Bài giảng ung thư thận

Định nghĩa: u thận thường được nhắc với tên chính thức là u ác tế bào nhu mô thận ( renal cells carcinoma: RCC ) chiếm 95 – 97% trong u thận và có 2 loại thường gặp: U ác nhu mô thận ở người lớn. U ác nhu mô thận ở trẻ em. Ngoài ra còn có 1 tỉ lệ u lành, nhưng tương đối hiếm, nhất là loại u hỗn hợp mạch máu – cơ trơn mở. DỊCH TỂ. Ung thư thận tế bào sáng: ( adenocarcinom thận ) Nhóm tuổi cao nhất bị bệnh là 6070 tuổi và tỷ lệ namnữ là 1,5 21. Tại Đông Nam Á, ung thư tế bào thận đứng thứ 19 trong danh sách bệnh ung thư đối với mọi lứa tuổi, sau ung thư tuyến tiển liệt và ung thư bàng quang. Ung thư nguyên bào thận: ( u Wilms ) Bệnh rất ác tính, thường gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 80% trong các loại ung thư đường tiểu ở trẻ em dưới 15 tuổi, khoảng 90% xuất hiện dưới 7 tuổi: cao nhất trong khoảng sơ sinh đến 4 tuổi. Tại Việt Nam, u Wilms chiếm 10,07% các loại ung thư trẻ em, cao gấp 10 lần u nguyên bào thần kinh ( 0,72% ). U ở cả 2 thận chiếm khoảng 7,2% ( Van Cangh ) U lành: Tần suất 2% – 3%. BỆNH SINH. Ung thư tế bào thận ở người lớn: Hút thuốc:Thời gian hút thuốc càng lâu thì nguy cơ càng tăng Béo phì: càng béo càng có nguy cơ, mỗi đơn vị BMI quá trung bình làm tăng nguy cơ 1,07 lần. Tăng huyết áp Hội chứng ung thư trong gia đình: khoảng 23% ung thư tế bào thận có tính gia đình và di truyền. Hội chứng Von Lippel Hindau: NST 3p2526 Ung thư tế bào thận dạng nhú di truyền: NST 7q31 Bệnh u cơ trơn có tính gia đình: NST 1q42. Một số yếu tố nguy cơ: như đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, phụ nữ sinh đẻ nhiều, một số hóa chất (dầu hỏa, chất nhuộm vải, cadmium, asbestos, trichloroethylene . . .) và thuốc (paracetamol, aspirin, phenacetin...). 2. U nguyên bào thận: ( u Wilms ở trẻ em ) U có tính bẩm sinh vì xuất hiện trong giai đoạn bào thai. Yếu tố bệnh sinh được nhắc nhiều là sự bất thường về nhiễm sắc thể. Nguyên nhân từ nguyên bào mầm sinh dục: nguyên bào ống Wolff di chuyển vào thận đã được nêu. Vài bất thường di truyền có thể liên quan đến u: hội chứng Beckwith – Wiedemann, hội chứng Klippel – Trenaunay, . .

UNG THƯ THẬN (Renal Cell Carcinoma).

ĐẠI CƯƠNG

� Định nghĩa: u thận thường được nhắc với tên chính thức là

u ác tế bào nhu mô thận ( renal cells carcinoma: RCC ) chiếm 95 – 97% trong u thận và có 2 loại thường gặp:

� U ác nhu mô thận ở người lớn.

� U ác nhu mô thận ở trẻ em.

� Ngoài ra còn có 1 tỉ lệ u lành, nhưng tương đối hiếm, nhất

là loại u hỗn hợp mạch máu – cơ trơn - mở.

DỊCH TỂ.

Ung thư thận tế bào sáng: ( adenocarcinom thận )

� Nhóm tuổi cao nhất bị bệnh là 60-70 tuổi và tỷ lệ nam/nữ là 1,5- 2/1.

� Tại Đông Nam Á, ung thư tế bào thận đứng thứ 19 trong danh sách bệnh ung thư đối với mọi lứa tuổi, sau ung thư tuyến tiển liệt và ung thư bàng quang.

Ung thư nguyên bào thận: ( u Wilms )

� Bệnh rất ác tính, thường gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 80% trong các loại ung thư đường tiểu ở trẻ em dưới 15 tuổi, khoảng 90% xuất hiện dưới 7 tuổi: cao nhất trong khoảng sơ sinh đến 4 tuổi.

� Tại Việt Nam, u Wilms chiếm 10,07% các loại ung thư trẻ em, cao gấp 10 lần u nguyên bào thần kinh ( 0,72% )

� U ở cả 2 thận chiếm khoảng 7,2% ( Van Cangh )

U lành: Tần suất 2% – 3%.

BỆNH SINH.

� Ung thư tế bào thận ở người lớn:

� Hút thuốc: Thời gian hút thuốc càng lâu thì nguy cơ càng tăng

� Béo phì: càng béo càng có nguy cơ, mỗi đơn vị BMI quá trung bình làm tăng nguy cơ 1,07 lần.

� Tăng huyết áp

� Hội chứng ung thư trong gia đình: khoảng 2-3% ung thư tế bào thận có tính gia đình và di truyền

� Hội chứng Von Lippel Hindau : NST 3p25-26

� Ung thư tế bào thận dạng nhú di truyền: NST 7q31

� Bệnh u cơ trơn có tính gia đình: NST 1q42.

� Một số yếu tố nguy cơ: như đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, phụ nữ sinh đẻ nhiều, một số hóa chất (dầu hỏa, chất nhuộm vải, cadmium, asbestos, trichloroethylene ) và thuốc (paracetamol, aspirin, phenacetin ).

BỆNH SINH.

2 U nguyên bào thận: ( u Wilms ở trẻ em )

U có tính bẩm sinh vì xuất hiện trong giai đoạn bào thai Yếu tố bệnh sinh được nhắc nhiều là sự bất thường về nhiễm sắc thể

Nguyên nhân từ nguyên bào mầm sinh dục: nguyên bào ống Wolff di chuyển vào thận đã được nêu Vài bất thường di truyền có thể liên quan đến u: hội chứng Beckwith – Wiedemann, hội chứng Klippel – Trenaunay,

Giải Phẩu Bệnh.

� Đại thể :

Xuất phát từ ống lượn gần vùng vỏ thận Thông thường, u hình cầu có bao giả,vỏ thận màu vàng, nhiều múi, chứa những vùng hoại tử, xuất huyết, chảy máu và sẹo xơ và tạo thành nang Có nhiều mạch máu đến nuôi dưỡng.

Giải Phẩu Bệnh.

GPB của renal cell carcinoma (clear cell-tế bào sáng) bên phải, mô thận lành

–bên trái

Vi thể : 4 loại chính :

1/tế bào sáng (clear cell) chiếm 80% ,các tb này hình

tròn, nhân  nhỏ, bào tương chứa nhiều glycogen và lipit.

2/Papillary (15%).

3/Chromophobic(5%).

4/Ống thu nhập (2%)

Nếu có loại RCC hổn hợp (clear cell và granular cell) thì

được nghĩ đến đang giai đoạn xâm lấn mạnh

PHÂN ĐỘ

� Phân loại giai đoạn (staging) TNM theo AJCC

(American Joint Committee On Cancer) 2010:

Tx: Không thể đánh giá được.

T1: U<7cm, giới hạn trong thận.

T2: Khối u ≥ 7cm vẫn còn giới hạn trong thận.

T3a: Khối u >7cm và còn khu trú trong thận, có thâm nhiễm hạch lympho kế cận, chưa di căn, có hay không thâm nhiễm đến các mô mỡ quanh thận.

T3b: Khối u xâm nhiễm thượng thận hay các mô xung quanh, di căn vào một hạch Nhân ung thư di căn tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ.

T4: Ung thư di căn tĩnh mạch chủ trên cơ hoành,nhiều hạch, ung thư di căn ra ngoài cân Gerota đến phổi, xương, não…

� N2 Di căn nhiều hơn 1 hạch vùng.

� M (di căn xa)

� Mx không xác định được di căn xa.

� M0 Không có di căn xa.

� M1 Di căn xa.

Stage 1 :

T≤ 7mm, khu trú ở thận, không lan đến hạch lympho, hay cơ quan khác T1N0M0

Stage 2 :

T≥7 cm khu trú ở thận, không lan đến hạch lympho, hay cơ quan khác

T2,N0,M0

30% RCC di căn đến tm thận cùng bên,5-10% đến inf Vena Cava

Lâm sàng :

� Tuy nhiên một số bệnh nhân lại có biểu hiện bởi sự  kết hợp các hội chứng và các triệu chứng khác :

1/Có thể phát hiện giãn tĩnh mạch thừng tinh cùng bên có bệnh lý

2/Chảy máu sau phúc mạc có thể gặp, kèm theo đau dữ dội, sốt và các triệu chứng chảy máu trong, khi ung thư đột ngột vỡ ra khỏi bao.

3/Hội chứng cận ung thư: -Sốt 39 – 400C trong nhiều tháng, sức khoẻ giảm sút Hoại  tử trong thận hay các chất  sinh nhiệt của ung thư thận có thể là nguyên nhân sốt của ung thư.

-Tình trạng toàn thân giảm sút nhanh chóng, chán ăn, suy nhược, thiếu máu, sốt nhẹ, tốc độ huyết trầm tăng.

Lâm sàng :

- Đa hồng cầu, kèm theo đau đầu, mệt  mỏi, chóng mặt, ngứa tê các chi, rối loạn thị giác.

- Gan to, nhẵn, không đau, kèm theo phosphatase kiềm tăng, tỉ prothrobin giảm, albumin máu giảm (hội chứng Stauffer).

- Nồng độ calci máu tăng do ung thư tiết chất  giống hormon tuyến cận giáp, hoặc di căn vào xương gây kích thích các huỷ cốt bào hoạt động.

- Tăng huyết áp do u tiết nhiều renin hay do chèn ép động mạch thận.

- Nếu các hội chứng cận ung thư không giảm đi sau cắt thận, có thể tiên đoán tiên lượng xấu.

Lâm sàng :

4/Triệu chứng do di căn đến các cơ quan khác:

- Trong trường hợp di  căn của ung thư vào phổi, xương, gan và các tạng khác, bệnh nhân có thể đến khám với các triệu chứng của các cơ quan này.

- Hoặc ngược lại ung thư được phát hiện một cách tình cờ, khi chưa có dấu hiệu lâm sàng, nhân khi  chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm, chụp CT Sacnner, chụp phổi Các trường hợp này ngày càng nhiều nhờ

sự phổ cập của các phương tiện ghi hình, đặc biệt siêu âm từ những năm 80.

- Cần chú ý phát hiện bệnh trong thể bệnh gia đình hay khi gặp các  hội chứng thần kinh da.

CT SCANER

Bệnh nhân 50t bị RCC thận phải ( Postcontrast axial CT image).

2/CLVT(Ct scan): Được coi là tiêu chuẩn vàng để

chẩn đoán k thận Khối u giảm quang Hounsfield

thấp so với nhu mô thận lành, nếu độ cản quang

thấp hơn so với nhu mô thận < 10 đơn vị

Hounsfield được coi là u thận.

Khối u thận trái lớn với hình ảnh tăng đậm độ khi bơm thuốc cản quang cho thấy hình ảnh khối u và tổ chức hoại tử ở phần trung tâm.

CT SCANER

� Cộng hưởng từ hạt  nhân (MRI): Giúp cho việc phân biệt một khối u nang và một khối u đặc, phát hiện các mầm ung thư trong hệ tĩnh mạch và giúp cho việc đánh giá sự xâm lấn của ung thư.

� 5/Các xét nghiệm  khác: Trong trường hợp nghi ngờ ung thư di căn xa vào các tạng khác, cần phải làm một số các xét nghiệm khác:

� Chụp phổi thẳng nghiêng:

� Chụp nhấp nháy hệ thống xương với methylendiphosphonat (MDP 99mTC).

� Siêu âm gan.

Chẩn đoán phân biệt.

� 1/ Angiomyolipomas (Bourneville’s disease-Tuberous sclerosis) Là loại

u lành ở thận, thành phần gồm; mỡ, mạch máu và tổ chức cơ Tỷ lệ

gặp khoảng 0,3%-3% 80% là loại u đơn

độc, 80% gặp ở bên phải, tỷ lệ nữ gặp nhiều hơn nam 4/1.

Chẩn đoán xác định dựa vào chụp scanner có hình ảnh tổ chức mỡ

trong

khối u.

Facial Angiofibromas

Multiple Angiomyolipomas

Chẩn đoán phân biệt.

2/Nang thận, thận đa nang. 

Thận là cơ quan rất hay gặp bệnh lý nang Nang thận

có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải Theo thống kê trên

mổ tử thi thì trên 50% người dưới 50 tuổi có từ 1 đến nhiều nang, 35-36% người trên 50 tuổi chụp scanner có nang thận.

Hình ảnh nang thận trên CT rất điển hình:

thành nang rõ và đều, trong nang là dịch đồng nhất và không ngấm thuốc ở thì T2 Tuy nhiên, cần phân biệt với những nang thận biến chứng

ác tính Năm 1986 Bosniak đưa ra bảng phân loại về nang thận dựa trên CT (cũng có thể áp dụng với siêu âm và IMR) để xác định chẩn đoán nang thận có dấu hiệu ác tính.

Chẩn đoán phân biệt.

�3/Phân biệt với u biểu mô đường bài tiết (UCC-TCC).

� Chiếm khoảng 10% trong các u thận Chẩn đoán phân biệt loại u này cần dựa vào UIV và nhất là CT

Transitional Cell Carcinoma

Chẩn đoán phân biệt.

� 4/U niệu quản : là loại u ít gặp nhất, tỷ lệ

6% trong số các u đường tiết niệu Đa số

là ác tính, 91% là loại u TCC 2% bệnh

nhân u bàng quang có kèm u phần cao

Primary small cell carcinoma of the ureter with hydronephrosis

Chẩn đoán phân biệt.

�5/Khối u vùng thắt lưng (sau phúc mạc): u thượng thận, u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma, sympathoblastoma), u bạch huyết , u mỡ sau phúc mạc

Lao thận, áp xe thận

Các khối u sau phúc mạc, các khối u thận khác (nang thận, mủ thận, apxe, u bể thận, u mạch máu cơ mỡ thận, sarcoma, các phương pháp: siêu âm, CLVT, MRI có thể phân biệt phần lớn với các khối u thận nguyên phát RCC.

Điều trị

2/Cắt thận không điển hình

� Cắt bỏ thận để điều trị triệu chứng trong trường hợp chảy máu nhiều hoặc gây đau.

� Những di căn một vị trí cần được phẫu thuật để lấy bỏ.

� Cắt thận một phần: Trong trường hợp ung thư trên 1 thận hoặc u nhỏ.

Điều trị

Các phương pháp khác :

� Làm tắc nghẽn mạch động mạch thận: Đối với những bệnh nhân không thể phẫu thuật được.

� Tia xạ: Áp dụng trong trường hợp có di căn vào xương,

� Điều trị hoá chất sau phẫu thuật hay ung thư giai đoạn muộn: Vinblastin - CCNU 12 - 15% các trường hợp đáp ứng lui bệnh tạm thời, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có hiệu quả cao.

� Miễn dịch trị liệu: Nhiều tác giả hiện nay đang  sử dụng các Cytokin như Interferon, Interleukine,Vinsblastin ổn định sau 5 năm kết quả khả quan.

Hormon trị liệu: Một số tác giả sử dụng progesteron, androgen, antiestrogen để điều trị, nhưng hiệu quả chưa rõ ràng.

� RCC là loại u không tác dụng với điều trị bằng hóa chất và tia xạ.