Bg giai phau 2022 phan 2 7108

Tạng bị thành hoá: là các tạng có nguồn gốc phôi thai nằm trong ổ phúc mạc, nhưng trong quá trình phát triển thì nó bị dính vào phúc mạc thành cả mạc treo và phúc mạc tạng dính vào phúc

BÀI 6: GIẢI PHẪU HỆ TIÊU HÓA

Bs Nguyễn Tuấn Cảnh

I Thông tin chung

1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về nhập môn giải phẫu học

2 Mục tiêu học tập

2.1 Biết được các thành phần và đặc điểm cấu tạo chung của của hệ tiêu hoá 2.2 Mô tả các thành phần trong ổ miệng chính thức: răng, khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi

2.3.Trỉnh bày đặc điểm giải phẫu của thực quản, dạ dày

2.4 Trỉnh bày đặc điểm giải phẫu của phúc mạc

2.5 Trỉnh bày đặc điểm giải phẫu của ruột non

2.6 Trình bày được đặc điểm giải phẫu của ruột già

2.7 Mô tả được cấu tạo của ruột già

2.8 Mô tả được mạch máu và hệ bạch huyết của ruột già

2.9 Trình bày được đặc điểm giải phẫu của khối tá tụy

2.10 Trình bày được đặc điểm giải phẫu của lách

2.11 Trình bày được đặc điểm,giải phẫu của của gan

2.12 Trình bày được đặc điểm,giải phẫu của đường mật ngoài gan

4.2 Tài liệu tham khảo

1 Gs Trịnh Văn Minh (2010) Giải phẫu người – tập I, II Bộ Y Tế, NXB Giáo dục Việt Nam

2 Gs Nguyễn Quang Quyền (2021) Giải phẫu I, II ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh, NXB Y học

5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình

bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

II Nội dung chính

I ĐẠI CƯƠNG

1 Chức năng, thành phần

Hệ tiêu hóa là cơ quan có nhiệm vụ tiêu hóa và hấp thụ thức ăn Bắt đầu từ ổ miệng nơi nhận thức ăn, tận cùng ở hậu môn nơi thải chất cặn bã không tiêu hóa được

Hình 6.1 Hệ tiêu hóa

Từ trên xuống dưới, hệ tiêu hóa gồm có các thành phần sau: ổ miệng, hầu, thực quản, dạ dày, ruột non và ruột già Ngoại trừ ổ miệng và hầu có hình dạng đặc biệt,

các phần còn lại có dạng hình ống rỗng nên được gọi là ống tiêu hoá Ngoài các thành phần trên, hệ tiêu hoá còn có các tuyến tiêu hoá là các tuyến nước bọt, gan và tụy

2 Cấu tạo của ống tiêu hóa

Nói chung ống tiêu hoá cấu tạo gồm 5 lớp từ trong ra ngoài:

- Lớp niêm mạc: là lớp biểu mô, tuỳ theo chức năng mà có loại biểu mô khác nhau Ví dụ: ở thực quản nơi dễ bị nhiệt độ gây tổn thương hay hậu môn nơi dễ bị kích thích bởi phân nên có cấu tạo là lớp biểu mô lát tầng, trong khi đó dạ dày và ruột non là biểu mô trụ đơn,

Hình 6.2 Cấu tạo thành ống tiêu hóa

1 Lớp thanh mạc 2 Tấm dưới thanh mạc 3 Lớp cơ

4 Lớp dưới niêm mạc 5 Lớp niêm mạc

II Giải Phẫu Ổ Miệng

Ổ miệng là phần đầu tiên của hệ tiêu hoá, chứa: lợi, răng, lưỡi và có các lỗ đổ của các ống tuyến nước bọt Ổ miệng giữ vai trò quan trọng trong việc nhai, nuốt, nếm, nói, tiết nước bọt

1 Giới hạn

- Trên: phía trước là khẩu cái cứng, phía sau là khẩu cái mềm

- Dưới: là sàn miệng (có xương hàm dưới và vùng dưới lưỡi)

- Hai bên là má và môi

- Trước: thông với bên ngoài qua khe miệng

- Sau: thông với hầu qua eo họng

Tiền đình miệng là một khoang hẹp, hình móng ngựa Giới hạn ngoài là má và môi, giới hạn trong là cung răng lợi, thông ra bên ngoài qua khe miệng Khi ngậm miệng, tiền đình miệng vẫn thông thương với ổ miệng chính qua một lỗ ở giữa răng cối cuối cùng và ngành hàm mỗi bên

Đổ vào tiền đình miệng có ống tuyến nước bọt mang tai

2.2 Ổ miệng chính

Là phần phía trong cung răng lợi, thông với hầu qua eo họng Giới hạn trên là khẩu cái cứng và khẩu cái mềm Giới hạn dưới là sàn miệng, có lưỡi nằm trên đó

2.2.1 Khẩu cái cứng

Khẩu cái cứng hay vòm khẩu cái là vách ngăn giữa ổ mũi và ổ miệng, có cấu tạo:

- Phần xương: do mõm khẩu cái xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái tạo nên Hai nữa phải và trái dính nhau ở đường giữa Nếu không dính sẽ bị tật

hở vòm khẩu cái (còn gọi là hở hàm ếch) và thường kèm sức môi và hở cung răng

- Lớp dưới niêm mạc: chứa nhiều tuyến khẩu cái ở sau

- Lớp niêm mạc: dính chặt vào phần xương và liên tục với các vùng lân cận Ở giữa có đường giữa khẩu cái, phía trước có các nếp khẩu ngang

Hình 6.4 Khẩu cái cứng và cung răng

1 Các răng cửa 2 Răng nanh 3 Các răng tiền cối 4 Các răng cối

5 Mỏm khẩu cái xương hàm trên 6 Lỗ khẩu cái lớn 7 Mảnh ngang xương khẩu

cái

2.2.2 Khẩu cái mềm

Còn gọi là màng khẩu cái Có hai mặt: mặt trước nhìn về ổ miệng, mặt sau nhìn

về hầu Bờ trước dính vào khẩu cái cứng, hai bên dính vào thành hầu Bờ sau tự do,

ở giữa có lưỡi gà nhô ra dài khoảng 1-1,5 cm

Khẩu cái mềm đóng eo hầu khi nuốt và góp phần vào việc phát âm, nó được cấu tạo bởi niêm mạc, cân và 5 cơ

- Cơ lưỡi gà: là cơ đơn, đi từ khẩu cái cứng đến lưỡi gà

- Cơ nâng màn khẩu cái và cơ căng màng khẩu cái: từ mặt ngoài nền sọ,

xuống khẩu cái mềm

- Cơ khẩu cái lưỡi: đi từ khẩu cái mềm xuống lưỡi, đội niêm mạc lên thành nếp

khẩu cái lưỡi hay cung khẩu cái lưỡi

Phía sau cung khẩu cái lưỡi có cung khẩu cái hầu, do cơ khẩu cái hầu đi từ khẩu cái mềm xuống thành bên của hầu Giữa hai cung khẩu cái lưỡi và khẩu cái hầu là một hố lõm, gọi là hố hạnh nhân, chứa hạnh nhân khẩu cái

2.2.3 Răng - lợi

2.2.3.1 Lợi

Lợi là lớp tổ chức xơ, dày đặt che phủ mỏm huyệt răng của xương hàm trên và phần huyệt răng của xương hàm dưới, len cả vào giữa các răng và che phủ một phần thân răng

Niêm mạc của lợi mỏng, có nhiều mạch máu, liên tục với niêm mạc tiền đình và

ổ miệng chính

2.2.3.2 Răng

Là một cấu trúc đặc biệt để cắt, xé, nghiền thức ăn

Hình 6.5 Răng vĩnh viễn (nhìn từ trong ra)

A Các răng vĩnh viễn hàm trên B Các răng vĩnh viễn hàm dưới

1 Các răng cửa 2 Răng nanh 3 Các răng tiền cối 4 Các răng cối

a Phân loại răng

Mỗi người có hai cung răng, cong hình móng ngựa: cung răng trên và cung răng dưới Trên mỗi cung răng có các loại răng: Răng cửa, răng nanh, răng tiền cối và răng cối Răng sữa của trẻ nhỏ khác với răng vĩnh viễn ở người lớn

- Răng sữa: bắt đầu mọc từ 6 đến 30 tháng tuổi, có 20 răng Trên mỗi nửa cung

răng, từ đường giữa ra xa có 5 răng là: 2 răng cửa, 1 răng nanh và 2 răng cối

- Răng vĩnh viễn: thay thế răng sữa từ khoảng 6 đến 12 tuổi, có 32 răng Trên

mỗi nửa cung răng tương tự có 8 răng: 2 răng cửa, 1 răng nanh, 2 răng tiền cối và 3 răng cối Răng cối cuối cùng gọi là răng khôn, thường mọc chậm nhất và có thể gây những biến chứng phức tạp

Hình 6.6 Tên gọi các nhóm rang trong bộ răng vĩnh viễn

Trong lâm sàng, người ta thường gọi tên các răng bằng hai con số (thí dụ: răng 2.3, răng 6.3, ), trong đó:

- Số thứ nhất: chỉ vị trí nửa cung răng (phân hàm), đánh số theo chiều kim đồng hồ, bắt đầu từ nửa cung răng hàm trên bên phải Răng vĩnh viễn chia thành 4 phân hàm 1:2:3:4 Răng sữa chia thành 4 phân hàm 5:6:7:8

- Số thứ hai: chỉ thứ tự của răng đó trong mỗi nửa cung răng, tính từ đường

giữa

Ta có sơ đồ răng như sau:

- Đối với răng vĩnh viễn: 1.8 < 1.3 < 1.1 2.1 > 2.3 > 2.8

Cần lưu ý rằng ở răng sữa không có răng tiền cối

b Cấu tạo của răng: gồm 4 thành phần

Hình 6.7 Cấu tạo chung của răng

1 Thân răng 2 Cổ răng 3 Chân răng 4 Men răng 5 Ngà răng

6 Buồng tủy thân răng 7 Xương răng 8 Ống tủy chân răng 9 Lỗ đỉnh

Tuỷ răng: có mạch máu, TK, bạch huyết, nằm trong buồng tuỷ Buồng tuỷ bao

gồm buồng thân răng và ống chân rang Ống chân răng thông với bên ngoài qua lổ đỉnh chân răng, nơi mà các thành phần của tuỷ răng sẽ đi qua đó

Ngà răng: bao quanh buồng tuỷ

Men răng: là một tổ chức cứng nhất cơ thể, phủ bên ngoài ngà răng ở phần thân

răng

Xương răng: bao phủ bên ngoài ngà răng ở phần chân răng

c Các phần của răng: mỗi răng có 3 phần

B

A

Thân răng: là phần được men răng bao phủ, gồm một phần nhô lên trong ổ

miệng ( thân răng lâm sàng) và một phần nhỏ bị lợi che phủ

Chân răng: là phần được bao phủ bởi chân răng, nằm trong huyệt răng Mỗi răng

có một chân răng, ngoại trừ: răng cối hàm dưới có hai chân rang, răng cối hàm trên

có 3 chân rang, răng tiền cối thứ nhất hàm trên thường có chân tách đôi Răng nanh

có chân dài nhất

Cổ răng: phần giữa chân và thân răng

d Các mặt của răng: mỗi răng có 5 mặt

Mặt giữa (mặt gần): hướng về đường giữa cung răng

Mặt xa: đối diện với mặt giữa

Mặt tiền đình: hướng về tiền đình miệng (phía ngoài)

Mặt lưỡi: hướng về lưỡi (phía trong)

Mặt khép (mặt nhai): hướng về cung răng đối diện Mặt nhai của các cung răng

trước (răng cửa, răng nanh) thường là một bờ hẹp, sắc Các răng sau (răng tiền cối

và răng cối) có mặt nhai rộng với 2, 3 hoặc 4 núm, cách nhau bởi các rãnh

Hình 6.8 Mặt lưng lưỡi

1 Thung lũng nắp thanh môn 2 Rễ lưỡi 3 Lỗ tịt 4 Rãnh tận cùng 5 Rãnh

giữa

6 Thân lưỡi 7 Nắp thanh môn 8 Nếp lưỡi nắp giữa 9 Nếp lưỡi nắp bên

10 Hạnh nhân khẩu cái 11 Cung khẩu cái lưỡi

b Mặt dưới lưỡi

Niêm mạc mỏng trơn láng, không có gai lưỡi Ở giữa có lớp niêm mạc nối lưỡi với sàng miệng gọi là hãm lưỡi Hai bên hãm lưỡi là hai cục dưới lưỡi, nơi đổ của ống tuyến nước bọt dưới hàm Từ cục dưới lưỡi chạy ra bên ngoài là nếp dưới lưỡi, nơi đổ của các tuyến ống nước bọt dưới lưỡi

c Đỉnh lưỡi: ở phía trước, tương ứng phía sau các răng cửa

d Rễ lưỡi: là phần cố định vào sàn miệng, được tạo nên bởi hai cơ: cằm lưỡi và

móng lưỡi Phần này không có niêm mạc bao phủ Tuy nhiên, đôi khi từ “rễ lưỡi” còn được dùng để chỉ phần hầu của lưỡi

2.2.4.2 Cấu tạo của lưỡi

Lưỡi được cấu tạo gồm 2 phần: khung lưỡi và các cơ

Hình 6.9 Các cơ của lưỡi

1 Cơ cằm lưỡi 2 Cơ cằm móng 3 Cơ dọc lưỡi dưới 4 Cơ khẩu cái lưỡi

5 Cơ trâm lưỡi 6 Cơ trâm hầu 7 Cơ khít hầu giữa 8 Cơ móng lưỡi 9 Xương

Hình 6.10 ĐM và TK của lưỡi

1 TK thiệt hầu 2 ĐM lưỡi 3 Cơ móng lưỡi 4 TK hạ thiệt

5 Cơ cằm lưỡi 6 Cơ hàm móng 7 ĐM dưới lưỡi 8 ĐM lưỡi sâu 9 TK lưỡi

2.3 Các tuyến nước bọt

Có 3 tuyến nước bọt lớn là tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi Ngoài ra còn có nhiều tuyến nhỏ nằm rải rác ở dưới niêm mạc môi, má, khẩu cái, Chúng tiết ra nước bọt, đổ vào ổ miệng, góp phần tiêu hoá thức ăn và làm ẩm niêm mạc miệng

Hình 6.11: Các tuyến nước bọt

2.3.1 Tuyến nước bọt mang tai (GLANDULA PAROITIDEA)

Là tuyến nước bọt lớn nhất, nặng từ 25 - 26g, nằm phía dưới ống tai ngoài, giữa ngành lên của xương hàm dưới và cơ ức đòn chũm (từ phía sau ngoài cơ cắn và ngành hàm đến trước lổ tai ngoài và cơ ức đòn chủm, mỏm chủm) Được bọc trong mạc tuyến mang tai (do mạc cổ nông tạo nên)

Các tuyến nước bọt và liên quan

Hình 6.12 Tuyến nước bọt mang tai

7 Ống tuyến mang tai 2 Tuyến mang tai 3 Cơ cắn 4 Cơ mút

2.3.2 Tuyến nước bọt dưới hàm (GLANDULA SUBMANDIBULARIS)

Là tuyến lớn thứ hai, nặng từ 10-20 gam Nằm trong tam giác dưới hàm, sát vào hõm dưới hàm ở mặt trong xương hàm dưới Tuyến có 2 phần nông và sâu, nối với nhau ở bờ sau cơ hàm móng và được ngăn cách với tuyến mang tai bởi một vách cân (đi từ cơ ức đòn chũm tới quai hàm)

2.3.3 Tuyến nước bọt dưới lưỡi (GLANDULA SUBLINGUALIS)

Tuyến dưới lưỡi là tuyến nhỏ nhất trong 3 đôi tuyến, là tuyến tiết nhầy nặng khoảng 3-4 gam,.Tuyến nằm trên mặt sâu cơ hàm móng, hai bên sàn miệng, phía dưới lưỡi, liên quan mật thiết với hõm dưới lưỡi của xương hàm dưới Chỉ được phủ bởi lớp niêm mạc của nền miệng

Bờ trên của tuyến đội niêm mạc lên thành nếp dưới lưỡi và có các ống tiết của tuyến đổ vào Bờ dưới tựa vào cơ hàm móng Mặt trong tiếp với cơ cằm móng, cơ móng lưỡi và TK lưỡi

Tuyến có từ 5-15 ống tiết nhỏ (ống Rivinus) đổ trực tiếp vào nếp dưới lưỡi Một ống tiết lớn (ống Whater) đổ vào miệng ở cục dưới lưỡi cùng với ống tiết của tuyến dưới hàm

Hình 6.13 Tuyến nước bọt dưới hàm và dưới lưỡi

1 Tuyến nước bọt dưới hàm 2 Ống tuyến dưới hàm

3 Tuyến nước bọt dưới lưỡi 4 Cơ hàm móng

III Giải Phẫu Thực Quản

1 Đại cương

Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu đến dạ dày, hình trụ dẹp trước sau, dài khoảng 25cm, phiá trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6, phía dưới thông dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực 10

Về phương diện giải phẫu học, thực quản được chia làm 3 đoạn: đoạn cổ dài khoảng 3cm; đoạn ngực dài khoảng 20 cm và đoạn bụng dài khoảng 2 cm

Thực quản tương đối di động, dính với các tạng xung quanh bằng các cấu trúc lỏng lẽo Ở cổ, thực quản nằm sau khí quản, đi xuống trung thất sau, nằm phía sau tim, trước ĐM chủ ngực; xuyên qua cơ hoành vào ổ bụng, nối với dạ dày

Hình 6.14 Thực quản

1 Khí quản 2 ĐM chủ 3& 4 Thực quản 5 Cơ hoành

2 Các vị trí hẹp của thực quản

Lòng thực quản có ba chỗ hẹp:

- Chỗ nối tiếp với hầu: ngang mức sụn nhẫn

- Ngang mức cung ĐM chủ và phế quản gốc trái

- Lỗ tâm vị

3 Cấu tạo

Thực quản có cấu tạo từ trong ra ngoài gồm 4lớp:

- Lớp niêm mạc: là lớp biểu mô lát tầng không sừng

- Tấm dưới niêm mạc: chứa các tuyến tiết nhầy

- Lớp cơ: tầng vòng ở trong, tầng dọc ở ngoài Lớp cơ thực quản gồm hai loại

là cơ vân ở đoạn 1/3 trên và cơ trơn ở 2/3 dưới

- Lớp vỏ ngoài: là lớp tổ chức liên kết lỏng lẽo ở thực quản đoạn cổ và ngực và

là lớp phúc mạc nếu ở thực quản đoạn bụng

IV Giải Phẫu Phúc Mạc Và Phân Khu Ổ Bụng

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa

Phúc mạc hay màng bụng (peritoneum) là một màng thanh mạc, phủ tất cả các

thành của ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc bộ máy tiêu hoá (kể cả các bó mạch TK của tạng đó) và che phủ phía trước, hoặc phía trên các tạng tiết niệu và sinh dục Là một màng tương tự như màng phổi hay màng ngoài tim

1.2 Hình tượng về phúc mạc

Ta xem phúc mạc như một lớp sơn quét không để hở một chỗ nào trong ổ bụng, các tạng, các mạch, TK chạy vào các tạng đó hay từ tạng nọ đến tạng kia

1.3 Một số khái niệm

1.3.1 Ổ bụng (cavum abdominis): là khoang kín Giới hạn xung quanh là thành

bụng, trên là cơ hoành, dưới là đáy chậu Trong ổ bụng chứa tất cả các tạng và chứa phúc mạc

1.3.2 Ổ phúc mạc (cavum pentonei): là một khoang kín (trừ ở nữ), nằm giữa hai

lá phúc mạc Ổ phúc mạc là một khoang ảo vì các thành của nó áp sát vào nhau và

áp sát vào thành bụng (thể tích các tạng gần bằng thể tích ổ bụng), tương tự như khoang màng phổi Khi dịch tích tụ ở trong khoang này thì được gọi là bụng báng

Ở phụ nữ, ổ phúc mạc không phải là một khoang kín, mà thông thương với môi trường bên ngoài qua lỗ bụng của vòi tử cung

1.3.3 Phúc mạc thành (pentoneum parietale): phần phúc mạc lót mặt trong thành

bụng

1.3.4 Phúc mạc tạng (peritoneum visceralis): là phần phúc mạc bọc mặt ngoài

các tạng

1.3.5 Các mạc: 2 lá phúc mạc liên tiếp nhau Giữa hai lá của các mạc thường

có mạch máu và TK đi vào các tạng

- Mạc treo (me so): treo các tạng thuộc ống tiêu hoá vào thành bụng, có

nhiều mạch máu đi kèm

- Mạc chằng hay dây chằng (ligamentum): nối các tạng không thuộc ống tiêu hoá

vào thành bụng, có ít mạch TK

- Mạc nối (omentum): nối tạng nọ và tạng kia, cũng có mạch máu, TK đi kèm

1.3.6 Tạng trong ổ phúc mạc: là tạng nằm hoàn toàn trong ổ phúc mạc, không có

phúc mạc tạng bao phủ, buồng trứng là tạng duy nhất nằm trong ổ phúc mạc Buồng trứng được bao bọc một phần bởi phúc mạc nối dài với mạc treo buồng trứng, phần còn lại liên quan trực tiếp với ổ phúc mạc, nhờ vậy trứng mới rụng được trong ổ phúc mạc

1.3.7 Tạng trong phúc mạc: là tạng được phúc mạc che phủ gần hết và di động

Mặt ngoài của các tạng có mạc treo hoặc mạc chằng Ví dụ: dạ dày, hỗng tràng, hồi tràng,

1.3.8 Tạng ngoài phúc mạc: là các tạng thuộc hệ tiết niệu - sinh dục, nằm trong ổ

bụng nhưng ngoài ổ phúc mạc và chỉ được phúc mạc che phủ một phần nhỏ Mặt ngoài của

tạng không có mạc treo hoặc mạc chằng Người ta chia ra làm 2 loại:

- Tạng sau phúc mạc: thận, niệu quản

- Tạng dưới phúc mạc: các tạng niệu dục trong chậu hông bé như bàng quang túi tinh, tử cung,

1.3.9 Tạng bị thành hoá: là các tạng có nguồn gốc phôi thai nằm trong ổ phúc

mạc, nhưng trong quá trình phát triển thì nó bị dính vào phúc mạc thành (cả mạc treo và phúc mạc tạng dính vào phúc mạc thành) của thành bụng sau và được xem như tạng ngoài phúc mạc Ví dụ: tá tràng, tuỵ, kết tràng lên và xuống

1.3.10 Tạng dưới thanh mạc: là tạng nằm trong phúc mạc, nhưng phúc mạc

(thanh mạc) che phủ tạng này rất dễ bóc tách ra khỏi tạng nhất là khi viêm, phúc mạc dầy lên như túi mật, ruột thừa Ứng dụng trong phẫu thuật cắt tạng dưới thanh mạc

1.3.11 Các cấu trúc khác

- Túi cùng (excavatio): là do các lá phúc mạc lách giữa các tạng ở chậu hông tạo

nên Là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc khi đứng, nơi mà dịch trong ổ bụng khi có bệnh lý thường đọng lại Ở nữ có hai túi cùng: túi cùng trước hay túi cùng bàng

quang - tử cung và túi cùng sau hay túi cùng tử cung - trực tràng Ở nam chỉ có 1 túi cùng là túi cùng Douglas

- Hố (fossa): là do phúc mạc thành lót vào các chỗ lõm của thành bụng, như hố

trên bàng quang, hố bẹn ngoài, hố bẹn trong,

- Ngách (recessus): do lá phúc mạc lách giữa các tạng hay thành bụng tạo nên

một rãnh hay một hốc nhưng không phải là chỗ thấp nhất trong ổ bụng nên không phải là túi cùng Ví dụ như ngách tá tràng, ngách sau manh tràng, ngách dưới gan, ngách gan thận, ngách dưới hoành, ngách trên tá tràng trên, Các quai ruột có thể lọt qua các ngách này gây nên những thoát vị bên trong (thoát vị nội) và thường dẫn đến tắt ruột do nghẹt

- Nếp (plica): là nơi phúc mạc bị đội lên bởi mạch máu hay dây chằng ở mặt

trong của thành bụng, lúc này phúc mạc bị đẩy lồi vào trong Ví dụ như nếp tá tràng, nếp rốn ngoài, nếp rốn trong

2 Cấu tạo và chức năng phúc mạc

2.1 Cấu tạo của phúc mạc

Phúc mạc cấu tạo bởi 2 lớp: lớp thanh mạc, lớp dưới thanh mạc

- Lớp thanh mạc: là lớp tế bào thượng mô hình vảy nên phúc mạc luôn luôn trơn láng óng ánh, ngoài ra các tế bào này còn tiết ra một lớp dịch mỏng giúp phúc mạc luôn ẩm ướt Nhờ đó mà các tạng trượt lên nhau một cách dễ dàng Khi bị viêm hay trầy xướt thì các tạng rất dễ dính vào nhau hoặc dính vào thành bụng

- Lớp dưới thanh mạc (lớp trong); được cấu tạo bởi mô sợi liên kết nên phúc mạc chắc chắn và rất đàn hồi Vì vậy khâu nối ở các tạng có phúc mạc dễ hơn ở các tạng không có phúc mạc

2.2 Kích thước của phúc mạc

Phúc mạc gấp thành nếp trong ổ bụng nên diện tích rất rộng Diện tích của phúc mạc bằng (tương đương) diện tích da của cơ thể nên khả năng hấp thụ và trao đổi rất nhanh, người ta ứng dụng để thẩm phân phúc mạc Tuy nhiên khi bị viêm nhiễm thì chất độc cũng hấp thụ nhanh và nếu nó phù nề tạo nên một khoang dịch thứ ba của cơ thể gây rối loạn nước và điện giải nghiêm trọng

2.3 Mạch, thần kinh của phúc mạc

2.3.1 Mạch máu

Phúc mạc không có mạch máu riêng mà được nuôi dưỡng do các nhánh lân cận tách từ thành bụng hoặc các tạng mà nó bao bọc Hệ thống bạch huyết của phúc mạc nằm dưới thanh mạc và phong phú nhất là ở phúc mạc thành nên khả năng hấp thụ ở đây rất mạnh

2.3.2 Thần kinh

Gồm những sợi vận mạch và cảm giác, tách từ TK hoành, TK gian sườn XI, XII

và các nhánh của đám rối thắt lưng - cùng Phúc mạc thành rất nhạy cảm với cảm giác đau còn phúc mạc tạng thì không có cảm giác

Cảm giác của phúc mạc tạng được dẫn truyền bởi đường cảm tạng, như vậy cảm giác ở đây mơ hồ, khó định vị và có những vùng tương ứng ở bề mặt cơ thể theo tiết đoạn TK tương ứng Ví dụ: Trường hợp ruột thừa viêm, đường dẫn truyền cảm tạng tương ứng với tiết đoạn tuỷ gai D10 cho nên cơn đau đầu tiên của ruột thừa viêm thường ở vùng quanh rốn là vùng da chi phối bởi dây TK gian sườn 10

Trong lúc đó cảm giác của phúc mạc thành được dẫn truyền bởi đường cảm giác

cơ thể, phát sinh từ các sợi của TK thành bụng cho nên cảm giác ở đây rõ ràng và

cơ thể có phản ứng chống đỡ bằng hiện tượng co cơ gọi là co cứng thành bụng là triệu chứng quan trọng nhất của viêm phúc mạc

2.4 Vai trò và chức năng của phúc mạc

- Phúc mạc lót mặt trong ổ bụng và bao bọc các tạng để che chở và làm cho thành các tạng vững chắc thêm

- Nhờ tính trơn láng giúp cho các tạng di động (trượt lên nhau) dễ dàng

- Có vai trò đề kháng với sự nhiễm trùng Khi bị chấn thương hay nhiễm trùng phúc mạc tiết dịch Khi có nhiễm trùng phúc mạc đến quây quanh, cô lập tạng viêm Khi phúc mạc bị viêm, tính trơn láng mất đi gây dính phúc mạc

- Phúc mạc có khả năng hấp thụ rất nhanh nhờ có diện tích bề mặt rộng nên khi tiêm dịch vào phúc mạc sẽ được hấp thụ ngay

- Chức năng phụ của phúc mạc là dự trữ mỡ

4 Mạc nối nhỏ (OMENTUM MINUS)

4.1 Đại cương

Có nguồn gốc từ vách ngang, đi từ gan đến dạ dày và tá tràng tạo thành thành trước tiền đình túi mạc nối Gồm có hai lá trước và sau, hai lá này liên tiếp ở bờ phải của nó tạo thành bờ tự do của mạc nối nhỏ bao bọc lấy cuống gan Lúc đầu đứng dọc, sau đó vì có sự quay của dạ dày trở thành đứng ngang

Phía trên mạc nối nhỏ bám vào cơ hoành, rãnh dây chằng TM của gan và cửa gan, phía dưới bám vào thực quản, bờ cong vị nhỏ và 2 -3 cm đầu tiên của tá tràng

4.2 Mô tả

Mạc nối nhỏ có 2 mặt, 4 bờ

- Bờ gan: dính vào gan theo một góc vuông gồm hai đoạn:

+ Đoạn ngang ở mặt dưới gan: bám theo rãnh ngang dọc hai bờ núm gan + Đoạn thẳng ở mặt sau gan:chạy dọc theo ống TM arantius

- Bờ vị:dính vào thực quản, bờ cong vị nhỏ và tá tràng

- Bờ hoành: ngắn

- Bờ phải: tự do đi từ rốn gan tới tá tràng; giới hạn nên phía trước của khe Winslow

- Mặt trước: bị gan trùm lên

- Mặt sau: là thành trước của tiền đình hậu cung mạc nối

Áp xe gan ở mặt trước mạc nối sẽ vỡ chảy vào ổ phúc mạc lớn, còn áp xe ở phía sau sẽ tụ lại ở hậu cung

Ở bờ phải của mạc nối nhỏ có ống mật, có thể lấy bờ này làm đích để đặt ngón tay vào khe Winslow thăm dò ống mật Khi khe này bị bịt có thể rạch phần mỏng mạc nối nhỏ để chọc ngón tay sang phải tách và mở lại khe này

5.2 Cấu tạo

Hai lá của mạc treo vị sau dính vào nhau dọc bờ cong vị lớn, chạy xuống dưới rồi lại quặt lên đến kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang thì hai lá lại tách ra để bọc tá tràng và tụy tạng rồi tiếp tục chạy lên đến cơ hoành và dính vào nhau tạo thành mạc treo vị - hoành hay dây chằng vị - hoành Bốn lá (2 lá trước và 2 lá sau) của túi mạc nối dính vào nhau thành mạc nối lớn và thường dính nhiều ở bên phải hơn bên trái Vì vậy khi rạch vào túi nên rạch ở bên trái Giữa các lá có tổ chức liên kết mỡ Giữa 2 lá trước và dọc theo bờ cong vị lớn có ĐM vị mạc nối phải Giữa 2

lá sau có ĐM vị mạc nối trái 2 ĐM nối tiếp nhau tạo nên cung mạch bờ cong vị lớn

1 Mạc nối nhỏ (đã cắt) 2 Thân tụy 3 Dây chằng tròn gan

4 Túi mật 5 Dây chằng gan tá tràng

6 Hậu cung mạc nối (BURSA OMENTALIS)

Là một ngách của ổ bụng, có các mạc nối quây ở phía trước, bên trái và phía sau

Chỉ thông ở bên phải với ổ phúc mạc lớn bởi khe Winslow Hậu cung mạc nối gồm

có tiền đình và hậu cung chính, cách nhau bởi lỗ túi mạc nối Hậu cung mạc nối thông ra ổ bụng lớn bởi khe Winslow

6.1 Khe Winslow (foramen epiploicum)

Là một khe dọc từ gan tới tá tràng Giới hạn: trước là bờ phải mạc nối nhỏ, sau là

TM chủ dưới

6.2 Tiền đình hậu cung mạc nối (vestibulum bursa omentalis)

Là một khoang từ khe Winslow tới lỗ túi mạc nối

- Trước: là phần mỏng mạc nối nhỏ

- Sau: là khoang giữa TM chủ dưới và ĐM chủ

- Trên: là thùy gan Spiegec

- Dưới (hẹp): liên quan bờ trên mạc Treitz và liềm ĐM gan

6.3 Lỗ túi mạc nối (foramen bursa omentalis)

Là một khe chếch xuống dưới và sang phải Giới hạn: trước là bờ cong vị bé; sau trên là liềm ĐM vành vị; sau dưới là liềm ĐM gan

6.4 Hậu cung chính hay túi mạc nối chính (bursa omentalis proper)

Đi từ lỗ túi mạc nối tới rốn lách, ở sau dạ dày:

- Thành trước: là mặt sau dạ dày và phần trên 2 lá trước mạc nối lớn

- Thành sau: liên quan với thân và đuôi tụy và qua lá thành sau phúc mạc, liên quan với thận, tuyến thượng thận trái và cơ hoành

- Thành dưới: là kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang

- Thành trên: là hai lá phúc mạc chụm vào nhau để dính vào cơ hoành (dây chằng vị

hoành)

- Thành trái: là mạc nối vị - lách, lách và mạc nối lách - tụy

6.5 Các đường vào hậu cung

Có 5 đường

- Đi qua khe Winslow: để thăm khám các thành phần của cuống gan

- Làm sập phần mỏng của mạc nối nhỏ: để thăm khám phần trên và sau của dạ dày

- Rạch mạc nối lớn dọc bờ cong vị lớn (trên hay dưới cung mạch): thăm khám mặt sau dạ dày

- Bóc mạc dính giữa mạc nối lớn và mạc treo kết tràng ngang: thăm dò, hoặc phẫu thuật dạ dày

- Làm một lỗ thủng ở mạc treo kết tràng ngang và 2 lá sau mạc nối lớn: thủ thuật

nối vị tràng

7 Phân khu ổ bụng (ổ phúc mạc)

Các nếp phúc mạc chia ổ phúc mạc thành nhiều khu, nhờ vậy mà các ổ nhiểm trùng lan toả chậm Mạc nối, mạc treo và các nếp phúc mạc phân ổ bụng thành 5 khu

7.1 Các mạc nối: chia ổ phúc mạc thành hai khu

- Túi mạc nối

- Phần còn lại là ổ phúc mạc lớn

7.2 Mạc treo kết tràng ngang: nằm như một gác lững, chia ổ bụng (ổ phúc mạc

lớn) thành hai tầng Hai tầng này có cấu tạo và tính chất bệnh lý khác hẳn nhau

7.2.1 Tầng trên ổ bụng (tầng trên mạc treo kết tràng ngang)

Chứa gan, lách, dạ dày, tá, tụy, quây quanh hậu cung Có dây chằng treo gan phân chia mặt dưới cơ hoành thành 2 ô Hai ô này đều bị giới hạn ở mặt sau gan bởi

lá trên của mạc chằng vành Các ổ mủ ở tầng này gọi là áp xe dưới cơ hoành

- Ô dưới hoành phải: gồm có hai ngách là ngách dưới hoành và ngách dưới gan, thông xuống dưới theo rãnh thành kết tràng phải

- Ô dưới hoành trái: mở thông vào ô dạ dày và ô lách

7.2.2 Tầng dưới ổ bụng (tầng dưới mạc treo kết tràng ngang)

Tầng dưới mạc treo kết tràng lại bị mạc treo tiểu tràng (chạy từ trái sang phải, trên xuống dưới, từ liên đốt L1 tới khớp cùng chậu phải) chia thành hai khu bên phải

và trái rễ mạc treo tiểu tràng Mặt phải của mạc treo ruột tiếp tuyến với thành ruột

trong khi mặt trái thì tạo thành góc vuông Kết tràng lên và kết tràng xuống tạo với thành bụng hai rãnh kết tràng thông thương giữa tầng trên ổ bụng với hố chậu Rãnh phải thông ô gan với hố chậu phải Rãnh trái nối ô dạ dày, ô lách với hố chậu trái Mạc treo kết tràng chậu hông (đại tràng sigma) đậy như một cái nắp trên chậu hông bé tạo thành ô chậu hông bé tách riêng các tạng ở đây khỏi ổ phúc mạc lớn Mạc nối lớn và các mạc mạc nối khác quây ở trong ổ phúc mạc lớn một ô là hậu cung mạc nối

Hình 6.17 Ổ phúc mạc (tầng dưới mạc treo kết tràng ngang)

1 Mạc nối lớn 2 Kết tràng ngang 3 Mạc treo kết tràng ngang 4 Góc tá hỗng

tràng

5 Mạc treo ruột 6 Kết tràng xích ma 7 Đoạn cuối hồi tràng

V Giải Phẫu Dạ Dày

1 Đại cương

Dạ dày (Ventriculus) còn gọi là vị, là chỗ phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tá tràng Dạ dày nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong

ô dưới hoành trái, sát dưới vòm hoành, ở sau cung sườn và vùng thượng vị trái Dạ dày là nơi nhận thức ăn, nhào trộn thức ăn với dịch vị đế thành nhũ trấp rồi đẩy xuống tá tràng

Dạ dày rất co dãn, có thể tích từ 2 đến 2,5 lít hoặc hơn nữa, nên không có hình dáng nhất định, dạ dày giống hình chữ J Hình dạng dạ dày thay đổi tuỳ thuộc lượng

ăn vào, tư thế, tuổi, giới tính, sức co bóp và tuìy theo cả lúc quan sát

2 Hình thể ngoài

Hình thể ngoài dạ dày thay đổi tuỳ theo tuổi, giới, tư thế và cách quan sát Bình thường trên hình chụp X-quang dạ dày có hình chữ J hay hình tù và Dạ dày gồm có hai phần: phần đứng và phần ngang; 2 thành trước và sau;2 bờ cong vị lớn và nhỏ

và 2 đầu: tâm vị ở trên, môn vị ở dưới

2.1 Phần đứng

Chiếm 2/3 trên, nằm dọc sườn trái cột sống gồm có tâm vị, đáy vị và thân vị

2.1.1 Tâm vị

Tâm vị là một vùng rộng khoảng từ 3 đến 4 cm2, nằm gần thực quản có lỗ tâm vị

Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc Ở người sống, lỗ tâm vị nằm sau sụn sườn 7 trái, trước thân đốt sống ngực 10

và lệch bên trái đường giữa khoảng 2,5 cm

2.1 2 Đáy vị

Đáy vị (fundus ventriculi) hay phình vị là phần cao nhất của dạ dày (lên tới khoang liên sườn V bên trái), phình to hình chỏm cầu Nằm ở bên trái lỗ tâm vị, ngăn cách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị Đáy vị thường chứa không khí, nên khi gõ vào vùng này có tiếng vang (gọi là khoang trống Trau be) và thường dễ nhìn thấy trên phim X quang

Nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, dưới mũi ức Gồm 2 phần là phần môn vị và môn vị

2.2.1 Phần môn vị

Gồm có 2 phần: hang môn vị và ống môn vị

- Hang môn vị: tiếp nối với thân vị, chạy sang phải và hơi ra sau Đoạn đầu của phần này phình to gọi là hang vị (antrum pyloricum)

- Ống môn vị: là phần tiếp theo, thu hẹp lại trông giống cái phễu, chạy chếch lên trên sang phải tạo thành ống môn vị (canalis pyloricus), thông với môn vị qua lỗ môn vị

2.2.2 Môn vị

Mặt ngoài của môn vị có TM trước môn vị Sờ bằng tay bao giờ cũng sẽ nhận biết được môn vị hơn là nhìn bằng mắt Ở giữa môn vị là lỗ môn vị, có cơ thắt Phía dưới, môn vị thông với hành tá tràng Lỗ môn vị nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng

1

2.2.3 Kích thước

Kích thước dạ dày thay đổi nhiều, bình thường dạ dày dài khoảng 25 cm, rộng 12

cm, thể tích trung bình 1-2 lít

Hình 6.18 Hình thể ngoài của dạ dày

1 Gan 2 Các hạch bạch huyết 3 Túi mật 4 Bờ cong vị bé 5 Môn vị 6 Tâm

Hình 6.19 Lớp cơ của dạ dày

1 Lớp cơ dọc 2 Lớp cơ vòng 3 Lớp cơ chéo

vị trong 24 giờ

Hình 6.20 Cấu tạo của dạ dày

4 Liên quan của dạ dày

Liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới

4.1 Mặt trước (Thành trước)

4.1.1 Phần trên (phần thành ngực)

Liên quan với ngực trên 1 diện về chiều cao từ liên sườn V bên trái tới bờ dưới

lồng ngực, về chiều ngang từ bờ trái xương ức tới đường nách trước Dạ dày liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm cơ hoành trái như phổi và màng phổi trái, tim và màng ngoài tim Một phần thùy gan trái nằm ở mặt trước dạ dày Đặc biệt phình vị lớn (đáy vị) của dạ dày chỉ cách thành ngực bởi cơ hoành và túi bịt màng phổi, nên bình thường gõ vào vùng dưới hoành trái thấy tiếng vang gọi là vùng gõ vang của phình vị lớn (hay khoang trống Traubes)

Mặt sau của đáy vị dính sát vào cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn vào nên ít

di động, qua đó liên quan với tim và màng ngoài tim

4.2.2 Phần thân vị

Mặt sau thân vị chính là thành trước của hậu cung mạc nối, qua đó liên quan với thận, tuyến thượng thận trái, với thân, đuôi tụy và các mạch máu của rốn lách

4.2.3 Phần ống môn vị

Mặt sau phần ngang dạ dày nằm tựa lên mặt trên mạc treo kết tràng ngang, qua

đó có liên quan với đầu tụy, góc tá hồng tràng và các quai ruột non

4.3 Bờ cong vị nhỏ

Bờ cong nhỏ có hai phần đứng và ngang, giữa hai phần này là khuyết góc Ở trước có gan che phủ, mạc nối nhỏ nối từ bờ cong nhỏ đến rốn gan Sau mạc nối nhỏ, bờ cong này có liên quan với tiền đình hậu cung mạc nối, các nhánh của ĐM

thân tạng, ĐM chủ bụng, đám rối tạng (đám rối dương) Dọc bờ này có cung mạch

bờ cong vị bé và chuỗi hạch bạch huyết

4.4 Bờ cong vị lớn

Bờ cong lớn chia làm 3 đoạn liên quan lần lượt:

- Đoạn đáy vị: ở trên xuống, áp sát vòm hoành trái, có mạc treo vị - hoành và liên quan với lách

- Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị - lách: ở giữa, có chứa các ĐM vị ngắn

- Đoạn có mạc nối lớn: ở dưới, chứa vòng ĐM bờ cong vị lớn

Tóm lại, tuy dạ dày di động, nhưng được treo tại chỗ nhờ các mạc của phúc mạc như mạc nối nhỏ, mạc nối lớn, các dây chằng vị hoành, vị lách và vị kết tràng Ba dây chằng này là thành phần của mạc nối lớn

4.5 Hai đầu

4.5.1 Đầu trên

Có tâm vị là lỗ thông thực quản với dạ dày, tương ứng với khớp ức sườn VII, sát bên trái của đốt sống ngực 10-11 Phía trước tâm vị liên quan với thuỳ trái của gan, ở sau liên quan với ĐM chủ bụng và với cột trụ của cơ hoành Dây TK X trái

đi sát mặt trước của tâm vị rồi phân nhánh vào mặt trước dạ dày Dây TK X phải đi

ở mặt sau rồi phân nhánh vào mặt sau dạ dày và nhánh tới hạch bán nguyệt của đám rối tạng

4.5.2 Đầu dưới

Có lỗ môn vị thông xuống tá tràng Phía trước liên quan với thuỳ vuông của gan, phía sau với tiền đình của hậu cung mạc nối, bờ trên và dưới có mạc nối nhỏ và mạc nối lớn bám (môn vị di động trong hai lá của mạc nối lớn và nhỏ) Ngoài ra còn có các ĐM quây xung quanh: trên có ĐM môn vị; dưới có ĐM vị mạc nối phải; phía sau bên phải là ĐM vị tá tràng Môn vị nằm ở sườn phải đốt sống L1

5 Mạch máu của dạ dày

5.1 Động mạch

Dạ dày được nuôi dưỡng bởi các nhánh của ĐM thân tạng, các nhánh này nối với nhau tạo thành các vòng mạch của dạ dày ĐM thân tạng là nhánh của ĐM chủ

bụng, tách ra ngay dưới cơ hoành, ngang mức giữa đốt sống ngực 12 và đốt sống thắt lưng 1 Ngay sau khi xuất phát ĐM chia thành 3 ngành là: ĐM vị trái, ĐM lách

và ĐM gan chung

5.1.1 Vòng động mạch bờ cong vị bé

Do 2 ĐM tạo nên là ĐM vị trái và ĐM vị phải

5.1.1.1 Động mạch vị trái (a gastrica sinistra) hay ĐM vành vị

Là 1 nhánh của ĐM thân tạng, đội lên một nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái,

chạy chếch lên trên, sang trái tới 1/3 trên bờ cong nhỏ dạ dày thì tách ra làm 2 nhánh cùng trước và sau, chạy vào 2 mặt của dạ dày để nối với các nhánh của ĐM

vị phải Ngoài ra còn tách ra ĐM thực quản, tâm phình vị (nhánh thực quản - rami esophagei) để cấp máu cho phần ống tiêu hoá ở sát dưới cơ hoành, ĐM vị gan phụ (nếu có) chạy vào thuỳ trái của gan Đường kính trung bình của ĐM vị trái là 2,5

mm

5.1.1.2 Động mạch vị phải (a gastrica dextra) hay ĐM môn vị

Là 1 nhánh thường xuất phát từ ĐM gan riêng Trong cuống gan ĐM ở trước và bên trái, rồi chạy xuống dọc theo bờ trên môn vị từ phải sang trái, đến bờ cong nhỏ chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của ĐM vị trái

5.1.2 Vòng động mạch bờ cong vị lớn

Do 2 ĐM tạo nên là ĐM vị mạc nối phải và ĐM vị mạc nối trái

5.1.2.1 Động mạch vị mạc nối phải (a gastroepiloica dextra)

Là 1 nhánh của ĐM vị tá tràng, đi trong dây chằng vị kết tràng, rồi chạy dọc (song song) theo bờ cong lớn, hướng sang phải để cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị, những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối để tiếp nối với ĐM vị mạc nối trái Đường kính của ĐM vị mạc nối phải ở người ViệtNam khoảng 2mm

5.2.1.2 Động mạch vị mạc nối trái (a gastroepiloica sinistra)

Là một nhánh của ĐM lách hoặc từ một nhánh của ĐM vị ngắn, đi trong 2 lá của

mạc nối vị - lách, chạy sang phải rồi theo dọc bờ cong vị lớn, vào mạc nối lớn để nối với ĐM vị mạc nối phải, từ đó phân các nhánh vào dạ dày và mạc nối lớn Đường kính của ĐM vị mạc nối trái ở người ViệtNam khoảng 1,5mm

Vòng mạch bờ cong nhỏ nằm sát dạ dày, còn vòng mạch bờ cong lớn nằm cách

dạ dày khoảng 1,5 cm

Hình 6.21 Các vòng ĐM dạ dày

1 ĐM vị trái 2 ĐM hoành dưới 3 ĐM thân tạng 4 ĐM gan chung

5 ĐM gan riêng 6 ĐM vị P 7 ĐM vị tá tràng 8 ĐM tá tuy 9 ĐM vị mạc

5.1.4 Động mạch vùng đáy vị và tâm vị

Gồm có:

- Các nhánh thực quản: phát sinh từ ĐM vị trái, đi ngược lên phân phối cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị

- ĐM sau lách: từ ĐM lách, đi trong dây chằng vị-hoành, phân phối cho đáy vị

và mặt sau thực quản

- Các ĐM hoành dưới trái: cho nhánh đến mặt sau tâm vị

Tóm lại, tất cả các ĐM tạo thành một mạng lưới thông nối ở 2 mặt dạ dày, đặc

biệt là trong niêm mạc có sự thông nối động TM

5.2 Tĩnh mạch

Các TM đi kèm ĐM và cùng tên với các ĐM, cuối cùng đều đổ vào TM cửa

- TM vị mạc nối phải: đi kèm theo ĐM, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy

để đổ vào TM mạc treo tràng trên

- TM vị mạc nối trái: theo ĐM, đổ vào TM lách

- TM vị phải: đi kèm các ĐM và đổ vào các nhánh của TM cửa

- TM vị trái: đi kèm theo ĐM và đổ vào các nhánh của TM cửa

Đặc biệt TM vị trái nối với TM thực quản ở dưới niêm mạc thực quản ,nơi dễ xảy

ra vỡ mạch trong trường hợp bị tăng áp lực TM cửa

5.3 Bạch huyết

Tất cả các bạch huyết của dạ dày đều bắt nguồn từ lớp cơ của dạ dày và đổ vào các chuỗi hạch lớn nằm dọc theo các ĐM lớn

5.3.1 Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày

Theo dọc bờ cong vị nhỏ, nhận bạch huyết của nửa phải phần đứng và nửa trên phần ngang dạ dày

5.3.2 Chuỗi hạch bạch huyết vị mạc nối

Nhận bạch huyết trái thân vị và dưới phần ngang dọc bờ cong lớn

5.3.3 Chuỗi hạch bạch huyết tụy lách

Nhận bạch huyết của đáy vị và nửa trên thân vị Bạch mạch dạ dày lưu thông

tự do với mạng bạch mạch thưc quản, nhưng ít với mạng tá tràng, nên ung thư hang

vị không lan tới tá tràng mà chỉ lên bờ cong vị nhỏ

6 Thần kinh của dạ dày

TK chi phối cho dạ dày thuộc hệ TK thực vật, có hai hệ:

- Hệ phó giao cảm: gồm 2 dây TK X phải và trái

+ Dây X trái tách 4 - 6 nhánh chi phối cho mặt trước dạ dày

+ Dây X phải tách 4 - 6 nhánh chi phối cho mặt sau dạ dày

- Hệ giao cảm do các dây TK giao cảm đến từ đám rối dương

VI Giải Phẫu Ruột Non

1 Đại cương

Ruột non hay tiểu tràng (intestinum tenue) là phần ống tiêu hoá nằm giữa dạ dày và ruột già từ lỗ môn vị đến van hồi manh tràng, chiếm phần lớn ổ bụng Ruột non bao gồm: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng Chiều dài từ 5 - 9 m, trung bình 6,5

m, riêng đoạn hồi tràng chỉ dài 70 - 80 cm Đường kính trung bình khoảng 2 - 3 cm (thay đổi từng đoạn), nhỏ dần từ khúc ruột đầu đến khúc ruột cuối: tá tràng khoảng 4cm, hỗng tràng khoảng 3cm và hồi tràng khoảng 2 đến 2,5cm Ở phần này chỉ mô

tả hỗng tràng và hồi tràng

Ở người lớn, hỗng tràng và hồi tràng không có ranh giới rõ rệt, trừ một số người (khoảng 2%) thì giới hạn giữa hai phần này được nhận biết qua túi ruột Meckel Tuy nhiên có một số điểm khác nhau để phân biệt

- Đường kính hỗng tràng lớn hơn hồi tràng

- Mô bạch huyết ở hỗng tràng tạo nên các nang đơn độc, ở hồi tràng là các mảng bạch huyết

- Các quai hỗng tràng nằm ngang ở phía trên bên trái, các quai hồi tràng nằm phía dưới bên phải ổ bụng

2 Hình thể ngoài và sự sắp xếp

Tiểu tràng được cố định vào thành bụng sau bởi mạc treo tràng trên nên có 2 bờ,

1 bờ chính là chỗ mạc treo bám, còn 1 bờ tự do (hay bờ ruột)

Bình thường tiểu tràng có màu hồng, có lúc màu đỏ sẫm hoặc màu xanh (tùy giai đoạn tiêu hoá)

Nhìn chung tiểu tràng cuộn lại thành các quai quai ruột hình chữ U gọi là khúc ruột, có từ 14 - 16 quai, mỗi quai tiểu tràng có thể dài 20 - 25 cm, riêng quai thứ 3 -

7 có thể dài 30 - 40 cm Các quai ở phía trên nằm ngang ở bên trái, các quai ở phía dưới nằm dọc ở bên phải ổ phúc mạc Riêng đoạn cuối cùng của ruột non dài khoảng 10 - 15cm chạy ngang vào manh tràng

- Phía trước: qua mạc nối lớn, liên quan với các lớp của thành bụng trước

- Phía sau: ở bên trái liên quan với đại tràng xuống, với các tạng ở sau phúc mạc; bên phải liên quan với manh trùng tràng, với đại tràng lên

Gồm có những nhung mao, các van ruột, các tuyến, các nang bạch huyết

4.5.1 Nếp vòng hay van ruột

Có hình liềm, chiếm 1/2 hay 2/3 chu vi ruột Nếp vòng cao khoảng 8 mm, dày 3mm, có nhiều ở đoạn đầu của hỗng tràng, càng xuống dưới các nếp vòng nhỏ dần

và không còn ở đoạn cuối hồi tràng Có khoảng 800 nếp vòng, các nếp vòng làm tăng diện tích hấp thu của ruột non

4.5.2 Mao tràng (nhung mao)

Nằm ở trên bề mặt của niêm mạc ruột non, cao từ 0,5 –1 mm Mao tràng có nhiệm vụ hấp thu các dưỡng trấp

4.5.3 Các nang bạch huyết

- Nang bạch huyết đơn độc: nằm ở tấm dưới niêm mạc ruột

- Nang bạch huyết chùm: nằm trong lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, mỗi nang hình bầu dục dài 1,2 - 7,5cm, rộng từ 1 - 2,5cm Có ở hồi tràng, nhiều nhất ở đoạn

cuối, Đặc biệt là các nang bạch huyết tập trung nhiều ở đoạn cuối của ruột tạo thành từng mảng gọi là mảng Payer

4.5.4 Các tuyến ruột

Có ở trên suốt chiều dài của ruột non, nằm ở lớp niêm mạc ruột tiết ra dịch ruột Khi chụp X quang có uống thuốc cản quang sau 20-30 phút, khúc hỗng tràng đầu tiên ngấm thuốc, sau 8 giờ thuốc cản quang qua hết ruột non sang ruột già Ở hỗng tràng thấy hình xương cá do sự sắp xếp của van tràng Ở hồi tràng hình một dãi mờ vì có ít van tràng

Hình 6.23 Cấu tạo của hổng tràng và hồi tràng

1 Mạc treo ruột 2 Lớp thanh mạc 3 Tấm dưới thanh mạch 4 Lớp cơ dọc

5 Lớp cơ vòng 6 Lớp dưới niêm mạc 7 Nang bạch huyết đơn độc 8 Niêm

mạc

5 Túi thừa hồi tràng (túi thừa Meckel)

Túi thừa hồi tràng nếu tồn tại, là di tích của ống noãn hoàng thời kỳ phôi thai Là

1 túi nhỏ, dài từ 1-13cm, trung bình 5 - 6cm Nó nằm ở bờ tự do của hồi tràng, cách góc hồi manh tràng 70 - 80cm, đầu túi thừa tự do hay dính vào thành bụng ở vùng rốn bằng 1 dãi xơ, có thể gây xoắn ruột Túi thừa có thể bị viêm, triệu chứng và biến chứng giống như viêm ruột thừa