Bài giảng điều trị ngoại khoa ung thư dạ dày môn ngoại

DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA BỆNHXâm lấn trực tiếp trong thành dạ dày và các cơ quan lân cận: gan trái, tụy, và các cơ quan lân cận: gan trái, tụy, lách, mạc nối, mạc treo đại tràng ngang … Xâ

Trang 1

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

UNG THƯ DẠ DÀY

Đối tượng

Sinh viên hệ BSĐK

năm thứ 6

Trang 2

1 Phân biệt được ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm và giai đoạn xâm nhập

2 Trình bày được diễn biến tự nhiên của bệnh

3 Chẩn đoán được ung thư dạ dày

4 Nêu được nguyên tắc điều trị và chỉ định được các phương pháp điều trị

5 Nêu các yếu tố tiên lượng và các yếu tố phát hiện bệnh sớm

6 Ý thức được tầm quan trọng của việc phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Trang 3

ĐẠI CƯƠNG

Theo GLOBOCAN 2018, ung thư dạ dày phổ biến hàng thứ 5 trên thế giới sau ung thư phổi, vú, đại trực tràng và tiền liệt tuyến và loại ung thư gây tử vong đứng hàng thứ 3 với ước tính khoảng 783.000 trường hợp mỗi năm

Hơn 1 triệu trường hợp được chẩn đoán mắc mới K dạ dày mỗi năm

Trang 4

Tỷ lệ nam/nữ là 2.2/1 ở các nước phát triển và

1.83/1 ở các nước đang phát triển

Trang 5

ĐẠI CƯƠNG

Tỷ lệ mắc thay đổi theo vùng, cao nhất ở Trung và Đông Á và Mỹ Latinh, thấp nhất ở Trung và Bắc Phi Quốc gia có tỷ lệ mắc cao nhất là Hàn Quốc với

trung bình 60 ca mắc mới trên 100.000 dân mỗi

năm

Trang 6

ĐẠI CƯƠNG

Tỷ lệ tử vong cao nhất cũng thuộc về Trung Á, Đông Á và Mỹ Latinh

Trang 7

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

e Gastric surgery

Socio- economi

c status

Radiatio

n

EBV

Blood group

Ethnicit

y

Trang 8

GIẢI PHẪU DẠ DÀY

 Đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nằm ở ¼

trên trái của ổ bụng

 Rất co dãn, không có hình dạng nhất định, dung tích có thể lên đến 2.5 lít

 Các thành phần giải phẫu của dạ dày được mô tả chi tiết ở hình bên

Trang 9

MẠCH MÁU CỦA DẠ DÀY

Trang 10

CẤU TRÚC MÔ HỌC CỦA DẠ DÀY

Niêm mạc dạ dày gồm 3 lớp: biểu mô, lớp đệm và cơ niêm

Biểu mô phủ niêm mạc dạ dày là biểu mô trụ đơn, có khả năng

tiết nhầy bảo vệ niêm mạc khỏi acid dịch vị Lớp đệm là mô liên kết chứa lượng lớn các tuyến, trong đó, tuyến đáy vị là quan trọng nhất trong việc sản xuất dịch vị Lớp cơ niêm là cơ trơn gồm tầng cơ dọc nằm ngoài, cơ vòng nằm trong.

Trang 11

HẠCH BẠCH HUYẾT QUANH DẠ DÀY

Theo Hiệp hội ung thư Nhật Bản, hệ thống bạch huyết của dạ dày

& vùng lân cận chia thành 16 nhóm, xếp thành 3 chặng:

Chặng hạch nông N1: gồm các hạch

nằm gọc bờ cong nhỏ, nhóm 1-3-5 và các hạch dọc bờ

cong lớn, nhóm 6

2-4-Chặng hạch giữa N2: gồm các hạch

nằm dọc động mạch thân tạng và các

nhánh của nó, nhóm 7-8-9-10-11-12

Chặng hạch sâu N3: gồm các hạch

nằm quanh tụy, nhóm 12-13-14-15- 16

Trang 12

GIẢI PHẪU BỆNH

 Khối u có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày,

nhiều nhất là vùng hang – môn vị lệch về phía bờ

cong nhỏ

 Có 2 giai đoạn: giai đoạn sớm và giai đoạn xâm

nhập

Ung thư giai đoạn sớm là khi ung thư chưa vượt

qua được lớp cơ niêm Các type đại thể như sau:

• Dạng lồi, giống polyp, méo mó, > 2cm

• Bề mặt có chấm xuất huyết hoặc hoại tử

Type I

• Dạng nông, giống thâm nhiễm cứng

• IIa: hơi gồ lên, IIb: phẳng, IIc: lõm

Type II

• Dạng loét nông

• Tổ chức ung thư nằm ở bờ ổ loét

Type III

Trang 13

Ung thư giai đoạn xâm nhập là khi ung thư đã vượt qua lớp

cơ niêm, xâm lấn vào các cấu trúc sâu của thành dạ dày

Theo Borrmann, có 5 type đại thể như sau:

 Borrmann 1: tổn thương dạng

polyp, dạng nấm

 Borrmann 2: loét có bờ nhô cao

 Borrmann 3: loét có vách dạ dày

thâm nhiễm

 Borrmann 4: thâm nhiễm lan tỏa

 Borrmann 5: không xếp loại

Trang 14

Vi thể:

 Trong các loại ung thư biểu mô, dạng ung thư biểu mô

tuyến (adenocarcinoma) chiếm tỷ lệ lớn nhất.

Ngoài ra, các phẫu thuật viên còn chia ung thư dạ dày thành

2 loại chính: ung thư vùng tâm vị và ung thư không phải ở vùng tâm vị

Sarcoma 5%

Carcinoma95%

Trang 15

DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA BỆNH

 Khuynh hướng tự nhiên là phát triển theo chiều

sâu trong thành dạ dày, chiều rộng và trên bề mặt Ung thư hang – môn vị hiếm khi lan xuống tá

tràng, ung thư cực trên dạ dày có thể lan trên thực quản

 Ngay từ giai đoạn sớm, tế bào ung thư đã có khả

năng xâm lấn vào hạch lympho quanh dạ dày Càng

ăn sâu, tỉ lệ di căn hạch vùng càng cao.

 Sau khi phá vỡ thanh mạc, tế bào ung thư tiếp tục xâm lấn các tạng lân cận Lúc này, xuất hiện tế bào ung thư trong các nhóm hạch thuộc chặng giữa và chặng sâu Khả năng nhảy cóc của tế bào ung thư

cũng đã được ghi nhận, tức là tìm thấy tế bào ung

thư ở các hạch chặng sâu, nhưng lại không thấy

ở chặng giữa.

Trang 16

DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA BỆNH

Xâm lấn trực tiếp

trong thành dạ dày

và các cơ quan lân

cận: gan trái, tụy,

và các cơ quan lân

cận: gan trái, tụy,

lách, mạc nối, mạc

treo đại tràng ngang

…

Xâm lấn đến hạch lympho quanh dạ dày,

di căn đến các nhóm hạch dọc theo các ĐM chính, xa hơn là hạch nách, hạch trên đòn trái

…

Xâm lấn đến hạch lympho quanh dạ dày,

di căn đến các nhóm hạch dọc theo các ĐM chính, xa hơn là hạch nách, hạch trên đòn trái

…

Di căn theo đường

máu đến gan phải,

phổi, tủy xương, hệ

thần kinh trung ương

Di căn theo đường

máu đến gan phải,

phổi, tủy xương, hệ

thần kinh trung ương

Di căn trong khoang bụng đến phúc mạc thành, mạc treo ruột, buồng trứng và túi cùng Douglas …

Nhìn chung, Ung thư dạ dày phát triển theo 4 khả năng sau:

Trang 17

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN BỆNH

Trang 20

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY

CHẨN ĐOÁN Ở GIAI ĐOẠN SỚM cần tuân thủ 2

nguyên tắc:

(1) Phải nghĩ đến ung thư dạ dày,

(2) Nội soi hoặc chụp dạ dày định kỳ.

• Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt

• Đại tiện phân đen

• Có thể đau bụng trên rốn

• Có thể sờ thấy khối u

• Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt

• Đại tiện phân đen

• Có thể đau bụng trên rốn

• Có yếu tố nguy cơ

Dịch tễ Toàn Toàn thân thân

Khám lâm sàng

Nghĩ đến ung thư dạ

dày

Nghĩ đến ung thư dạ

dày

Trang 21

Khi có biến chứng,

tiên lượng bệnh nhân xấu đi rõ rệt

Nhiều trường hợp nhập viện vì các biến chứng này và phát hiện ra ung thư trong quá trình điều trị hoặc qua cận lâm sàng Lúc này, việc phẫu thuật triệt căn rất khó do bệnh đã tiến triển trong thời gian dài

Thủng dạ dày

Xuất huyết dạ dày

Hẹp môn vị

Hẹp tâm vị

Trang 22

Giai đoạn muộn

Suy mòn rõ

Triệu chứng di căn xa

Dễ chẩn đoán

Trang 23

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt

Loét dạ dày lành tính

Viêm dạ dày

Hẹp môn vị không do ung thư

Các khối

u khác

Các khối

u khác

Trang 24

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY

Phát hiện sớm

Kết quả điều

trị phụ thuộc

vào

Phẫu thuật và xạ trị là chủ yếu,

hóa trị là thứ yếu

Trang 25

ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG PHẪU THUẬT

Tình trạng toàn thân

• Thiếu máu

• Suy dinh dưỡng

• Làm đầy

đủ xét nghiệm

• Thiếu máu

• Suy dinh dưỡng

• Làm đầy

đủ xét nghiệm

Xác định giai đoạn

• Khám lâm sàng

• Cận lâm sàng

• Đánh giá theo TNM

• Khám lâm sàng

• Cận lâm sàng

• Đánh giá theo TNM

Trang 26

NGUYÊN TẮC PHẪU THUẬT

Nguyên tắc phẫu thuật là cắt bỏ rộng rãi

dạ dày kèm theo khối u, mạc nối và nạo vét hạch rộng rãi Trường hợp có

biến chứng và khi ung thư đã lan rộng thì chỉ giải quyết tối thiểu các biến chứng Nếu nghi ngờ khả năng còn cắt được dạ dày, nên mổ lại để thám sát.

Trang 27

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

• Ung thư dạ dày giai đoạn đầu

• Ung thư giai đoạn tiến triển nếu thể trạng bệnh nhân

đủ điều kiện phẫu thuật

• Ung thư giai đoạn tiến triển với lâm sàng, nội soi điển hình còn phẫu thuật được

• Ung thư có biến chứng cấp tính: thủng, xuất huyết, hẹp môn vị

• Một số trường hợp di căn xa nhưng thể trạng ổn định, cho phép thực hiện mổ, nhưng triệt căn hay tạm thời còn tùy thuộc thương tổn

CHỐNG CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

• Khi có di căn xa mà không thể lấy bỏ di căn đó (gan, phổi, xương, hạch Troisier)

Trang 28

PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN

Cắt dạ dày tiêu chuẩn là phương pháp chính thức

được thực hiện với mục đích điều trị triệt căn, bao gồm cắt ít nhất 2/3 dạ dày và nạo hạch D2

Cắt dạ dày không tiêu chuẩn gồm cắt dạ dày

và/hoặc nạo hạch tùy theo đặc tính khối u, trong đó,

phẫu thuật mở rộng là (1) cắt dạ dày kèm cắt bỏ

các tạng khác bị ung thư xâm lấn và/hoặc (2) cắt dạ dày và nạo hạch trên mức D2

PHẪU THUẬT TẠM THỜI

Dùng để điều trị biến chứng của ung thư dạ dày như thủng, chảy máu, hẹp môn vị và/hoặc ung thư giai đoạn tiến xa mà không cắt bỏ được

Bao gồm nối vị tràng và/hoặc mở thông hỗng tràng nuôi ăn khi có biến chứng hẹp môn vị hoặc hẹp tâm vị

Trang 29

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

 Cắt dạ dày có hoặc không kèm theo các

mô xung quanh

 Nạo hạch

Trang 30

u từ T2 đến T4a … mà có thể cắt đi phần lớn

dạ dày từ 2/3, 3/4 đến 4/5 Từ T1N0M0 trở lên, nạo hạch D1 hoặc D2.

Trang 31

CẮT BÁN PHẦN DƯỚI DẠ DÀY

Sau khi cắt dạ dày, có thể nối dạ dày với tá tràng theo Billroth I hoặc với hỗng tràng theo Billroth II

Trang 32

CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY

Cắt dạ dày toàn bộ là lấy bỏ toàn bộ dạ

dày, có hoặc không kèm theo cắt lách,

đường cắt trên ở thực quản, đường cắt dưới

Trang 33

Sau phẫu thuật, có thể nối thực quản với hỗng tràng

theo chữ Omega (Ω) hoặc chữ Y theo phương pháp

Roux-en-Y Nối kiểu Omega bao giờ cũng phải nối tắt

hỗng – hỗng tràng kèm theo

Phẫu thuật bắc cầu dạ dày theo Roux-en-Y (Roux-en-Y gastric bypass)

Trang 34

Nối thực quản (dạ dày) với hỗng tràng theo kiểu Omega (Omega gastric bypass)

Trang 35

NẠO HẠCH TRONG UNG THƯ DẠ DÀY

Theo Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản, các mức độ nạo vét hạch được phân chia như sau:

 D0 là nạo hạch dưới mức D1,

 D1 là lấy bỏ hạch quanh dạ dày thuộc chặng

nông,

 D2 lấy bỏ hạch quanh dạ dày và các nhóm hạch

theo các bó mạch chính vào dạ dày thuộc chặng

nông và chặng giữa,

 D3 là lấy bỏ các hạch thuộc chặng nông, chặng

giữa và chặng sâu

Hệ thống bạch huyết của dạ dày (Click to view)

Trang 36

Hệ thống bạch huyết của dạ dày (Click to view)

Trang 37

D1 D1+ D2

Cắt dạ dày

toàn bộ 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

D1 + 8a, 9, 11p Nếu u xâm lấn thực quản: nạo thêm 110

D1 + 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12.

Nếu u xâm lấn thực quản: nạo thêm 19, 20, 110, 111

Nếu u xâm lấn thực quản: nạo thêm 110

D1 + 8a, 9, 11p

Trang 38

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT KHÁC

Hiện nay có 3 phương pháp điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm:

 Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày hình chêm

 Cắt niêm mạc qua nội soi

 Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày

Hai phương pháp  và  chỉ được làm với điều

kiện là không có di căn hạch Vì vậy, phẫu

thuật nội soi cắt dạ dày có nạo hạch được chấp

nhận rộng rãi trong điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm.

Trang 39

LÊN CHƯƠNG TRÌNH MỔ TẠI KHOA

 Tầm soát bệnh lý đi kèm (khám chuyên khoa tiền phẫu)

 Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình

trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật và các tai

biến, biến chứng có thể có

 Ký cam kết mổ

 Kháng sinh dự phòng trước mổ

 Nhịn ăn 24h trước mổ, rửa dạ dày nếu có hẹp

môn vị, có thể uống nước trong lần cuối là 3h trước mổ

 Tắm rửa, vệ sinh thân thể trước mổ 12h

 Có thể dùng thuốc an thần đêm trước mổ

Trang 40

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ THEO VỊ TRÍ UNG THƯ

PT Triệt căn

PT Tạm thời

Trang 41

• nối vị tràng trước đại tràng ngang

• chỉ định khi khối u to làm chít hẹp môn vị, dính chặt vào tụy hoặc cuống gan, gan có nhiều nhân di căn

UNG THƯ 1/3 DƯỚI DẠ DÀY

Trang 42

Tạm

thời

• mở thông hỗng tràng nuôi ăn

• chỉ định khi khối u to làm chít hẹp lòng dạ dày, dính chặt vào tụy hoặc di căn gan không cắt bỏ được

UNG THƯ 1/3 GIỮA DẠ DÀY

Trang 43

Triệt

căn

• cắt toàn bộ dạ dày hoặc cắt cực trên dạ dày, nối thực quản với hang vị, thường dùng phẫu thuật Sweet

• chọn một trong 2 phương pháp trên

Tạm

thời

• mở thông hỗng tràng nuôi ăn

• đặt 1 stent xuyên qua chỗ hẹp của tâm vị

UNG THƯ 1/3 TRÊN DẠ DÀY

Trang 44

Tạm

thời

• Mở thông hỗng tràng nuôi ăn

UNG THƯ TOÀN BỘ DẠ DÀY

Trang 45

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN GIAI ĐOẠN HẬU PHẪU

Sau phẫu thuật, phải đánh giá giai đoạn của ung

thư và ghi rõ vào biên bản phẫu thuật các thông tin

sau: • kích thước, vị trí,

• phân độ Borrmann,

• khoảng cách từ u đến diện cắt trên và dưới,

• mức độ xâm lấn tại chỗ và các cơ quan kế cận,

• di căn xa,

• số hạch trên mỗi nhóm hạch,

• số hạch nghi ngờ di căn về mặt đại thể.

Trang 46

24h ĐẦU SAU MỔ

 Theo dõi sinh hiệu 2h/lần

 Bù nước, điện giải, đảm bảo đủ dinh dưỡng,

năng lượng cần thiết, trong đó cần có acid amin,

lipid, glucid, dung dịch mặn – ngọt và albumin

nếu trước mổ thể trạng không tốt hoặc mất máu

nhiều do bóc tách

 Theo dõi ống dẫn lưu: lượng dịch và màu sắc

dịch

 Xoay trở và tập vận động sớm

Trang 47

24h – 48h TIẾP THEO

 Tiếp tục theo dõi sát sinh hiệu

 Tiếp tục bù nước, điện giải, dinh dưỡng như

ngày đầu

 Theo dõi nhiễm trùng vết mổ

 Rút sonde tiểu, rút sonde dạ dày, vệ sinh răng

miệng

 Rút dẫn lưu khi thể tích dịch < 30ml/ngày, trừ

trường hợp đặt dẫn lưu với mục đích điều trị trong

nạo hạch D2

 Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng và tập vận động

Trang 48

SAU 72h Tiếp tục truyền dịch với thể tích và năng lượng giảm dần nhưng không thấp hơn

2/3 so với lúc trước Cho bệnh nhân uống nước súp

SAU 96h Cho bệnh nhân ăn súp xay ít nhất 8 lần/ngày, không quá 100ml/lần

TỪ NGÀY THỨ 5,6 TRỞ ĐI Cho bệnh nhân ăn cháo đặc 8-10

Trang 49

BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT

Nhóm các triệu chứng có thể

xảy ra ở bệnh nhân có phẫu

thuật để cắt bỏ toàn bộ hoặc

một phần của dạ dày, hoặc

nếu dạ dày đã được phẫu

thuật bắc cầu để giúp giảm

cân.

Thức ăn và dịch dạ dày

di chuyển từ dạ dày xuống ruột non nhanh bất thường và không được kiểm soát

Các triệu chứng muộn xảy ra

1-3h sau ăn Glucose từ thức

ăn được hấp thu vào máu

làm đường máu tăng nhanh

Tụy đáp ứng bằng cách tiết

insulin để hấp thu, tuy nhiên,

đôi lúc, lượng insulin quá

nhiều sẽ gây hạ đường huyết

Các triệu chứng sớm thường xảy ra trong bữa ăn hoặc 15-

30 phút sau bữa ăn, Bởi vì thực phẩm rất cô đặc, nó kéo một lượng lớn chất lỏng tương ứng vào ruột làm cho ruột bị kéo căng và đau.

HỘI CHỨNG DUMPING

Trang 50

HỘI CHỨNG QUAI ĐẾN

Là biến chứng cơ năng sau phẫu thuật cắt dạ dày, nối vị tràng theo

Billroth II Quai đến là

đoạn đưa dịch tụy, dịch mật vào dạ dày Hội chứng quai đến cấp tính thường

do tắc nghẽn hoàn toàn của quai ruột đến

và là một trường hợp khẩn cấp cần phẫu thuật.

Trang 51

HỘI CHỨNG QUAI ĐẾN

Do tăng áp lực vì tích tụ

các chất tiết đường ruột ở quai đến một phần hoặc hoàn toàn

Là một trong những nguyên nhân chính của

nổ gốc tá tràng ở giai

đoạn hậu phẫu sớm và cũng là một nguyên nhân

vàng da sau phẫu thuật, viêm đường mật tăng dần và viêm tụy

Định dạng
Số trang	58
Dung lượng	5,08 MB