery

Helicobacter pylori infection

Gastric atrophy and gastritis

7 │

GiẢI PHẪU HỌC

9 │

Cấu tạo từ ngoài vào trong

11 │

giải phẫu bệnh

ĐẠI THỂ

15 │

VI THỂ

• 90-95% ung thư dạ dày là

carcinoma

• 3% là lymphoma

• 2% là sarcoma cơ trơn

• Ngoài ra còn có u tế bào ưa bạc, …

DIỄN TIẾN

19 │

Phát triển UTDD

Bốn khả năng sau đây:

• Xâm lấn trực tiếp trong thành dd và vào cơ quan lân cận như: mạc nối, mạc treo đại tràng ngang, tuỵ, lách, gan trái

• Xâm lấn đến hạch lym-phô quanh DD, di căn đến những nhóm hạch dọc theo các bó mạch chính của DD trong ổ bụng Xa hơn nữa là những nhóm hạch trên đòn trái

(Virchow, Troisier), nách trái (Irish), rốn (Sister Mary Joseph)

• Di căn theo đường máu đến gan phải, phổi, xương, hệ thần kinh trung ương

• Di căn vào xoang bụng đến phúc mạc thành, mạc treo

ruột, buồng trứng (Krukenberg), túi cùng Douglas (Blumer)

Bạch huyết của dạ dày

được đánh số từ 1 đến 16, chia làm 3 chặng (Hình 1):

dọc bờ cong nhỏ, các nhóm 1-3-5 và bờ cong lớn, các nhóm 2-4-6.

các động mạch thân tạng và các nhánh của nó, các nhóm 7-8-9-10-11-12.

quanh tụy, các nhóm 13-14-15.

21 │

1 Bên phải tâm vị

2 Bên trái tâm vị

3 Dọc bờ cong nhỏ

4 Dọc bờ cong lớn;

4s: dọc theo ĐM vị mạc nối

trái và những nhánh vị ngắn,

4d: dọc theo ĐM vị mạc nối

phải

5 Trên môn vị

6 Dưới môn vị

7 Dọc ĐM vành vị

8 Dọc ĐM gan chung

9 Bên phải và trái ĐM thân tạng

10 Vùng rốn lách

11 Dọc ĐM lách

12 Nhóm trước và sau của cuống

gan

13 Ở trước và sau của đầu tụy

14 Dọc ĐM mạc treo tràng trên

15 Dọc ĐM đại tràng giữa

16 Xung quanh động mạch chủ

bụng

23 │

• TẠI CHỖ :

Cần khoảng 10 năm hình thành tại niêm mạc.

Cần 1,5 -> 8,5 năm để nhân đôi kích thước ở giai đoạn sơm.

Ở giai đoạn xâm nhập nhân đôi rất nhanh 2 tuần -> 3 tháng.

Theo đường máu : gan phải, phổi, tủy xương, hệ thần kinh trung ương.

Theo đường lympho: hạch Virchow, Irish, Sister Mary Joseph.

Di căn trong xoang bụng: phúc mạc, buồng trứng, túi cùng Douglas

• BiẾN CHỨNG : xuất huyết tiêu hóa , thủng, hẹp môn vị

LÂM SÀNG

25 │

Triệu chứng mơ hồ và không đặc hiệu, thường phát hiện bệnh ở giai đoạn III- IV.

• Giai đoạn sớm :.

– Tổn thương ung thư còn giới hạn trong

lớp niêm mạc và dưới niêm, tương

đương với giai đoạn T1 trong TNM.

– Chán ăn, ăn không ngon, ăn mau no.

– Chậm tiêu, đâỳ bụng.

– Mệt mỏi, gầy sút, xanh xao

Giai đoạn tiến triển.

• Ung thư xâm lấn lớp cơ hay xa hơn, tương

đương T2 -> T4.

– Đau thượng vị thường chỉ đau nhẹ, mơ hồ, âm ỉ,

không lan, không giảm sau ăn  25% đau như loét

dd-tt.

– Da xanh, thiếu máu

– Buồn nôn, nôn

– Các triệu chứng tùy thuộc vị trí của khối u.

• Tâm vị: nuốt khó

• Thân vị: không có triệu chứng

• Hang môn vị: nôn ói

– U Krukenberg của buồng trứng

• Các triệu chứng của di căn:

hạch nách trái (Irich), hạch quanh rốn ( Sister Mary Joseth).

BIẾN CHỨNG

Hẹp môn vị

• gặp nhiều: ung thư hang vị chiếm 2/3

• lâm sàng giống như hẹp môn vị do loét

khác:thường không có tiền sử loét dạ dày tá tràng

sờ được khối u vùng trên rốn lệch phải

Thủng.

• lâm sàng giống như trong thủng do loét dạ dày tá tràng

khác: không có tiền sử

Chảy máu

• rỉ rả từ mô ung thư bị hoại tử, lâm sàng: thiếu máu

• có thể chảy từ mạch máu do mô ung thư làm hoại tử thành mạch

29 │

CẬN LÂM SÀNG

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH :

– Nội soi dạ dày tá tràng  Tiêu chuẩn vàng: GPB (+)

– Xquang dạ dày cản quang

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN

– Siêu âm bụng, Xquang ngực

– Siêu âm qua nội soi.

– Khuyết điểm: xâm lấn, không đánh giá được u bên dưới

niêm mạc, độ sâu xâm lấn u, hạch xung quanh, các cấu trúc lân cận.

Nội soi hạn chế trong chẩn đoán ung thư dạng lan tỏa – linitis plastica -> kết hợp sinh thiết strip and bite hoặc kết hợp sinh thiết với X Quang dạ dày barium giúp chẩn đoán

SINH THIẾT

• Lấy đúng và lấy đủ (ít nhất 6 mẫu)

• Sinh thiết một mẫu độ nhạy 70%, sinh thiết 7 mẫu độ

nhạy 98%

• Kết hợp pp chải tế bào trực tiếp từ mẫu sinh thiết  gia

tăng tỉ lệ chẩn đoán.

 Lâm sàng nghi ngờ mà sinh thiết (-) thì cần sinh thiết lại

và sinh thiết nhiều mẫu

– Không phát hiện được thương tổn nhỏ.

– Khó đánh giá chính xác thương tổn niêm mạc.

– Vùng khó quan sát: phình vị, mặt trước, mặt sau, bờ cong lớn.

– Tính độc hại của tia X.

– Chỉ thực hiện được khi bệnh nhân hợp tác tình trạng toàn thân ổn định.

CẬN LÂM SÀNG

X quang: Uống Barium Sulfat

Chiếu: quan sát nhu động của dạ dày

Chụp: nhiều tư thế-đứng, nằm sấp, nằm nghiêng, nằm ngửa, nằm đầu thấp Tác dụng:

• Chẩn đoán(+): 80-90%.Chụp đối quang kép chẩn đoán xác định cao

hơn

• Chẩn đoán vị trí của ung thư

• Chẩn đoán mức độ thương tổn

• Chẩn đoán hình thái của thương tổn

Hạn chế

• Bỏ sót một số vùng (vùng mù của X quang)

• Không phát hiện được những thương tổn nhỏ và nông

• Khó phân biệt một ổ loét lành tính ở bờ cong nhỏ hay một ung thư thể

loét

37 │

X quang

Hình ảnh

• thể sùi  hình khuyết có bờ nham nhở

• thể loét  một ổ đọng thuốc,

thường khá lớn, rộng và không sâu,

bờ nham nhở, các nếp niêm mạc từ chung

quanh đi tới dừng lại ở xa ổ đọng thuốc,

hình thấu kính

• thể nhiễm cứng: là một đoạn dài hay ngắn mất tính chất mềm

mại mà thay vào đó là một đoạn thẳng, nổi cao hơn hay lõm xuống so với bờ cong nhỏ Trên màn huỳnh quang thấy đoạn này mất nhu động với hình ảnh “tấm ván nổi trên mặt sóng” Một thương tổn đặc biệt của thể này là thể teo đét: gần toàn bộ thành dạ dày dầy cộp lên, lòng dạ dày chỉ là một cái ống nhỏ.

SIÊU ÂM BỤNG

• Siêu âm: xác định dịch báng trong ổ bụng, hạch vùng, nhân di căn gan, u di căn buông trứng…-> đánh giá phẫu thuật.

• X quang ngực : gợi ý di căn-> CT Scan ngực

CT – SCAN

• Khối u choán chỗ, dày bất thường ở thành dạ dày, di căn hạch, xâm lấn vào tụy và tạng xung quanh -> đánh giá giai đoạn của K.

47 │

SIÊU ÂM QUA NỘI SOI

• Là CLS tốt nhất để đánh giá mức độ xâm lấn độ sâu của u và các hạch quanh dạ dày.

• Bổ sung cho CT trong xếp giai đọan TNM trước mổ CT

scanning đưọc sử dụng đầu tay để phân giai đoạn K dd; nêú không tìm thâý di căn và xâm lấn các tạng lân cận thì làm EUS

• EUS cải thiện độ chính xác trong phân giai đoạn của K dd

• Hạn chế cuả EUS là không khảo sát được hạch và di căn xa cách đầu dò hơn 5cm.

SO SÁNH CT VÀ EUS.

Xâm lấn độ sâu Không chính xác Chính xác hơn

T staging 43-65% accurate 89-92% accurate

N staging 48-70% accurate 60-85% accurate

Fluorodeoxyglucose (FDG) positron-emission tomography (PET)

• FDG-PET scaning có thể sử dụng để xếp giai đoạn và đánh giá sau mổ

– Sử dụng kết hợp để nâng độ chính xác của chẩn đoán

– FDG-PET có ích trong đánh giá bn với K dạ dày tái phát, đặc biệt khi CT không chẩn đoán được

• Không đánh giá được di căn hạch nên có vai trò giới hạn trong xếp giai đoạn

SINH HÓA MÁU

• CTM: Phản ánh thiếu máu: có thể do xuất huyết, rối loạn chức năng gan, dinh dưỡng kém.

• Ion đồ

• Chức năng gan

• Tumor markers như CEA, CA 19.9 CEA tăng trong 45-50%; CA 19-9 tăng trong khoảng 20% of cases

57 │

CHẨN ĐOÁN

CẬN LÂM SÀNG

TIỀN

CĂN

LÂM SÀNG

GIAI ĐOẠN

• T1a: u xâm lấn niêm mạc

• T1b: u xâm lấn tấm dưới niêm mạc

– T2: u xâm lấn lớp cơ

– T3: u xâm lấn thanh mạc

– T4:

• T4a: u xuyên thanh mạc đến khoang phúc mạc

• T4b: u xâm lấn các cấu trúc lân cận

ĐiỀU TRỊ

65 │

Xác định bờ cắt DD

• Cắt phần dạ dày có khối u phải đảm bảo sao cho bờ cắt không

có tế bào ung thư

• Để bảo đảm điều này, bờ cắt phải cách giới hạn của khối u 5 - 6cm

• Với ung thư 1/3 dưới chỉ cần cắt xuống dưới môn vị 2cm

• Điều trị các bệnh nội khoa đi kèm: ĐTĐ, THA, COPD….

• Chuẩn bị ruột trước mổ :

 Bệnh nhân không hẹp môn vị : Fleet soda,Fortrans

 Bệnh nhân hẹp môn vị, hẹp tâm vị : thụt tháo

CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ

1 Chế độ nuôi dưỡng ngày trước mổ:

- ăn lỏng (xúp xay, sữa…), nhịn ăn uống từ 18 giờ

- truyền dịch bổ sung

2 Không dùng các thuốc NSAID, Aspirin trước mổ

3 Thụt tháo đại tràng 1 lần đêm trước mổ

4 Seduxen 5 mg: 1 viên uống đêm trước mổ, hoặc sử dụng đường tiêm bắp khi cần

Hẹp môn vị:

• Rửa dạ dày: 1-2 lần đến lúc sạch

• Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch 4 – 5 ngày

71 │

Các phương pháp phẫu thuật

- Triệt căn :

• Cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạch D2

• Cắt bán phần trên dạ dày, nạo hạch D2

• Cắt tòan bộ dạ dày, nạo hạch D2

- Tạm bợ :

• Cắt dạ dày làm sạch

• Nối vị tràng

• Mở hỗng tràng nuôi ăn

73 │

Cắt DD bán phần dưới Cắt DD bán phần trên Cắt DD toàn bộ

81 │

Cắt dạ dày làm sạch

- Chỉ định : U gây biến chứng

83 │

Nối vị tràng

- Chỉ định : U ở 1/3 dưới dạ dày kèm hẹp môn vị mà không thể cắt triệt để được

Mở hỗng tràng nuôi ăn

- Chỉ định : U ở 1/3 giữa hoặc 1/3 trên mà không thể cắt triệt để được và BN không ăn uống được

85 │

Các phương pháp nạo hạch

• Nạo hạch D0: không nạo hạch hay nạo chặng N1

không hoàn toàn

• Nạo hạch D1: nạo các nhóm hạch thuộc chặng N1

• Nạo hạch D1 + α: nạo các nhóm hạch chặng N1

cùng với các hạch dọc động mạch vị trái (nhóm 7)

• Nạo hạch D1 + β: nạo hạch D1 + α cùng với các

hạch dọc động mạch gan chung (nhóm 8a) và động

mạch thân tạng (nhóm 9)

• Nạo hạch D2: nạo hạch chặng 1 và chặng 2

• Nạo hạch D3: nạo hạch thuộc chặng 1, 2 và 3

So sánh giữa nạo hạch D1 và D2

• Nghiên cứu Hà Lan (Dutch trial): tăng tỉ lệ biến

chứng (43% so với 25%) và tử vong liên quan

đến phẫu thuật (10% so với 4%) ở nhóm D2 so

với D1

• Nghiên cứu tiếp tục theo dõi sau 15 năm: tỉ lệ

tử vong liên quan trực tiếp đến ung thƣ tái phát

ở nhóm D1 cao hơn (48% so với 37%) trong

khi tỉ lệ tử vong chung không có sự khác biệt

• Nạo hạch D2 được khuyến cáo trên những bệnh nhân

ung thư có khả năng phẫu thuật triệt căn

87 │

Chỉ định nạo hạch

• Nạo hạch D1 + α: ung thư ở lớp niêm mạc

mà không có chỉ định cắt hết niêm mạc và ung thư ở lớp dưới niêm đường kính dưới 1,5 cm.

• Nạo hạch D1 + β: ung thư ở lớp dưới niêm trên 1,5 cm và chưa thấy hạch trên hình ảnh học trước mổ.

• Nạo hạch D2: ung thư sớm trên 2 cm và/hoặc có thấy hạch trên hình ảnh học trước mổ.

Điều trị ung thư dạ dày sớm:

can thiệp tối thiểu

nội soi tiêu hóa

(EMR)

hạch tiền đồn

(sentinel node

navigation surgery)

89 │

Phẫu thuật bảo tồn trong EGC

• Bảo tồn môn vị

• Bảo tồn thần kinh 10

• Cắt khuyết tổn thương

• Nạo hạch tiền đồn

• Nạo hạch D1+ α (7,8)

• Nạo hạch D1 + β (7,8,9)

CHĂM SÓC SAU MỔ CẮT DẠ DÀY

HP1 vận động, ngồi dậy, đi lại

Rút thông tiểu

Bồi hoàn nước điện giải

Uống nước đường

Uống nước súp

CHĂM SÓC SAU MỔ CẮT DẠ

DÀY

HP1: CTM, Ion đồ máu, BUN Creatinin/máu, Xquang ngực thẳng

CHÚ Ýù: Khi nghi có khả năng bục xì miệng nối, việc rút thông mũi dạ dày,

ống dẫn lưu, cậnlâm sàng, ăn đường miệng sẽ thay đổi tùy trường hợp.

93 │

BIẾN CHỨNG SAU CẮT BÁN PHẦN DẠ DÀY

BIẾN CHỨNG SỚM 1.Chảy máu: miệng nối, trong ổ bụng 2.nhiễm trùng

3.liệt dạ dày 4.bục xì gây rò tiêu hoá, VPM hậu phẫu 5.tụ dịch sau mổ

6.áp xe tồn lưu sau mổ 7.nhiễm trùng vết mổ 8.bung thành bụng 9.các b/c khác: viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, viêm tuỵ cấp, nhồi máu phổi…

BIẾN CHỨNG XA Hội chứng Dumping rối loạn chuyển hoá: giảm hấp thu B 12, mỡ, canxi… hội chứng quai tới (hình): xảy ra ở kiểu nối Biroth II hội chứng quai đi: Biroth II

trào ngược dịch mật lên dạ dày thoát vị thành bụng sau mổ tắc ruột do dính sau mổ

95 │

HC Dumping

- Thường xảy ra sau nối vị tràng hay Billroth II

- Nguyên nhân: miệng nối dạ dày quá rộng hay phần

nước trong khi ăn, Sandostatin

- Điều trị phẫu thuật: nối vị tràng theo phương pháp Roux-en Y

97 │

HC quai đến (Afferent Loop Syndrome )

• Quai đến là đoạn ruột đưa dịch mật, dịch tụy vào dạ dày

• Hầu hết xảy ra sau phẫu thuật Billroth II

• Hội chứng quai đến cấp tính thường do tắc nghẽn hoàn toàn của quai ruột đến và

là một trường hợp khẩn cấp cần phẫu thuật Cần được chẩn đoán và phẫu thuật khẩn trương Mãn tính thường do tắc nghẽn một phần Không cần phải phẫu

Viêm dạ dày do trào ngược dịch mật

• Xảy ra sau phẫu thuật Billroth II

• Triệu chứng: đau rát bỏng vùng thượng vị, nôn bất chợt,nôn ra dịch mật, sau khi nôn thì không bớt đau

• Chẩn đoán CLS:

– Xét nghiệm acid mật trong dịch vị

– Nội soi dạ dày: niêm mạc dạ dày bở, viêm đỏ, có

nhiều sang thương loét chợt

• Điều trị:

– Nội khoa: thuốc kháng thụ thể H2, cholestyramine,

metoclopramide

– Phẫu thuật: chuyển phẫu thuật Billroth II thành phẫu

thuật nối vị tràng theo phương pháp Roux-en Y

Hóa trị

• Bổ túc cho phẫu thuật:

- trước mổ: giảm khối tế bào ung thư

- sau mổ: diệt các tế bào còn sót

• Các phác đồ:

- Xelox

- Xelox + Avastin

- DCX….

Điều trị hỗ trợ

105 │

KẾT QUẢ LÂU DÀI

phụ thuộc vào:

• Giai đoạn bệnh

• Tính biệt hóa của mô ung thư

• Vị trí thương tổn

• Phương pháp và chất lượng phẫu thuật

• Tuổi và sức khỏe bệnh nhân

• sống 5 năm sau mổ: 10-20%,

Nhật: 40-50%

giai đoạn sớm: 90-95%

 cải thiện kết quả: phát hiện sớm

109 │

TIÊN LƯỢNG

STAGE 5 YEAR OBSERVED SURVIVAL

111 │

•

STAGE 5 YEAR OBSERVED SURVIVAL

I 80% Only about 1 in 100 (1%) cases of

stomach cancer are stage 1.

II 56% 6/100 (6%) stomach cancers are

stage two when they are diagnosed

III 46% About 1 in 7 people (14%) are stage

3 at diagnosis

IV 5% About 8 out of 10 (80%) people

diagnosed with stomach cancer are

stage four

Source :

http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/type/stomach-cancer/treatment/statistics-and-outlook-for-stomach-cancer

Survival rates for all patients with gastric carcinoma stratified by combined American Joint Committee on Cancer (AJCC), 5th edition, stage.

113 │

Survival rates for gastric cancer patients undergoing gastrectomy as stratified by combined American Joint Committee on Cancer (AJCC), 5th edition, stage.

PHÒNG NGỪA

115 │

mắc cao như Nhật Bản, Hàn Quốc, Chile, Venezuela Tuy nhiên hiệu quả chưa thực sự rõ

dày

những đối tượng nguy cơ cao như bảng sau :

CHÂN THÀNH CẢM ƠN!