Bg than kinh 2022 phan 2 3374

Định nghĩa Chóng mặt dizziness là một triệu chứng, không phải là một chẩn đoán, thường gặp và thường khó diễn tả, bệnh nhân thường dùng từ chóng mặt để diễn tả nhiều loại cảm giác khác

CHƯƠNG 6 CHÓNG MẶT 6.1 Thông tin chung

6.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về các thể lâm sàng, cơ chế sinh lý, các nguyên nhân gây chóng mặt và các nguyên tắc, các phương pháp điều trị chóng mặt cho từng bệnh nhân

cụ thể

6.1.2 Mục tiêu học tập

1 Trình bày được các thể lâm sàng của chóng mặt

2 Mô tả được cơ chế sinh lý bệnh của chóng mặt

3 Liệt kê và biện luận được các nguyên nhân gây chóng mặt

4 Áp dụng được các nguyên tắc, các phương pháp điều trị chóng mặt cho từng bệnh nhân

cụ thể

6.1.3 Chuẩn đầu ra

Áp dụng kiến thức để thực hiện được các vấn đề về các thể lâm sàng, cơ chế sinh

lý, các nguyên nhân gây chóng mặt và các nguyên tắc, các phương pháp điều trị chóng mặt cho từng bệnh nhân cụ thể

6.1.4 Tài liệu giảng dạy

6.1.4.1 Giáo trình

Giáo trình thần kinh học (2022) Trường đại học Võ Trường Toản: NXB Y học

6.1.4.2 Tài liệu tham khảo

1 Nguyễn Văn Chương (2016), Thực hành lâm sàng thần kinh học, NXBY học

2 Lê Văn Tuấn (2020), Giáo trình thần kinh học, NXB ĐH Quốc gia TP.HCM

3 Vũ Anh Nhị (2013), Thần kinh học, NXB ĐH Quốc gia TP.HCM

4 Allan H Ropper, Robert H Brown (2019), Adams and Victor's Principles of Neurology, 11h Edition, McGraw-Hill companies

5 Roger P Simon, Michael J Aminoff, David A Greenberg (2018), Clinical Neurology, 10" Edition, McGraw-Hill companies

6.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

6.2 Nội dung chính

6.2.1 GIỚI THIỆU

Chóng mặt là một trong số những phàn nàn thường gặp nhất trong y học Phần lớn trường hợp là lành tính, nhưng một số trường hợp luôn báo hiệu một bệnh lý thần kinh quan trọng Chần đoán nguyên nhân chóng mặt đòi hỏi phải phân tích chính xác triệu chứng chóng mặt

và sau đó là định khu vị trí tổn thương

6.2.2 ĐẠI CƯƠNG

6.2.2.1 Định nghĩa

Chóng mặt (dizziness) là một triệu chứng, không phải là một chẩn đoán, thường gặp và thường khó diễn tả, bệnh nhân thường dùng từ chóng mặt để diễn tả nhiều loại cảm giác khác nhau, trong đó bao gồm các thế sau: chóng mặt kiêu xoay tròn (vertigo), chóng mặt kiểu tiền ngất hay choáng váng (presyncope hay faintness), chóng mặt kiểu mất thăng bằng (disequilibrium) và chóng mặt không điển hình hay gọi chóng mặt do nguyên nhân tâm lý (nonspecific dizziness) 2.2 Phân loại

Khi bệnh nhân than phien chóng mặt thì có thể có các triệu chứng sau:

Chóng mặt kiểu xoay tròn: đây là ảo giác, bệnh nhân thấy đổ vật xung quanh xoay tròn hay

có cảm giác bản thân mình xoay, gặp trong tồn thương hệ thống tien đình trung ướng hoặc biên

Chóng mặt kiểu choáng váng hay tiền ngất: những triệu chứng này có thể bao gồm: nhẹ đầu, ngầy ngật, choáng váng hoặc nóng lên, toát mồ hôi, buồn nôn Căn nguyên thường do nguyên nhân tim mạch, cường phế vị hay tâm lý

Cảm giác mất thăng bằng: bệnh nhân có cảm giác mất thăng bằng nhưng không có ào giác

đồ vật xoay, thường gặp trong tổn thương tiền dinh, tiểu não, cảm giác sâu, thị giác Chóng mặt không điển hình: bệnh nhân mô tà triệu chứng mơ hồ, kèm theo sợ hãi, lo âu, mất ngủ, thưong do nguyên nhân tâm lý

6.2.2.3 Dịch tễ

Chóng mặt do nhiều nguyên nhân, 40% rối loạn tien dinh ngoại biên, 10% tổn thương tiến đinh trung ương ở thân não, 15% do rôi loan tâm thần và 25% do các nguyên nhân khác như tiền ngất và mất thăng bằng Chẩn đoán chua rõ chiếm tỷ lệ 10% Căn nguyên chóng mặt thay đổi tùy theo tuổi, ở người cao tuổi thưởng do tồn thương tiến dinh trung ương, phần lớn do đot quy (20%), chóng mặt không điển hình và tiền ngất gặp ở ngưoi trẻ nhiều hơn

6.3 SINH LÝ BỆNH

Tình trạng chóng mặt thường bắt nguồn từ sự rối loạn trong hệ thống tiền đinh Hệ thống này nằm ở mê dạo xuơng của tai trong, gồm ba ông bán khuyên (trước, ngang, sau) và cơ quan sỏi tai (soan nang, cầu nang) Nếu ông bán khuyên có vai trò cảm giác vận động xoay trong ba mặt phăng thì soan nang, cầu nang cảm giác vận động thắng Cả hai phối hợp hoạt động để cung cấp cảm giác về vị trí của phần đầu trong không gian Các tín hiệu của hệ thống tiền diình đưoc chuyen đến nhân tiền đình ở thân não bằng dây VIII Những tín hiệu

từ nhân tiền đình chủ yếu tới nhân của các dây thần kinh sọ III, IV và VI, tủy sống, vỏ não

và tiểu não Phản xạ tiền đình mắt (vestibuloocular reflex-VOR) giữ vai trò trong việc duy trì sự ổn định thị giác trong khi đầu di chuyển và chức năng này phụ thuộc vào đưong ra

truc tiếp từ nhân tiền đình tới nhân dây VI ở cầu não dọc trong đối bên đến nhân dây III và

IV ở trung não Những nối kết này giải thích cho rung giật nhãn cầu (nystagmus) trong rồi loạn chức năng tiền dinh Bên cạnh đó, dây thần kinh tiền đình và nhân tiền đình cũng gửi tín hiệu tới tiểu não để phản xạ tiền đình mắt Bó tiền đình gai (vestibulospinal) hỗ trợ trong việc duy trì sự vững của tư thế Các tín hiệu hệ thống tiền đình gửi đến vỏ não thông qua đồi thị giúp nhận biết vị trí đầu và sự chuyển động của cả cơ thể qua bó giúp điều chỉnh

Hệ thống tiền đình là một trong ba hệ cảm giác của cơ thể cung cấp những thông tin về định hướng không gian và tư thế Hai hệ còn lại là hệ thị giác (võng mạc liên kết với thùy chẩm ở vỏ não) và hệ xúc giác có nhiệm vụ truyền tải thông tin ngoại biên từ thụ thể ở da, khớp và cơ Mỗi hệ trong ba hệ này đều sẽ bù trừ một phần hay toàn bộ cho các hệ còn lại khi xảy ra suy giảm chức năng Chóng mặt có thể là biểu hiện của sự kích thích sinh lý hoặc là sự loạn chức năng về bệnh học của bất kỳ hệ nào trong số ba hệ thống đảm bảo ổn định và cân bằng này

Chóng mặt sinh lý: xảy ra ở người bình thường khi:

(1) Não bộ phải đối mặt với sự hoạt động không đồng bộ giữa ba hệ giữ on dinh và cân bằng này

(2) Khi hệ thống tien dinh phải chju đung những chuyển đong khác với bình thường của phần đầu, làm cơ thể khó thích nghi kip chẳng hạn như trong say sóng

(3) Những vị tri khác thưong của đầu/cổ nhu duỗi quá mức phần đầu/cổ khi sơn trần nhà (4) Xoay tròn

Sự hoạt động không đông bộ giữa ba hệ này giải thích cho hiện tượng say tàu xe, chóng mặt do độ cao và chóng mặt thị giác khi nhìn những bức ảnh động thay đổi liên tục Những cảm nhận thị giác về chuyển động của môi trường xung quanh không còn trùng khớp với cảm giác ghi lại từ hệ tien đinh hay hệ xúc giác

Chóng mặt bệnh lý

Tình trạng này là hậu quả của thương tồn trong hệ thị giác, xúc giác và tiền đình Chóng mặt thị giác có thể do thay mắt kính mới hoặc mắt kính đang đeo không phù hợp với thị lực hay có thể bắt nguồn từ sự khởi phát đột ngột liệt vận nhãn Chóng mặt do tổn thương xúc giác, ít khi xuất hiện riêng biệt và thường là do bệnh lý thần kinh ngoại biên hoặc bệnh tủy sống Điều này làm giảm hoặc mất khả năng nhận cảm cảm giác hướng tâm, cái rất cần thiết cho hệ thần kinh trung ương trong bù trừ, điều chinh khi có rối loạn ở hệ tiền đình hay

hệ thị giác

6.4 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

6.4.1 Bệnh sử

Tính chất của cơn: khi bệnh nhân than phiên chóng mặt, phải xác định được thế lâm sàng

của chóng mặt, kiểu xoay tròn, tiến ngất, mất thăng bằng, hay chóng mặt không điển hình Các yếu tố làm tăng cơn: tư thế đầu, tâm lý

Các triệu chứng kèm theo: buồn nôn, nôn, ù tai, giảm thính lực, nhức đầu, tế hay yếu chi Tiền căn: các bệnh nội khoa, chấn thương, thuốc, tình trạng tâm lý

Thời gian cơn chóng mặt

- Dưới 1 phút: chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

- Vài phút: cơn thiếu máu động mạch đốt sống-thân nền thoáng qua (vertebrobasilar TIA)

- Vài giờ: bệnh Ménière, migraine tiên đinh

Vài ngày: viêm thần kinh tiên đình, các tôn thương trung ương như: xơ cứng rải rác, nhồi máu thân não, tiêu não

6.4.2 Khám lâm sàng

Nghiệm pháp tăng thông khí: thở nhanh sâu trong vài phút, trường hợp do nguyên nhân tâm lý thì sau khi làm nghiệm pháp bệnh nhân thấy choáng váng

Quan sát ống tai ngoài và màng nhĩ Một số trường hợp tắc ống tai ngoài do ráy tai cũng

có thể là nguyên nhân gây chóng mặt, màng nhĩ còn nguyên vẹn hay bị thủng cũng là yêu

tố quan trọng giúp chân đoán

Thính lực: làm hai nghiệm pháp Rinne và Weber, đây là hai nghiệm pháp đơn giản giúp phân biệt giảm thính lực là do tồn thương ở tai giữa (dẫn truyền) hay do thần kinh (tiếp nhận)

Nghiệm pháp Romberg: đây là nghiệm pháp đơn giản, cho bệnh nhân đứng chụm hai chân sau đó nhắm mắt và quan sát sự thăng bằng của bệnh nhân

Nghiệm pháp đi hình sao Babinski-Weil: nghiệm pháp này cho bệnh nhân nhắm mắt đi tới

và đi lui năm bước trong năm lần Nếu giảm chức năng tiền dinh một bên bệnh nhân có khuynh hướng lệch về bên bệnh khi tiến lên và lệch theo hướng ngược lại khi lùi ra sau vẽ nên hình ngôi sao

Các nghiệm pháp phát hiện rung giật nhãn cầu: rung giật nhãn cầu hay còn gọi là lay tròng mắt, là một triệu chứng quan trọng vì nó là một triệu chứng khách quan của tôn thương tiền đình Rung giật nhãn cầu gồm 2 pha, pha thứ nhất là pha chậm do tổn thương gây ra, pha thứ 2 di chuyền nhanh theo chiều ngược lại là do sự điều chinh của vỏ não Tuy nhiên,

do pha nhanh dễ nhìn thấy hơn nên quy ước chiều của rung giật nhãn cầu là chiều nhanh Rung giật nhãn cầu đưoc phân loại theo hoàn cảnh xuất hiện:

- Rung giật nhãn câu tự phát: rung giật nhãn cầu này xuất hiện khi bệnh nhân nhìn thẳng

và đầu ở tư thế bình thường, sự xuất hiện rung giật nhãn cầu chứng tỏ có tồn thương hệ thống tiền đình hoặc tiểu não Rung giật nhãn cầu tư thế: chỉ xuất hiện khi đầu bệnh nhân

ở tư thế nhất định và thời gian xuất hiện chừng vài giây, có thể gặp ở người bình thường nhưng trong bệnh chóng mặt tư thế kịch phát lành tính thì rõ ràng và nhiều hơn Gọi nghiệm pháp này là nghiệm pháp Barany hay Dix-hallpike Nghiệm pháp này thực hiện băng cách cho bệnh nhân ngôi trên giường quay đâu sang phải sau đó nhanh chóng cho năm ngửa đầu thấp hơn mặt phẳng ngang một góc 30", quan sát rung giật nhän cầu và chóng mặt, nghiệm

pháp lặp lại với đầu quay bên trái Không được thực hiện ở những bệnh nhân có âm thổi ở động mạch cảnh

Phân biệt chóng mặt nguồn gốc trung ương và ngoại biên: các tổn thương thần kinh gây chóng mặt thường được phân loại theo vị trí tổn thương của hệ thống tien đình: hội chứng tien dinh ngoại biên: tổn thuơng tai trong, dây thần kinh tiền đình; hội chứng tiền đình trung ương: tổn thương nhân tiền đình hay các đường liên hệ của nhân này trong não

Khởi phát Âm ỉ, ít khi đột ngột Đột ngột

Kiểu cơn Liên tục, thường xuyên Kịch phát, từng lúc

Rung giật nhãn cầu Dọc, xoay đơn thuần

Tôn thương thần kinh

khu trú

Thường có: yếu liệt chi, liệt dây sọ, nói khó, nuốt khó, nhìn đôi, rối tầm, thất điều, hội chứng Horner, nấc cụt

Không

6.4.3 Cận lâm sàng

Dựa trên bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng người thấy thuốc sẽ xác định đưoc thế chóng mặt nào và nguyên nhân, sau đó sẽ cho cận lâm sàng thích hợp như CHT, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm Doppler xuyên sọ, siêu âm Doppler động mạch cảnh, huyết đổ, sinh hóa máu

6.5 NGUYÊN NHÂN

6.5.1 Nguyên nhân ngoại biên

Thông thường nên chia chóng mặt ra kiểu trung ương hay ngoại biên nhưng đối khi cũng

có sự nhâm lần Nguyên nhân ngoại biên chiếm khoảng 80% các trường hợp

Trong đó chóng mặt tư thế kịch phát lành tính, viêm thần kinh tiền đình, bệnh Ménière là phổ biến nhất

Chẩn đoán dựa vào bệnh sử và được xác định bằng nghiệm pháp Dix-Hallpike, sau khoảng

10 giây có triệu chứng chóng mặt, rung giật nhãn câu Hiện tượng này xảy ra khi bệnh nhân xoay đầu về phía tai bệnh Diễn tiến của bệnh thường có những cơn chóng mặt ngắn Các dot bệnh có thể tái phát Bệnh do sự hình thành sỏi tai trong ống bán khuyên và có thể được điều trị bằng nghiệm pháp tái định vị sỏi tai

Đôi khi bệnh nhân biểu hiện chóng mặt tư thế do tồn thương thân kinh trung ương thì khó khăn trong việc nhận định bệnh Thông thường các triệu chứng thường kéo dài hơn Những

bệnh nhân có chóng mặt tư thế hoặc rung giật nhãn cầu không điển hình và không đáp ứng với điều trị nên được chụp cộng hưởng từ sọ não để phát hiện những bắt thường vùng hồ sau

Chấn đoán bệnh dựa vào bệnh sử Có tình trạng điếc tiếp nhận và đáp ứng kém của hệ thống tiền đình một bên khi đo thính lực đổ giúp chẩn đoán bệnh Bệnh trầm trọng có thế kéo dài vài tháng hoặc vài năm với những đợt bệnh xảy ra thường xuyên sau mỗi vài ngày Bệnh có thể tự thuyên giảm hoặc nhờ vào điều trị và cũng có khả năng tái phát

6.5.1.3 Viêm thần kinh tiền đình

Viêm thần kinh tiền đình có thể hiểu là viêm thần kinh tiền đình và viêm mê đạo, xảy ra

do nhiễm siêu vi hay hậu nhiễm siêu vi, tấn công vào hạch tiền đình của dây VIII Bệnh có đặc điểm chóng mặt nặng nề, kéo dài, buồn nôn, nôn ói, dáng đi lảo đảo Thăm khám sẽ thấy triệu chứng tien dinh ngoại biên cấp tính: rung giật nhãn cầu tiền đình tự phát, test lắc đầu dương tính, dáng đi lào đảo dù khả năng đi lại còn bình thường Trong viêm thần kinh tiền dinh, thính lực còn binh thường, khi kết hợp với mất thính lực một bên gọi là viêm mê đạo

Chẩn đoán dua vào lâm sàng Các triệu chứng của nhồi máu hay xuất huyết tiểu não có thể tương tự với viêm thần kinh tiền đình, vì thế nên kết hợp với hình ảnh học để hỗ trợ chẩn đoán

Những bệnh nhân bị viêm thần kinh tiền dình thường gặp triệu chứng tiền đinh cấp tính nặng nề kéo dài vài ngày, sau đó các triệu chứng sẽ tu thuyên giảm dần và trở về thăng bằng Dùng corticoid có thể giúp cải thiện quá trình phục hồi

6.5.1.4 Chấn động vùng mê đạo tai

Bệnh thường do những chấn thương vùng tiền đình ngoại biên do những chấn thương trực tiếp ở vùng đầu Bệnh có thể xảy ra khi thay đổi hướng đầu đot ngột mà không liên quan đến sự va chạm Những trường hợp nặng, tổn thương trực tiếp ở ốc tai hoặc tiền đình thường xảy ra do chần thương gãy ngang xương thái dương Xuất huyết vùng tai giữa và điếc tiếp nhận thường liên quan đến chóng mặt trong trường hợp này

Chóng mặt, buồn nôn, nôn ói, mất thăng bằng nặng nề nhất lúc chấn thương và giảm dần

từ vài ngày đến hàng tháng, tùy thuộc vào mức độ chấn thương

Di chứng của chẩn động vùng mê đạo tai có thể là chóng mặt tư thế kịch phát lành tính hoặc có thể ứ đọng nội dịch (bệnh Ménière) Những di chứng này có thể kéo dài vài tuần đến vài tháng sau chấn thương

6.5.1.5 Cơn tiền đình kịch phát (Vestibular paroxysmia)

Cơn tiền đình kịch phát được xem như một hội chứng với những con chóng mặt ngăn kéo dài một đến vài giây và tái phát vài lần trong ngày Ở một số trường hợp, cơn có thể không

có yếu tổ khởi phát, một số trường hợp lại bị kích thích khi xoay đầu hoặc vận động Những đặc điểm quan trọng để đánh giá bao gồm rung giật nhãn cầu do tăng thông khí và mất cần bằng tiền đình nhẹ khi dùng kích thích nhiệt, cũng như tìm bằng chứng chèn ép mạch máu thần kinh trên cộng hưởng từ Vai trò của sinh bệnh học đổi với trường hợp có bằng chứng mạch máu thần kinh bị chèn ép trên hình ảnh học nhưng không có biểu hiện trên lâm sàng vẫn còn dang duoc tranh cãi Trong một số trường hợp, nhóm thuốc carbamazepine và oxcarbazepin duoc báo cáo là giúp giảm được mức độ nặng cũng như tái phát các triệu chúng Phẩu thuật giải phóng vùng chèn ép đưoc báo cáo là có hiệu quả ở bệnh nhân không đáp úng hoặc không dung nạp với điều trị nôi khoa

6.5.1.6 U dây thần kinh tiền đình (u dây thần kinh VIII)

Do những khối u hình thành chậm dần, những tổn thương nhỏ của hệ tien dinh được bù trừ bởi hệ thần kinh trung ương và tình trạng chóng mặt của bệnh nhân thường không đáng kể Cảm giác mất thăng bằng hoặc đong đưa, nghiêng ngã có thể là biểu hiện duy nhất của tổn thương tiền đình Bệnh nhân thường đến bệnh viện do tình trạng mất thính lực một bên hoặc ù tai

6.5.1.7 Ngộ độc nhóm aminoglycoside

Một vài nhóm aminoglycoside, đặc biệt là gentamicin, là nhóm chọn lọc có thể độc cho tiền đình, gây tổn thương hệ thống tiến đình ngoại biên mà không ảnh hưởng khả năng nghe, có thể do tổn thuơng các tế bào lông chuyển tai trong gây

Vì cả hệ thống tiền đình và các cơ quan đều bị ảnh hưởng như nhau, vì vậy không làm ảnh hưởng đường dẫn truyền chức năng thăng bằng bên trái hoặc phải của hệ thống tiền đình lên hệ thần kinh trung ương, đua đển việc bệnh nhân không cảm thấy chóng mặt Bệnh nhân có thể cảm giác nhìn mọi vật dao động (ảo giác môi trường xung quanh đong đưa tới lui) khi đầu cử động, điều này chỉ ra rằng có một sự khiếm khuyết trong đường phản xạ tiền đình ốc tai Mất chức năng tiền đình hai bên có liên quan với bất thường khi dùng nghiệm pháp lắc đầu theo chiêu ngang, cũng như có sự suy giảm thị lực khi lắc đầu, điều này cũng được dẫn chứng ở cả nghiệm pháp nhiệt và nghiệm pháp xoay đầu Mất chức năng tiền đình hai bên dẫn đến mất thăng bằng kéo dài và nhìn mọi vật dao động

6.5.1.8 Viêm tai giữa

Viêm tai giữa có thể liên quan đến các triệu chứng của tien dinh Chóng mặt kiểu không đặc hiệu có thể phổ biến hơn kiểu chóng mặt thật sự, nhiễm trùng mưng mủ viêm mê đạo

có thể biến chứng viêm tai giữa, hiển nhiên gây ra chóng mặt Những bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn mê đạo cấp tính thường bệnh nặng với triệu chứng sốt, mất thính lực, buồn nôn, nôn ói đồng thời với chóng mặt Bệnh nhân cần đưoc nhập viện và điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch

Trong tổn thuơng tiểu não, bệnh nhân thường ngã về bên tôn thuơng, nystagmus thường đánh về bên tổn thuơng, trong khi bệnh lý của mê đạo hoặc viêm thần kinh tiền đình, ngã

về bên tổn thưong và nystagmus (ngược bên tổn thương)

Nhồi máu hoặc xuất huyết tiếu não điển hình thường xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi (60 tuổi) và những người có nhiều yếu tố nguy cơ, đặc biệt là tăng huyết áp và đái tháo đường

Hình ảnh học về thần kinh cần thiết phải thực hiện để loại trừ những bất thường ở những bệnh nhân biểu hiện cơn chóng mặt cấp kéo dài, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi hoặc

có nhiều yếu tố nguy cơ Chụp cắt lớp vi tính có thể loại trừ xuất huyết tiểu não và nên được thực hiện nếu CHT không thế thực hiện ngay lập tức, vì các bệnh nhân này có thể đột ngột tiến triển xấu CHT não thường nhạy hơn trong nhối máu tiểu não, đặc biệt trong giai đoạn cấp

6.5.2 Nguyên nhân trung ương

Chóng mặt do nguyên nhân trung trơng thưrờng chiêm khoảng 20% trường hop; trong đó, migraine tiên dinh và nguyên nhân mạch máu là phố biến nhất, Chóng mặt trung ương có the là kêt quả của tôn thương ở thân não hoặc tiểu não

6.5.2.1 Migraine tiền đình

Đau đầu migraine ngày càng gia tăng và đuoc xác định là một trong những nguyên nhân gây chóng mặt thường xuyên Tuy nhiên, cơ chế migraine gây ra chóng mặt vẫn chưa được biết rõ và chẩn doán đôi khi vẫn còn đang tranh cãi

Migraine tiền đình có thể có cả bất thường hệ tiền đình trung ương và ngoại biên Mức độ nặng của chóng mặt cũng đa dạng Thời gian của cơn cũng có nhiều khác biệt, ở một số bệnh nhân có thể chỉ than phiên về những cơn thoáng qua, đặc trưng giống như cơn chóng mặt tư thế kịch phát lành tính Phổ biến là những cơn điển hình có thời gian kéo dài vài phút đến vài giờ

Chần đoán migraine tiền đình dựa vào bệnh sử, ít nhất có vài cơn chóng mặt có liên quan với đau đầu migraine hoặc tiến triệu thị giác, sợ ánh sáng, sợ tiêng ôn Những con migraine

có liên quan đến chóng mặt thường xảy ra tự phát, nhưng đôi khi cũng giống đau đầu migraine, có thể bị kích phát bởi những loại thức ăn, một số các loại mùi hoặc do những tình huống đặc biệt

Một cơn chóng mặt tư thế kịch phát tái diễn ở trẻ em có thế xem như sự biểu hiện của migraine ở trẻ em Rất nhiều những đứa trẻ đó sẽ phát triển những con migraine điển hình

6.5.2.2 Nhồi máu thân não

Huyết khối hoặc mảng xơ vữa hệ động mạch thân nền sẽ dẫn đến nhồi máu thân não Khi

đó, chóng mặt có thể là biểu hiện lâm sàng nổi trội, nhưng nó hiểm khi là biểu hiện của nhôi máu thân não Dù sao đi nữa, các bệnh nhân chóng mặt nên được lưu tâm đến căn nguyên do mạch máu não nếu họ có các yêu to nguy cơ mạch máu, bởi vì chúng có mối liên hệ chặt chẽ đến nguy cơ đot quy tái phát và điều này có thể đưoc giảm thiếu nếu có điều trị hợp lý

6.5.2.3 Cơn thiếu máu não thoáng qua

Trong khi nhồi máu não gây ra các triệu chứng kéo dài và đưoc cai thien sau khoảng vài ngày đến vài tuần thì cơn thiếu máu não thoáng qua vùng thân nền thưong chi kéo dài vài phút, có thế vài giờ Nên cân nhắc những trường hợp chóng mặt mà không có các triệu chứng của thân não có thế xảy ra trong trường hợp thiều máu động mạch đốt sống-thân nên, tuy nhiên điều này cũng hợp lý khi xem xét chân đoán này ở người lớn tuổi hoặc có yếu tổ nguy cơ mạch máu Cộng hưởng từ với chuỗi xung khuếch tán khá hữu ích nhưng

độ nhay it hơn 50% Cộng hưởng từ mạch máu có thể phát hiện tắc nghen vòng tuần hoàn sau

6.5.2.4 Hội chứng động mạch đốt sống xoay

Hội chứng động mạch đốt sống xoay (cũng được gọi là thiểu năng động mạch đốt sống thân nền xoay hoặc hội chứng bow hunter) thường hiếm gặp nhưng là hiện tượng được giải thích rõ ràng bởi các triệu chứng đè ép động mạch đốt sống do các thành phần của xương cột sống (thường là đốt C1-C2) trong lúc xoay đầu Hầu hết bệnh nhân chóng mặt xoay tròn hoặc chóng mặt không điển hình lúc xoay đầu Chẩn đoán dựa vào hình ảnh học mạch

máu tư thế bình thường và tư thế xoay đầu Nguyên nhân có thể do thoái hóa cột sống hoặc hẹp lỗ liên hợp bẩm sinh

Nhiều bệnh nhân có thể được điều trị bảo tồn (ví dụ hạn chế động tác xoay đầu làm khởi phát triệu chứng) và một số trường hợp sẽ thuyên giảm mà không cần can thiệp gì khác Phẫu thuật giải phóng vùng chèn ép có thể thành công trong những trường hợp điều trị bảo tồn thất bại

6.5.2.5 Những hội chứng đột quỵ khác

Nhồi máu mê đạo có thể xảy ra do tắc động mạch tai trong, một nhánh của động mạch tiểu não trước dưới Lâm sàng đặc trưng bởi triệu chứng chóng mặt đột ngột, mất thính lực và đối khi ù tai

Tắc ở đầu gần của động mạch tiểu não trước dưới có thể gây tổn thương cầu não bên và cuống tiểu não, gây thất điều dáng đi và chi, liệt mặt kèm chóng mặt, mất thính lực Nhiều nhồi máu giới hạn ở thân não chỉ ảnh hưởng đơn độc đến cấu trúc tien dình Vì vậy, các biểu hiện lâm sàng thường rất giống với viêm thần kinh tiền đình

6.5.2.6 Nhồi máu hoặc xuất huyết tiểu não

Nhồi máu hoặc xuất huyết tiểu não có thể xảy ra đột ngột, chóng mặt dữ dội theo sau bởi buồn nôn, nôn ói Hội chứng này có thể rất khó phân biệt trên lâm sàng với viêm thần kinh tiền đình về mặt biểu hiện Thất điều chi thường hữu ích gợi ý những vấn để liên quan đến tiểu não nhưng thường không có nếu những thương tôn này ở vùng trung tâm hoặc dưới

của tiêu não

6.5.2.7 Cơn chóng mặt động kinh

Chóng mặt có thể là triệu chứng trong cơn ở động kinh cục bộ, nhưng bệnh cảnh động kinh thường ít khi biểu hiện liên quan với chóng mặt Trong một bài tổng quan hệ thống, rối loạn thức tinh có thể kèm bất thường cảm giác hoặc vận động xảy ra ở hầu hết bệnh nhân trong cơn chóng mặt động kinh Thời gian cơn thường ngăn (dưới vài phút), EEG bất thường phổ biến ở thùy thái dương và hầu hết đáp ứng với thuốc chống động kinh

6.5.2.8 Xơ cứng rãi rác (Multiple sclerosis-MS)

Chóng mặt được thống kê xảy ra ở khoảng 20% bệnh nhân MS, hầu hết tồn thương ở gần nhân tiền đình và vùng đi vào rễ dây VIII Có thể xảy ra hội chứng tương tự như viêm thần kinh tiền đình, chóng mặt cấp tính nặng nề kiểu ngoại biên Có thể liên quan với những triệu chứng rối loạn chức năng của các dây sọ kế cận như tăng hoặc giảm thính lực, tê mặt, nhìn đôi

Chóng mặt cũng có thể xảy ra ở mảng tồn thương vùng cuống tiểu não trên hoặc tiểu não

Vị trí tổn thương này thường liên quan đến triệu chứng chóng mặt cấp tính kéo dài với các đặc điểm trung ương, như trong nhồi máu tiêu não

Chần đoán thường dua vào tiển sử trước đó đã được chần đoán MS Các triệu chứng liên quan đến đợt bùng phát MS thường kéo dài vài tuần Điều trị corticoid theo đợt có thể làm giảm thiêu nguy cơ tàn tật

6.6 ĐIỀU TRỊ

Điều trị chóng mặt cấp tính bao gồm nằm nghỉ ngơi trên giường (tối đa 1-2 ngày) và các thuốc ức chế tiền đình như: antihistamine (meclizine, dimenhydrinate, promethazine), đồng vận GABA (diazepam, clonazepam), ức chế calci chọn lọc (flunarizine, cinnarizine) hoặc glucocorticoid

Nếu tình trạng chóng mặt kéo dài nhiều hơn vài ngày, khuyên bệnh nhân cố gắng đi đây

đó loanh quanh để tạo điều kiện cho cơ chế bù trừ của hệ thần kinh trung urơng hoạt động mặc dù bệnh nhân sẽ cảm thấy khó chịu trong một thời gian ngắn Tình trạng chóng mặt mạn tính có nguyên nhân từ mê dạo có thể được điều trị nhờ phục hồi chức năng tiền đình nhằm tạo điều kiện cho bù trừ dễ dàng hơn

Nghiệm pháp tái định vị sỏi

Phục hồi chức năng tiền đình

Khác

Thuốc lợi tiều hoặc chế độ ăn ít muối (1g/ngày)

Thuốc trị đau đầu migraine

6.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

6.3.1 Nội dung thảo luận

Bệnh Thần kinh liên quan mật thiết với một số chuyên khoa khác có thể là triệu chứng hoặc hội chứng của một bệnh khác cần phải quan tâm khai thác bệnh sử và khám lâm sàng kỹ

để có thể chẩn đoán sớm đưa ra hướng điều trị thích hợp

6.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành

Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

6.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu

Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

Phẩu thuật ở tai trong

xuống 20mg mỗi 3 ngày

CHƯƠNG 7 ĐỘNG KINH 7.1 Thông tin chung

7.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về các thể lâm sàng, cơ chế sinh lý, các nguyên nhân gây động kinh và các nguyên tắc, các phương pháp điều trị động kinh cho từng bệnh nhân

cụ thể

7.1.2 Mục tiêu học tập

1 Trình bày được cơ chế sinh lý bệnh của động kinh

2 Nêu đầy đủ các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của động kinh

3 Vận dụng được các đặc diểm dịch tể, lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán động kinh

4 Trình bày được các phương pháp điều trị động kinh

7.1.3 Chuẩn đầu ra

Áp dụng kiến thức để thực hiện được các vấn đề về các thể lâm sàng, cơ chế sinh

lý, các nguyên nhân gây động kinh và các nguyên tắc, các phương pháp điều trị động kinh cho từng bệnh nhân cụ thể

7.1.4 Tài liệu giảng dạy

7.1.4.1 Giáo trình

Giáo trình thần kinh học (2022) Trường đại học Võ Trường Toản: NXB Y học

7.1.4.2 Tài liệu tham khảo

1 Nguyễn Văn Chương (2016), Thực hành lâm sàng thần kinh học, NXBY học

2 Lê Văn Tuấn (2020), Giáo trình thần kinh học, NXB ĐH Quốc gia TP.HCM

3 Vũ Anh Nhị (2013), Thần kinh học, NXB ĐH Quốc gia TP.HCM

4 Allan H Ropper, Robert H Brown (2019), Adams and Victor's Principles of Neurology, 11h Edition, McGraw-Hill companies

5 Roger P Simon, Michael J Aminoff, David A Greenberg (2018), Clinical Neurology, 10" Edition, McGraw-Hill companies

7.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

7.2 Nội dung chính

7.2.1 GIỚI THIỆU

Hơn hai phần ba các cơn đông kinh bắt đầu từ thời thơ ấu (hầu hết trong năm đầu tiên của cuộc đời) và đây là giai đoạn có nhiều loại cơn động kinh nhất Trong thực hành thần kinh học nhi khoa, động kinh là một trong những rối loạn phổ biến nhất Tỷ lệ mắc mới động kinh tăng trở lại sau 60 tuổi Vì thế, bác sĩ nên năm được bản chất và điều trị của động kinh

7.2.2 ĐẠI CƯƠNG

7.2.2.1 Khái niệm

Cơn co giật kiểu động kinh xuất hiện thoáng qua do hoạt đong bất thường quá mức hay đồng bộ của các nơron vỏ não Cơn xuất hiện đột ngột, thời gian ngắn, có tinh định hình (cơn sau giống cơn trước), lặp lại trên cùng đối tượng

Động kinh là một rồi loạn đặc trưng bởi khuynh hướng lâu dài xuất hiện cơn co giật kiểu động kinh, Năm 2014, Hiệp Hội Chống Động kinh Quốc tế (ILAE) đưa ra định nghĩa động kinh đưoc xem là một bệnh lý khi gặp một trong các tình huống sau:

- Ít nhất hai cơn co giật tự phát cách nhau >24 giờ

- Một cơn co giật tự phát và nguy cơ xuất hiện cơn tiếp theo 2 60% trong 10 năm tới, có thể gặp trong trường hợp có tổn thương cấu trúc dã lâu trên hình ảnh học có khả năng gây cơn động kinh (như đột quy, nhiễm trùng thần kinh trung ương, chần thương sọ não) hay

có hoạt động dạng động kinh trên EEG

- Chẩn đoán hội chứng động kinh

7.2.2.2 Phân loại cơn động kinh

Năm 2017, Hiệp hội Quốc tế Chống Động kinh (International League Against ILAE) đã đưa ra bảng phân loại các cơn đong kinh có nhiều điểm thay đổi so với bảng phân loại năm 1981, dựa vào đặc tính cơn trên lâm sàng và những biểu hiện điện não, bảng này đang được sử dụng trong thực hành động kinh

Epilepsy-7.2.2.3 Dịch tễ

Động kinh là rối loạn thần kinh phổ biến ảnh hưởng đến moi lứa tuối, chủng tộc và tầng lớp xã hội Ước tính có khoảng 50 triệu người mắc động kinh trên thế giới, trong đó có đến 75% sống ở các nước đang phát triển

Tỷ lệ hiện mắc ước tính của dân số chung từ 4-10/1.000 ngưoi Tuy nhiên, một số nghiên cứu ở các nước thu nhập thấp và trung bình cho thấy tỷ lệ này cao hơn, từ 7- 15/1.000 người

Trên toàn cầu, ước tính 2,4 triệu người đuoc chẩn đoán mới mắc động kinh mỗi năm Tỷ

lệ mới mắc động kinh ở các nước thu nhập cao khoảng 50/100.000 người/năm, trong khi

tỷ lệ ở các nước thu nhập trung bình và thấp cao hơn hai lần

Điều này có thể do tăng nguy cơ mac các bệnh lưu hành như sốt rét hoặc nhiễm ấu trùng sán lợn não; tỷ lệ tai nạn giao thông đường bộ cao hơn; chấn thương liên quan đến sinh đẻ

và cơ sở hạ tầng, chương trình dự phòng và chăm sóc sức khỏe thấp Gần 80% ngưởi động kinh sống ở các nước thu nhập thấp và trung bình

Hầu hết nghiên cứu cho thấy động kinh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ Động kinh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở <10 tuổi Tử vong ở bệnh nhân động kinh cao gấp 2-3 lần so với dân số bình thường

7.2.3 SINH LÝ BỆNH

7.2.3.1 Cơ chế nội và ngoại bào

Những nơron trong ô động kinh khởi động quá trình khử cực màng với biên độ lớn tạo ra tình trạng khử cực kịch phát kéo dài tới mức bệnh lý

Khu trú của ổ động kinh nguyên phát và mức độ của sự lan truyền thứ phát sẽ dẫn đến các dạng cơn khác nhau trên lâm sàng

7.2.3.2 Cơ chế về sự mất cân bằng giữa 2 quá trình kích thích và ức chế

Sự liên lạc giữa các nơron qua synap là nhờ có chung nguồn gốc chất truyền thần kinh Sự điều hòa hoạt động này nhờ hệ thống hoạt động các bơm cung cấp năng lượng và sự chuyển dịch hệ thống các ion Na, Ca, K", protein qua màng

Trong các thụ thế có vai trò quan trọng dẫn truyền xung động là NMDA (N- Asparate) có vai trò hoạt hóa các acid amin loại kích thích Bình thường có hệ thống ức chế các hoạt động này Trong cơn động kinh, biểu hiện sự suy giảm hệ thống ức chế Chất acid gama-amino-butyric (GABA) là chất ức chế dẫn truyền thần kinh quan trọng nhất, duy trì cân bằng với sự kích thích, Quá trình cân bằng này xáo trộn sẽ gây nên cơn động kinh

7.2.4.1 Tổn thương cầu trúc não

Nguyên nhân cẩu trúc tăng nguy cơ phát triên động kinh có thé bẩm sinh (loạn sản vỏ não,

xơ cứng củ) hoặc mắc phải (đột quy, chấn thương, nhiễm trùng)

7.2.4.2 Gen

Chỉ số ít bệnh nhân tìm được đột biến gen, nhưng ngày càng tim được nhiêu hơn với tiến

bộ của sinh học phân tử Hội chứng động kinh toàn thể do gen (trước đây gọi là vô căn) như động kinh vắng ý thức trẻ em, động kinh vắng ý thức thiếu niên, động kinh giật cơ thiếu niên, động kinh với cơn co cứng-co giật đơn độc thường có nhận thức bình thường

và dễ kiểm soát cơn Hội chứng Dravet, động kinh liên quan PCDH19 và hội chứng Down

có thể có trí tuệ kém phát triển và khó kiểm soát cơn động kinh

7.2.4.3 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng hệ thần kính trung ương có thể gây cơn co giật triệu chứng cấp cũng như động kinh Nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất của động kinh trên thế giới, ví dụ: HIV, ấu trùng sán lợn, sốt rét, toxoplasma, lao

7.2.4.6 Không rõ

Nguyên nhân không rõ thay thế cho căn nguyên ẩn trước đây Tất cả các loại động kinh với hình ảnh học binh thường và không có bằng chứng của nguyên nhân gen, chuyển hóa, miễn dịch hoặc nhiễm trùng đưoc xếp vào nhóm này

7.2.5 CHẨN ĐOÁN

7.2.5.1 Lâm sàng các cơn động kinh

7.2.5.1.1 Các cơm khởi phát cục bộ

Cơn động kinh cục bộ còn ý thức: tương ứng cơn động kinh cục bộ đơn giản trong phân

loại 1981, bệnh nhân vẫn tỉnh táo, còn ý thức trong cơn

Cơn động kinh cục bộ suy giảm ý thức: tương ứng cơn động kinh cục bộ phức tạp trong

phân loại 1981, Trong cơn, bệnh nhân không biết được cơn động kinh đang xảy ra và trông

họ rất lú lẫn Ngưoi bệnh có thế có các vận động tự động như: chép miệng, đi qua đi lại, xoay đầu, xoa tay họ không thể nhớ các hành vi này sau cơn

Cơn động kinh khởi phát cục bộ vận động

Cơn động kinh khởi phát cục bộ vận động bao gồm các cơn: mất trương lực (mất trương lực cục bộ), co cứng (cứng cơ cục bộ liên tục), co giật (co giật cục bộ thành nhịp), giật cơ (giật cơ cục bộ ngắn, không đều), co thắt (gấp hoặc duỗi cục bộ cánh tay và gấp thân) Phân biệt giữa co giật và giật cơ, co giật thì liên tục, đều thành nhịp và các cử động giật đồng dạng với nhau, trong khi giật cơ không đều với từng cử động giật ngắn hơn

Cơn Bravais Jackson: co cứng các ngón bàn tay, sau đó lan lên cánh tay, mặt, chi dưới cùng bên Kết thúc giai đoạn co cứng là co giật xuất hiện trên cùng khu vực trên, ý thức tỉnh táo, có thể chuyển thành cơn co cứng-co giật 2 bên mất ý thức hay liệt nửa người sau cơn

Những biểu hiện vận động ít rõ ràng hơn bao gồm: vận động tăng động (như đạp xe, giãy mạnh) và các vận động tự động (automatisms) Vận động tự động là những cử động có tổ chức hoặc không, lặp đi lặp lại, không có mục đích (như kích động, chớp mắt, đạp xe, ưỡn hông, chạy, đi bộ) Vận động tự động có thể thấy trong cơn động kinh cục bộ hoặc cơm vắng ý thức

Cơn động kinh khởi phát cục bộ không vận động

Cơn ngưng hành vi biểu hiện bệnh nhân ngừng các hoạt động đang làm và mất phản ứng với xung quanh Cơn thần kinh tự chủ biểu hiện bằng cảm giác da dày ruột, cảm giác nóng hay lạnh, đỏ bừng mặt, nổi da gà, đánh trống ngực, ham muốn tình duc Cơn nhận thức có thể biểu hiện rồi loạn ngôn ngữ, suy nghĩ hay những rồi loạn chức năng vỏ não cao cấp, ảo giác

Cơn cục bộ cảm xúc biểu hiện những thay đổi vê cảm xúc bao gồm: sợ hãi, lo lắng, giận

dữ, phần khích, thích thú, sung sướng, cười hoặc khóc

Cơn cục bộ giác quan có thể biểu hiện cảm giác bản thể, khứu giác, thị giác, thính giác, vị giác, nóng-lạnh hoặc tiền đình

Cơn khởi phát cục bộ chuyến thành co cứng-co giật hai bên: tương ứng với con cục bộ toàn thế hóa thứ phát của phân loại 1981 Thuật ngữ “thành hai bên" thay cho "toàn thế hóa thứ phát" được sử dụng để phân biệt cơn khởi phát cục bộ với cơn khởi phát toàn thể

7.2.5.1.2 Các cơn khởi phát toàn thể

Cơn khởi phát toàn thể vận động

Cơn co cứng-co giật: gồm ba giai đoạn:

- Giai đoạn co cứng (10 -20 giây): bắt đầu bởi sự co cứng của các cơ hầu họng gây ra tiếng kêu ngắn, mất ý thức và ngã xuống sàn, khởi đầu các cơ gấp sau đó duỗi toàn bộ các cơ của thân mình, tím, nín thở, co cơ nhai gây căn lưỡi

- Giai đoạn co giật (30 giây): co cơ xen kẽ dãn cơ gây co giật toàn thân thành nhịp với cưong đo và tần số tăng dần sau đó giảm rồi ngưng hăn, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, dãn đồng tử, tăng tiết nước bọt, tiểu dầm

-Giai đoạn doãi cơ: kéo dài vài phút đến vài giờ, các cơ doãi mềm hoàn toàn, thở ồn ào, bệnh nhân nằm yên, ngủ sâu Sau đó, ý thức phục hồi dần, bệnh nhân tinh lại dần, hay than đau đầu, mệt mỏ i, đau cơ và không nhớ những gì xảy ra

Cơn co giật toàn thế: ít gặp, thường ở trẻ nhũ nhi, biểu hiện bằng cử động giật thành nhịp

của các chi hai bên cơ thể và có thể liên quan đâu, cô, mặt và thân

Cơn co cứng toàn thể: biểu hiện co cứng cơ hai bên, thường kèm co cứng cơ, sau co cứng

không có co giật

Cơn giật cơ toàn thể: có thể xuất hiện riêng biệt hoặc kèm co cứng hay mất trương lực

Giật cơ là triệu chứng có thể của động kinh hoặc không phải động kinh

Cơn giật cơ-co cứng-co giật toàn thể: bắt đầu với cử động giật cơ sau đó là co cứng-co

giật, hay gặp ở hội chứng động kinh giật cơ thiếu niên

Cơn giật cơ-mất trương lực: biểu hiện những cử động giật cơ ngắn của chi và thân, theo

sau là mất trương lực chi, thường gặp nhất trong hội chứng Doose (là dạng động kinh tổng quát không xác định)

Cơn mất trương lực toàn thể: khi chân mất trương lực, bệnh nhân sẽ té đập mông xuống

hoặc thỉnh thoảng té ra trước đập gối và mặt xuống sàn Hồi phục chỉ trong vài giây

Cơn co thắt toàn thể: thường xuất hiện thành cụm cơn và hay gặp nhất ở trė nhũ nhi, đột

ngột gập, duỗi hoặc gập-duỗi ưu thế cơ thân trục và gốc chi

Cơn khởi phát toàn thể không vận động (cơn vắng ý thức)

Loại cơn động kinh này được đặc trưng bởi mất ý thức trong khoảng 5-15 giây, khi cơn động kinh chấm dút thì người bệnh không nhớ những gì đã xảy ra Cơn vắng ý thức thường xảy ra ở trẻ em và biến mất ở tuổi thiếu niên, hiếm gặp ở người lớn

Cơn vắng ý thức điển hình: tình trạng mất ý thức riêng lẻ, xảy ra đột ngột khoảng vài

giây và ngưng đột ngột, biểu hiện bệnh nhân tự nhiên ngưng hoạt động, bất động sau ít giây lại tiếp tục công việc nhưng không nhớ gì lúc xảy ra cơn, thường kèm với chớp mắt nhanh, miệng nhai hoặc cử động co giật biên độ nhỏ của tay EEG phóng điện gai sóng 3

Hz toàn thể, đối xứng, bắt đầu và kết thúc đột ngột

Cơn vắng ý thức không điển hình: cơn bắt đầu hay kết thúc không đột ngột, mất ý thức

kéo dài hơn, kèm dấu hiệu vận động rõ ràng hơn và ít đáp ứng thuốc chống động kinh hơn

so với cơn vắng điển hình Cần đo EEG để phân biệt chắc chắn cơn vắng điền hình và không điển hình

Cơn vắng ý thức-giật cơ: là loại cơn kèm với phóng điện gai sóng toàn thể 3 Hz Suy

giảm ý thức có thể không rõ ràng trong vắng với các cử động giật cơ đều đặn 3 Hz và cơn này

Giật cơ mi mắt: biểu hiện giật cơ mi mắt và nhìn lên của nhãn cầu, thường bị kích phát

khi bệnh nhân nhắm mắt hoặc bởi ánh sáng Loại cơn này có thể liên quan đến cơn vắng ý thức, nhưng cũng có thể là cơn cục bộ vận động, điều này làm cho kiểu cơn này khó phân loại

7.2.5.1.3 Cơn không rõ khởi phát:

Thuật ngữ này được sử dụng cho các cơn động kinh không xác định rõ khởi phát cục bộ hay toàn thể Cơn không rõ khởi phát có thể là vận động hoặc không vận động Phân loại cơn này là thường được sử dụng với các cơn co cứng-co giật mà khởi phát không rõ

7.2.5.1.4 Cơn không phân loại:

Do thông tin không đầy đủ hoặc không thể xếp đuợc vào bất kì phân loại nào

7.2.5.2 Cận lâm sàng

Cận lâm sàng để chẩn đoán động kinh: điện não đồ

Các cận lâm sàng để chan doán nguyên nhân: XQ so, dịch não tủy, chụp CLVT, CHT sọ não

7.2.5.2.1 Điện não đồ (Electroencephalography-EEG)

Giúp nhận biết đưoc hoat động điện sinh lý bất thưong trong não sinh ra cơn động kinh, bằng chứng cho chẩn đoán xác định động kinh

Giúp nhận biết vị trí, độ nặng và loại cơn động kinh

EEG có hạn chế:

- Những bất thường EEG trong động kinh không giống nhau, có thế không có sóng kịch phát Ngưoc lại, những bệnh nhân chưa bao giờ có động kinh đôi khi EEG bất thường kiểu động kinh

- Chỉ với EEG riêng lẻ không bao giờ cho phép xác nhận bệnh động kinh, cần hợp các

dữ kiện lâm sàng và EEG trong chân đoán động kinh phải kết

7.2.5.2.3 Chụp cộng hưởng từ sọ não

Ngoài thông tin nhận biết được như chụp CLVT, CHT sọ não còn nhận biết được những bất thường mà CLVT sọ não có thể bỏ sót như các dị dạng bẩm sinh, xơ chai hải mã thùy thái dương

Chỉ định CHT cho một số truường hợp sau:

- Cơn cục bộ phức tạp mà CLVT sọ não bình thường

- Các cơn co giật với các triệu chứng dịnh vị ro mà CLVT bình thường

- Đánh giá trước phẫu thuật

7.2.5.3 Chẩn đoán phân biệt

7.2.5.3.1 Chấn đoản phân biệt cơn động kinh thê co giật với

Hạ đường huyết

Cơn co giật do căn nguyên tâm lý: không tím tái, không mất ý thức

Ngất: thường do nguyên nhân tim mạch gây thiêu máu não toàn thể và thoáng qua

Bảng 9.2 Phân biệt động kinh và ngất

Hoàn cảnh xuất hiện Mọi tư thế, xảy ra đột ngột Tư thế đứng, xảy ra từ từ

Mạch, huyết áp Mạch tăng, huyết áp tăng Huyết áp giảm

7.2.5.3.2 Chẩn đoán phân biệt cơn cục bộ ý thức

Cơn thiếu máu não thoáng qua: mất cảm giác, yếu nửa người, không co giật, thời gian kéo dài vài phút đến <1 giờ

Migraine: dị cảm, tê mặt nhưng triệu chứng kéo dài hơn động kinh rất nhiều

7.2.5.3.3 Chấn đoán phân biệt cơn cục bộ suy giảm ý thức với:

Rối loạn tác phong khí sắc trong tâm thần, cơn quên (suy giảm trí nhớ)

7.2.6 ĐIỀU TRỊ

7.2.6.1 Các phương pháp điều trị động kinh

Tránh các yếu tố khởi phát cơn động kinh

Nâng đỡ về mặt xã hội và tâm lý

Điều trị nội khoa bằng thuốc chống động kinh Điều trị phẫu thuật

Các trường hợp động kinh có nguyên nhân thì phải điều trị các nguyên nhân có thể điều trị được

7.2.6.2 Tránh các yếu tố khởi phát cơn động kinh

Các yếu tố có thể khởi phát cơn động kinh: mất ngủ, stress tâm lý, rưou, chu kỳ kinh nguyệt, hay nhiễm trùng, kích thích thị giác, kích thích âm thanh

Do đó, bệnh nhân cần được kiểm soát tốt các yêu tô khởi phát cơn động kinh, ngủ đầy dủ, không dùng nhiều rượu

7.2.6.3 Điều trị nâng đỡ về mặt xã hội và tâm lý

Cần phải có một cộng đồng dồng cảm và nâng đỡ người bệnh, thông tin và giáo duc cho cộng đồng và gia dinh về động kinh để loại bỏ thành kiến của xã hội

Không nên để người bệnh ở nơi một mình, cần có người giám sát để theo dõi và giúp đo ngưoi bệnh khi có cơn động kinh xảy ra

Các hoạt động sinh hoạt hoặc thể thao có thể gây nguy hiểm thì cần đưoc giám sát hay cho phép

7.2.6.4 Thuốc chống động kinh

7.2.6.4.1 Nguyên tắc điều trị thuốc chống động kinh

Phải xác định cơn động kinh

Lựa chọn thuốc thích hợp

Đơn trị liệu là tốt nhất khi bắt đầu

Khởi đầu điều trị với liều thấp, tăng dần và dùng liều thấp nhất có hiệu quả

Đánh giá lâm sàng và tác dụng phụ của thuốc

Nếu điều trị đủ liều mà chưa khống chế hết cơn cần phải đánh giá lại: chần đoán, tuân thủ điều trị, CLVT hoặc CHT não lại, kiểm tra chức năng thân kinh

Không ngưng thuốc đột ngột trừ trường hợp có phản ứng dị ứng, ngộ độc

7.2.6.4.2 Các thuốc chống động kinh

Thuốc chống động kinh cổ điển: phenobarbital, phenytoin, carbamazepine, valproate,

ethosuximide

Thuốc chống động kinh thế hệ mới: felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam,

oxcarbazepine, tiagabine, topiramate, vigabatrine, zonisamide

7.2.6.4.3 Tác dụng phụ của thuốc chống động kinh

Thuốc chống động kinh cổ điển thường nhiều tác dụng phụ hơn thuốc mới

Sự phối hợp các thuốc chống động kinh làm tăng tác dụng phụ

Các tác dụng phụ thường gặp nhất là: chóng mặt, ngấy ngật, thất điều, giảm trí nhớ, rối loạn tiêu hóa, tăng hay sut cân, loãng xương

Một số tác dụng phụ it gặp nhung rất nguy hiêm: viêm gan, hội chứng Stevens Johnson (lớp thượng bì bị nhiễm độc), viêm tụy

- Có tổn thương cấu trúc đã lâu trên hình ảnh học có khả năng gây cơn động kinh như đột quy, nhiễm trùng thần kinh trung ương, chấn thương so não, u não

- Có hoạt động dạng động kinh trên EEG

- Có nghề nghiệp phải thường xuyên xuất hiện trước công chúng, tài xế

Bảng 9.3 Lựa chọn thuốc chống động kinh Khởi phát toàn thể

co cứng-co giật

Khởi phát cục bộ Cơn vắng điển hình Cơn vắng không điển hình,

cơn giật cơ, cơn mất trương lực

Lựa chọn đầu tay

Valproate

Lamotrigine

Topiramate

Lamotrigine Oxcarbazepine Levetiracetam Phenytoin Carbamazepine

Valproate Ethosuximide

Valproate Lamotrigine Topiramate

Lamotrigine Clonazepam

Clonazepam Felbamat

7.2.6.4.5 Ngưng thuốc chống động kinh

Thường sau khi thuyên giảm kéo dài 22 năm

Tiêu chí giảm và ngưng thuốc an toàn là: hết cơn động kinh trên lâm sàng và hết hoạt tính động kinh trên EEG

Ngưng thuốc phải từ từ và phải theo dõi Nếu có sự bất thưong về EEG nên giảm liêu chậm lại, cơn lâm sàng xuất hiện lại thi không giảm liều nữa

7.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

7.3.1 Nội dung thảo luận

Bệnh Thần kinh liên quan mật thiết với một số chuyên khoa khác có thể là triệu chứng hoặc hội chứng của một bệnh khác cần phải quan tâm khai thác bệnh sử và khám lâm sàng kỹ

để có thể chẩn đoán sớm đưa ra hướng điều trị thích hợp

7.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành

Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

7.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu

Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

CHƯƠNG 8 BỆNH TỦY SỐNG

8.1 Thông tin chung

8.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về các thể lâm sàng, cơ chế sinh lý, các nguyên nhân gây bệnh lý tủy sống và lâm sàng, cận lâm sàng, các phương pháp điều trị bệnh tủy sống cho từng bệnh nhân cụ thể

8.1.2 Mục tiêu học tập

1 Chẩn đoán được vị trí tổn thương tủy sống

2 Biện luận được các nguyên nhân gây tổn thương tủy sống

3 Chỉ định được cận lâm sàng cho một trường hợp bệnh tủy sống

4 Trình bày được điều trị viêm tủy, bệnh mạch máu tủy và hội chứng chèn ép tủy

8.1.3 Chuẩn đầu ra

Áp dụng kiến thức để thực hiện được các vấn đề về các thể lâm sàng, cơ chế sinh

lý, các nguyên nhân gây bệnh tủy sống và các nguyên tắc, các phương pháp điều trị bệnh tủy sống cho từng bệnh nhân cụ thể

8.1.4 Tài liệu giảng dạy

8.1.4.1 Giáo trình

Giáo trình thần kinh học (2022) Trường đại học Võ Trường Toản: NXB Y học

8.1.4.2 Tài liệu tham khảo

1 Nguyễn Văn Chương (2016), Thực hành lâm sàng thần kinh học, NXBY học

2 Lê Văn Tuấn (2020), Giáo trình thần kinh học, NXB ĐH Quốc gia TP.HCM

3 Vũ Anh Nhị (2013), Thần kinh học, NXB ĐH Quốc gia TP.HCM

4 Allan H Ropper, Robert H Brown (2019), Adams and Victor's Principles of Neurology, 11h Edition, McGraw-Hill companies

5 Roger P Simon, Michael J Aminoff, David A Greenberg (2018), Clinical Neurology, 10" Edition, McGraw-Hill companies

8.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

8.2 Nội dung chính

8.2.1 GIỚI THIỆU

Bệnh tủy sống là một bệnh thường gặp trong chuyên khoa thần kinh, trước một trường hợp bệnh tủy sống, cần thực hiện các việc sau: chẩn đoán vị trí tổn thương, chẩn đoán nguyên nhân, đề nghị các xét nghiệm cận lâm sàng cần thực hiện để chẩn đoán xác định và có hướng xử trí phù hợp Không chỉ việc chẩn đoán và điều trị trong giai đoạn cấp có nhiều khó khăn, vấn đề chăm sóc lâu dài cũng đòi hỏi đặc biệt chú ý đến phục hồi chức năng và tránh những biến chứng thần kinh

8.2.2 ĐẠI CƯƠNG

8.2.2.1 Định nghĩa

Bệnh tủy sống là tủy bị tổn thương một phần hoặc toàn bộ cấu trúc gây mất hoặc giảm chức năng vận động, chức năng cảm giác và phản xạ; biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy theo vị trí tủy bị tổn thương; sự tổn thương này có thể do tủy bị viêm, do bệnh mạch máu tủy hay do nguyên nhân chèn ép cấu trúc tủy

8.2.2.2 Phân loại

Phân loại bệnh tủy sống gồm: chấn thương và không chấn thương Bệnh lý tủy sống không

do chấn thương bao gồm: bệnh tủy sống do chèn ép và không do chèn ép

8.2.2.2.1 Bệnh tủy sống không do chèn ép

Di truyền thoái hóa: Bệnh nơron vận động (xơ cứng cột bên teo cơ, xơ cột bên nguyên phát), teo cơ tủy sống, rỗng ống tủy

Viêm: Viêm tủy cắt ngang, xơ cứng rải rác, viêm tủy thị thần kinh

Nhiễm: Bại liệt, lao, giang mai, HIV

Mạch máu: Nhồi máu tủy, xuất huyết tủy, dị dạng mạch máu tủy, rò động tĩnh mạch màng cứng tủy

Dinh dưỡng: Thoái hóa tủy bán cấp do thiếu vitamin B12/folate

8.2.2.2.2 Bệnh tủy sống do chèn ép

Ngoài màng cứng tủy: Ung thư di căn cột sống, thoát vị đĩa đệm, ápxe ngoài màng cứng,

tụ máu ngoài màng cứng

Dưới màng cứng tủy:

- Ngoài tủy: U màng tủy, u rễ thần kinh

- Nội tủy: U nhu mô tủy

8.2.2.3 Dịch tễ

Hàng năm có khoảng 10.000 người bị chấn thương tủy sống Số người bị liệt hai chi dưới

do nhồi máu tủy hoặc liệt tứ chi vì hẹp ống sống cổ trong bệnh lý tủy cổ tiến triển là 10.000 người Những người khác bị những rối loạn vận động, cảm giác với mức độ khác nhau và rối loạn chức năng kiểm soát cơ vòng bàng quang, trực tràng do chèn ép tủy bởi u, tổn thương các đường dẫn truyền tủy sống trong bệnh xơ cứng rải rác và trong viêm tủy do virus, thiếu vitamin B12, bệnh lý miễn dịch và những nguyên nhân khác

8.2.3 GIẢI PHẪU TỦY SỐNG

8.2.3.1 Hình thể bên ngoài tủy sống

Tủy sống gồm 8 khoanh tủy cổ, 12

khoanh tủy ngực, 5 khoanh tủy thắt

lưng, 5 khoanh tủy cùng và khoanh

tủy cụt, kéo dài từ lỗ chẩm đến bờ trên

đốt sống L2 Mỗi khoanh tủy đều có

chức năng chi phối vận động hữu ý tứ

chi, hoạt động phản xạ và chi phối

cảm giác theo sơ đồ cơ thể Mỗi

khoanh tủy cho rễ trước và rễ sau; rễ

sau có một chỗ phình lớn hình bầu

dục chứa tế bào cảm giác gọi là hạch

gai Rễ trước và rễ sau hợp lại thành

rễ thần kinh sống (có 31 cặp rễ thần

kinh sống) Thần kinh sống đi ra khỏi

ống qua các lỗ liên hợp tạo thành dây

thần kinh sống; các dây ở trên đi ra

theo hướng ngang, càng xuống dưới các dây đi càng dốc hơn Rễ C1 đi ra giữa đốt đội và

Hình 10.1 Cấu trúc tủy sống

xương chẩm, rễ C8 đi ra giữa C7-T1, các rễ khác đi ra ở lỗ liên hợp nằm dưới đốt sống của

- Bó cột sau: thân tế bào nằm ở hạch rễ sau đi đến cột sau Cột sau chia thành bó thon nằm trong và bó chêm nằm ngoài Hai bó thon và chêm đi lên trên tận cùng ở nhân thon và nhẫn chêm ở phần thấp hành não Từ đây tế bào thứ hai bắt chéo thành bó liềm trong đến nhân bụng sau bên đồi thị Chức năng dẫn truyền cảm giác sờ tinh vi, rung âm thoa, tư thế khớp

- Bó gai đồi thị trước: thân tế bào nằm ở hạch rễ sau đi đến sừng sau Tế bào kế tiếp nằm ở sừng sau đi lên một vài khoanh tủy rồi bắt chéo ở mép xám trước đến cột trước

bên, sau đó tận cùng ở nhân bụng sau bên đồi thị Chức năng dẫn truyền cảm giác sờ thô

từ da

- Bó gai đồi thị bên: thân tế bào nằm ở hạch rễ sau đi đến sừng sau Tế bào kế tiếp

nằm ở sừng sau đi lên một vài khoanh tủy rồi bắt chéo ở mép xám trước đến cột bên, sau

đó tận cùng ở nhân bụng sau bên đồi thị Chức năng dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt từ da

Hình 10.2 Các bó cấu trúc trong tủy sống

8.2.3.3 Mạch máu tủy

Tủy sống có hai động mạch là động mạch tủy trước cấp máu cho 2/3 trước tủy và động mạch tủy sau cấp máu cho 1/3 sau tủy

Các đường truyền lên

Bó gai tiểu não

Bó lưới gai

Bó gian não Các đường truyền

xuống

Hình 10.3 Mạch máu tủy sống 8.2.4 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Trong thời đại ngày nay, chụp cộng hưởng từ là một phương tiện cần thiết và hầu như có vai trò quyết định trong định hướng chẩn đoán nguyên nhân của các bệnh tủy sống Tuy nhiên, để xác định sự hiện diện của bệnh tủy sống trên lâm sàng, một bệnh sử được khai thác kỹ lưỡng phối hợp với thăm khám thần kinh chi tiết luôn luôn vẫn có giá trị cao