Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt bán phần dưới dạ dày kèm nạo hạch điều trị ung thư dạ dày tại bệnh viện đa khoa tỉnh kiên giang

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt bán phần dưới dạ dày kèm nạo hạch điều trị ung thư dạ dày.. Theo tài liệu của Bệnh viện K năm 2000 và theo ghi nhận ung thư tạiViệt Nam năm 20

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan rằng đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Lê Trí Định

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT v

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC CÁC HÌNH viii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Ung thư dạ dày 5

1.2 Di căn hạch trong ung thư dạ dày 19

1.3 Các phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày 22

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về phẫu thuật nội soi cắt dạ dày 30

1.5 Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt dạ dày 34

1.6 Điều trị và theo dõi sau mổ 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 36

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.4 Phương pháp nghiên cứu 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 43

3.2 Đặc điểm bệnh 44

3.3 Đặc điểm thương tổn 46

3.4 Kết quả phẫu thuật 50

3.5 Kết quả sau mổ 52

3.6 Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt bán phần dưới dạ dày kèm nạo hạch điều trị ung thư dạ dày 52

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 54

4.4 Đặc điểm về kết quả phẫu thuật 55

4.5 Kết quả về phương diện ung thư học 59

4.2 Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ 59

4.3 Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt bán phần dưới dạ dày kèm nạo hạch 60

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN MẪU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày theo UICC lần thứ 7 17

Bảng 1 2 Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày 19

Bảng 3 1 Triệu chứng lâm sàng 44

Bảng 3 2 Các bệnh nội khoa đi kèm 45

Bảng 3 3 Kết quả xét nghiệm máu lúc vào viện 46

Bảng 3 4 Phân loại đại thể thương tổn theo Borrmann 46

Bảng 3 5 Giai đoạn T 47

Bảng 3 6 Giai đoạn N 48

Bảng 3 7 Giai đoạn TNM 48

Bảng 3 8 Đặc điểm giải phẫu bệnh 49

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1 1 Phác đồ điều trị ung thư dạ dày 23

Biểu đồ 3 1 Phân bố theo nhóm tuổi 43

Biểu đồ 3 2 Phân bố giới tính 44

Biểu đồ 3 3 Phương pháp nối vị tràng 50

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1 Phân chia hình thể ngoài của dạ dày 9

Hình 1 2 Phân chia theo thiết diện chu vi dạ dày 9

Hình 1 3 Phân loại đại thể của Borrmann 11

Hình 1 6 Mức độ nạo hạch đối với cắt toàn bộ dạ dày 26

Hình 1 7 Mức độ nạo hạch đối với cắt bán phần dưới dạ dày 27

Hình 1 8 Mức độ nạo hạch đối với cắt dạ dày bảo tồn môn vị 28

Hình 1 9 Mức độ nạo hạch đối với cắt bán phần trên dạ dày 29

Hình 2 1 Tư thế bệnh nhân 40

MỞ ĐẦU

Ung thư dạ dày là một bệnh ác tính, thường gặp trên thế giới cũng như ởViệt Nam Theo Globocan 2018, trên thế giới có khoảng 1 triệu người mớimắc ung thư dạ dày và là căn bệnh đứng hàng thứ 5 trong các bệnh ác tính sauung thư phổi, ung thư vú, ung thư đại-trực tràng và ung thư tuyến tiền liệt[38] Theo tài liệu của Bệnh viện K năm 2000 và theo ghi nhận ung thư tạiViệt Nam năm 2010, ung thư dạ dày đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi ởnam và đứng hàng thứ ba sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung ở nữ [1], [6].Cho đến nay, phương pháp điều trị tối ưu nhất đối với ung thư dạ dàyvẫn là phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch triệt để Các phương pháp khácnhư hóa trị, xạ trị hay liệu pháp miễn dịch trúng đích chỉ mang tính hỗ trợ chophẫu thuật hoặc cho các trường hợp không còn khả năng phẫu thuật hoặc ungthư tái phát [2], [6], [7], [8], [9], [10], [14], [18], [20], [22], [32], [34], [85].Trước đây, mổ mở cắt dạ dày kèm nạo hạch lympho là phương pháp điềutrị tiêu chuẩn được lựa chọn, cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân ungthư dạ dày [10], [34], [44], [45] Tuy nhiên, vào năm 1994, phẫu thuật nội soi(PTNS) cắt dạ dày được thực hiện lần đầu tiên tại Nhật Bản do tác giả Kitano[68] Kể từ đó đến nay phẫu thuật nội soi cắt dạ dày được thực hiện ở nhiềutrung tâm y tế trên thế giới, lúc đầu phẫu thuật này được áp dụng cho ung thư

dạ dày sớm, sau đó được áp dụng cho ung thư dạ dày tiến triển xâm lấn T2,T3 [40], [41], [57], [58], [91] Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc PTNS cắt dạdày nạo hạch D2 ngày càng rộng rãi Năm 1994 đến năm 2003, Nhật BảnPTNS 1294 bệnh nhân ung thư dạ dày, trong đó phẫu thuật nạo hạch D2 có

207 bệnh nhân [67] Năm 2012-2014, Trung Quốc PTNS nạo hạch D2 cho

519 bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển [57] Năm 2015, Hàn Quốc PTNS

nạo hạch D2 525 bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển [58] Các tác giả đềucho rằng, PTNS điều trị ung thư dạ dày là phương pháp can thiệp tối thiểu vớinhững ưu điểm giảm đau sau mổ, ít nhiễm khuẩn, thẩm mỹ và nhanh chónghồi phục nhưng vẫn đảm bảo mục tiêu điều trị triệt căn ung thư, kết quả có thể

so với mổi mở [41], [57], [67], [74], [77]

Ở Việt Nam, PTNS bắt đầu phát triển mạnh trong những năm gần đây.Tại các Trường Đại học Y Dược cũng như các Bệnh viện lớn đã có nhiều báocáo của các tác giả về PTNS cắt dạ dày, nạo vét hạch điều trị ung thư dạ dàynhư Nguyễn Hoàng Bắc [2], Nguyễn Minh Hải [10], [11], Lê Mạnh Hà [9],

Đỗ Trường Sơn [21], Võ Duy Long [14]… Bước đầu các nghiên cứu cũngcho thấy tính khả thi và hiệu quả của PTNS cắt dạ dày, nạo vét hạch điều trịung thư dạ dày như an toàn, giảm đau và hồi phục nhanh sau mổ

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang là bệnh viện tuyến tỉnh thuộc vùngsâu, vùng xa, nằm tận cùng phía Tây Nam của Việt Nam Tuy nhiên, vớinhiều ưu điểm của PTNS cắt dạ dày, nạo hạch điều trị ung thư dạ dày, nhằmgóp phần chuẩn hóa và mở rộng phương pháp phẫu thuật này đến các Bệnhviện tuyến tỉnh nên Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang cũng bước đầu triểnkhai thực hiện phẫu thuật này trong những năm gần đây Vì đây là phẫu thuậtlớn, còn mới, đỏi hỏi nhiều kinh nghiệm và kỹ thuật trong quá trình phẫuthuật, nạo vét hạch, đặc biệt đảm bảo về mặt ung thư học của phẫu thuật nộisoi cắt dạ dày, nạo hạch điều trị ung thư dạ dày (UTDD) Nên câu hỏi đặt ra

là có khả thi và hiệu quả khi thực hiện PTNS cắt dạ dày, nạo hạch điều trị ungthư dạ dày tại bệnh viện tuyến tỉnh hay không ? Để trả lời câu hỏi đó nên emthực hiện đề tài này:

“Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt bán phần dưới dạ dày kèm nạo hạch điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt bán phần dưới dạdày kèm nạo hạch điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện đa khoa tỉnhKiên Giang

2 Xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt bán phầndưới dạ dày kèm nạo hạch điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện đakhoa tỉnh Kiên Giang

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Ung thư dạ dày

1.1.1 Dịch tễ học

Xuất độ 100/100.000 dân Tỷ lệ khác nhau có thể do tập quán ăn uống.Thức ăn chứa nhiều chất Nitrosamin là yếu tố thuận lợi Tỷ lệ mắc ung thư dạdày được biết đến là tăng theo tuổi với tỷ lệ cao từ 60 – 80 tuổi, những bệnhnhân dưới 30 tuổi rất hiếm gặp [82], [84], [93] Tại Ấn Độ, độ tuổi mắc ungthư dạ dày từ 35 – 55 tuổi ở miền Nam và 45 – 55 tuổi ở miền Bắc Hầu hếtcác quốc gia trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày thường cao hơn ởnam giới, gấp 2 – 4 lần so với nữ giới [82] Nhìn chung, bệnh ung thư dạ dày

có phân bố theo địa lý rõ rệt Nhật Bản đứng đầu trên toàn thế giới, tiếp theo

là Hàn Quốc, các nước Nam Mỹ, vùng Đông Âu và Nga Trong khi đó, tỷ lệmắc ung thư dạ dày chiếm tỷ lệ thấp hơn ở Bắc Mỹ và Nam Phi [48], [56],[63] Tỷ lệ tử vong do ung thư dạ dày tại các nước phát triển đang giảm đáng

kể Điều này được giải thích rằng do chế độ ăn uống, việc bảo quản thực

phẩm, sự kiểm soát tốt vi khuẩn Helicobacter Pylori (H pylori) [36], [47],

[76], [82], [88] Tính chất địa lý liên quan đến việc mắc ung thư dạ dày đãđược quan sát giữa các nhóm dân tộc khác nhau ở trong vùng địa lý Người

Mỹ gốc Phi, gốc Tây Ban Nha và người Mỹ bản địa mắc bệnh nhiều hơnngười da trắng ở Mỹ Tần số cao của ung thư dạ dày đã được ghi nhận tạiMaoris của New Zealand [82] Tuy nhiên sự phân bố địa lý của ung thư dạdày không hoàn toàn phụ thuộc vào chủng tộc, người bản địa của Nhật Bản vàTrung Quốc sống tại Singapore, có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so sới người NhậtBản và Trung Quốc sống tại Hawai Hơn nữa, những người di cư từ các khuvực tỷ lệ cao như Nhật Bản đến khu vực có tỷ lệ thấp như Mỹ, có biểu hiệngiảm nguy cơ ung thư dạ dày [82], [86], [96] Tại các nước có tỷ lệ mắc ungthư dạ dày cao, tuổi lúc chẩn đoán có xu hướng thấp hơn Điều này được giải

thích do có chương trình khám sàng lọc tốt hơn, nhờ vậy tỷ lệ phát hiện ungthư dạ dày sớm tăng lên rõ rệt [85], [88] Tại Việt Nam, theo các nghiên cứutại Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và Thừa Thiên Huế cho thấy, UTDDđứng hàng thứ hai trong các bệnh ung thư Ở nam giới, xuất độ UTDD xếpthứ hai sau ung thư phổi Vị trí hay gặp nhất của UTDD là phần dưới, chiếm

tỷ lệ 45 – 80% Tính đến năm 2000, các nghiên cứu về UTDD ở Việt Namcho thấy hơn 90% UTDD khi mổ đã có di căn hạch, điều này đồng nghĩa vớiung thư đã ở giai đoạn muộn [7], [13], [15]

1.1.2 Yếu tố thuận lợi

- Dinh dưỡng:

+ Chế độ ăn nhiều chất đạm hoặc chất béo, ít rau quả+ Thịt hoặc cá được chế biến dưới dạng thức ăn ngâm tẩm muối+ Chế độ ăn nhiều Nitrate, gặp trong các loại thức ăn xông khói,hoặc khói thuốc lá

+ Chế độ nhiều tinh bột phức tạp+ Thức ăn nhiễm nấm Alfatoxin

- Môi trường:

+ Môi trường bảo quản thức ăn kém+ Môi trường nhiễm phóng xạ+ Môi trường sản xuất cao su, than đá+ Khói thuốc lá, nghiện rượu nặng

tính gia đình, hội chứng Li-Fraumeni, ung thư đại tràng không polyp

di truyền, hội chứng Lynch, ung thư vú và buồng trứng di truyền…

- Tiền căn:

+ Nhiễm H pylori [30]: Loại xoắn khuẩn này được Warren và

Marshall phát hiện từ năm 1983 Là vi khuẩn Gram âm, được tìmthấy trong niêm mạc ở những bệnh nhân viêm dạ dày nặng và viêmteo dạ dày mạn tính, đã được công nhận là yếu tố nguy cơ quantrọng đối với ung thư dạ dày [39], [55], [82] Những kết quả của một

số phân tích tổng hợp kết luận rằng nhiễm H pylori liên quan đến

tăng yếu tố nguy cơ gấp 2 lần phát triển ung thư dạ dày [46], [82].Trong nghiên cứu tiến cứu trên 1526 bệnh nhân Nhật Bản bị loét tátràng, loét dạ dày, polyp dạ dày hoặc chứng khó tiêu không do loét,

2,9% bệnh nhân nhiễm H pylori phát triển ung thư dạ dày trong khi những bệnh nhân không nhiễm H pylori không có bệnh nhân nào

phát triển khối u [82], [95] Năm 1994, cơ quan quốc tế về nghiên

cứu ung thư đã phân loại H pylori là “Nhóm 1 gây ung thư ở

người” dựa trên rất nhiều nghiên cứu [82], [97] Hiện nay, khoảng

50% dân số thế giới nhiễm H pylori Tỷ lệ nhiễm H pylori khác

nhau rõ rệt ở các quốc gia khác nhau, ở Châu Á với tỷ lệ tăng cao ởcác nước đang phát triển so với các nước công nghiệp, các nướcphát triển [49], [82]

+ Phẫu thuật dạ dày > 10 năm+ Viêm dạ dày mạn tính+ Polyp dạ dày, ngoại trừ polyp tuyến đáy vị+ Tình trạng vô toan của dạ dày: Tỷ lệ ung thư dạ dày xuất hiện trên

dạ dày vô toan gấp 4 lần so với dạ dày có tình trạng bài tiết bìnhthường

+ Loét dạ dày: Trước kia người ta cho rằng ổ loét lành tính ở dạ dày

có khả năng thoái hóa thành ung thư Có ý kiến cho rằng loại thươngtổn mà người ta tưởng là loét ung thư hóa chính là ung thư thể loéttiến triển chậm

- Yếu tố khác:

+ Nam giới+ Thiếu máu ác tính: Có tỷ lệ mắc ung thư gấp 18 lần so với bìnhthường

và lớn Kể từ trên xuống, dạ dày gồm có: tâm vị, đáy vị, thân vị, hang vị, phầnmôn vị (ống môn vị và môn vị)

Theo Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản [60]:

- Để xác định vị trí u theo chiều dọc, dạ dày được chia thành 3 vùng

là 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới bởi các đường nối từ 3 điểm đượcchia đều nhau từ bờ cong lớn và bờ cong nhỏ (Hình 1.1)

- Để xác định vị trí u theo thiết diện chu vi dạ dày được chia làm 4phần: Thành trước, thành sau, bờ cong lớn và bờ cong nhỏ (Hình1.2)

- Những động mạch vị ngắn: Phát sinh từ động mạch lách hay mộtnhánh của nó, khoảng 5 - 6 nhánh qua mạc nối vị lách phân phốicho phần trên bờ cong vị lớn.

+ Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị

- Tĩnh mạch dạ dày: thường đi song song với động mạch Tĩnh mạchdẫn lưu về hệ cửa nên di căn dạ dày theo đường máu thường tại gan

1.1.4 Giải phẫu bệnh

 Vị trí

Ung thư dạ dày có thể nằm bất cứ vị trí nào của dạ dày: Tâm vị, phình vị,thân vị, hang vị Nhiều nhất là vùng hang vị, chiếm khoảng 2/3 Khác vớiloét, hầu hết các ổ loét nằm dọc bờ cong nhỏ của dạ dày

 Đại thể và vi thể [30]

Vào khoảng 95% trường hợp ung thư dạ dày là ung thư biểu mô tuyến(adenocarcinoma) Trong 5% còn lại được phân loại về mô bệnh học gồm:ung thư tế bào tuyến vẩy, adenoacanthoma, các u nội tiết, u mô đệm đườngtiêu hóa và lymphoma

Về thương tổn đại thể của ung thư dạ dày, có khá nhiều các phân loại được

đề nghị, trong đó có hệ thống phân loại của Borrmann Hệ thống phân loạiBorrmann ra đời từ năm 1926 và vẫn được sử dụng cho đến ngày nay để mô

tả các hình ảnh thương tổn đại thể qua nội soi dạ dày Phân loại Borrmannchia ung thư dạ dày biểu mô tuyến thành 5 loại (typ) dựa trên thương tổn đạithể theo (hình 1.3)

Hình 1 3 Phân loại đại thể của Borrmann

“Nguồn: Borrmann, 1926” [37]

 Borrmann I: Tổn thương dạng polyp, dạng nấm

 Borrmann II: Loét có bờ nhô cao

 Borrmann III: Loét có vách dạ dày thâm nhiễm

 Borrmann IV: Thâm nhiễm lan tỏa

 Borrmann V: Không xếp loại được

Ung thư

Trong phân loại của Borrmann thì typ 5 không được xếp vào các typ nêutrên Typ 4 là dạng thương tổn ung thư thâm nhiễm lan rộng trong thành dạdày, và thương tổn này được dùng để chỉ ung thư dạ dày dạng teo đét.

Một phân loại khác về ung thư dạ dày được đề nghị và sử dụng khá rộng rãi

đó là phân loại của Lauren năm 1965 Phân loại của Lauren chia thương tổn

mô bệnh học ung thư dạ dày biểu mô tuyến thành hai loại: ung thư dạ dày typruột và ung thư dạ dày typ lan tỏa Phân loại theo Lauren có đặc điểm liênquan giữa thương tổn bệnh học với các yếu tố khác nhau như dịch tễ học,bệnh sinh và tiên lượng của ung thư dạ dày biểu mô tuyến

Trong phân loại của Lauren, ung thư biểu mô tuyến typ ruột có liênquan đến các thương tổn tiền ung thư như viêm teo niêm mạc dạ dày và dị sảnruột, bệnh nhân nam gặp nhiều hơn nữ, xuất độ ung thư tăng theo tuổi và ungthư thường gặp ở mức độ biệt hóa tốt

Trong trường hợp ung thư biểu mô tuyến typ ruột thì di căn xa của ungthư đến các tạng theo đường máu Trong khi đó ung thư biểu mô tuyến typ lantỏa thường là ung thư biệt hóa kém và ung thư tế bào nhẫn có đặc điểm liênquan đến di căn sớm theo đường mạch bạch huyết, thường gặp ở bệnh nhân

nữ và tuổi còn trẻ Ung thư dạng lan tỏa có thể liên quan đến gia đình bệnhnhân có nhóm máu A, nguyên nhân do di truyền Di căn phúc mạc thường gặp

và bệnh nhân có tiên lượng xấu

Năm 1990, phân loại ung thư dạ dày theo Tổ chức Y tế Thế giới dựa trênhình thái học Trong phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, ung thư dạ dàyđược chia làm 5 nhóm chính:

1 Ung thư biểu mô tuyến

2 Ung thư tế bào tuyến vẩy

3 Ung thư tế bào vẩy

4 Ung thư không biệt hóa

5 Không phân loại được ung thư

Ung thư biểu mô tuyến tiếp tục được chia thành 4 typ tùy theo nguồn gốcphát triển gồm: nhú, tuyến ống, tuyến nhầy, và dạng nhẫn Mỗi một typđược tiếp tục chia tùy theo mức độ biệt hóa của ung thư Phân loại của Tổchức Y tế Thế giới mặc dù được sử dụng rộng rãi và có y nghĩa trong một

số ung thư của dạ dày nhưng sự phân loại này không đem lại nhiều lợi íchtrong thực hành điều trị cho người bệnh

 Bạch huyết của dạ dày

Theo Hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản được phiên bản tiếng Anhlần thứ 3 công bố năm 2011 [60], các hạch bạch huyết dạ dày được phân chiachi tiết như sauz:

- Nhóm hạch số 1: Các hạch bên phải tâm vị

- Nhóm hạch số 2: Các hạch bên trái tâm vị

- Nhóm hạch số 3: Chia thành:

 Nhóm hạch số 3a: Các hạch bờ cong nhỏ, dọc theo nhánh động mạch vịtrái

 Nhóm hạch số 3b: Các hạch bờ cong nhỏ, dọc theo nhánh động mạch vịphải

- Nhóm hạch số 4: Chia thành:

 Nhóm hạch số 4sa: Các hạch dọc theo bó mạch vị ngắn

 Nhóm hạch số 4sb: Các hạch dọc theo bó mạch vị mạc nối trái

 Nhóm hạch số 4d: Các hạch dọc theo bó mạch vị mạc nối phải

- Nhóm hạch số 5: Các hạch trên môn vị

- Nhóm hạch số 6: Các hạch dưới môn vị

- Nhóm hạch số 7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái

- Nhóm hạch số 8: Chia thành:

 Nhóm hạch số 8a: Các hạch dọc theo động mạch gan chung, nhómtrước.

 Nhóm hạch số 8p: Các hạch dọc theo động mạch gan chung, nhóm sau

 Nhóm hạch số 12b: Các hạch cuống gan, dọc theo ống mật chủ

 Nhóm hạch số 12p: Các hạch cuống gan, sau tĩnh mạch cửa

- Nhóm hạch số 13: Các hạch sau đầu tụy

- Nhóm hạch số 14: Chia thành:

 Nhóm hạch số 14v: Các hạch dọc tĩnh mạch mạc treo tràng trên

 Nhóm hạch số 14a: Các hạch dọc động mạch mạc treo tràng trên

- Nhóm hạch số 15: Các hạch dọc theo bó mạch đại tràng giữa

- Nhóm hạch số 16: Các hạch dọc động mạch chủ bụng

 Nhóm hạch số 16a1: dọc theo động mạch chủ giữa trụ hoành

 Nhóm hạch số 16a2: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ trên độngmạch thân tạng đến bờ dưới tĩnh mạch thận trái)

 Nhóm hạch số 16b1: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ dưới tĩnhmạch thận trái đến bờ trên động mạch mạc treo tràng dưới)

 Nhóm hạch số 16b2: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ trên độngmạch mạc treo tràng dưới đến chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng)

- Nhóm hạch số 17: mặt trước đầu tụy dưới bao tụy

- Nhóm hạch số 18: dọc theo bờ dưới thân tụy.

- Nhóm hạch số 19: dưới cơ hoành dọc theo động mạch dưới hoành

- Nhóm hạch số 20: quanh thực quản bụng

- Nhóm hạch số 110: quanh thực quản ngực

- Nhóm hạch số 111: trên cơ hoành

- Nhóm hạch số 112: trung thất sau

 Giai đoạn ung thƣ

- Ung thư dạ dày thường được xếp loại theo TNM T là kích thướckhối u (Tumor), N là di căn hạch (Node), M là di căn xa(Metastasis)

- Năm 1981, lần đầu tiên trên thế giới, Hiệp hội nghiên cứu về ungthư dạ dày của Nhật Bản đã đưa ra bảng phân chia các nhóm hạchvới 16 nhóm và 4 chặng

- Năm 1984: Ba tổ chức Hội chống ung thư quốc tế (UICC), Hộichống ung thư Mỹ (AJCC), Hiệp hội chống ung thư dạ dày NhậtBản (JRSGC) họp tại Hawaii đã thống nhất áp dụng phân loại ungthư dạ dày theo TNM [43]

- Năm 1997, sau 5 lần sửa đổi, UICC đã đưa ra bảng phân loại ungthư dạ dày mà thay đổi lớn nhất là cách xác định chặng hạch di cănkhông căn cứ vào vị trí giải phẫu như trước đây, mà căn cứ vào sốlượng hạch di căn [78]

Hệ thống TNM qui định như sau:

 T: Ung thư nguyên phát (Primary Tumor)

 T1: Tổn thương ung thư khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc

 T2: Tổn thương ung thư đã xâm lấn đến lớp cơ

 T3: Tổn thương ung thư đã xâm lấn tới lớp thanh mạc

 T4: Tổn thương ung thư đã lan qua thanh mạc vào tổ chức lân cận

 N: Hạch vùng (regional lymph nodes)

 Giai đoạn II: T1, N2, M0; T2, N1, M0; T3, N0, M0

 Giai đoạn III:

 IIIa: T2, N2, M0; T3, N1, M0; T4, N0, M0

 IIIb: T3, N2, M0; T4, N1, M0

 Giai đoạn IV: T4, N2, M0; T bất kỳ, N bất kỳ, M1

- Năm 2009, UICC thay đổi phân loại giai đoạn ung thư dạ dày lầnthứ 7 (Bảng 1.1), thay đổi phân chia chặng hạch và mức độ xâm lấn

 Mx di căn xa không được xác định.

 M0 không có di căn xa

Hệ thống TNM:

 T: u nguyên phát

 Tx: u nguyên phát không thể đánh giá được

 T0: không có bằng chứng của u nguyên phát

 T1: u ở trong lớp niêm mạc và hoặc lớp cơ niêm hoặc lớp dưới niêm

o T1a: u còn giới hạn ở lớp niêm mạc hay lớp cơ niêm

o T1b: u còn giới hạn ở lớp dưới niêm

 T2: u xâm lấn đến lớp cơ

 T3: u xâm lấn đến lớp dưới thanh mạc

 T4: u xâm lấn đến lớp thanh mạc hay cơ quan kế cận

o T4a: u xâm lấn đến lớp thanh mạc

o T4b: u xâm lấn đến các cơ quan lân cận

Bảng 1 2 Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày

“Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011” [60]

1.2 Di căn hạch trong ung thƣ dạ dày

Ung thư dạ dày xâm lấn và di căn theo các con đường sau đây [4]:

- Xâm lấn trực tiếp: Tụy, rốn lách, đại tràng ngang, rốn gan, mạc nối,

cơ hoành, thành bụng, thực quản

- Di căn theo đường bạch huyết: đến các nhóm hạch của dạ dày, đôikhi di căn hạch trên đòn thông qua ống ngực

- Di căn theo đường phúc mạc: rơi vãi tế bào ung thư trong ổ phúcmạc, di căn buồng trứng hai bên (u Krukenberg)

- Di căn theo đường máu: gan, thận, xương, da

Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh đã giảm trong những thập kỷ gần đây, tuy nhiênung thư dạ dày vẫn là một trong những nguyên nhân tử vong do ung thư phổbiến nhất trên toàn thế giới [50] Ở những khu vực không có sàng lọc ung thư

dạ dày, thì bệnh được chẩn đoán muộn và tỷ lệ di căn hạch chiếm tỷ lệ cao

Đối với ung thư dạ dày sớm: Theo Hiệp hội Nội soi tiêu hóa Nhật Bảnnăm 1962, ung thư dạ dày sớm được định nghĩa là ung thư biểu mô tuyếnđược giới hạn ở lớp niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc dạ dày bất kể sự liênquan của hạch bạch huyết khu vực (T1) [81] Nhiều nghiên cứu đã làm rõ sự

di căn hạch trong ung thư dạ dày sớm Tỷ lệ chung của di căn hạch ở T1 là 10– 20% [51], [87], [90] Các đặc điểm của khối u như kích thước, độ sâu củaung thư, loại mô học và sự hiện diện của xâm lấn mạch máu là điều quantrọng để xác định sự di căn hạch Theo nghiên cứu của Roviello và cộng sự,đánh giá 652 trường hợp ung thư dạ dày sớm đã được cắt bỏ cho thấy tỷ lệ dicăn hạch chung là 14,1 %: 4,8 % đối với ung thư lớp niêm mạc và 23,6 % đốivới ung thư dưới niêm mạc Đối với ung thư kích thước nhỏ hơn ít có liênquan đến các hạch dương tính: 9% so với 20 % và 30 % tương ứng đối vớikhối u có kích thước < 2 cm, 2 – 4 cm và > 4 cm Theo nghiên cứu của Sano

và cộng sự [89], khối u T1 loại biệt hóa tốt týp I và IIa với kích thước u < 2

cm, và khối u T1 không loét týp IIc có kích thước u < 1 cm có liên quan đếnnguy cơ di căn hạch thấp 1,7 %

Đối với ung thư dạ dày tiến triển: Theo báo cáo từ Nhật Bản cho thấyrằng > 60 % ung thư dạ dày sớm không điều trị sẽ phát triển thành ung thư dạdày tiến triển trong vòng 5 năm [94] Theo Nakajima [83] đã báo cáo tỷ lệ dicăn hạch của ung thư dạ dày xâm lấn đến lớp cơ, lớp dưới thanh mạc, lớpkhoang phúc mạc, cấu trúc lân cận lần lượt là: 52,2 %, 66,9 %, 74,4 % và82,6 %

Theo tác giả Trịnh Hồng Sơn [23]: Trong nghiên cứu tổng số 306trường hợp, tỷ lệ di căn hạch chiếm 80,7 % Số hạch nạo vét được trung bình

là 17,06 Tác giả nhận xét rằng, càng nạo vét hạch thì càng thấy có nhiếu hạch

di căn

+ Tính chất di căn theo vị trí u:

 Đối với ung thư 1/3 trên cần quan tâm tới nạo vét hạch nhóm 7, 10, 11

và 12 trong khi các nhóm hạch 13, 14 và 15 không nhất thiết phải nạovét một cách có hệ thống vì theo tác giả tỷ lệ di căn các nhóm hạch 7,

10, 11, 12 bị di căn nhiều nhất so với các vị trí ung thư ở 1/3 giữa và1/3 dưới với tỷ lệ lần lượt là 35%, 50%, 56% và 23,1%

 Đối với ung thư 1/3 giữa: Nghiên cứu cho thấy nổi bật là các nhómhạch được nạo vét chặng 2 và chặng 3 tăng lên đồng đều, nhất là ở cácnhóm 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 Tỷ lệ nhóm 14 được thăm dò 5/19, nhóm

16 là 4/19 Nghiên cứu này cũng cho thấy nhóm 5 và nhóm 13 khôngthấy di căn hạch, điều này cũng phù hợp với phân bố vùng bạch huyết

dạ dày Trái lại, tỷ lệ di căn hạch tăng lên rõ rệt ở nhóm 10, rốn lách(33,3%), nhóm 11 dọc động mạch lách (33,3%), nhóm 14 dọc độngmạch đại tràng giữa (20%) Vì vậy, theo tác giả để đảm bảo phẫu thuật

có tính triệt để hơn, đối với ung thư dạ dày 1/3 giữa, ngoài nạo vétnhóm 7, 8 , 9, cần nạo vét sâu hơn nữa vào nhóm 10, nhóm 11, nhóm

12 và nhóm 14

 Đối với ung thư 1/3 dưới: Theo tác giả thấy điểm nổi bật phải nhấnmạnh là tính chất di căn vào hạch nhóm 13 sau đầu tụy nhất là với ungthư môn vị (chiếm tỷ lệ 19,7%) Di căn hạch nhóm này một trongnhững nguyên nhân chủ yếu gây vàng da tắc mật vì nhóm 13 có một sốhạch nằm sát sau phần ống mật chủ sau tụy, phía sau góc hợp bởi phầnthấp ống mật chủ và D1 tá tràng Nghiên cứu của tác giả thấy tại chặnghạch 1: di căn nhiều nhất là hạch nhóm 3 (59,8%), sau đó đến nhóm 4(46,6%) và nhóm 6 (43,5%) Nhóm 5 tỷ lệ di căn hạch thấp 8,8% Tạichặng 2, chặng 3: Hơn nửa số trường hợp ung thư 1/3 dưới được nạovét nhóm 7, nhóm 8 và nhóm 9 với tỷ lệ di căn hạch tương đối cao40,6%, 33,6% và 24,2% Khi nạo vét xa hơn, tỷ lệ di căn hạch ở nhóm

11 là 17,6%, nhóm 12 là 14,1% Như vậy, kết quả nghiên cứu này chothấy một chỉ dẫn: đối với ung thư 1/3 dưới nên nạo vét hạch cuống gan(nhóm 12), hạch dọc động mạch lách (nhóm 11) và đặc biệt hạch sau tátràng đầu tụy (nhóm 13) Vấn đề di căn nhảy cóc trong ung thư dạ dày:Trong tổng số 306 bệnh nhân tại nghiên cứu này có 7 trường hợp (1trường hợp ung thư 1/3 trên và 6 trường hợp ung thư 1/3 dưới) có hiệntượng di căn nhảy cóc: hạch chặng 1 (hạch nhóm 3, nhóm 4, nhóm 5,nhóm 6) không di căn mà đã di căn hạch chặng 2 (nhóm 7, 8, 9, 11, 12)hoặc chặng 3 (nhóm 14, 15, 16), chiếm tỷ lệ 10,6% Tất cả các trườnghợp trên đều được nạo vét tối thiểu D2.

Như vậy vai trò nạo vét hạch ở đây được khẳng định: nhờ có nạo vét hạch

có hệ thống chúng ta mới biết được hiện tượng di căn nhảy cóc Hơn nữa, nạovét hạch làm cho phẫu thuật có tính chất triệt để hơn và làm cho phân loại giaiđoạn ung thư dạ dày chính xác hơn Tóm lại theo tác giả, điểm cần lưu ý trongđặc điểm di căn hạch của ung thư biểu mô dạ dày là càng nạo vét càng thấyhạch di căn, kèm theo hiện tượng di căn nhảy cóc

Theo tác giả Đỗ Đình Công [5], 50% bệnh nhân có xâm nhập hạchlympho

Theo tác giả Nguyễn Minh Hải [10], báo cáo tỷ lệ di căn hạch trong ungthư dạ dày là 70,2% Tuy nhiên, nếu giai đoạn sớm, tỷ lệ này là 33,3%

1.3 Các phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày

Theo hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Nhật Bản [62]:

Phác đồ điều trị ung thư dạ dày (Biểu đồ 1.1)

Biểu đồ 1 1 Phác đồ điều trị ung thư dạ dày

“Nguồn: Japanese Gastric cancer treatment guidelines 5th

edition 2018” [62]

1.3.1 Phẫu thuật triệt căn

Phẫu thuật cắt dạ dày tiêu chuẩn là phương pháp điều trị ngoại khoachính thức trong điều trị ung thư dạ dày được thực hiện với mụcđích điều trị triệt căn, bao gồm cắt ít nhất 2/3 dạ dày kèm nạo hạchD2

Phẫu thuật cắt dạ dày không tiêu chuẩn bao gồm cắt dạ dày và hoặcnạo hạch thay đổi tùy theo giai đoạn khối u gồm:

+ Phẫu thuật cải tiến: mức độ cắt dạ dày và/hoặc nạo hạch ít hơn sovới phẫu thuật cắt dạ dày tiêu chuẩn

+ Phẫu thuật mở rộng: cắt dạ dày kết hợp cắt bỏ các tạng khác bịung thư xâm lấn hay di căn và/hoặc cắt dạ dày kèm nạo hạch vượtmức D2.

1.3.2 Phẫu thuật không triệt căn

Phẫu thuật tạm thời dùng để điều trị biến chứng của ung thư dạ dàynhư chảy máu, thủng hoặc hẹp môn vị, và hoặc ung thư ở giai đoạntiến xa mà không thể cắt bỏ được

Phẫu thuật tạm thời bao gồm nối vị tràng và hoặc mở thông hỗngtràng nuôi ăn Nối vị tràng hoặc mở thông hỗng tràng nuôi ăn khiung thư gây hẹp môn vị, mở thông dạ dày hoặc mở thông hỗng tràngnuôi ăn khi ung thư gây hẹp môn vị

Phẫu thuật giảm thiểu hay cắt dạ dày làm sạch đối với ung thư dicăn nhưng không thể phẫu thuật triệt căn được nhằm kéo dài thờigian sống thêm, làm chậm các triệu chứng và giúp làm giảm thiểu tếbào ung thư

1.3.3 Các phương pháp cắt dạ dày

- Cắt toàn bộ dạ dày: cắt dạ dày gồm cả tâm vị và môn vị

- Cắt bán phần dưới dạ dày: cắt dạ dày có chứa môn vị Tâm vị đượcgiữ lại Trong tiêu chuẩn cắt dạ dày, 2/3 dạ dày được cắt bỏ

- Cắt dạ dày bảo tồn môn vị: cắt dạ dày bảo tồn 1/3 trên của dạ dày vàmôn vị cùng với một phần của hang vị

- Cắt bán phần trên dạ dày: cắt dạ dày chứa tâm vị Môn vị được giữlại

- Cắt một phần của dạ dày

- Cắt u tại chổ hay cắt dạ dày hình chêm

1.3.4 Mức độ nạo hạch trong ung thƣ dạ dày [30],[62]

Về nguyên tắc, việc nạo hạch tùy theo vị trí ung thư dạ dày tương ứng.Nạo hạch là thì khó khăn nhất của phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư

Trong thực tế, hạch di căn thường đi xa khỏi dạ dày và có thể di cănđến các hạch động mạch thân tạng, quanh động mạch chủ, động mạch lách,

bó mạch mạc treo tràng trên…Vì vậy, do khó khăn khi nạo hạch và nhiềuphẫu thuật viên lo ngại có thể làm thương tổn các mạch máu lớn nên thiếu cốgắng trong thì nạo hạch nên ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát và tiên lượng củangười bệnh sau phẫu thuật cắt dạ dày

Trong khi mổ, hạch di căn có thể nhận định về đại thể như kích thước

to nhỏ khác nhau, cứng chắc, có thể di động hoặc dính thành một khối, màusắc của hạch di căn thường có màu “trắng ngà”, hạch thỉnh thoảng có màuđen do hoại tử…Tuy nhiên hạch di căn nhiều khi không thể phân biệt được vềđại thể Vì vậy về nguyên tắc tất cả các hạch cần được phẫu tích và xác định

về vi thể sau mổ giúp tiên lượng và điều trị kết hợp

Theo hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Hiệp hội Ung thư dạ dàyNhật Bản [62], mức độ nạo hạch dạ dày được định nghĩa tùy theo loại phẫuthuật cắt dạ dày gồm:

- Cắt toàn bộ dạ dày (Hình 1.6)

● D0: nạo hạch dưới mức D1

● D1: nạo các nhóm hạch từ 1 đến 7

● D1+: nạo hạch D1 và các nhóm hạch 8a, 9, 11p

● D2: nạo hạch D1 và các nhóm hạch 8a, 9, 11p, 11d, 12a

● Đối với khối u xâm lấn vào thực quản thì D1+ gồm nạo thêmnhóm hạch 110; D2 gồm nạo thêm nhóm hạch 19, 20, 110 và111

Hình 1 4 Mức độ nạo hạch đối với cắt toàn bộ dạ dày

“Nguồn: Japanese Gastric cancer treatment guidelines 5th

Hình 1 5 Mức độ nạo hạch đối với cắt bán phần dưới dạ dày

“Nguồn: Japanese Gastric cancer treatment guidelines 5th

Hình 1 6 Mức độ nạo hạch đối với cắt dạ dày bảo tồn môn vị

“Nguồn: Japanese Gastric cancer treatment guidelines 5th

Hình 1 7 Mức độ nạo hạch đối với cắt bán phần trên dạ dày

“Nguồn: Japanese Gastric cancer treatment guidelines 5th

edition 2018” [62]

1.3.5 Chỉ định mức độ nạo hạch trong ung thƣ dạ dày [30],[62]

Về nguyên tắc, nạo hạch D1 hoặc D1+ được chỉ định trong trường hợp

u cT1N0, và nạo hạch D2 đối với cN+ hoặc u cT2-T4

Trong thực tế việc chẩn đoán di căn hạch trước mổ và trong mổ nhiềukhi vẫn còn chưa hoàn toàn chính xác Vì vậy nạo hạch D2 vẫn nên thực hiệnkhi nghi ngờ có hạch di căn

- Nạo hạch D1 chỉ định cho trường hợp:

● Khối u giai đoạn T1a nhưng không đáp ứng được tiêu chíđiều trị bằng phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi (EMR:Endoscopic Mucosal Resection) hoặc bằng phương pháp phẫutích cắt dưới niêm mạc qua nội soi (ESD: EndoscopicSubmucosal Resection)

● Khối u giai đoạn cT1bN0 , mô học có biệt hóa và kích thướckhối u từ 1,5 cm hoặc nhỏ hơn

- Nạo hạch D1+ được chỉ định trong trường hợp:

● Khối u giai đoạn cT1N0 và kích thước khối u lớn hơn 1,5 cm.

- Nạo hạch D2 được chỉ định trong trường hợp:

● Khối u giai đoạn T2 – T4 mà còn khả năng cắt bỏ được

● Khối u giai đoạn cT1N+

● Lách nên được bảo tồn trong trường hợp cắt toàn bộ dạ dàyđối với ung thư dạ dày ở vị trí 1/3 trên không xấm lấn về phía

+ Nạo thêm hạch số 13 (hạch sau đầu tụy) đối với ung thư dạ dàyxâm lấn tá tràng Di căn hạch số 13 được coi là M1 trong phân loạiNhật Bản Tuy nhiên theo Trịnh Hồng Sơn [23] và Tokunaga [100]nạo hạch D2 và nạo thêm hạch số 13 trong trường hợp u xâm lấnxuống tá tràng là cần thiết

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về phẫu thuật nội

soi cắt dạ dày

- Trên thế giới:

+ Năm 1994, Kitano báo cáo ca đầu tiên về phẫu thuật nội soi điềutrị ung thư dạ dày tại Nhật Bản [68] Một nghiên cứu đa trung tâm

về kết quả phẫu thuật nội soi cắt dạ dày đối với ung thư sớm dạ dày

ở Nhật Bản, Kitano S [69] báo cáo kết quả cắt bán phần dưới là91,5%, cắt bán phần trên là 4,2%, cắt toàn bộ dạ dày 4,3%, tất cả