BÀI GIẢNG UNG THƯ DẠ DÀY

MỤC TIÊU BÀI GIẢNGNêu được dịch tể học và các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày.Mô tả được các cách phân loại ung thư dạ dày.Mô tả được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng và cách tiếp cận chẩn đoán ung thư biểu mô dạ dày.Nêu được các nội dung trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày.Nhận diện được các đặc trưng riêng của các dạng ung thư dạ dày ít gặp như : lymphoma, GIST và carcinoid.

UNG THƯ DẠ DÀY

ThS Phạm Văn Nhân

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

- Nêu được dịch tể học và các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày

- Mô tả được các cách phân loại ung thư dạ dày

- Mô tả được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng và cách tiếp cận chẩn đoán ung thư biểu mô dạ dày

- Nêu được các nội dung trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày

- Nhận diện được các đặc trưng riêng của các dạng ung thư dạ dày ít gặp như : lymphoma, GIST và carcinoid

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1 Đại cương ung thư dạ dày, dịch tể học và các yếu tố nguy cơ

2 Các cách phân loại ung thư dạ dày

3 Triệu chứng lâm sàng ung thư biểu mô dạ dày

4 Các dấu hiệu cận lâm sàng ung thư biểu mô dạ dày

5 Biến chứng của ung thư dạ dày

6 Tiếp cận chẩn đoán ung thư dạ dày

7 Điều trị ung thư dạ dày

8 Tiên lượng ung thư dạ dày

9 Lymphoma dạ dày

10 Carcinoid dạ dày

11 GIST ở dạ dày

12 Polyp dạ dày

1 Đại cương

Mỗi năm có khoảng 900000 - 950000 BN ung thư dạ dày mới xuất hiện trên thế giới, tính riêng tại Mỹ có khoảng hơn 20000 ca Tần suất mắc bệnh khác nhau theo từng vùng địa lý

Tỷ lệ mắc bệnh mới mỗi năm trong nam giới ở Mỹ là 10/100000, ở Châu Âu khoảng 35/100000, và cao nhất ở Costa Rica là 63/100000 Tuy nhiên tỷ lệ này đã giảm và chỉ còn

pylori, một trong những nguyên nhân gây nên ung thư dạ dày H pylori được biết đến như một tác nhân gây viêm teo dạ dày mãn tính, một dạng thương tổn tiềm ẩn nguy cơ gây ung thư dạ dày

Các nghiên cứu dịch tể học đã chỉ ra rằng những người có nhiễm H pylori có nguy cơ ung thư biểu mô dạ dày ở phần thân vị và hang vị tăng lên từ 3,6 đến 18 lần, và nguy cơ này tương quan với nồng độ kháng thể kháng H pylori trong huyết thanh Tuy nhiên sự hiện diện của H pylori không liên quan đến một dạng mô học chuyên biệt nào của ung thư biểu

mô dạ dày

Các nghiên cứu cũng chứng minh nguy cơ ung thư dạ dày tăng lên với chế độ ăn thừa muối

và nitrat, thường có nhiều trong các thực phẩm lên men để lâu, chế độ ăn thiếu rau quả mà thừa tinh bột Nguy cơ ung thư dạ dày cũng tăng lên ở nhóm người béo phì, người hút thuốc lá

Yếu tố di truyền trong ung thư dạ dày đã được đề cập lần đầu tiên từ thế kỹ thứ XVII Có khoảng 3% ung thư dạ dày là do các hội chứng di truyền, mà biểu hiện thường gặp nhất là dạng ung thư dạ dày lan tỏa di truyền Các bệnh nhân này xuất hiện ung thư khi còn trẻ tuổi với thương tổn dạng đa nốt ung thư lan tỏa Khoảng 30-40% thành viên trong họ hàng anh em khắng khít của gia đình mắc bệnh này có mang đột biến gen CDH1 (khi chưa bị đột biến, CDH1 là gen ức chế sinh ung) Các thành viên mang đột biến gen này có 60 – 90% nguy cơ phát triển thành ung thư dạ dày lan tỏa trong suốt cuộc đời của họ Do đó đã

có những khuyến cáo nên cắt dạ dày triệt căn dự phòng sớm ở những người có mang đột biến gen CDH1, tuy nhiên cũng có ý kiến khuyên chỉ nên nội soi dạ dày tầm soát hàng loạt sớm và định kỳ ở những đối tượng này, và phẫu thuật cắt dạ dày sẽ thực hiện khi nào có bằng chứng ung thư qua sinh thiết

Ung thư dạ dày nhìn chung cho tất cả các thể khác nhau ít xuất hiện ở tuổi dưới 40, và tăng dần tần suất sau tuổi này đến đỉnh điểm ở tuổi 63, nam giới nhiều gấp đôi nữ giới

2. Phân loại

Ung thư dạ dày về mô học chủ yếu gồm 4 loại Ung thư biểu mô dạ dày (carcinoma) thường gặp nhất chiếm tỷ lệ trên 95%, có diễn tiến nhanh và tiên lượng nặng nhất Ung thư

mô lympho của dạ dày được gọi là lymphoma dạ dày chiếm tỷ lệ khoảng 2% Ung thư mô đệm dưới niêm mạc của dạ dày được gọi là GIST ở dạ dày, và ung thư tế bào có nguồn gốc thần kinh nội tiết ở dạ dày được gọi là carcinoid ở dạ dày hiếm gặp hơn và có tiên lượng tốt hơn

Hầu như tất cả ung thư biểu mô của dạ dày là ung thư biểu mô tuyến Một số ít ung thư biểu mô dạng tế bào vảy ở gần tâm vị là ung thư thứ phát sau ung thư thực quản Theo hình thái học, ung thư biểu mô ở dạ dày có 5 loại :

1 Ung thư dạ dày dạng loét chiếm 25% Nó là một ổ loét sâu trên nền khối u, lúc này khối

u đã xâm lấn qua tất cả các lớp của thành dạ dày, có khi đến cả các cơ quan lân cận, bờ ổ loét không nhô ra như trong các ổ loét lành tính

2 Ung thư dạ dày dạng polyp chiếm 25% Chúng là những khối u kích thước lớn, đáy rộng, phát triển vào trong lòng dạ dày và có khuynh hướng di căn muộn

3 Ung thư dạ dày dạng lan tỏa bề mặt chiếm 5% Chúng được xem như K dạ dày sớm, thương tổn chỉ khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc Di căn xảy ra chỉ khoảng 30% các trường hợp Ngay khi đã di căn thì tiên lượng của BN sau cắt dạ dày vẫn tốt hơn các

thương tổn ung thư xâm lấn vào lớp sâu của các K dạ dày tiến triển Tại Nhật các chương trình tầm soát K dạ dày đã thành công khi các ung thư dạ dày sớm chiếm đến 30% các ung thư dạ dày được phẫu thuật Điều này làm thời gian sống còn sau mổ tăng lên rõ rệt

4 Ung thư dạng thâm nhiễm xơ cứng dạ dày ( linitis plastica ) chiếm 10% Thương tổn này khác với thể lan tỏa bề mặt ở chỗ nó xâm nhập tất cả các lớp của thành dạ dày và có khuynh hướng lan rộng, làm thành dạ dày xơ cứng, dạ dày mất mềm mại Nội soi dạ dày sinh thiết không phải lúc nào cũng nhanh chóng nhận diện được tế bào ác tính nên hay dẫn đến chẩn đoán muộn Mặt khác ung thư dạng này khuynh hướng gieo rắc sớm Do đó khả năng phẫu thuật được là ít và thường tiên lượng rất xấu

5 Ung thư dạ dày tiến triển chiếm 35% Chúng bao gồm các khối u lớn được nhìn thấy từ trong lòng dạ dày và cả từ phía ngoài dạ dày, có thể ban đầu chúng cũng khu trú nhưng phát triển nhanh từ giai đoạn sớm

Ung thư biểu mô tuyến dạ dày còn được phân loại dựa vào độ biệt hóa của các tế bào ác tính Có 3 độ biệt hóa là : tốt, trung bình và kém biệt hóa Độ biệt hóa càng kém thì tính chất ác tính càng cao biểu hiện ở tốc độ và phạm vi lan tràn của tế bào ung thư Ở góc độ

mô học, các khối u mà tế bào của nó có cấu trúc tuyến ống tiên lượng tốt hơn khi có cấu trúc lan tỏa

Gọi là ung thư biểu mô dạ dày tế bào nhẫn khi hiện diện hơn 50% số lượng tế bào có dạng nhẫn trong thương tổn u K dạ dày tế bào nhẫn ngày càng gia tăng và đến nay chiếm gần 1/3 các trường hợp K dạ dày Chúng là dạng ung thư thường có cấu trúc lan tỏa, thường gặp hơn ở các BN nữ, BN trẻ tuổi, và các khối u thường nằm ở phía phần xa của dạ dày Ung thư dạ dày tế bào nhẫn có liên quan đến yếu tố di truyền Ngày nay sinh học phân tử

đã xác định được sự hiện diện của đột biến gen CDH1 và sự mất mát của protein E-cadherin trong cơ chế bệnh sinh , và nếu BN có mang đột biến gen gây bệnh này thì được khuyên cắt toàn bộ dạ dày trước khi khối u ác tính xuất hiện, tuy nhiên nhóm bệnh này chiếm tỷ lệ rất nhỏ Ngoài ra trong cơ chế bệnh sinh của ung thư dạ dày tế bào nhẫn còn có

sự tham gia của nhiều yếu tố không di truyền

Vị trí ung thư biểu mô dạ dày hình thành được phân bố như sau : 40% ở hang vị nhưng chủ yếu nằm ở bờ cong nhỏ, 30% ở thân vị và đáy vị, 25% ở tâm vị, còn 5% lan tỏa khắp dạ dày

Sự lan rộng của ung thư xảy ra khi khối u lan ra trong thành dạ dày, phát triển ra phía ngoài

dạ dày đến các cơ quan lân cận, di căn đến các hạch bạch huyết hay di căn xa (TNM) Trong thành dạ dày, khối u có khuynh hướng phát triển về phía đầu gần hơn là đầu xa ( theo hướng ngược chiều nhu động ống tiêu hóa ) Việc đánh giá giai đoạn bệnh lý có liên quan chặt chẽ đến tiên lượng sống còn, thông thường có đến ¾ BN đã có di căn khi được phẫu thuật ( thường là giai đoạn T3, T4 ) Giai đoạn T3 thường đi kèm di căn hạch, giai đoạn T4 thường kèm di căn hạch cộng với di căn xa và xâm lấn cơ quan lân cận

Gọi là ung thư dạ dày giai đoạn sớm khi thương tổn chỉ khu trú ở lớp niêm mạc hay lớp dưới niêm dù có hay không có di căn hạch ( Tis,T1 ) Lúc này tiên lượng sống còn 5 năm sau phẫu thuật đạt đến 90%

Hình 1 : Sơ đồ đánh giá các giai đoạn khối u ( T ) của ung thư biểu mô dạ dày ( Nguồn :

Gerard M Doherty, Lawrence W Way; Stomach and Duodenum; Current Diagnosis and Treatment Surgery 2010; 13 th Edition )

3. Lâm sàng

Dấu hiệu sớm nhất thường gặp là cảm giác nặng bụng mơ hồ sau ăn mà BN thường không coi trọng Đôi khi có rối loạn tiêu hóa với tần suất và sự dai dẳng khác với những lần trước đây, chán ăn nhất là ăn thịt, ăn khó tiêu

Đau bụng trên sau ăn không thường xuyên, có thể buồn nôn hay nôn, đặc biệt nôn là dấu hiệu nổi bật khi có hẹp môn vị, lúc này nôn ra thức ăn cũ, nôn ra máu nếu có chảy máu từ khối u

Nuốt khó chỉ xảy ra nếu khối u nằm ở tâm vị Đại tiện phân đen gặp trong một số ít trường hợp, thường là xuất huyết tiêu hóa dạng vi thể, có thể táo bón do ăn uống kém hay hẹp môn vị

Toàn trạng biểu hiện thiếu máu, da xanh, niêm nhạt trong khoảng 40% các trường hợp Sụt cân là dấu hiệu hay gặp nhất nhưng không đặc hiệu, tuy nhiên sụt cân xuất hiện đột ngột trong vài tháng ở BN có các triệu chứng dạ dày thì nên cảnh giác ung thư dạ dày

Khối u vùng thượng vị có thể sờ được trong ¼ các trường hợp, khối u nằm lệch phải khi ung thư gần môn vị, nằm lệch trái khi ung thư ở đáy vị, khối u có thể di động khi chưa xâm lấn các cơ quan lân cận Gan to chiếm khoảng 10% Dấu óc ách buổi sáng xuất hiện khi có hẹp môn vị

Mặc dù các dấu hiệu báo động ung thư dạ dày thông thường là không đặc hiệu, nhưng khi ung thư dạ dày có các dấu hiệu báo động xuất hiện càng rõ thì bệnh càng tiến triển và tiên lượng sống còn càng ngắn

Khám lâm sàng tỉ mỉ kết hợp với phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thể phát hiện các dấu

di căn của K dạ dày giai đoạn muộn như hạch trên đòn trái (hạch Troisier), hạch dọc bên cổ (hạch Virchow), mảng lổn nhổn phúc mạc trước trực tràng (mảng Blumer), khối u buồng trứng do di căn (u Krukenberg), khối u dạ dày xâm lấn tụy, báng bụng, sự gieo rắc ung thư

ở gan, mạc nối lớn, phúc mạc, phổi, não và xương

4 Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu thường phát hiện thiếu máu nhược sắc, có khi thiếu máu nặng, albumin có thể thấp, rất hiếm khi có bilirubin tăng do khối u xâm lấn gây tắc mật, dấu ấn ung thư CEA

có thể tăng trong 65% các trường hợp Xét nghiệm phân phát hiện máu ẩn trong 50% các trường hợp

Chụp X-quang dạ dày cản quang có giá trị chẩn đoán, nhưng có khoảng 20% âm tính giả

do khó phát hiện ung thư giai đoại sớm, ung thư dạng loét, hay không thể phân biệt được ổ loét ác tính hay lành tính Nhưng X-quang cho những dấu chứng khá đặc hiệu trong hội chứng hẹp môn vị hay K dạ dày thể thâm nhiễm (plastica)

Nội soi kết hợp sinh thiết là công cụ hữu hiệu nhất giúp xác định chẩn đoán ung thư biểu

mô dạ dày, hầu hết các thương tổn không quá nhỏ đều xuất hiện trên màn hình nội soi Không chỉ các thương tổn dạng khối u mà các thương tổn khác như polyp, loét, hay thậm chí chỉ là sự thay đổi bất thường màu sắc và hình thái của niêm mạc dạ dày đều phải được bấm sinh thiết hàng loạt hay chải mô làm xét nghiệm tế bào học Thỉnh thoảng nội soi cũng

có thể bỏ sót ung thư do chúng ta chủ quan không sinh thiết, hay lấy sinh thiết không đúng

vị trí, không đủ số mẫu Để có được một kết quả sinh thiết chính xác cao nhất cần phải lấy

ít nhất là 6 mẫu sinh thiết

Siêu âm thông thường chỉ phát hiện được các thương tổn tương đối lớn hay K dạ dày đã di căn Các hình ảnh trên siêu âm như dày thành dạ dày bất thường, phát hiện các hạch di căn quanh dạ dày, ở rốn gan hay trong ổ bụng, thương tổn xâm lấn tụy, di căn gan, buồng trứng, phúc mạc hay dịch ổ bụng Ngày nay các thiết bị siêu âm qua nội soi đưa vào trong lòng dạ dày có thể phát hiện được các ung thư dạ dày giai đoạn sớm, đồng thời giúp đánh giá giai đoạn ung thư rất tốt trước khi can thiệp ngoại khoa

Chụp CTscan bụng cản quang tuy tốn kém nhưng có nhiều ưu điểm hơn siêu âm bụng, lưu

ý là bệnh nhân cần được làm căng dạ dày bằng uống nước có pha loảng thuốc cản quang tan trong nước Các dấu hiệu bất thường về hình ảnh học có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều so với siêu âm

5 Các biến chứng của K dạ dày

Thiếu máu vừa là triệu chứng vừa là biến chứng của K dạ dày Thiếu máu do ăn uống kém,

do rối loạn hấp thu, do xuất huyết tiêu hóa đại thể hay vi thể dai dẵng, do bệnh cảnh ung thư Thiếu máu từ nhẹ đến nặng Trong những trường hợp thiếu máu nặng có đi cùng các dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa cấp thì mức độ thiếu máu thường không tương đồng với mức

độ xuất huyết tiêu hóa cấp, mức độ thiếu máu toàn thân thường trầm trọng hơn mức độ xuất huyết tiêu hóa do BN vừa mất máu cấp trên nền đã thiếu máu bán cấp hay mạn tính do

ung thư dạ dày Thiếu máu thường đi kèm với suy dinh dưỡng, có khi albumin giảm nhiều đến mức BN xuất hiện phù chân

Xuất huyết tiêu hóa cũng vừa là triệu chứng vừa là biến chứng Có khi có biến chứng xuất huyết tiêu hóa trầm trọng với ói ra máu hay đại tiện ra máu Nhưng hiếm khi biến chứng xuất huyết tiêu hóa do ung thư dạ dày cần chỉ định phẫu thuật cắt dạ dày cấp cứu

Hẹp môn vị là biến chứng hay gặp của ung thư phần xa của dạ dày, lúc này ung thư không còn sớm nữa BN có thể ói ít hay nhiều, ói dày hay thưa là tùy thuộc vào giai đoạn của hẹp môn vị, ói ra thức ăn mà không kèm dịch mật, thường có dấu óc ách buổi sáng, táo bón, toàn thân suy sụp nhanh, dạ dày có thể giãn to ở bụng trên hay có khi giãn đến hạ vị BN cần được hồi sức đầy đủ trước khi phẫu thuật bán khẩn, có khi còn cắt được dạ dày nhưng cũng có khi quá trễ chỉ còn nối vị tràng Lưu ý, các khối u ung thư ở phần thân vị, đáy vị hay ung thư thể thâm nhiễm lan tỏa (linitis plastica) có khi rất to và ung thư ở giai đoạn rất trễ nhưng thường không có hội chứng hẹp môn vị

Tắc tâm vị do ung thư vùng tâm vị hay gần tâm vị xâm lấn BN suy sụp nhanh do không ăn uống được, nuốt khó, nuốt nghẹn, trớ ra thức ăn mới, đau vùng hõm ức Cần phân biệt với ung thư thực quản, co thắt tâm vị hay hẹp môn vị bằng nội soi chẩn đoán, X-quang thực quản dạ dày cản quang Phẫu thuật triệt để phức tạp hơn do phải cắt thêm một phần thực quản

Thủng dạ dày do ung thư ít gặp, thường xảy ra ở ung thư dạ dày thể loét Ngoài các triệu chứng của thủng dạ dày, BN còn nổi bật với các triệu chứng thiếu máu, suy kiệt, có khi phát hiện được dấu dày thành dạ dày trên chẩn đoán hình ảnh, nhưng cũng có khi chỉ xác định được ung thư gây thủng khi mổ hay thậm chí khi có kết quả giải phẫu bệnh Xử lý ngoại khoa lúc này gặp nhiều khó khăn do bệnh nhân kèm theo viêm phúc mạc, suy kiệt và phải mổ cấp cứu

Hiếm khi có ung thư dạ dày xâm lấn đường mật gây tắc mật hay xâm lấn đại tràng ngang gây tắc ruột Tuy nhiên những ung thư tái phát sau cắt dạ dày có thể xâm lấn đầu tụy gây tắc mật hay di căn hạch rốn gan gây tắc mật, xâm lấn đại tràng ngang hay di căn ruột non gây tắc ruột, xâm lấn ra sau phúc mạc gây tắc niệu quản

Ung thư dạ dày có thể di căn đến các cơ quan như gan, phổi, não, xương…, gây nên các ung thư thứ phát và biến chứng ở các cơ quan này

6 Chẩn đoán

Từ các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng nghi ngờ dù không đặc hiệu, hay tiền sử gia đình có người bị ung thư dạ dày, chẩn đoán xác định hầu hết được thực hiện nhờ nội soi dạ dày sinh thiết Tuy nhiên, nếu nội soi dạ dày sinh thiết cho kết quả âm tính trong khi sự nghi ngờ ung thư vẫn còn thì chưa vội loại trừ Cần nội soi sinh thiết lại đúng kỹ thuật và

đủ số mẫu cần thiết để đánh giá Có thể kết hợp thêm chụp X-quang dạ dày cản quang hay chụp CT scan để tránh bỏ sót ung thư Có một số tình huống ung thư dạ dày chẩn đoán khó qua nội soi, như ung thư thể thâm nhiễm lan tỏa (plastica), việc nội soi sinh thiết một lần không phải lúc nào cũng chẩn đoán xác định ngay được, lúc này việc kết hợp X-quang hay

CT scan là rất có ý nghĩa Vai trò của chụp dạ dày cản quang ngày nay giảm dần nhờ sự kết hợp của nội soi dạ dày và chụp CT scan

Trên thực tế chẩn đoán K dạ dày hay chậm trễ và có thể bị bỏ sót do các biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu và thường giống với các bệnh thông thường như viêm loét dạ dày, trào ngược dạ dày thực quản…, cộng với sự chủ quan của Bác sỹ lâm sàng không cho chỉ định

nội soi dạ dày Tuy nhiên nếu bám sát vào các dấu hiệu báo động như : rối loạn tiêu hóa kéo dài hơn bình thường và đáp ứng không rõ ràng với điều trị nội khoa, sụt cân, thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa, nôn ói, hay bệnh viêm loét dạ dày đã biết trước nhưng gần đây đáp ứng kém với điều trị… mà cho chỉ định sớm nội soi dạ dày kèm sinh thiết thì phần lớn

có thể chẩn đoán xác định được bệnh Cũng cần lưu ý là có một tỷ lệ nhỏ các ung thư dạ dày tiến triển nhưng trên lâm sàng không có dấu hiệu báo động nào rõ rệt, cần khám kỹ lưỡng và có sự nhạy cảm lâm sàng để sớm chỉ định các cận lâm sàng mở rộng xác định chẩn đoán

Các ung thư dạ dày sớm hầu như không có dấu hiệu báo động nào trên lâm sàng, chẩn đoán xác định được thực hiện nhờ nội soi dạ dày tầm soát trên các đối tượng có yếu tố nguy cơ, siêu âm bề mặt niêm mạc dạ dày qua nội soi góp phần đánh giá giai đoạn ung thư trước khi can thiệp ngoại khoa

Đánh giá mức độ tiến triển của bệnh hay di căn dựa vào chụp CT scan là chính, hay kết hợp sinh thiết mô nghi ngờ di căn Đánh giá giai đoạn TNM có vai trò rất quan trọng trong

kế hoạch phẫu thuật mà cụ thể là xác định ung thư có còn cắt bỏ được hay không và phạm

vi cắt bỏ đến đâu là tối ưu Việc đánh giá giai đoạn này được thực hiện trước mổ và sẽ đánh giá lại chính xác hơn trong mổ

Hình 2 : Sơ đồ đánh số vị trí hạch di căn trong ung thư dạ dày ( Nguồn : John T Langell,

Sean J Mulvihill; Gastric Adenocarcinoma And Other Gastric Neoplasms; Maingot’s Abdominal Operations 2013 )

Bảng 1 : Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày theo TNM của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ

(AJCC) ( Nguồn : Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al AJCC Cancer Staging Manual.

6th ed Philadelphia, PA: JB Lippincott; 2002:111–118 )

Bảng 2 : Mô tả chi tiết nội dung từng giai đoạn của khối u dạ dày, hạch và di căn ( TNM ).

( Nguồn : Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al AJCC Cancer Staging Manual 6th ed Philadelphia, PA: JB Lippincott; 2002:111–118 )

Chẩn đoán ung thư dạ dày cần được xác định rõ vị trí khối u ở đâu trên dạ dày, vì điều này liên quan trực tiếp đến giới hạn cắt dạ dày

Đánh giá độ biệt hóa của ung thư làm cơ sở để tiên lượng thời gian sống còn, nguy cơ tái phát, góp phần phát thảo kế hoạch phẫu thuật, hóa trị và xạ trị

Xác định mô học của ung thư da dày là ung thư biểu mô, lymphoma hay GIST để có kế hoạch phối hợp điều trị giữa phẫu thuật, hóa trị, xạ trị hay nghiệm pháp trúng đích

Cũng cần chẩn đoán các biến chứng nếu có để có kế hoạch điều trị toàn diện, đem lại kết quả tối ưu nhất cho BN

7 Điều trị

Trước khi can thiệp phẫu thuật cần ổn định nội khoa bao gồm : điều chỉnh rối loạn nước điện giải, nhất là khi có hẹp môn vị, truyền máu nếu có thiếu máu Nếu có suy dinh dưỡng nặng cần hỗ trợ dinh dưỡng tích cực bằng đường tiêu hóa tối đa có thể, phối hợp với đường tĩnh mạch thời gian khoảng 1 tuần trước phẫu thuật Nếu dạ dày giãn to phù nề ứ đọng dịch

và thức ăn cũ do hẹp môn vị thì cần đặt sonde mũi – dạ dày vài hôm trước phẫu thuật bán khẩn Nếu có xuất huyết dạ dày do khối u không cầm được với điều trị nội thì cân nhắc phẫu thuật cấp cứu cắt dạ dày cầm máu

Phẫu thuật cắt dạ dày là phương cách duy nhất có thể điều trị triệt để ung thư biểu mô dạ dày Tuy nhiên chỉ có 85% BN còn có thể phẫu thuật được, và chỉ còn ½ trong số đó có chỉ định cắt dạ dày bán phần hay toàn phần hiệu quả (giai đoạn I, II, III), 1/2 còn lại vì giai đoạn quá muộn (giai đoạn IV) mà chỉ áp dụng các biện pháp phẫu thuật tạm bợ như nối vị tràng hay mở hỗng tràng nuôi ăn Trong số các trường hợp cắt được dạ dày thì chỉ ½ trường hợp là có khả năng phẫu thuật triệt để nhờ ở giai đoạn mà các tế bào ung thư chưa lan tràn ra khỏi diện cắt

Cắt dạ dày do ung thư bao gồm các nội dung : cắt phần dạ dày chứa khối u với các bờ cắt

an toàn phía trên u ít nhất là 5 - 6cm và phía dưới u qua khỏi môn vị, có thể đến 3-4 cm của

tá tràng nếu khối u ở gần môn vị, cắt toàn bộ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, nạo hạch lân cận (N1), hạch theo hệ mạch thân tạng, hạch rốn lách, hạch rốn gan, hạch quanh tụy, hạch dọc theo bó mạch mạc treo tràng trên, hạch theo động mạch kết tràng giữa (N2), hiếm khi cần đến nạo hạch dọc theo động mạch chủ bụng (N3), trong một số trường hợp cân nhắc cắt lách hay cắt một phần cơ quan lân cận nếu có ung thư xâm lấn Phục hồi lưu thông tiêu hóa sau cắt dạ dày có thể theo kiểu Billroth I hay Billroth II, nhưng kiểu Billroth II an toàn hơn

vì ít nguy cơ tắc miệng nối do ung thư tái phát tại chỗ và không bị áp lực phải chừa phần

dạ dày lại đủ nhiều để nối trực tiếp với tá tràng

Hình 3 : Sơ đồ nối vị tràng theo kiểu Billroth II sau cắt bán phần xa của dạ dày ( Nguồn :

John T Langell, Sean J Mulvihill; Gastric Adenocarcinoma And Other Gastric Neoplasms; Maingot’s Abdominal Operations 2013 )