Giao trinh giai phau duoc phan 2 8376

Bờ trong: liên quan với phần xuống của tá tràng DII, cơ thắt lưng, bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận, phần trên niệu quản, bó mạch tinh hoàn hay buồng trứng và tĩnh mạch c

147

GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU

Mục tiêu bài giảng

1 Mô tả được vị trí, kích thước, hình thể và liên quan của thận

2 Mô tả được động mạch của thận Kể tên các phân thuỳ của thận

3 Nắm được cấu tạo của tuyến thượng thận

4 Mô tả vị trí, kích thước, cấu tạo, liên quan của các đoạn niệu quản

5 Mô tả được vị trí, kích thước, cấu tạo, liên quan của bàng quang

6 Mô tả được các phương tiện cố định bàng quang

7 Mô tả được vị trí, kích thước, cấu tạo, liên quan của niệu đạo

Nội dung

Bộ máy tiết niệu có nhiệm vụ lọc các chất độc của máu, để bài tiết ra ngoài bằng nước tiểu Bộ máy tiết niệu gồm có:

- Hai quả thận là hai tạng bài tiết nằm hai bên cột sống thắt lưng

- Đường dẫn niệu từ thận xuống 1 túi chứa nước tiểu là bàng quang gồm: đài

thận, bể thận, niệu quản

- Đường dẫn niệu từ bàng quang ra ngoài là niệu đạo

Hình 1 Sơ đồ hệ thống tiết niệu

I THẬN

Thận (renal) là cơ quan chẵn có vai trò quan trọng trong việc duy trì thăng bằng nước, điện giải

trong cơ thể và đào thải một số chất độc ra ngoài qua sự thành lập và bài tiết nước tiểu Do đó, thận được xem như một tuyến ngoại tiết Tuy nhiên thận còn có vai trò như một tuyến nội tiết có ảnh hưởng đến sự điều chỉnh huyết áp và tạo hồng cầu

Ngoại tiết:

148

- Thải chất độc trong cơ thể qua nước tiểu

- Duy trì thăng bằng nước điện giải

Nội tiết:

- Tiết Renin điều chỉnh huyết áp

- Tiết Erythropoietin kích thích tủy xương tạo hồng cầu

1 Vị trí

Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng, ngay trước cơ thắt lưng, trên mặt phẳng phân giác của của góc tạo bởi mặt phẳng đứng dọc giữa và mặt phẳng đứng ngang Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2 cm (có thể do gan đè lên)

Trục lớn của thận chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra sau Do đó, đầu trên - thận gần nhau, cánh đường giữa khoảng 3 - 4 cm Đầu dưới 2 thận xa nhau, cách đường giữa 5 - 6 cm (có thể do cơ thắt lưng đẩy ra)

Vị trí thận có thể hơi thay đôi theo nhịp thở và tư thế Đầu trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn XI Đầu dưới ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III, cách điểm cao nhất của mào chậu 3

cm (thận phải) và 5 cm (thận trái)

2 Hình thể ngoài

Thận có hình hạt đậu hay hình bầu dục, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng, được bọc trong một bao xơ

mà bình thường có thể bóc ra dễ dàng Thận có hai mặt trước và sau Mặt trước: lồi, nhìn ra trước và

ra ngoài Mặt sau: phẳng nhìn ra sau và vào trong Thận có hai bờ: bờ ngoài: lồi, bờ trong: lồi ở phần trên và dưới, lõm ở giữa gọi là rốn thận là nơi động mạch tĩnh mạch, niệu quản đi qua Thận

có hai đầu (2 cực): đầu trên và đầu dưới Trục lớn là đường nối hai đầu, chếch từ trên xuống dưới,

ra ngoài và ra sau

Hình 2 Thận và tuyến thượng thận

1 Cực dưới 2 Bờ ngoài 3 Cực trên 4 Tuyến thượng thận

5 Động mạch thận 6 Tĩnh mạch thận 7 Niệu quản

149

Thận ở thai nhi có múi, ở người trưởng thành đôi khi thận cũng có múi do kém phát triển Một số rất ít trường hợp, có thể chỉ có một thận hoặc hai thận dính vào nhau ở cực dưới (thận hình móng ngựa) nằm vắt ngang trước cột sống

Hình 3: A Thận đáy chậu 1 bên, B Thận móng ngựa

1 tuyến thượng thận; 2 tĩnh mạch chủ dưới; 3 thận đáy chậu; 4 niệu quản

5 động mạch chủ; 6 động mạch thận; 7 động mạch mạc treo dưới

3 Kích Thước, Cân Nặng

Thận có chiều dài khoảng 12 cm, rộng khoảng 6 cm và dày khoảng 3 cm Trên phim X quang, mỗi thận cao bằng 3 thân đốt sống

Mỗi thận cân nặng từ 90 - 180 g, trung bình khoảng 150 g Thận nam hơi nặng hơn thận

nữ một chút Bình thường, khi khám lâm sàng người ta không thể sờ được thận, chỉ sờ được thận khi thận to (dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận)

4 Mạc Thận

Thận và tuyến thượng thận cùng bên được bao bọc bởi một mạc gọi là mạc thận Giữa thận và tuyến thượng thận, mạc thận có một trẻ ngang ngăn cách nên khi thận sa xuống vì một lý do nào đó thì tuyến thượng thận vẫn được giữ nguyên tại chỗ Mạc thận gồm một lá trước và một lá sau

150

Hình 4: A.Thiết đồ cắt đứng dọc qua ổ thận B.Thiết đồ cắt nằm ngang qua hai ổ thận

Ở phía trên tuyến thượng thận, 2 lá mạc thận chập vào nhau và dính vào lá mạc ở mặt dưới cơ hoành

Ở dưới 2 lá mạc thận tiến lại gần nhau rồi hoà hợp vào tổ chức mạc chậu (lớp mô ngoài phúc

mạc)

Ở phía trong, lá sau hoà lẫn vào mạc cơ thắt lưng và qua đó đến bám vào thân các đốt sống thắt lưng Lá trước phủ mặt trước thận rồi đi trước bó mạch thận và động mạch chủ và liên tiếp với lá trước bên đối diện Tuy nhiên 2 lá phải và trái đều dính cả vào cuống thận và các tổ chức liên kết quanh mạch máu ở rốn thận nên 2 ổ thận không thông nhau, vì vậy áp xe ở một bên thận không lan sang bên kia được

Ở phía ngoài 2 lá trước và sau của mạc thận chập vào nhau rồi biến vào tổ chức liên kết dưới phúc mạc

Mạc thận ngăn cách với bao xơ của thận bởi một lớp mỡ gọi là lớp mỡ quanh thận Trong bao mở quanh thận có mạch máu, thần kinh nên khi phóng bế ta phải bơm thuốc vào lớp mỡ này Khi lớp này bị viêm gọi là viêm tấy vùng quanh thận

Cần phân biệt lớp mỡ quanh thận với lớp mỡ cạnh thận là tổ chức mỡ nằm ngoài mạc thận (giữa lá sau mạc thận và thành bụng sau)

5 Hình chiếu

5.1 Phía trước

Ở sau phúc mạc, gần như nằm trên rễ mạc treo kết tràng ngang

Đầu trên và phần trên bờ trong: liên quan với tuyến thượng thận phải

Bờ trong: liên quan với phần xuống của tá tràng (DII), cơ thắt lưng, bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận, phần trên niệu quản, bó mạch tinh hoàn (hay buồng trứng) và tĩnh mạch chủ dưới

Bờ ngoài liên quan với bờ trước của gan

Mặt trước: liên quan phần lớn với vùng gan ngoài phúc mạc

Phần còn lại liên quan với góc kết tràng phải và ruột non

6.1.2 Thận trái

Ở phía sau phúc mạc có rễ mạc treo kết tràng ngang bắt chéo phía trước

Đầu trên và phần trên bờ trong: liên quan với tuyến thượng thận trái

Bờ ngoài liên quan với bờ dưới tỳ (lách), với đại tràng xuống

Bờ trong: liên quan với cơ thắt lưng, bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận, phần trên niệu quản, bó mạch tinh hoàn (hay buồng trứng) và động mạch chủ bụng

152

Phần dưới: liên quan với dạ dày qua túi mạc nối, tụy tạng và lách, góc kết tràng trái, phần trên kết tràng trái và ruột non

Hình 6.1 Liên quan trước của thận

1 Tuyến thượng thận phải 2 Tá tràng 3 Thận phải

4 TM chủ dưới 5 Tuyến thượng thận trái 6 Đuôi tụy 7 TM cửa

6.2 Phía sau

Là mặt phẫu thuật chủ yếu của thận Xương sườn XII bắt chéo ngang qua mặt sau

thận và chia mặt sau thận làm 2 phần liên quan là tầng ngực và tầng thắt lưng

6.2.1 Phần trên xương sườn 12 (tầng ngực)

Từ sâu ra nông liên quan với cơ hoành, góc phế mạc sườn hoành của màng phối, xương sườn XI -

XII và 2 dây chằng sườn thắt lưng (dây chằng Haller)

Từ mỏm ngang các đốt LI và LII tới xương sườn có 2 trường hợp:

- Khi xương sườn XII ngắn: thì 2 dây chằng sườn thắt lưng có một dây bám vào

xương sườn XI, một dây bám vào xương sườn XII Trường hợp này màng phổi xuống thấp hơn xương sườn XII khoảng 1 cm Vì vậy khi phẫu thuật thận phải cắt xương sườn XII thì rất dễ chạm thương vào màng phổi

- Khi xương sườn XII dài: thì cả 2 dây chằng sườn thắt lưng đều bám vào xương

sườn XII Trường hợp này màng phổi bắt chéo xương sườn XII cách cột sống lưng khoảng 6 cm

6.2.1 Phần dưới xương sườn 12 (tầng bụng)

Phần này chủ yếu liên quan với 2 khối cơ, là khối cơ dựng sống và khối cơ rộng bụng

- Khối cơ dựng sống (cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng, cơ mỏm ngang, các đốt

sống thắt lưng và khối cơ ở rãnh sống)

- Khối cơ rộng bụng từ sâu ra nông: mạc ngang bụng và các cơ rộng bụng (cơ

chéo bụng trong và ngoài, cơ răng bé sau dưới và phần cuối cơ lưng to)

Trong phẫu thuật, người ta thường rạch qua khối cơ rộng bụng vào thận Đường rạch theo một đường

kẻ từ góc giữa xương sườn XII với khối cơ dựng sống tới trên gai chậu trước trên độ 1cm để đi vào mặt sau của thận

153

Hình 6 2 Liên quan của mặt sau thận

1 Tĩnh mạch chủ dưới 2 Động mạch chủ bụng 3 Tầng ngực 4 Cơ ngang bụng

5 Cơ vuông thắt lưng 6 Cơ thắt lưng 7 Niệu quản

7 Hình thể trong và cấu tạo

7.1.2 Hệ thống đài - bể thận

Hình thái, cách sắp xếp hệ thống đài bể thận thay đổi theo mỗi cá thể Thường mỗi thận có 10 –

13 đài nhỏ sắp xếp thành 3 - 6 (điển hình là 4) nhóm đổ chủ yếu vào 2 đài lớn trên và dưới, đôi khi vào cả phần giữa bể thân Điển hình có 4 nhóm đài nhỏ dẫn lưu 4 phần tương ứng của 2 nửa thận

có từ 8 - 12 tháp Malpighi

154

Hình 7 Hình thể trong của thận

b Vỏ thận

Vỏ thận là phần nhu mô bao quanh các tháp thận, có màu vàng đỏ nhạt, gồm:

- Cột thận: là phần nhu mô nằm xen giữa các tháp thận, gọi là cột Bertin

- Tiểu thuỳ vỏ: là phần nhu mô từ đáy tháp đến bao sợi Tiểu thuỳ vỏ có 2 phần:

+ Phần tia: gồm các khối hình tháp nhỏ (tháp Ferrein), đáy nằm trên tháp thận, đỉnh hướng ra bao thận Mỗi tháp Malpighi chứa từ 300 - 500 tháp Ferrein

+ Phần lượn hay mê đạo thận: là phần nhu mô xen lẫn giữa các phần tia

7.2 Vi thể

Dưới kính hiển vi, nhu mô thận được cấu tạo chủ yếu bởi những đơn vị chức năng gọi là nephron Mỗi nephron gồm có: 1 tiểu thể thận và 1 hệ thống ống sinh niệu Mỗi phần của nephron có một vai trò riêng trong việc bài tiết và hấp thu nước và một số chất trong quá trình thành lập nước tiểu

Tiểu thể thận, ống lượn gần, ống lượn xa nằm trong phần lượn của vỏ thận

Quai Henlé, ống thẳng, ống thu thập nằm trong phần tia của vỏ thận và tuỷ thận

155

Hình 8 Cấu tạo vi thể của thận 7.3 Các thùy thận

Cổ điển: người ta chia thận người ra nhiều thùy (8-12 thùy) dính liền vào nhau, mỗi thùy gồm 1

tháp Malpighi và 1 vùng chất vỏ bao quanh được kéo dài tới mặt ngoài của thận Mỗi tháp Ferrein được coi như 1 tiểu thùy thận

Hiện nay: sự phân chia thận thành các phân thùy dựa vào sự phân bố của hệ thống đài - bể thận

phối hợp với sự phân chia các nhánh động mạch thận để áp dụng cắt thận bán phần

8.1.1 Nguyên ủy, phân chia động mạch thận

Thường chỉ có 1 động mạch cho mỗi thận, song cũng có trường hợp có 2 - 3 động mạch cho mỗi thận Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngang mức đốt sống thắt lưng

I hoặc khe liên đốt sống thắt lưng I - II, ở dưới nguyên ủy động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1

cm Động mạch thận phải dài hơn và hơi thấp hơn động mạch thận trái Từ nguyên ủy, động mạch thận chạy ngang ra ngoài, ra sau hướng tới rốn thận và nằm sau tĩnh mạch thận tương ứng

Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận thường chia làm 2 ngành cùng trước và sau Sau đó chia thành 5 nhánh nhỏ vào xoang thận: 1 nhánh đi sau, 4 nhánh đi trước bể thận Một nhánh cung cấp máu cho một vùng thận gọi là phân thuỳ thận

- Ngành trước: thường chia 4 nhánh động mạch toả rộng trước bể thận

- Ngành sau: rất đặc biệt, trèo lên bờ trên bể thận rồi vòng ra sau, đi dọc mép sau rốn thận để

hở một phần mặt sau bể thận (thường rạch mặt sau bể thận, khi phải lấy sỏi đài bể thận)

Hình 9 Động mạch thân và sự phân nhánh trong thận

1 Động mạch thận 2 Các động mạch phân thuỳ thận 3 Động mạch niệu quản

4 Động mạch gian thuỳ 5 Động mạch cung

Các nhánh trước cung cấp cho một khu rộng hơn nhánh sau Ở giữa hai khu, có một vùng rất ít mạch gọi là đường Hyrtl Đường này là một đường cong queo, nằm ở mặt sau, song song và cách

bờ ngoài của thận khoảng 1 cm Thường rạch thận ở đường này để lấy sỏi nhu mô thận

Trong xoang thận, các nhánh tiếp tục phân chia nhiều lần trong tổ chức thận tới tận tiểu cầu Động mạch thận chia ra các động mạch gian thuỳ đi vào cột thận, đến đáy tháp thận chia ra các động mạch cung nằm trên đáy tháp rồi lại chia ra động mạch gian tiểu thùy chạy ra vùng vỏ và các tiểu động mạch thẳng chạy vào vùng tủy

157

Động mạch gian tiểu thùy đi về phía vỏ thận để cho ra các động mạch nhập đi vào tiểu thể thận tạo nên một cuộn mao mạch nằm gọn trong bao của tiểu thể thận rồi đi ra khỏi bao bởi nhánh động mạch xuất, sau đó lại chia thành một mạng lưới mao mạch bao xung quanh hệ thống sinh niệu Đôi khi có động mạch cực vào nhu mô qua các cực, không qua rốn thận Động mạch cực dưới đôi khi đi bắt chéo phía trước niệu quản, có thể làm gấp khúc niệu quản - bể thận gây bí đái

8.1.2 Ngành bên của động mạch thận: trên đường đi động mạch thận tách nhánh nhỏ cấp máu cho

tuyến thượng thận (động mạch thượng thận dưới); các nhánh cho mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận và nhánh cho phần trên niệu quản đoạn bụng

8.1.3 Ngành nối của động mạch thận: các động mạch thận không thông với nhau ở trong thận

Các nhánh này nối tiếp ở ngoài thận với các động mạch lân cận (động mạch hoành dưới, động mạch sinh dục, động mạch kết tràng) và nối tiếp với nhau trong lớp mỡ quanh thận tạo thành vòng mạch ngoài thận rất phong phú

8.2 Tĩnh mạch thận (vena renalis)

Các mao tĩnh mạch thận bắt nguồn từ các tĩnh mạch hình sao ở vùng vỏ và từ các tĩnh mạch thẳng

ở vùng tủy Các tĩnh mạch tập trung lớn dần C cả 2 vùng đều đổ về các tĩnh mạch cung rồi về tĩnh mạch gian thuỳ, đi trước và sau bể thận rồi tập trung lại ở rốn thận thành tĩnh mạch thận, nằm phía trước của động mạch thận tương ứng tới đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch thận trái dài hơn tĩnh mạch thận phải

8.3 Bạch mạch (lymphaticae renalis)

Các mạch bạch huyết của thận đi theo mạch thận và đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống thận Cuối cùng đổ vào chuỗi hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới

9 Thần kinh (nervus renalis)

Thận được chi phối bởi các nhánh thần kinh tách ra từ đám rối thận thuộc hệ thần kinh thực vật đi dọc theo động mạch thận, hầu hết là các sợi thần kinh vận mạch Ngoài ra, thận còn có các sợi thần kinh cảm giác nằm chủ yếu ở thành bể mang cảm giác đau, cảm giác căng đầy của đài bể thận đi vào tủy gai qua các dây thần kinh tạng

- Thần kinh vận mạch: Từ đám rối thận thuộc hệ tự chủ đi theo động mạch thận

- Thần kinh cảm giác đau: chủ yếu ở bể thận đi vào tủy gai qua các dây thần kinh tạng

III NIỆU QUẢN

1 Đại cương

Niệu quản (ureter) là một ống xơ cơ, dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang Niệu quản nằm trong tổ chức liên kết sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và áp sát vào thành bụng sau Đường kính khi căng khoảng 5 mm, đều từ trên xuống dưới trừ 3 chỗ hẹp: một ở chỗ nối niệu quản - bể thận, một ở nơi niệu quản bắt chéo bó mạch chậu (nơi niệu quản đi ngang qua eo trên) và một ở trong thành bàng quang Do những chỗ hẹp này mà trong các trường hợp có sỏi thận hay sỏi

bể thận khi rơi xuống niệu quản có thể bị kẹt ở đó gây nên cơn đau quặn thận Trên lâm sàng khi khám có thể tìm thấy các điểm đau niệu quản trên, giữa và dưới ứng với các chỗ hẹp này

Chiều dài của niệu quản thay đổi theo chiều cao cơ thể, giới tính, vị trí của thận và bàng quang Trung bình niệu quản dài 25 - 28 cm, tiếp theo từ bể thận đi chếch xuống dưới, vào trong và ra

158

trước để tới đổ vào mặt sau dưới của bàng quang Như vậy, ở trên 2 niệu quản cách xa nhau (khoảng 5 - 7 cm) Ở dưới 2 niệu quản gần nhau (cách nhau 2 - 3 cm)

Hình 13 Các vị trí hẹp của niệu quản

2 Phân đoạn, liên quan

Niệu quản đi từ bể thận, qua chậu hông để tới bàng quang nên có thể chia ra làm 2 đoạn liên quan Mỗi đoạn dài 12,5 - 14 cm, niệu quản trái dài hơn niệu quản phải, nam dài hơn nữ và có thể thấy được trên phim chụp X-quang chụp bể thận - niệu quản có bơm thuốc cản quang

Hình 14 Các đoạn niệu quản

1 Niệu quản đoạn bụng 2 Niệu quản đoạn chậu

159

ngoài (bên phải) hay động mạch chậu chung (bên trái), cách nơi phân chia của động mạch chậu khoảng 1,5 cm Chỗ bắt chéo cách góc nhô khoảng 4,5 cm Muốn tìm niệu quản thì tìm chỗ niệu quản bắt chéo động mạch

- Ở phía trước: niệu quản có phúc mạc phủ, có động mạch sinh dục bắt chéo trước Bên phải,

phần trên niệu quản và bể thận còn liên quan với khúc DII tá tràng, rễ mạc treo kết tràng ngang và các nhánh của động mạch kết tràng phải Bên trái, phần trên niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo kết tràng ngang và động mạch kết tràng trái

- Ở phía trong: niệu quản phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản trái liên quan với

động mạch chủ bụng

- Ở phía ngoài: niệu quản phải liên quan với đại tràng lên, niệu quản trái liên quan với đại tràng

xuống và mạc cố định của nó

2.2 Đoạn chậu hông

Dài 12,5 - 14 cm, chạy từ đường cung xương chậu đến lỗ niệu quản trong lòng bàng quang Niệu quản đoạn này đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau, dọc theo thành bên chậu hông Khi tới nền chậu hông, chỗ gai ngồi, niệu quản vòng ra trước và vào trong để tới mặt sau bàng quang

Đoạn chạy dọc động mạch chậu trong, niệu quản phải đi trước động mạch, niệu quản trái đi ở phía trong và sau động mạch Ngoài ra cả 2 niệu quản còn liên quan các cấu trúc lân cận khác

- Phía sau: là khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản

- Phía trước: liên quan khác nhau ở nam và nữ:

+ Ở nam: niệu quản rời thành bên chậu hông, chạy ra trước và vào trong rồi lách giữa mặt sau

bàng quang và túi tinh để xuyên vào thành bàng quang Ở đây niệu quản bị ống dẫn tinh bắt chéo phía trước

Hình 15 Niệu quản nam đoạn sau bàng quang

1 Ống dẫn tinh 2 Niệu quản 3 Túi tinh 4 Tuyến tiền liệt

160

+ Ở nữ: khi rời thành chậu hông, niệu quản chui vào đáy dây chằng rộng, khi tới phần giữa

dây chằng này thì niệu quản bắt chéo phía sau động mạch tử cung, cách cổ tử cung từ 8 - 15 mm (rất quan trọng trong phẫu thuật)

Hình 16 Niệu quản đoạn chậu ở nữ

Khi hai niệu quản tới cắm vào bàng quang, chúng cách nhau 5 cm (khi bàng quang rỗng) Sau đó,

nó chạy chếch xuống dưới, ra trước và vào trong rồi mở vào lòng thành bàng quang bằng một khe nhỏ gọi là lỗ niệu quản Vì vậy, đoạn nội thành này dài khoảng 2 cm và hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi đầy

Nước tiểu chảy vào bàng quang không thành dòng liên tục mà thành những dòng ngắn, thời gian kéo dài từ 1 - 30 giây do tác động của sóng nhu động từ bể thận đi xuống Khi nước tiểu chảy vào bàng quang lỗ niệu quản sẽ mở ra trong khoảng 2 - 3 giây rồi khép lại cho đến khi có làn sóng nhu động kế tiếp Lỗ niệu quản không có van nhưng do niệu quản đoạn nội thành dài, chếch và kết hợp với sự co thắt của cơ bàng quang nên nước tiểu không thể trào ngược từ bàng quang lên niệu quản được

3 Mạch máu, thần kinh

3.1 Động mạch

Do nhiều nguồn mạch đến cấp máu

- Nhánh động mạch thận: cấp máu cho bể thận và phần trên niệu quản

- Nhánh động mạch sinh dục: cấp máu cho phần trên niệu quản bụng

- Nhánh động mạch chậu chung: cấp máu cho đoạn dưới niệu quản bụng

- Nhánh động mạch bàng quang dưới hoặc trực tràng giữa: cấp máu cho niệu quản

đoạn chậu

3.2 Tĩnh mạch

Thu nhận máu trở về theo các tĩnh mạch tương ứng đi kèm theo động mạch cùng tên

3.3 Bạch huyết

- Ở người trưởng thành và khi rỗng: bàng quang nằm hoàn toàn trong chậu hông bé, ngay sau

khớp mu, trên cơ nâng hậu môn và trước các tạng sinh dục và trực tràng Khi căng (đầy nước tiểu),

nó vượt lên trên khớp mu và tạo thành cầu bàng quang nằm trong ổ bụng

- Ở trẻ nhỏ: bàng quang có hình quả lê mà cuống là ống niệu rốn và phần lớn bàng quang nằm

trong ổ bụng Khi trẻ lớn bàng quang tụt dần xuống vùng chậu, phần ống niệu rốn hẹp dần và bít lại thành dây chằng rốn giữa hay dây trên bàng quang (lia umbilicale medianum)

- Ở người già: bàng quang hơi nhô lên trên về phía ổ bụng do trương lực của các cơ thành bụng

yếu

Bàng quang nhận nước tiểu từ hai thận qua hai niệu quản rồi thải ra ngoài qua niệu đạo Trung bình bàng quang có thể chứa được 500 ml nước tiểu mà không quá căng Bình thường, khi bàng quang có từ 250 - 350 ml nước tiểu thì có cảm giác muốn đi tiểu, nếu cố nín tiểu thì dung tích bàng quang có thể tăng lên nhiều Trong trường hợp bí tiểu bàng quang căng to, có thể chứa tới vài lít nước tiểu

2 Hình thể, vị trí

Người trưởng thành, khi bàng quang rỗng: bàng quang có hình tứ diện với 4 mặt (mặt trên,

mặt sau (đáy bàng quang), 2 mặt dưới bên), một đáy và một đỉnh Mặt trên: phủ bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang đầy, lõm khi bàng quang rỗng Hai mặt dưới bên: nằm tựa trên hoành chậu 2 mặt này gặp nhau ở trước bởi 1 bờ tròn, đôi khi được gọi là mặt trước Mặt sau: còn gọi là mặt đáy, ở phần trên mặt sau có phúc mạc phủ Mặt trên và 2 mặt dưới bên gặp nhau ở phía trước gọi là đỉnh bàng quang (apex vesicae), có dây chằng rốn giữa treo bàng quang vào rốn Phần giữa đỉnh và đáy

là thân bàng quang (corpus vesicae) Ở phía dưới, tại góc hợp bởi đáy và 2 mặt dưới bên bàng quang là lỗ niệu đạo trong (ostium urethrae intemum), qua đó bàng quang thông với niệu đạo; phần bàng quang quây xung quanh lỗ niệu đạo trong gọi là cổ bàng quang (cervix vesicae)

Khi bàng quang đầy: các bờ tròn lại và biến mất, bàng quang có hình trứng Phúc mạc của thành

bụng trước bị đẩy lên theo, ở phần trước các mặt dưới bên trở thành mặt trước áp vào thành bụng trước ở vùng hạ vị, trên gò mu và không có phúc mạc che phủ

162

Trên thiết đồ đứng dọc: bàng quang có hình chữ Y Hai thành trước, sau chếch xuống dưới, cổ

bàng quang ở dưới thông với niệu đạo Mặt trên bàng quang trũng xuống hình tam giác, nền ở sau

và hai góc có hai niệu quản thông vào Đỉnh ở trên có dây treo bàng quang dính tới rốn Khi bàng quang đầy, mặt trên vòng lên, mặt trước bàng quang áp vào vùng hạ vị ở trên gò mu

Hình 17 Bàng quang ở nữ

1 Tử cung 2 Mặt trên 3 Đỉnh bàng quang 4 Mặt dưới bên

5 Niệu đạo 6 Trực tràng 7 Âm đạo

3 Liên quan

Nói chung, bàng quang nằm trong chậu hông bé, giống như bình nước đặt trong một chiếc sọt và được giới hạn: đáy sọt là hoành chậu hông của đáy chậu, nắp là phúc mạc, thành trước bên là cân rốn trước bàng quang và thành sau là cân sinh dục phúc mạc (cân Dénonvillier)

3.1 Liên quan hai mặt dưới bên

Khi bàng quang rỗng: liên quan với khoang sau xương mu, qua đó liên quan xương mu và khớp

mu (có thể thủng bàng quang khi gãy xương mu)

Khi bàng quang đầy: 2 mặt dưới bên trở thành mặt trước, liên quan đến thành bụng trước nên

mặt này là mặt phẫu thuật của bàng quang Từ nông vào sâu gồm có:

- Da, tổ chức dưới da

- Các cơ thành bụng trước bên, chú ý đường trắng giữa ở đây rất hẹp

- Mạc ngang bụng

- Khoang trước bàng quang hay khoang sau xương mu (khoang Retzius): là một khoang ngoài phúc mạc, có hình chữ U mở ra sau, trải từ nền chậu tới rốn, một phần ở vùng chậu, một phần ở vùng bụng Khoang được giới hạn phía sau bởi mạc tiền liệt (thuộc lá tạng mạc chậu) Phía ngoài: là mạc cơ bịt trong và cơ nâng hậu môn thuộc lá thành mạc chậu Phía trong: mạc phủ lên 2 mặt dưới bên của bàng quang Phía dưới là dây chằng mu - tiền liệt tuyến Phía trên: phúc mạc đi từ bàng quang tới thành bụng trước Trong khoang chứa đầy tổ chức mở và tổ chức liên kết lỏng lẻo, đáy khoang liên quan với đám rối tĩnh mạch Santorini (khi phẫu thuật bàng quang phải nhét đầy gạc vào khoang này để tránh nước tiểu tràn vào khoang gây nhiễm trùng)

3.2 Liên quan mặt trên

Qua phúc mạc, ở nam liên quan với các quai ruột non và kết tràng xích ma Ở nữ, còn liên quan thêm với tử cung và dây chằng rộng

3.3 Liên quan mặt sau dưới (đáy bàng quang)

3.3.1 Liên quan với các tạng sinh dục và trực tràng: ở nam giới mặt sau bàng quang có bọng (túi)

tinh, ống dẫn tinh, niệu quản (đoạn chậu), xa hơn là trực tràng Ở nữ giới, liên quan ở 1/3 trên với

cổ tử cung, 2/3 dưới với thành trước âm đạo, xa hơn là trực tràng

3.3.2 Liên quan với phúc mạc: sau khi bọc mặt sau dưới bàng quang, lật lên phủ các tạng sinh

dục - trực tràng, tạo thành các túi cùng Đặc biệt túi cùng sâu nhất là túi cùng lách giữa tạng sinh dục và trực tràng gọi là túi cùng Douglase Riêng ở nam giới, đáy túi cùng Douglase dính chập lại tạo thành cân gọi là cân nhiếp hộ - phúc mạc, nằm ngăn cách giữa trực tràng và các tạng sinh dục

Hình 18 Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam

1 Ruột non 2 Lỗ niệu quản 3 Xương mu 4 Khoang sau xương mu

5 Túi cùng bàng quang trực tràng 6 Trực tràng 7 Tuyến tiền liệt

4 Phương tiện cố định bàng quang

Bàng quang được cố định vững chắc nhất ở đáy và cổ bàng quang

164

Cổ bàng quang được gắn chặt vào hoành chậu, tiếp nối với bàng quang là tuyến tiền liệt (ở nam)

và niệu đạo gắn chặt vào hoành niệu dục Ngoài ra, cổ bàng quang còn được cố định bởi: dây chằng

mu - tiền liệt (ở nam) hay dây chằng mu - bàng quang (ở nữ)

Đỉnh bàng quang được treo vào mặt sau rốn bởi dây chằng rốn giữa (do ống niệu rốn xơ hóa và bít tắc lại)

Hai mặt dưới bên được cố định bởi dây chằng rốn trong (do động mạch rốn xơ hóa tạo thành) Phía sau bàng quang còn được cố định bởi mạc tiền liệt Phúc mạc ở trên cũng góp phần cố định bàng quang

Hình 19 Hình thể trong bàng quang ở nam giới

1 Dây chằng rốn giữa 2 Nếp gian niệu quản 3 Lỗ niệu quản

4 Tam giác bàng quang 5 Tuyến tiền liệt 6 Lỗ ống phóng tinh 7 Lồi tinh

6 Cấu tạo

Cấu tạo thành bàng quang được cấu tạo 4 lớp từ nông vào sâu, bao gồm:

- Lớp thanh mạc hay tổ chức liên kết: bọc ngoài cùng, là lớp phúc mạc hoặc là lớp mô liên kết nếu ở nơi không có phúc mạc phủ

- Lớp cơ: ở giữa, có 3 lớp tế bào cơ trơn (2 lớp cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp vòng

165

ở giữa) Tuy nhiên do các thớ cơ giao nhau giữa các lớp nên không thể tách riêng rẽ các lớp này

- Lớp dưới niêm mạc: không có ở vùng tam giác bàng quang

- Lớp niêm mạc: ở trong cùng, bình thường mặt trong bàng quang màu đỏ hồng, nhẵn bóng ở người trẻ, sù sì khi lớn, có nhiều nếp lồi khi già

- Nhánh của động mạch trực tràng giữa (a rectalis media): cung cấp máu cho

phần đáy bàng quang Ở nữ, phần này còn được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạch tử cung (a uterina) và động mạch âm đạo (a vinginalis)

- Nhánh của động mạch thẹn trong (a pudenta interna) và động mạch bịt (a obturutona): cung cấp máu cho mặt trước - dưới của bàng quang

7.2 Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch tạo nên đám rối tĩnh mạch bàng quang (plexus venosus vesicalis) rồi từ đó đổ về tĩnh mạch chậu trong (v iliaca interna) Đặc biệt có 2 tĩnh mạch chạy song song ở mặt trước - trên bàng quang và đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini là mốc để nhận định bàng quang khi rỗng

V NIỆU ĐẠO

Niệu đạo (uretha) là đoạn cuối của đường dẫn niệu đi từ bàng quang ra ngoài

Niệu đạo nam và nữ khác nhau:

- Ở nữ: niệu đạo ngắn (3 - 4 cm), thẳng, đi từ cổ bàng quang đến âm tiền đình âm hộ

- Ở nam: niệu đạo dài (18 - 20 cm), gấp khúc và còn là đường dẫn tinh

1 Niệu Đạo Nam

1.1 Đường đi

Niệu đạo dài khoảng 16 cm Bắt đầu từ cổ bàng quang (cách gò mu 3 cm về phía sau) đi thẳng xuống dưới xuyên qua tuyến tiền liệt, sau đó đi qua hoành chậu hông và hoành niệu dục, rồi cong ra trước, lên trên ôm lấy bờ dưới xương mu và cách bờ này 1,5 cm Sau đó, quặt cong lại để đi vào

166

trong vật xốp dương vật tới qui đầu và mở ra ngoài qua lỗ niệu đạo ngoài ở đỉnh quy đầu Chỗ cong này ở sau mặt phẳng đứng dọc bờ trước xương mu nên khi ngã sấp, niệu đạo không bị tổn thương

Hình 20 Sơ đồ niệu đạo nam và liên quan

1 Cơ thắt trước niệu đạo 2 Túi tinh 3 Tuyến tiền liệt

4 Niệu đạo đoạn tiền liệt 5 Cân tiền liệt – phúc mạc 6 Lá cân trước tiền liệt

7 Cơ ngang sâu 8 Cơ thắt van niệu đạo 9 Hành sốp 10 Hố thuyền

11 Vật xốp 13 Dây chằng ngang 14 Vật hang 15 Tĩnh mạch mu sâu

16 Đám rối tĩnh mạch santorini 17 Dây chằng mu – bàng quang 18 Xương mu

1.2 Phân đoạn, liên quan

1.2.1 Về phương diện giải phẫu: chia làm 4 đoạn

a Đoạn trước tiền liệt: dài khoảng 1 - l,5 cm, nằm trong cổ bàng quang, đi từ lỗ niệu đạo trong đến

đáy tuyến tiền liệt Đoạn này chỉ tồn tại khi bàng quang đầy Khi bàng quang rỗng, cổ bàng quang

mở ra thành hình phễu nên lỗ niệu đạo trong đi xuống đến tận đáy tuyến tiền liệt Đoạn này có cơ thắt trong niệu đạo bao trong cổ bàng quang, vai trò kiểm soát tiểu tiện và ngăn cản sự trào ngược của tinh trùng vào bàng quang khi phóng tính

b Đoạn niệu đạo tiền liệt: dài khoảng 2,5 - 3 cm, xuyên qua tuyến tiền liệt từ đáy đến đỉnh

nhưng không theo trục của tuyến mà bắt chéo trục của tuyến ở gần đỉnh tuyến (trục tuyến chạy chếch xuống dưới ra trước, niệu đạo chạy thẳng) nên ở trước niệu đạo chỉ có một phần nhỏ của tuyến còn phần lớn tuyến ở sau

c Đoạn niệu đạo màng: dài khoảng 1,2 cm, chui qua cân đáy chậu giữa, có cơ thắt vân niệu đạo

bọc xung quanh Liên quan phía trước với đám rối tĩnh mạch Santorini và bờ dưới xương mu, phía sau qua cân nhiếp - hộ phúc mạc liên quan với trực tràng Niệu đạo đoạn này nằm ngay dưới xương

mu nên khi ngã theo tư thế ngồi ngựa niệu đạo dễ bị dập, đứt hoặc khi vỡ xương chậu cân đáy chậu giữa giằng, khứa đứt niệu đạo ở đoạn này

d Đoạn niệu đạo xốp: dài khoảng 12 cm, nằm trong vật xốp dương vật và liên quan

167

tới 2 vật hang, mạch máu, thần kinh của dương vật Phía sau trên của niệu niệu đạo xốp rất gần với

tổ chức dưới da Nếu bị viêm mạn tính (như trong bệnh lậu) đoạn này dễ bị thủng gây thành lỗ dò Đây là đoạn niệu đạo di động nên ít bị tổn thương

1.2.2 Về phương diện phẫu thuật: chia làm 2 đoạn

a Niệu đạo sau (niệu đạo cố định): gồm niệu đạo trước tiền liệt, niệu đạo tiền liệt và niệu đạo

màng theo cách phân chia của giải phẫu Đây là đoạn niệu đạo cố định

b Niệu đạo trước (niệu đạo di động): tương ứng với đoạn niệu đạo xốp theo cách phân chia của

giải phẫu Đây là đoạn niệu đạo di động

1.2.3 Về phương diện sinh lý: chia làm 2 đoạn

a Niệu đạo sau: gồm đoạn tiền liệt và đoạn màng theo cách phân chia của giải phẫu

b Niệu đạo trước: là đoạn xốp theo cách phân chia của giải phẫu

Hình 21 Niệu đạo nam và nữ

1 Đoạn tiền liệt 2 Đoạn màng 3 Đoạn xốp 4 Hố thuyền

5 Tử cung 6 Bàng quang 7 Âm đạo 8 Niệu đạo

+ Đoạn niệu đạo hành dương vật

+ Xoang tiền liệt ở đoạn tiền liệt

- 4 chỗ hẹp:

+ Lỗ niệu đạo ngoài (lỗ sáo)

+ Đoạn niệu đạo trong vật xốp

+ Đoạn niệu đạo màng

168

+ Đoạn niệu đạo cổ bàng quang

Khi có sỏi thường bị dừng lại ở các chỗ hẹp này Khi thông niệu đạo bằng thông sắt phải dựa vào

bờ trên niệu đạo để tránh làm thủng các túi cùng

1.3.2 Hình thể trong các đoạn

a Đoạn tiền liệt

Ở giữa có một gờ gọi là mào niệu đạo, liên tiếp với lưỡi bàng quang ở trên và xuống tận niệu đạo màng ở dưới Ở 1/3 giữa và 1/3 dưới của đoạn tiền liệt tuyến mào niệu đạo nở rộng thành một lồi hình bầu dục gọi là lồi tinh (ụ núi) Giữa lồi tinh có lỗ của túi bầu dục tiền liệt tuyến Ở 2 bên lỗ túi

là 2 lỗ của ống phóng tinh Xung quanh có nhiều lỗ tiết của tuyến tiền liệt tiết dịch nhờn làm trơn, nong niệu đạo và tham gia tạo thành tinh dịch

b Đoạn màng: có nhiều nếp dọc

c Đoạn xốp

Ngoài các nếp dọc còn có 2 lỗ đổ của 2 tuyến hành niệu đạo, lỗ của các hốc niệu đạo và van hố thuyền là 1 nếp ngang ở mặt trên niệu đạo cách lỗ niệu đạo ngoài khoảng 1 - 2 cm

Hình 22 Niệu đạo nam (cắt đứng ngang)

1 Lỗ niệu đạo trong 2 Lồi tinh 3 Mào niệu đạo 4 Hành dương vật

5 Vành quy đầu 6 Hố thuyền 7 Lỗ niệu đạo ngoài

8 Tuyến hành niệu đạo 9 Vật hang 10 Động mạch sâu dương vật

1.4 Cấu tạo

Thành niệu đạo được cấu tạo từ nông vào sâu gồm 3 lớp:

- Lớp cơ: nằm ngoài cùng, gồm các thớ dọc ở trong, thớ vòng ở ngoài, đặc biệt thớ vòng dày lên

ở cổ bàng quang tạo thành cơ thắt trơn niệu đạo

Đoạn màng: do động mạch hành dương vật cấp máu

Đoạn xốp: do động mạch niệu đạo và một số nhánh động mạch mu nông và mu sâu dương vật

cấp máu

1.5.2 Tĩnh mạch

Máu tĩnh mạch đổ về đám rối tĩnh mạch tiền liệt tuyến và tĩnh mạch thẹn trong

1.5.3 Bạch mạch

Đoạn tiền liệt tuyến và đoạn màng: bạch mạch đổ về các hạch dọc động mạch thẹn trong rồi đổ

vào các hạch dọc động mạch chậu trong

Đoạn xốp: bạch mạch đổ về hạch bẹn sâu và một số đổ vào hạch động mạch chậu ngoài

1.5.4 Thần kinh

Thần kinh xuất phát từ đám rối tiền liệt tuyến và các nhánh thần kinh thẹn

2 Niệu Đạo Nữ

2.1 Đường đi và kích thước

Niệu đạo nữ dài khoảng 3 - 4 cm, rất đàn hồi, có thể dãn đến 1 cm Nơi hẹp nhất ở lỗ đái

Đi từ lỗ niệu đạo trong ( từ cổ bàng quang) tới âm môn ở đáy chậu và đi theo 1 đường hơi chếch xuống dưới, ra trước đến lỗ niệu đạo ngoài, nằm giữa hai môi bé, trước lỗ âm đạo, dưới và sau quy đầu âm vật Các bờ của lỗ niệu đạo ngoài hơi lộn ra ngoài Nhìn chung niệu đạo của nữ chạy song song với âm đạo

Niệu đạo dính với thành trước âm đạo và dính với xương mu nhờ các sợi của dây chằng mu bàng quang

2.2 Phân đoạn và liên quan

Niệu đạo nữ chỉ tương ứng với các đoạn cố định của niệu đạo nam giới và gồm có: đoạn chậu hông và đáy chậu

2.2.1 Đoạn chậu hông

Ứng với đoạn tiền liệt ở nam, có cơ thắt trong niệu đạo và dính vào âm đạo bởi tổ chức liên kết và

di động theo âm đạo Trường hơp sanh đẻ khó, đầu thai nhi có thể xé rách thành này gây dò bàng quang - âm đạo

2.2.2 Đoạn đáy chậu

Chạy xuyên qua cân đáy chậu giữa, cũng có cơ thắt ngoài bọc xung quanh giống

như đoạn màng ở niệu đạo nam Lỗ tiểu (đái) là nơi hẹp nhất của niệu đạo nữ, lỗ nằm sau âm vật và

ở trước âm đạo

170

2.3 Hình thể trong và cấu tạo

Hình thể trong: lúc không có nước tiểu đi qua, thành niệu đạo áp sát nhau và cũng

có các nếp niêm mạc dọc Ở gần lỗ niệu đạo ngoài có 2 lỗ thông của tuyến Skene

Cấu tạo: thành niệu đạo cũng có 3 lớp cơ như ở nam giới

2.4 Mạch và thần kinh

Mạch máu và thần kinh tương tự như ở nam giới

Tài liệu tham khảo

6 Nguyễn Quang Quyền (2010), Bài giảng Giải phẫu học, tập I – II, NXB Y học TP HCM

7 Trường Đại Học Y Khoa Thái Nguyên, Bài giảng Giải phẫu học, tập I – II, , NXB Y học Hà Nội, 2008

8 Nguyễn Văn Huy (2006), Giải phẫu người, NXB Y học Hà Nội

9 Trịnh Văn Minh (2004), Giải phẫu người, tập 1, NXB Y học Hà Nội

10 Atlas Giải phẫu học

2 Trình bày được cấu tạo, hình thể, vai trò của màng não

3 Trình bày được cấu tạo, hình thể, vai trò của tủy sống và màng não tủy

4 Hiểu và trình bày được vai trò nhiệm vụ của 12 đôi dây thần knh sọ

Nội dung

I ĐẠI CƯƠNG

Hệ thần kinh là cơ quan có nhiệm vụ thực hiện sự thống nhất giữa cơ thể với môi trường bên ngoài Điều phối tất cả hoạt động của cơ quan và môi trường bên trong cơ thể

Về phương diện giải phẫu học người ta chia hệ thần kinh làm hai phần:

- Hệ thần kinh trung ương: não bộ và tủy gai

- Hệ thần kinh ngoại biên: gồm 31 dây thần kinh gai sống, 12 dây thần kinh sọ và các hạch thần kinh tương ứng: hạch giao cảm, hạch gai

Về phương diện sinh lý chia làm hai hệ:

- Hệ thần kinh động vật: điều khiển cơ vân và tiếp nhận cảm giác

- Hệ thần kinh thực vật: là các sợi ly tâm vận động điều khiển cơ trơn, cơ tim, tuyến

mồ hôi

Đơn vị cấu tạo của hệ thần kinh là nơron

II THÂN NÃO - TIỂU NÃO

Phần não sau phát triển với thành lưng bị toác rộng hình trám (để tạo thành não thất IV)

được gọi là trám não, bao gồm hành não, cầu não và tiểu não vây quanh não thất IV Mặt

khác cầu não, hành não, trung não lại nằm trên một trục và có những chức phận đặc biệt nên

được gọi chung là thân não

1 Hành não

Nhỏ chiếm 0,5% trọng lượng não bộ, nhưng là phần rất quan trọng của hệ thần kinh Ở

dưới, hành não liên tục với tuỷ gai, ở trên liên tục với cầu não Hành não chứa các trung tâm quan trọng như trung tâm hô hấp, tim mạch, chế tiết và chuyển hoá

1.1 Hình thể ngoài

Hành não tiếp nối với tủy gai ở dưới và cầu não trên, ngang mức đốt C1, hình chóp cụt, có

4 mặt và 2 đầu

- Mặt trước: có rãnh giữa trước, 2 bên là 2 khối tháp trước và trám hành, trước trám

hành có các đôi dây XII, sau trám hành có các đôi dây IX, X, XI đi ra

172

- Mặt sau: có rãnh giữa sau, hai bên là 2 khối tháp sau, khi lên trên 2 khối này toác ra

tạo thành 2 cuống tiểu não dưới và giới hạn dưới buồng não thất IV

- Đầu dưới: nối tiếp với tủy sống

- Đầu trên: có rãnh hành cầu phân cách với não, trong rãnh có các đôi VI, VII, VIII

thoát ra

1.2 Hình thể trong: Gồm 2 phần

- Chất xám: là nhân vận động của các đôi IX, X, XI, XII và nhân cảm giác của các đôi

III, V, VII, IX, X

- Chất trắng: là các đường dẫn truyền thần kinh từ não xuống tủy sống và ngược lại, có

nơi bắt chéo của các bó dẫn truyền cảm giác và vận động

Giữa mặt trước cầu não có rãnh nền chứa động mạch nền, ở hai bên có đôi thần kinh số

V đi ra Rãnh hành cầu là nơi xuất phát các dây thần kinh VI, VII, VIII

- Tiểu não dính vào thân não bởi 3 cặp cuống tiểu não trên, giữa và dưới

- Cấu tạo: các phần của thân não có cấu tạo chất trắng ở ngoài, chất xám nằm sâu bên trong Còn tiểu não thì ngược lại

+ Chất xám: tạo thành vỏ não và các nhân xám ở trong, từ các nhân xám có các sợi

dây thần kinh liên hệ với đại não và hành não

+ Chất trắng: bọc lấy các nhân xám (nhân răng, nhân cầu, …) và xen kẽ vỏ tiểu não

4.2 Chức năng

- Điều hòa trương lực cơ: tiểu não làm tăng trương lực cơ (còn nhân đỏ của não giữa lại

làm ức chế trương lực cơ), nếu tiểu não bị tổn thương sẽ giảm trương lực cơ

173

- Điều hòa sự thăng bằng của cơ thể: do tiểu não nhận xung động của các bó tiểu não

truyền từ tủy sống lên tiểu não và là trung tâm điều hòa phối hợp các hoạt động cơ, nếu tiểu não bị tổn thương thì người bệnh đi đứng loạng choạng và nhắm mắt dễ bị ngã

- Điều hòa cử động tùy ý: Tiểu não có chức năng phối hợp các cử động theo ý muốn để

- Thành trước dưới: là hố trám, do hành não và cầu não tạo nên

- Góc trên: thông với cống não

- Góc dưới: thông với ống trung tâm của tuỷ gai

- Hai góc bên là hai ngách bên của não thất có hai lỗ bên để não thất IV thông với khoang dưới nhện

Hình 1 Thân não

1 Trung não 2 Cầu não 3 Lồi não 4 Cuống tiểu não giữa

5 Hành não 6 Đồi não 7 Cuống tiểu não trên

III NÃO GIỮA

1 Vị trí, cấu tạo

Gồm 2 cuống đại não ở trước và củ não ở sau Hai cuống đại não là 2 cột chất trắng từ cầu não đi lên Dưới củ não sinh tư có đôi dây số IV đi ra

174

2 Chức năng:

- Dẫn truyền vận động từ vỏ não xuống

- Dẫn truyền cảm giác từ tiểu não và tủy sống đi lên

- Điều hòa phản xạ chỉnh thể và điịnh hướng

- Chi phối vận động nhãn cầu và co đồng tử

IV GIAN NÃO

Gian não là phần não phát sinh từ não trước, bị vùi vào giữa hai bán cầu đại não Gian

não bao gồm đồi não và vùng hạ đồi, quây quanh não thất III

Đồi thị là nơi đi qua của tất cả các đường dẫn truyền cảm giác từ bất kỳ cơ quan cảm thụ nào của cơ thể, trước khi tới vỏ não đều đi qua đồi thị

Vùng dưới đồi có nhiều chức năng quan trọng, chi phối các phản xạ: giãn đồng tử, tăng huyết áp, tim nhanh, giảm nhu động ruột Vùng dưới đồi có liên hệ mật thiết với tuyến yên, qua đó điều chỉnh hoạt động của các tuyến nội tiết khác như tuyến giáp, tuyến thượng thận, sinh dục, …

3 Não thất III

Là một khoang hình phểu nằm ngay chính giữa gian não Khoang này hẹp theo chiều

dọc, có mái ở trên và đỉnh ở dưới, có 4 thành: hai thành bên, thành trước và thành sau dưới

V ĐOAN NÃO

175

Ðoan não gồm hai bán cầu đại não, nặng từ 1000 - 2000g, chiếm khoảng 85% trọng lượng toàn não bộ Ðây là phần não phát sinh từ não trước, phát triển mạnh nhất, vùi lấp phần gian não vào giữa nó Cấu tạo bởi khoảng 14 – 17 tỉ neuron, là cơ sở hoạt động thần kinh cao cấp nhất của người

1 Hình thể ngoài

Khe não dọc phân đôi chính giữa đoan não ra làm hai bán cầu đại não phải và trái Ở phía trước và sau sự phân đôi này là hoàn toàn, nhưng ở phần giữa khe chỉ đến thể chai Khe não ngang ngăn cách hai bán cầu đại não với đồi thị, trung não và tiểu não Trên bề mặt của mỗi bán cầu có nhiều khe và rãnh chia não làm nhiều thuỳ, mỗi thuỳ lại chia làm nhiều hồi

Mỗi bán cầu có 3 bờ (trên, dưới, trong) và 3 mặt: mặt trên ngoài, mặt trong và mặt dưới

1.1 Mặt trên ngoài

Lồi, áp vào vòm sọ, có các rãnh:

- Rãnh trung tâm: đi từ 1/3 giữa bờ trên bán cầu, chạy chếch xuống dưới và ra trước

- Rãnh bên: đi từ bờ dưới bán cầu, nơi nối giữa 1/4 trước và 3/4 sau chạy chếch lên

trên và ra sau

- Rãnh đỉnh chẩm: ngắn, ở 1/3 sau bờ trên bán cầu

Các rãnh này chia mặt trên ngoài của bán cầu đại não thành 5 thuỳ là thuỳ trán, thuỳ thái

dương, thuỳ đỉnh, thuỳ chẩm và thuỳ đảo

- Thuỳ trán: nằm trước rãnh trung tâm và trên rãnh bên

- Thuỳ thái dương: nằm dưới rãnh bên, trước thuỳ chẩm

- Thuỳ chẩm: ở sau rãnh đỉnh chẩm

- Thuỳ đỉnh: nằm sau rãnh trung tâm, ở trên thuỳ thái dương

- Thuỳ đảo: bị vùi lấp trong thung lũng của rãnh bên

176

Hình 2 Mặt ngòai đại não

1 Thùy trán 2 Rãnh trung tâm 3 Thùy chẩm

4 Rãnh bên 5 Thùy thái dương

1.2 Mặt trong: phẳng, nối liền với bán cầu bên kia qua thể trái và thể tam giác

Mặt này lộ ra hoàn toàn chỉ sau khi cắt dọc giữa hai bán cầu đại não và lấy bỏ thân não và gian não Có các chi tiết sau:

- Thể chai: là mảnh chất trắng chạy từ trước ra sau, nối liền hai bán cầu đại não Thể

chai gồm 4 phần từ sau tới là lồi, thân, gối và mỏ thể chai

- Vòm não: nằm phía dưới thể chai, chạy vòng mặt trên đồi thị và nhân đuôi, là một dải

chất trắng gồm một thân ở giữa, hai cột ở trước và hai trụ ở sau

- Vách trong suốt: là một màng căng giữa thể chai ở trên và vòm não ở dưới, tạo nên

thành trong của hai não thất bên

Hình 3 Mặt trong đại não

1 Vùng hạ đồi 2 Tuyến yên 3 Cầu não

1.3 Mặt dưới

Rãnh bên liên tục từ mặt trên ngoài của bán cầu xuống mặt dưới và chia mặt dưới làm hai phần:

- Phần sau: lớn, gồm có thuỳ thái dương và thuỳ chẩm

- Phần trước: nhỏ, tạo nên phần ổ mắt của thuỳ trán, có rãnh khứu chia phần này thành hồi thẳng ở trong và các hồi ổ mắt ở ngoài Trong rãnh khứu có hành khứu, dãi khứu; dãi khứu chạy ra sau chia thành các vân khứu

177

Hình 4 Mặt dưới đại não

1 Thùy trán 2 Cầu não 3 Hành não 4 Tiểu não

2.2 Chất xám

Tập trung ở vỏ đại não và các nhân nền

- Vỏ đại não: là phần quan trọng nhất, dày khoảng 2 – 4 mm, có khoảng 14 tỷ tế bào Bao bọc toàn bộ mặt ngoài đại não, lách vào trong các khe và rãnh Vỏ đại não được chia ra làm nhiều khu (khoảng 52 khu) đảm nhận nhiều chức năng riêng biệt Diện tích khoảng 2200cm2, các đuôi gai và sợi trục tạo thành hệ thống chằng chịt nối liền các vùng của vỏ não

và với các trung tâm thần kinh khác

- Các nhân nền của đoan não gồm thể vân, nhân trước tường và thể hạnh nhân Thể vân

có nhân đuôi và nhân bèo

Mỗi bán cầu đại não chứa trong nó một não thất bên Hai não thất bên thông với não thất III qua lỗ gian não thất

6 Chức năng sinh lý

Vỏ não đảm nhận vai trò chỉ huy các hoạt động của cơ thể, làm cho cơ thể thống nhất và thống nhất với ngoại cảnh, là trung tâm của ý thức, trí khôn, trí nhớ, ngôn ngữ, giác quan, hành vi, …

178

Tại vỏ não có các trung tâm đảm nhận các chức năng riêng biệt nhưng có liên hệ mật

thiết với nhau:

+ Trung tâm vận động ở hồi trán lên (thùy trán)

+ Trung tâm cảm giác ở hồi đỉnh lên (thùy đỉnh)

+ Trung tâm thị giác ở thùy chẩm

+ Trung tâm thính giác, khứu giác, vị giác ở thùy thái dương

+ Trung tâm nói ở thùy trán (vùng Broca)

+ Trung tâm hiểu lời nói ở thùy thái dương

Các phản xạ trung ương đảm nhận chức năng chỉ huy vận động tự động đã thành thói quen, phối hợp các động tác cho nhịp nhàng và thăng bằng

1.1 Các phình

- Phình cổ: tương ứng đám rối thần kinh cánh tay, chi phố chi trên

- Phình thắt lưng: tương ứng đám rối thần kinh thắt lưng, chi phối chi dưới

Hai rãnh bên trước có rễ trước thần kinh tủy sống đi ra, 2 rãnh bên sau có rễ sau thần

kinh tủy sống đi ra Các rễ trước và sau cùng bên khi chui qua lỗ liên hợp đốt sống thì chập lại thành dây thần kinh tủy sống, có 31 đôi: 8 đôi cổ, 12 đôi ngực, 5 đôi thắt lưng, 5 đôi cùng và 1 đôi cụt

1.4 Phân đoạn

Tuỷ gai được chia thành các đoạn tuỷ tương ứng với mỗi cặp thần kinh gai sống Có 31 đoạn tuỷ được phân chia như sau:

- Phần cổ: cho 8 đôi thần kinh cổ

- Phần ngực: cho 12 đôi thần kinh ngực

179

- Phần thắt lưng: cho 5 đôi thần kinh thắt lưng

- Phần nón tuỷ: cho 5 đôi thần kinh cùng và 1 đôi thần kinh cụt

Hình 5 Tủy gai (vị trí và các đoạn cong)

2 Hình thể trong

2.1 Chất xám

Ở trong, hình chữ H do thân các neuron tạo nên, có 2 phần:

+ Phần ngang: có lỗ tâm tủy, trong chứa dịch não tủy

+ Phần dọc: có 4 sừng, 2 sừng trước to, phát ra các sợi thần kinh vận động, đi ra ngoài

qua rãnh bên trước, tạo thành rễ trước thần kinh tủy sống; 2 sừng sau nhỏ hơn, phát ra các

sợi thần kinh cảm giác đi ra ngoài qua rãnh bên sau, tạo thành rễ sau thần kinh tủy sống

+ Đoạn tủy ngực và thắt lưng còn có sừng bên, phát ra các sợi thần kinh thực vật, đi ra ngoài cùng với rễ trước

2.2 Chất trắng

Do sợi trục các neuron tạo nên, hợp thành từng bó, trong đó các bó dẫn truyền vận động

từ não xuống lần lượt thoát ra ở sừng trước, các bó dẫn truyền cảm giác hợp từ các dây thần kinh cảm giác, đi vào tủy sống qua sừng sau rồi lên não

180

Hình 6 Tủy gai

1 Chất xám 2 Chất trắng 3 Màng não tuỷ 4 Rễ sau của dây thần kinh tuỷ gai

5 Rễ trước của dây thần kinh tuỷ gai 6 Nhánh trước

3 Liên quan

Trong hai tháng đầu của thai nhi, tuỷ gai chiếm trọn chiều dài của ống sống Càng về sau, do tốc độ phát triển của cột sống nhanh hơn so với tuỷ gai, do đó tuỷ gai tận cùng ở vị trí bờ dưới đốt sống thắt lưng 1 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng 2 Vì vậy chiều cao của mỗi đoạn tuỷ sẽ ngắn hơn chiều cao của đốt sống tương ứng, cũng do đó một đoạn tuỷ sẽ không liên quan trực tiếp với đốt sống tương ứng (hay là đốt sống cùng tên), mỗi đốt sống sẽ liên quan với một đoạn tuỷ thấp hơn

- Ở vùng cổ: số đoạn tuỷ và dây thần kinh gai sống = số mỏm gai đốt sống + 1 Ví dụ

khi ta sờ thấy mỏm gai đốt sống cổ 5 thì đoạn tuỷ và đôi dây thần kinh gai sống thoát ra ngang mức đó là C6

- Ở vùng ngực trên (T 1 - T 5): số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 2

- Ở vùng ngực dưới (T 6 - T 10): số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 3

- Mỏm gai đốt sống ngực 11 và khoảng gian gai ngay dưới liên quan với ba đoạn tuỷ thắt lưng 2,3,4

4 Chức năng

4.1 Dẫn truyền

- Dẫn truyền cảm giác gồm các bó Gold, Burdack, tiểu não chéo, bó cung trước và cung sau

- Dẫn truyền vận động gồm các bó tháp thẳng, tháp chéo, ngoại tháp, tiền đình gai

4.2 Trung tâm: Tủy sống là trung tâm phản xạ tủy

- Phản xạ gân cơ

- Phản xạ da bụng, da bìu

- Các đôi dẫn truyền cảm giác đơn thuần: I, II, VIII

- Các đôi vận động đơn thuần: III, IV, VI, XI, XII

- Các đôi hỗn hợp: V, VII, IX, X

2 Chức năng của các đôi dây thần kinh sọ não

- Đôi số I (Khứu giác): Dẫn truyền kích thích của mùi từ niêm mạc phần trên hốc mũi

đến trung tâm khứu giác ở thùy thái dương

- Đôi số II (Thị giác): Dẫn truyền các kích thích của ánh sáng từ võng mạc mắt đến trung

khu thị giác ở thùy chẩm

- Đôi số III (Vận nhãn chung): Đưa mắt vào trong

- Đôi số IV (Ròng rọc): Đưa mắt lên trên, vào trong

- Đôi số V (Sinh ba): Có 3 nhánh:

+ Nhánh mắt (V1): Nhận cảm giác vùng trán, mi mắt, nhãn cầu, niêm mạc mũi

+ Nhánh hàm trên (V2): Nhận cảm giác thái dương, gò má, môi trên, xương và răng hàm trên

+ Nhánh hàm dưới (V3): Vận động cơ nhai, nhận cảm giác da, xương, răng và niêm mạc hàm trên

- Đôi số VI (Vận nhãn ngoài): Đưa mắt liếc ra ngoài

- Đôi sốVII (Dây mặt): Có 2 đôi:

+ Dây VII: vận động cơ bám da mặt

+ Dây VII’: Chi phối tiết nước bọt ở tuyến dưới lưỡi, dưới hàm và nhận cảm giác 2/3 trước lưỡi

- Đôi số VIII (Tiền đình - ốc tai): có 2 đôi:

+ Dây ốc tai: Dẫn truyền kích thích của âm thanh

+ Dây tiền đình: Dẫn truyền cảm giác thăng bằng và tư thế

- Đôi số IX (Thiệt hầu): Nhận cảm giác vị giác ở 1/3 sau lưỡi, vận động vùng hầu

- Đôi số X (Phế vị, lang thang): Là đôi phó giao cảm điển hình, chi phối hoạt động của

các cơ quan trong lồng ngực, ổ bụng và sự phát âm

- Đôi số XI (Gai sống, phụ): Vận động cơ ức đòn chũm

- Đôi số XII (Hạ thiệt): Vận động lưỡi và vài cơ ở cổ

182

Hình 7 12 đôi dây thần kinh sọ

VIII HỆ THẦN KINH TỰ CHỦ

1 Đại cương

183

Hệ thần kinh thực vật còn được gọi là hệ thần kinh tự chủ gồm các sợi thần kinh đi từ hệ thần kinh trung ương đến các cơ trơn (của các tuyến, các tạng, các mạch máu) và cơ tim Hệ thần kinh thực vật có các trung tâm nằm ở tuỷ sống, thân não, vùng dưới đồi (hypothalamus), một số vùng ở vỏ bán cầu đại não, hệ limbic Thường thì hệ thần kinh thực vật hoạt động trên cơ sở các phản xạ tạng Các tín hiệu cảm giác đi tới hạch thực vật, tuỷ sống, gây ra đáp ứng phản xạ lên các tạng Hoặc các kích thích từ bên ngoài tác động vào các thụ cảm thể ngoại vi, từ đây ảnh hưởng tới thần kinh trung ương, vùng dưới đồi, thân não và gây ra các đáp ứng phản xạ lên các tạng để điều hòa hoạt động các tạng

Hệ thần kinh thực được chia thành hai hệ là: hệ giao cảm và hệ phó giao cảm.Về vị trí, cấu tạo của hai hệ này có khác nhau, chức năng của chúng trái ngược nhau, nhưng thống nhất trong một cơ thể toàn vẹn, làm cho cơ thể thích nghi với hoạt động sống

Cả hai hệ đều có đặc điểm cấu tạo chung là: 1- Trung khu, 2- Neuron, 3- Hạch

- Trung khu thần kinh tự chủ: gồm các nhân ở trong não hay tuỷ gai

- Các sợi thần kinh từ các nhân trung ương đi ra ngoại biên gồm hai loại: sợi trước hạch (từ nhân tới các hạch) và sợi sau hạch (từ hạch đến cơ quan)

- Các hạch thần kinh tự chủ gồm có 3 loại:

+ Hạch cạnh sống nằm dọc hai bên cột sống

+ Hạch trước sống hay hạch trước tạng

+ Hạch tận cùng ở ngay gần các cơ quan

- Các đám rối thần kinh tự chủ là các mạng lưới sợi thần kinh giao cảm và đối giao cảm đan nhau chằng chịt trước khi đi vào một cơ quan

184

Hình 8 Sơ đồ hệ thần kinh thực vật

1 Dây thần kinh IX 2 Dây thần kinh X 3 Hạch tạng

4 Sợi đối giao cảm chậu 5 Hạch cạnh sống

- Neuron trước hạch (tiền hạch): thân neuron nằm ở sừng bên chất sám tuỷ sống (trung

khu) Axon của chúng đi theo rễ trước của tuỷ sống cùng với dây thần kinh tuỷ và có bao myelin Ngay sau khi ra khỏi đốt sống, sợi giao cảm đi theo nhánh thông trắng tới hạch của chuỗi gia cảm Từ đây sợi có thể đi theo một trong ba con đường sau: 1.Tạo synap với neuron nằm trong hạch đó 2 Đi lên trên hoặc đi xuống dưới để tạo sinap trong một hạch khác của chuỗi hạch 3 Hoặc đi xa hơn trong chuỗi hạch, rồi qua các sợi giao cảm và tận cùng ở hạch trước sống

185

Các sợi giao cảm tiền hạch tận cùng ở tuỷ thượng thận thì đi thẳng từ sừng bên chất xám tuỷ sống mà không dừng và tạo synap ở đâu cả Tại thuỷ thượng thận, chúng tận cùng trực tiếp ở các neuron đã biến đổi thành các tế bào bài tiết adrenalin (80%) và noradrenalin (20%) Về mặt bào thai học thì các tế bào có nguồn gốc là mô thần kinh và tương tự như neuron hậu hạch giao cảm Chúng có các sợi thần kinh thô sơ và chính các sợi này bài tiết các hormon nêu trên

- Neuron sau hạch (hậu hạch): thân nằm ở hạch cạnh sống hay hạch trước sống, axon

dài, không có bao myelin Sợi sau hạch đi đến các cơ quan được thần kinh chi phối Một số sợi hậu hạch giao cảm quay trở lại dây thần kinh tuỷ qua nhánh thông xám ở mọi đốt tuỷ Con đường này gồm các sợi C đi tới cơ vân, các mạch máu, tuyến mồ hôi, cơ dựng lông Người ta tính rằng có khoảng 8% các sợi thần kinh tới cơ vân là các sợi giao cảm, chứng tỏ chúng có vai trò quan trọng trong dinh dưỡng cơ vân vì làm giãn mạch cơ Các sợi giao cảm không phân bố như các sợi thần kinh tuỷ bắt nguồn từ cùng một đốt tuỷ sống Ví dụ: các sợi giao cảm xuất phát từ đốt tuỷ D1 thường đi lên theo chuỗi hạch tới đầu, từ đốt D2 tới cổ, từ đốt D3, D4, D5, D6 lên ngực, từ đốt D7, D8, D9, D10 và D11 tới bụng,

từ đốt D12, L1 và L2 tới chi dưới

Sở dĩ có sự phân bố thần kinh giao cảm tới tạng nêu trên là phụ thuộc vào vị trí hình thành nên tạng lúc còn bào thai Ví dụ: tim nhận nhiều sợi giao cảm xuất phát từ đốt sống cổ của bào thai Tương tự như vậy, các tạng trong ổ bụng nhận các sợi giao cảm từ các đoạn thấp của ngực vì phần lớn ruột là xuất phát từ khu vực này

1.2.2 Các hạch giao cảm: có hai loại

- Các hạch giao cảm cạnh sống: có 2 chuổi hạch giao cảm ở hai bên cột sống từ đáy sọ

đến xương cùng Mỗi chuỗi có 23 hạch, nối với nhau bởi các nhánh gian hạch, tạo thành một thân giao cảm Trong chuỗi hạch giao cảm có các hạch quan trọng là hạch cổ trên, hạch

cổ giữa, hạch cổ dưới

+ Ở cổ: có hạch cổ trên, hạch cổ giữa và hạch cổ dưới; hạch cổ dưới thường kết hợp

với hạch ngực 1 để tạo thành hạch sao Từ hạch giao cảm cổ trên, sợi hậu hạch đi tới cơ quan vùng đầu Từ hạch giao cảm cổ giữa, sợi hậu hạch đi theo các dây thần kinh sọ não số

IV, VI chi phối cơ vận nhãn; có nhánh đi tới tim và nhánh đi tới tuyến giáp, thực quản Từ hạch sao, sợi hậu hạch có nhánh chi phối cơ quan vùng cổ, có nhánh đi trong thành phần dây thần kinh tim dưới, có nhánh đến chi phối các cơ quan trong lồng ngực

+ Ở vùng ngực, thắt lưng và cùng: có 11 đến 12 hạch ngực, 3 đến 4 hạch thắt lưng, 4

đến 5 hạch cùng

+ Ở vùng cùng cụt: hai thân giao cảm tiến lại gần nhau và hoà lẫn thành một hạch cụt

186

- Các hạch giao cảm trước sống: là hạch ở xa cột sống, có 3 hạch: hạch đám rối dương,

hạch mạc treo tràng trên và hạch mạc treo tràng dưới

+ Từ hạch đám rối dương và hạch mạc treo tràng trên: các sợi hậu hạch đi đến chi phối các cơ quan vùng bụng như dạ dày, gan, ruột non

+ Từ hạch mạc treo tràng dưới: các sợi hậu hạch đi tới chi phối các cơ quan vùng chậu nằm trong thành phần dây tạng dưới và dây thần kinh ruột

2 Hệ phó giao cảm

2.1 Trung ương

Trung khu hệ phó giao cảm phân bố ở 3 nơi: não giữa, hành- cầu não và sừng bên các đốt cùng của tuỷ sống

- Ở não bộ: là nhân các thần kinh sọ: III, VII, IX, X

- Ở tuỷ gai: là cột nhân trung gian bên đoạn cùng 2 đến 4 (S2- 4)

2.2 Ngoại biên

2.2.1 Neuron: có hai neuron trước hạch và sau hạch

a Sợi trước hạch: tùy theo nguồn gốc khác nhau

- Từ trung ương phần não bộ: theo các thần kinh sọ III, VII, IX, X để đến các hạch tận

cùng (hạch mi, hạch chân bướm khẩu cái, hạch dưới hàm)

+ Từ các neuron ở não giữa: xuát phát các sợi phó giao cảm trước hạch nằm trong

thành phần dây thần kinh sọ não số III

+ Từ các neuron ở hành - cầu não: xuất phát các sợi phó giao cảm trước hạch, nằm

trong thành phần dây thần kinh sọ não số VII, IX, và X Có khoảng 75% số sợi phó giao cảm là nằm trong dây X và đi đến toàn bộ cơ quan ở ổ bụng Cụ thể là các sợi của dây X đi tới chi phối tim, phổi, thực quản, dạ dày, toàn bộ ruột non, nửa đầu ruột già, gan, túi mật, tụy, tuyến vỏ thượng thận và phần trên của niệu quản Các sợi phó giao cảm đi trong dây thần kinh sọ não số III đi tới chi phối cơ co đồng tử, các cơ thể mi của mắt Các sợi phó giao cảm trong dây thần kinh sọ não số VII đi tới tuyến lệ, tuyến dưới hàm, tuyến mũi Các sợi phó giao cảm trong dây thần kinh sọ não số IX đi tới chi phối tuyến mang tai

- Từ trung ương phần tuỷ gai: đi trong dây thần kinh chậu, chi phối đại tràng xuống,

trực tràng, bàng quang và phần dưới của niệu quản Theo rễ trước các thần kinh gai sống đến các hạch tận cùng ở vùng chậu hông

b Sợi sau hạch

Neuron sau hạch phó giao cảm có axon ngắn từ 1mm đến vài mm đi trong thành tạng hoặc gần tạng và chi phối tạng đó Sợi trục neuron sau hạch phó giao cảm không có bao myelin

2.2.2 Các hạch tận cùng