Bài giảng viêm loét dạ dày tá tràng

1. Viêm dạ dày: a. Định nghĩa, Nguyên nhân b. Phân loại viêm dạ dày c. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm dạ dày d. Điều trị viêm dạ dày 2. Loét dạ dày tá tràng Viêm dạ dày cấp oNgn phổ biến nhất: vi trùng oKhởi phát đột ngột với: . Đau vùng thượng vị, . Nôn ói oMô bệnh học: sự xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính cùng phù nề và sung huyết. 1. Nhiễm H. pylori cấp 2. Nhiễm trùng cấp tính khác • Vi trùng (Khác H. pylori) • Helicobacter helmanni • Mycobacteria • Giang mai • Virus • Ký sinh trùng • Nấm

VIÊM, LOÉT

DẠ DÀY TÁ

TRÀNG

1 Viêm dạ

dày: a Định nghĩa, Nguyên nhân

b Phân loại viêm dạ dày

c Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm dạ dày

d Điều trị viêm dạ dày

2 Loét dạ dày tá

tràng

1 Viêm dạ dày

Hút thuốc lá

Viêm dạ dày cấp

• Vi trùng (Khác H

pylori)

• Helicobacter helmanni

• Virus

• Ký sinh trùng

Viêm dạ dày mạn

Mô bệnh học: sự xâm nhập tế bào viêm mà chủ yếu là

neutrophil

o Loại A: Tự miễn, chủ yếu thân dạ dày

o Loại B: Liên quan H pylori, chủ yếu vùng

hang vị

o Loai không xác định

hệ thống Sydney

Theo tiêu chuẩn nội

Katoh M; Asaka M.; Kudon M.; et al 1995; Digestive Endoscopy

Evaluation of Endoscopic Characteristics in a New Gastritis

Classification System.

VIÊM PHÙ

Erythematous

gastritis Exudative gastritis

Katoh M; Asaka M.; Kudon M.; et al 1995; Digestive Endoscopy

Evaluation of Endoscopic Characteristics in a New Gastritis

Classification System.

VIÊM SƯỚT

Flat erosive

gastritis Raised erosive gastritis

Katoh M; Asaka M.; Kudon M.; et al 1995; Digestive Endoscopy

Evaluation of Endoscopic Characteristics in a New Gastritis

Classification System.

VIÊM

Atropic

gastritis Hemorrhagic gastritis

Katoh M; Asaka M.; Kudon M.; et al 1995; Digestive Endoscopy

Evaluation of Endoscopic Characteristics in a New Gastritis

Classification System.

VIÊM DẠ DÀY TRÀO NGƯỢC

DỊCH MẬT Enterogastric reflux BỆNH DẠ DÀY XUNG HUYẾT

gastritis Congestive gastropathy

Katoh M; Asaka M.; Kudon M.; et al 1995; Digestive Endoscopy

Evaluation of Endoscopic Characteristics in a New Gastritis

Classification System.

hệ thống Sydney

Theo vị

trío Viêm toàn bộ niêm mạc dạ

dày

o Viêm thân vị dạ dày

o Viêm hang vị dạ dày

Theo mô họco Viêm cấp

động

hệ thống Sydney

Phân loại theo nguyên nhân

o Viêm dạ dày tự miễn (type A)

o Viêm dạ dày do vi trùng (type

1.4 Triệu chứng lâm sàng

o Đau bụng vùng thượng vị xuất hiện ngay sau ăn, đau liên tục

hàng giờ, cường độ có thể tăng dần

Dạ dày bị căng ra, nhu động theo từng

đoạn,

Co thắt tâm vị, môn vị

o Buồn nôn, nôn ra thức

1.5 Triệu chứng cận lâm sàng

o Tùy từng loại viêm mà sự xuất tiết dịch vị có

dịch vị bình thường hoặc tăng ít.

o Protein và các chất sinh hóa của

dịch vị:

Lượng albumin tăng khoảng 50mg/100ml

dịch vị.

I II

Huyết

thanh :

huyết thanh sẽ giảm Pepsinogen tương đối so với pepsinogen toàn phần

I:

Pepsinogen I/Pepsinogen toàn

phần:

phải dựa vào nội soi và

sinh

thiết

VIÊM SƯỚT

VIÊM

o Chẩn đoán xác

định: Viêm dạ dày cấp: lâm sàng và hình ảnh nội soi

Viêm dạ dày mạn: cần được xác định bằng mô học.

o Chẩn đoán phân biệt: Loét dạ dày tá

Viêm dạ dày cấp

1 Loại trừ nguyên nhân

Viêm dạ dày mạn

2 LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

o Là những chỗ trũng sâu nằm ở dạ dày tá tràng do sự

tiếp xúc

nhưng

cũng có một số có hình đường thẳng, hình tam giác hoặc

không có hình dạng gì rõ rệt.

Loét dạ dày tá tràng do mất cân bằng giữa cơ chế bảo vệ niêm mạc

dạ dày tá tràng và

các tác nhân gây tổn thương dạ dày gồm acide và pepsin, phối hợp với các thương tổn

do các tác nhân môi trường hoặc miễn dịch.

Mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ

Yếu tố tấn công

Yếu tố bảo vệ

Acide

Lớp nhầy: tiết HCO3

Enzyme ly giải protein:

dòng máu đến niêm mạc (quan

trọng hơn trong loét stress)

Mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ

3 Cận tiết (paracrine): giải phóng

histamine o Các con đường này độc lập với

nhau

o Khi pH < 3,5 thì pepsinogen  pepsin

hoạt tính

No acid

No

ulcer

Giảm tiết somatostatin, tăng tiết gastrin, tăng tiết aide

o Loét dạ dày: liên quan viêm toàn bộ niêm mạc dạ dày

(pangastritis)

Giảm tiết acide

1 H pylori tiết urease (tạo ra

ammonia),

protease (phá vỡ glycoprotein trong chất

nhầy dạ dày) or phospholipases.

2 Lipopolysaccharide vi khuẩn thu

H

pylori

o Tổn thương lớp niêm mạc bảo vệ Tế bào biểu mô bị bộc lộ

với các tác

nhân gây tổn thương như: acid – dịch vị

o Viêm niêm mạc dạ dày: Niêm mạc viêm mạn tính nhạy cảm hơn với dịch

acid và có khuynh hướng dễ bị loét

o Loét xảy ra ở vị trí viêm

mạn tínhVd - Hang

vị - Chỗ nối niêm mạc đáy – thân vị hoặc thân – hang vị

(ranh giới giữavùng niêm mạc hang vị bị viêm và niêm mạc tiết acide bình thường)

o Viêm toàn bộ dạ dày: Khi có viêm rộng rãi, loét có xu hướng nằm ở vị trí

gần hơn Ở người lớn tuổi, loét dạ dày có xu hướng gần hơn vì đường nối

niêm mạc thân và hang vị dịch chuyển gần hơn

H

pylori

No H pylori – No

gia tăng khối tế bào viền

o Hàng rào bảo vệ niêm mạc bị tổn thương: Mức acid và

pepsin bình

thường và không có H pylori

H

pylori

o Loét tá tràng: nhiễm H pylori ưu thế hang vị, vi khuẩn hoặc các cytokine giải

phóng do thâm nhiễm viêm

ức chế SST và do đó kích thích tiết gastrin và do đó tiết

axit.

o Khi H pylori cư trú chủ yếu thân dạ dày, các độc tố

của vi khuẩn như VacA và CagA có tác dụng làm

giảm tiết acid

Nhiễm trùng cấp tính với H pylori kích hoạt tế

bào thần

kinh CGRP kích thích tiết SST và do đó ức chế tiết

gastrin Backert s.; Yamaoka Y.; Helicobacter pylori

Research

From Betch to Bedside Springer Japan 2016

1 Sử dụng NSAIDs (aspirin) ức chế sản xuất prostaglandin và hậu quả kích

4 Xơ gan do rượu

5 Nhân cách, stress tâm lý, thiếu

máu cục bộ

NSAID S

o Loét dạ dày thường là các tổn thương đơn lẻ bờ rõ.

o Hình dạng: Hình tròn, hình bầu dục hoặc loét dọc

có thể

đến 10cm (đặc biệt ở bờ cong nhỏ)

o Kích thước không phân biệt lành tính với loét ác tính: Một số vết loét

do ung thư <4cm và 10% của các vết loét lành tính >4cm

Độ sâu thâm nhập:

lớp

niêm mạc vào lớp cơ niêm

o Các vết loét đào sâu có nền nằm

trên lớp cơ

o Toàn bộ thành bị xuyên thủng và

nền vết loét dính vào tụy, mỡcủa mạc nối hoặc gan và có thể

xảy ra thủng tự do vào

khoang

phúc mạc

Bốn lớp riêng biệt có trong loét dạ dày tá

o Sinh thiết là cần thiết để phân biệt giữa loét lành tính và ác tính.

o Nên lấy mẫu sinh thiết từ rìa vết loét, ít nhất là từ mỗi góc phần tư

o Có thể thực hiện tối đa 10-12 mẫu để loại trừ ung thư

o Nội soi lặp lại có thể cần thiết nếu sinh thiết âm tính và có chỉ số nghingờ cao.

2.3 Triệu chứng & chẩn đoán

o Vị trí: vùng thượng vị lệch phải (tá tràng), lệch trái ( dạ dày)

o Liên quan bữa

ăn,

o Theo mùa,

o Có chu

kì

Nội soi dạdà

y Test

thở

Food may relieve painVomiting not commonLess likely to hemorrhage, but if

occurs, likely to manifest asmelena

DẠ DÀY BÌNH

THƯỜNG

LOÉT BỜ CONG NHỎ

Hình ảnh ổ đọng thuốc

QUYẾT ĐỊNH CHẨN ĐOÁN

2.

Xuất huyết tiêu hóa :

o Biểu hiện trên lâm sàng: nôn ra máu, tiêu phân đen

o Xảy ra 25-33% trường hợp, chiếm 25% tử vong do loét dạ dày

tá tràngHẹp môn

vị

o Nôn: Nôn trễ, 3-4 giờ sau khi ăn, nôn ra thức ăn cũ

ôi thối

o Có khối u gò vùng thượng vị từng đợt rồi lặn

o Nghe có dấu óc ách lúc đói

o Người suy kiệt mất

2.5 Điều trị

1 Ngưng NSAIDs và dùng Acetaminophen để giảm đau nếu được

1 Kháng tiết acide: Kháng H2; PPI; Prostaglandin E2

2 Kháng toan: MgOH2; AlOH2

3 Băng niêm mạc: Sucralfate

4 Kháng sinh tiệt trừ H pylori

5 Loại trừ nguyên nhân phối hợp

3

o Thế hệ 1: Cimetidin (Tagamet): Viên 300mg, 400mg,

Famotidin và Nizatidin mạnh gấp 8 lần Ranitidin

Nhóm kháng thụ thể H-2 gây nhiều tác dụng phụ như : đau đầu, vú to

o

Sucralfat

o Prostaglandin E2 & E1 (Misoprostol)

o Kích thích bài tiết chất nhầy dạ dày

o Kích thích bài tiết Bicarbonat

o Duy trì hoặc tăng lượng máu tới niêm

o Mục tiêu: Tiệt trừ H pylori Once achieved reinfection rates are low

Compliance!

o Thuốc: • Cổ điển: Phác đồ 3 thuốc cổ điển 14 ngày (Proton Pump Inhibitor -PPI+

clarithromycin  PPI: + amoxicillin)

 Omeprazole (Prilosec): 20 mg PO bid for 14 d

 Amoxicillin (Amoxil): 1 g PO bid for 14 d Có thể thay thế bằng Metronidazole (Flagyl) 500

mg PO bid for 14 d nếu dị ứng

penicillin

• Hiện nay: H pylori kháng thuốc nên có nhiều phác đồ thay thế: Cứu vản, đồng

thời, 4 thuốc có hoặc

không có Bismuth

• Sau đó duy trì PPI hằng ngày thêm 2-4 tuần tùy theo loét dạ dày tá tràng.

o PPI hoặc kháng H2 để làm liền

sẹo ổ loét

H2: Tagament, Pepcid, Axid, or Zantac trong 8 tuần

PPI: Prilosec, Prevacid, Nexium, Protonix, or Aciphex for 4-8 tuần

o H pylori (+): Kiểm tra hiệu quả

tiệt trừ Nội soi, urease test : Không trước 4 tuần sau ngừng kháng

sinh, 2 tuầnsau ngưng PPI để tránh âm

Bệnh nhân không đáp ứng điều trị thuốc hoặc có

biến chứngo Cắt dây X – cắt dây thần kinh phế vị làm gián đoạn thông

tin từ não đến

dạ dày nhằm giảm tiết acid

o Cắt bán phần dạ dày – Cắt bỏ phân xa dạ dày (hang vị), nôi sản xuất

hormone kích thích dạ dày bài tiết dịch vị Thường phối

hợp cắt dây X

với cắt bán phần dạ dày

o Nối vị tràng: Đặc biệt khi có biến chứng

hẹp môn vị

o Nối vị tràng: Loại bỏ dạ dày dưới

dày; nối thực quản với

hỗng

tràng

o Một biến chứng của phẫu thuật dạ

dày

o S&S

o chóng mặt, đổ mồ hôi, đánh trống ngực, ngất, xanh xao, nhịp

tim nhanh

o xảy ra sau khi ăn

o Đ / t đẩy nhanh các chất trong dạ dày ưu trương vào ruột non dịch chuyển vào ruộtabd chướng bụng và chuột rút và S / S của thể tích huyết tương.

o Sau đó, lượng đường trong máu tăng nhanh sau đó là tiết insulin và hạ

o Sử dụng prostaglandin hoặc thuốc ức chế bơm

proton (PPI)

Misoprostol (Cytotec) 100-200 mcg PO 4 lần/ngày

Omeprazole (Prilosec) 20-40 mg mỗi ngày

Lansoprazole (Prevacid) 15-30 mg

mỗi ngày

1 Đau liên quan tổn thương niêm

Tránh thúc uống có chứa cafein

Loại trừ thực phẩm gây khó chịu

Cung cấp các bữa ăn nhẹ, chia nhiều bữa nhỏ, thường

xuyên,

Tránh hút thuốc, rượu bia

thuốc

CHÂN THÀNH CẢM ƠN