Bg sinh ly 2022 phan 2 0162

2.1.3 Lớp tế bào thực hiện chức năng Đây là những tế bào trưởng thành của các dòng tế bào máu như hồng cầu, bạch cầu chia múi, monocyte, tiểu cầu, plasmocyte.. Chức năng miễn dịch hồng

136

CHƯƠNG VI SINH LÝ HỆ NỘI TIẾT

1.1 Thông tin chung

1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về thành phần, hoạt động và chức năng của hệ nội tiết

1.1.2 Mục tiêu học tập

1 Trình bày được các khái niệm về hormon, mô đích, receptor

2 Phân loại hormon và nêu được các đặc điểm chung trong quá trình sinh tổng hợp, bài tiết, vận chuyển hormon

3 Phân tích được hai cơ chế tác dụng của hormon

4 Trình bày được các cơ chế điều hòa hoạt động hệ nội tiết

1.1.3 Chuẩn đầu ra

Nắm được kiến thức sinh lý hệ nội tiết

1.1.4 Tài liệu giảng dạy

1.1.4.1 Giáo trình sinh lý – Trường Đh Võ Trường Toản

1.1.4.2 Tài liệu tham khảo :

1.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

137

1.2 Nội dung chính

1.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

1.3.1 Nội dung thảo luận

1.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành

Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu

Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

SINH LÝ HỆ NỘI TIẾT

Có hai hệ thống chính điều hòa các chức năng cơ thể là hệ thần kinh thông qua cơ chế thần kinh và hệ nội tiết thông qua cơ chế thể dịch Hệ nội tiết bao gồm các tuyến nội tiết nhỏ, nằm rải rác, không liên quan về mặt giải phẫu nhưng lại liên quan rất chặt chẽ về mặt chức năng Bên cạnh đó, có thể nói tất

cả các cơ quan và tế bào trong cơ thể đều làm nhiệm vụ nội tiết

Về mặt mô học, tuyến nội tiết là những tuyến không có ống dẫn, sản phẩm bài tiết (hormon) được đổ th ng vào máu Cấu tạo của tuyến nội tiết gồm hai phần: phần chế tiết tạo thành từng đám tế bào có nhiệm vụ tổng hợp và phóng thích hormon, lưới mao mạch phong phú bao bọc xung quanh các tế bào chế tiết có nhiệm vụ tiếp nhận hormon đưa vào hệ thống tuần hoàn Các tuyến nội tiết chính trong cơ thể gồm: vùng hạ đồi, tuyến yên, tuyến giáp, tuyến cận giáp, tuyến tụy, tuyến thượng thận và tuyến sinh dục

ĐẠI CƯƠNG VỀ HORMON

1 KHÁI NIỆM VỀ HORMON, MÔ ĐÍCH VÀ RECEPTOR

1.1 Khái niệm về hormon

138

- Quan niệm trước đây: hormon là một chất trung gian hóa học, được bài tiết bởi các tế bào chuyên biệt nằm trong các tuyến nội tiết và được chuyên chở trong máu đến các tế bào đáp ứng với nó (tế bào đích) nhằm điều hòa quá trình chuyển hóa của các tế bào này

- Quan niệm hiện nay: hormon có thể là một trong ba chất sau:

+ Hormon chung (general hormone): là những hormon theo quan niệm cổ điển Ví dụ: các hormon của vùng hạ đồi, tuyến yên, tuyến giáp, tuyến cận giáp, tuyến tụy, tuyến thượng thận và tuyến sinh dục

+ Hoạt chất sinh học: là những chất trung gian hóa học do các cơ quan không phải là tuyến nội tiết chế tiết, được dòng máu phân phối và có tác dụng sinh học trên mô đích Ví dụ: gan tiết angiotensinogen (angiotensin I - angiotensin II); thận tiết renin, erythropoietin, 1,25dihydroxycholecalciferol; tim tiết atrial natriuretic peptid

+ Hormon địa phương (local hormone): là những chất trung gian hóa học

do các tế bào chế tiết vào dịch gian bào và có tác dụng sinh học tại chỗ Hormon địa phương có thể tác động theo một trong hai phương thức là cận tiết (paracrine) và tự tiết (autocrine) Ví dụ: thần kinh phó giao cảm tiết acetylcholin, tế bào S niêm mạc tá tràng tiết secretin, tế bào T niêm mạc tá - hỗng tràng tiết cholecystokinin

1.2 Khái niệm về mô đích (target tissues)

Mô đích là mô chịu sự tác động của hormon một cách đặc hiệu Những trường hợp đặc biệt:

- Có những hormon mà mô đích của nó là tất cả hoặc hầu như tất cả các

tế bào của cơ thể, ví dụ: somatomedin (gan), T3, T4 (tuyến giáp)

- Có thể tuyến nội tiết này lại là mô đích cho hormon của tuyến nội tiết khác, ví dụ: tuyến giáp là mô đích của hormon TSH do tuyến yên tiết ra

1.3 Khái niệm về receptor chuyên biệt (specific receptor)

Receptor là chất tiếp nhận hormon ở mô đích Mỗi receptor có tính đặc hiệu cao đối với một loại hormon Bản chất của receptor là protein, đôi khi là

2.1 Phân loại hormon

Hormon có thể chia thành hai loại tan trong nước và tan trong dầu, tuy nhiên người ta thường chia thành 3 loại theo theo bản chất hóa học:

* Hormon peptid, là các hormon có bản chất là peptid hoặc protein Các

hormon này có thể chỉ là một chuỗi peptid hoặc nhiều chuỗi peptid được liên kết nhau bằng cầu nối disulfur (-S-S-) Một số hormon có thêm gốc carbohydrat tạo thành glycoprotein (như: FSH, TSH, LH, HCG) Hormon peptid gồm:

- Hormon vùng hạ đồi: như TRH là một tripeptid

- Hormon tuyến yên:

+ Thùy trước: protein hoặc polypeptid

+ Thùy sau: ADH và oxytocin là những peptid có 9 acid amin

- Hormon tuyến cận giáp: parathormon là một polypeptid

- Hormon tuyến tụy: insulin, glucagon là những polypeptid

* Hormon acid amin, là các dẫn xuất của acid amin như:

- Dẫn xuất của acid amin tyrosin: hormon tuyến giáp (T3, T4), hormon tủy thượng thận (catecholamin: epinephrin và norepinephrin)

- Dẫn xuất của acid amin tryptophan như melatonin, serotonin

- Dẫn xuất của acid amin histidin như histamin

- Dẫn xuất của acid amin glutamic như GABA

* Hormon lipid, là các dẫn xuất của lipid như:

140

- Hormon là dẫn xuất của acid béo, thường là các hormon địa phương Ví dụ: hormon của tuyến tiền liệt, của các tế bào ruột, gan (như các prostaglandin)

- Hormon steroid là các dẫn xuất của lipid có nhân steroid Ví dụ: hormon

vỏ thượng thận (mineralocorticoid, glucocorticoid, androgen), hormon sinh dục (buồng trứng, nhau thai: estrogen, progesteron, tinh hoàn: testosteron), hormon của da - gan - thận (vitamin D3)

2.2 Sinh tổng hợp, bài tiết và vận chuyển hormon trong máu

2.2.1 Sinh tổng hợp và bài tiết hormon

* Hormon peptid :

Hormon peptid được tổng hợp thông qua quá trình sinh tổng hợp protein với nguyên liệu là các acid amin Quá trình này diễn ra trong nhân (sao mã), ribosom (dịch mã), sản phẩm tạo thành là preprohormon sẽ được đưa vào mạng lưới nội bào tương có hạt Tại đây, preprohormon được chuyển thành prohormon

và đưa đến bộ golgi Tại bộ golgi, dạng hoạt động của hormon được hình thành

và dự trữ sẵn đủ để đáp ứng nhanh chóng cho các kích thích gây bài tiết Các kích thích này cũng đồng thời xúc tiến việc tạo hormon mới

* Hormon acid amin:

Được tổng hợp trong bào tương các tế bào chế tiết dưới tác động của các enzym

- Hormon tủy thượng thận (catecholamin) và melatonin: là những amin được tạo thành trong tế bào chế tiết từ sự chuyển hóa acid amin Sau khi tổng hợp sẽ được hấp thu vào các túi có sẵn trong bào tương dự trữ đến khi bài tiết Kích thích gây bài tiết hormon cũng đồng thời kích hoạt các enzym trong chuỗi phản ứng tạo các hormon mới

- Hormon giáp trạng (T3, T4): đầu tiên được tạo thành trong tế bào nang giáp Sau đó đưa vào trong lòng nang đến gắn lên một phân tử protein lớn gọi là thyroglobulin và được dự trữ ở đó Khi bài tiết, những hệ thống enzym chuyên biệt trong tế bào chế tiết sẽ phân cắt thyroglobulin tạo ra hormon và bài tiết vào máu

141

* Hormon steroid:

Nguyên liệu để tổng hợp là cholesterol được cung cấp chủ yếu từ LDL (low density lipoprotein) trong máu và một lượng nhỏ từ acetyl coenzym A trong tế bào Quá trình tổng hợp diễn ra tại mạng lưới nội bào tương trơn Dạng hoạt động được tạo thành và dự trữ với số lượng rất ít mà chủ yếu là các phân tử tiền chất hiện diện trong tế bào chế tiết Khi có một kích thích thích hợp, các enzym trong vòng vài phút sẽ tạo các phản ứng hóa học cần thiết biến dạng tiền chất thành dạng hoạt động và sau đó bài tiết ra ngoài

2.2.2 Vận chuyển hormon trong máu

- 2 dạng vận chuyển: dạng kết hợp chất vận chuyển và dạng tự do

+ Hormon peptid: dạng tự do

+ Hormon acid amin: catecholamin: 1/2 dạng kết hợp, 1/2 dạng tự do T3,

T4: phần lớn ở dạng kết hợp

+ Hormon steroid: phần lớn ở dạng kết hợp

- Dạng kết hợp là một phức chất dễ phân ly Đây là dạng dự trữ hormon Khi cần phức chất sẽ giải phóng hormon tự do (dạng tác dụng)

3 CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA HORMON

3.1 Cơ chế tác dụng thông qua chất truyền tin thứ II

* Đ c điểm:

- Các hormon tác dụng theo cơ chế này là hormon peptid và catecholamin Các hormon này có tính chất tan trong nước, không tan trong lipid nên không qua được lớp lipid kép của màng tế bào, do vậy cần có chất truyền tin thứ hai trong tế bào Receptor đặc hiệu nằm ở màng bào tương tế bào đích

- Khi hormon (chất truyền tin thứ I) gắn với receptor đặc hiệu tạo thành phức hợp hormon-receptor sẽ dẫn đến sự xuất hiện chất truyền tin thứ II Chất truyền tin thứ II có nhiệm vụ hoạt hóa các enzym nội bào tạo ra một dòng thác phản ứng (cascade of reactions) mà mỗi phản ứng sau ảnh hưởng tác động lại

142

được khuếch đại lớn hơn phản ứng trước Kết quả là từ một lượng rất ít hormon

ban đầu đã tạo được đáp ứng sinh lý to lớn cuối cùng

- Các hormon khác nhau cùng tác động thông qua trung gian một loại chất truyền tin thứ II nhưng lại gây được đáp ứng chuyên biệt vì bản chất và số lượng khác nhau của hệ thống enzym trong tế bào Các đáp ứng sinh lý (hưng phấn hoặc ức chế) có thể là thay đổi tính thấm của màng tế bào, co hoặc giãn

cơ, tổng hợp protein, kích thích tế bào bài tiết chất

- Đáp ứng sinh lý thường xảy ra nhanh nhưng ngắn

* Các chất truyền tin thứ II:

- AMPc (cyclic 3’, 5’-adenosine monophosphate) (phổ biến) hoặc GMPc (cyclic 3’, 5’-guanosine monophosphate)

ATP

AMPc

5'-AMP

Phosphodiesterase Adenyl cyclase

Hormon-Receptor

Protein kinase A

Phospho+Protein Phosphoprotein

Đáp ứng sinh lý Phosphoryl hóa

(+)

(+)

Sơ đồ 9.1 Cơ chế hình thành và tác dụng của MPc

Ví dụ: ACTH tác dụng lên tế bào tuyến giáp gây tổng hợp và bài tiết T3,

T4; histamin tác dụng lên tế bào viền ở dạ dày gây bài tiết HCl; ADH tác dụng lên tế bào ống thận gây tăng tái hấp thu nước Tất cả các tác dụng này đều thông qua trung gian AMPc

- Ca++-calmodulin:

Hormon đến gắn lên receptor làm mở cổng kênh Ca++

Ca++ từ ngoài sẽ khuếch tán vào trong tế bào và kết hợp với calmodulin Calmodulin là một phân

143

tử protein có ái lực cao với Ca++

Khi có từ 3 đến 4 ion Ca++ gắn kết, calmodulin

sẽ thay đổi cấu hình và trở lên hoạt hóa Sự kích hoạt này sẽ dẫn đến hoạt hóa các enzym nội bào, gây đáp ứng sinh lý

Ví dụ: Ca++

- Calmodulin hoạt hóa enzym myosin kinase gây co cơ trơn

- Inositol triphosphat (IP3) và diacylglycerol

144

CHƯƠNG VII SINH LÝ MÁU-TẠO MÁU

1.1 Thông tin chung

1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về thành phần, hoạt động và chức năng của các tế bào tạo máu và tế bào máu

1.1.2 Mục tiêu học tập

1 Trình bày về các vị trí tạo máu trong điều kiện bình thường và bệnh lý 2.Phân loại các tế bào tạo máu

3 Trình bày về các dòng tế bào máu

4 Mô tả hình dạng và thành phần cấu tạo của hồng cầu

5 Nêu số lượnghồng cầu ở người Việt Nam bình thường và trình bày các yếu

tố ảnh hưởng đến số lượng hồng cầu

6 Phân tích các chức năng của hồng cầu

7 Trình bày vế các chất cần thiết tạo hồng cầu

8.Trình bày điều hòa tạo hồng cầu

9 Phân loại nhóm máu hệ BO và hệ Rh

10 Trình bày s thành lập kháng thể hệ BO và hệ Rh

11 Trình bày phương pháp xác địn h nhóm máu hệ BO

12 Trình bày nguyên tắc truyền máu

13 Nêu các phản ứng truyền máu

14 Liệt kê và nêu vai trò của các hệ thống nhóm máu khác

15 Nêu số lượng và công thức bạch cầu ở người Việt Nam bình thường và phân tích công thức bạch cầu

16 Trình bày các đặc tính của bạch cầu

17 Trình bày chức năng của từng loại bạch cầu

18 Mô tả hình dạng và trình bày cầu trúc tiểu cầu

19 Nêu số lượng tiều cầu ở người Việt Nam bình thường

20 Trình bày chức năng của tiểu cầu

145

21 Nêu được các yếu tố chính tham gia vào các giai đoạn của quá trình đông cầm máu

22 Giải thích cơ chế cầm máu ban đầu

23 Giải thích cơ chế đông máu huyết tương

24 Trình bày về điều hòa đông máu

1.1.3 Chuẩn đầu ra

Nắm được kiến thức sinh lý máu và tạo máu

1.1.4 Tài liệu giảng dạy

1.1.4.1 Giáo trình sinh lý – Trường Đh Võ Trường Toản

1.1.4.2 Tài liệu tham khảo :

1.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

1.2 Nội dung chính

1.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

1.3.1 Nội dung thảo luận

1.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành

Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu

Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

146

SINH LÝ MÁU-TẠO MÁU

Tạo máu là sự sinh sản của tế bào “m ” sinh máu, tế bào này được duy trì bởi tế bào gốc tạo máu và khả năng biệt hóa thành các tế bào trưởng thành

1 VỊ TRÍ TẠO MÁU

Vị trí tạo máu phụ thuộc vào giai đoạn phát triển cá thể: thời kỳ phôi thai, trẻ, già và hiện trạng của bệnh tạo máu

1.1 Trong điều kiện bình thường

Sự tạo máu phụ thuộc vào các điều kiện khác nhau của cơ thể Nhìn chung tất cả các tế bào máu đều bắt nguồn từ tủy xương, phân chia và biệt hóa tại đây Riêng lympho B và T thì quá trình biệt hóa và phát triển thành tế bào hoàn chỉnh lại diễn ra ở các vị trí ngoài tủy

Dựa trên cơ sở phát triển cá thể, có thể chia quá trình tạo máu làm 2 thời kỳ:

1.1.1 Thời kỳ phôi thai

Túi noãn hoàng: các tế bào đầu tiên xuất hiện khoảng 3 – 12 ngày sau khi

có thai

Gan: là cơ quan tạo máu đầu tiên, khoảng từ tuần lễ thứ 5 hoặc 6 của phôi

thai đã có thể tìm thấy các tế bào máu trong gan, cho tới tuần lễ thứ 10 hầu như

tổ chức gan chứa tế bào máu, rất ít tế bào gan Đỉnh cao của tạo máu ở gan phôi

là tuần lễ thứ 10 – 25, sau thời kỳ này tế bào và tổ chức gan phát triển thay dần

tổ chức tạo máu Tạo máu của gan còn kéo dài sau sinh 1 – 2 tuần

Lách: tuần thứ 10 lách bắt đầu sinh máu và chủ yếu là sinh hồng cầu rồi

bạch cầu hạt, đến tuần 13 thì sinh lympho, đến tháng thứ 5 thì lách chỉ sinh lympho

Tủy ương: tủy xương hoạt động tạo máu từ tháng thứ 5 của thai và trở

thành vị trí hàng đầu tạo máu ở thai từ tháng thứ 7, kéo dài tới sau đẻ và thời kỳ trưởng thành

147

Hạch: từ tháng thứ 3 đã hình thành mầm lympho trong ống ngực Sự sinh

máu ở hạch đầu tiên là sinh hồng cầu rồi bạch cầu và cuối cùng sinh lympho, khả năng sinh lympho ở hạch là chức năng tuyệt đối

Tuyến ức: sinh máu ở tuyến ức không đặc hiệu, lúc đầu sinh hồng cầu, bạch

cầu hạt, cuối cùng là lympho Tuy nhiên, sự sinh máu ở tuyến ức chỉ trong thời gian rất ngắn, không quan trọng trong việc sinh máu

Như vậy, đặc điểm sinh máu ở bào thai là một quá trình biệt hóa không ngừng và mạnh mẽ Lúc đầu sinh máu lan tỏa: ở đâu có mảnh trung mô là ở đó

có sinh máu, về sau khu trú dần: tủy xương, lách, hạch và tủy xương chiếm vị trí hàng đầu

Mỗi cơ quan sinh máu cũng tiến hóa rõ rệt, lúc đầu sinh máu cả 3 dòng, về sau chỉ sinh máu 1 dòng như lách, hạch chỉ sinh lympho

1.1.2 Thời kỳ sau sinh

Thời kỳ sơ sinh, tạo máu được thực hiện ở tủy xương và phấn rất nhỏ của gan Trong thời kỳ này và thời kỳ trẻ em tất cả các xương đều tạo máu Tuy nhiên, từ 5 tuổi trở đi, khả năng tạo máu giảm dần ở các xương chi, đến 20 tuổi các xương dài không còn khả năng tạo máu; chỉ còn lại các xương chính của khung xương như xương chậu, xương ức, xương sống, xương sườn, xương sọ tiếp tục tạo máu và duy trì cho đến tuổi già

Hạch sinh các lympho khoảng 5% Hạch là nơi dừng chân của tế bào máu từ tủy xương ra hoặc từ ngoại vi đến

Ở thời kỳ sau đẻ, cùng với những thay đổi về vị trí còn có các thay đổi về hình thái và cấu trúc của tủy Tủy có hai phần rõ rệt:

 Tủy đỏ: phần tạo máu, gồm nhiều trung tâm tạo máu có màu đỏ Vùng này

có rất nhiều tế bào nguồn tạo máu và tế bào máu đang biệt hóa hoặc trưởng thành

148

 Tủy vàng: vùng chứa tế bào mỡ, tế bào mỡ xâm lấn vùng tạo máu và hạn

chế khả năng sinh máu của tủy có thể gặp trong trường hợp bệnh lý tủy hoặc tuổi già Về hình thái, là tổ chức mỡ nên có màu vàng

1.2 Trong điều kiện bệnh lý

Khi tủy xương bị bệnh thì vị trí tạo máu có thể thay đổi:

- Có thể trở lại tạo máu ở thời kỳ bào thai (gan, lách) trong các bệnh tăng sinh tủy

- Có thể thay đổi tạo máu ở tủy xương ở thời kỳ sau sinh như giảm hoặc tăng khả năng tạo máu của tất cả các xương kể cả các xương đã ngừng sản xuất

2 ĐẶC ĐIỂM CÁC DÕNG TẾ BÀO MÁU

2.1 Phân loại các tế bào tạo máu

Sự phát triển của các dòng tế bào tạo máu được chia làm 3 lớp khác nhau:

- Lớp tế bào gốc

- Lớp các tế bào tăng sinh và biệt hóa

- Lớp các tế bào thực hiện chức năng

2.1.1 Lớp tế bào gốc: có 3 loại tế bào gốc:

- Tế bào gốc vạn năng

- Tế bào gốc định hướng sinh lympho và sinh tủy

- Tế bào gốc tiền thân đơn dòng

Sự chuyển biến từ tế bào gốc vạn năng thành tế bào gốc định hướng và thành

tế bào tiền thân đơn dòng là những chuyển biến không hồi phục

2.1.2 Lớp các tế bào tăng sinh và biệt h a

Lớp các tế bào này là các tế bào tăng sinh (tăng số lượng) và biệt hóa (trưởng thành về chất lượng) rất mạnh

Tế bào muốn tăng số lượng thì phải phân chia và quá trình phân chia theo nguyên nhiễm Người ta dùng chỉ số phân bào để đánh giá sự phân chia tế bào

149

và khả năng tăng sinh của lớp tế bào này giảm dần theo mức độ trưởng thành của tế bào sinh máu

Sự trưởng thành về mặt chất lượng là một quá trình biệt hóa lớn lên về chất,

tế bào càng ngày càng hoàn thiện hơn Ví dụ quá trình biệt hóa của dòng bạch cầu là quá trình tích lũy về men… hoặc của dòng hồng cầu là quá trình tổng hợp huyết sắc tố

Lớp tế bào này khu trú chủ yếu ở xương, hạch và lách

2.1.3 Lớp tế bào thực hiện chức năng

Đây là những tế bào trưởng thành của các dòng tế bào máu như hồng cầu, bạch cầu chia múi, monocyte, tiểu cầu, plasmocyte Lớp tế bào này tập trung ở máu ngoại vi, khu vực dự trữ (các xoang gan và lách, tủy xương và hạch)

Hầu hết lớp tế bào này không phân chia, tuy nhiên có một số lymphocyte và monocyte có thể trở lại lymphoblast, monoblast khi có điều kiện kích thích, từ

đó mới phân chia

Nhƣ vậy, sự phát triển tế bào máu là một quá trình phát triển liên tục từ tế

bào gốc vạn năng đến tế bào trưởng thành Trong quá trình phát triển luôn có sự tăng sinh để đảm bảo đủ số lượng và cũng luôn có sự biệt hóa để trưởng thành

150

Tủy bào trung tính (N)

Tuỷ bào ưa base (B)

Hậu tủy bào N Hậu tủy bào E

Hậu tủy bào B

Sự tổng hợp Hb bắt đầu từ giai đoạn nguyên hồng cầu ưa kiềm và ngày càng tăng dần Đến giai đoạn nguyên hồng cầu ưa acid, nồng độ Hb trong hồng cầu đạt mức bão hòa (34%)

2.2.2 Dòng bạch cầu hạt

Có hai thay đổi lớn về hình thái: thay đổi nhân, từ một nhân lớn, cấu trúc đồng nhất thay đổi dần để trở thành nhân có dạng nhiều múi (đoạn, thùy) Đồng thời với các thay đổi về nhân là sự hình thành các hạt đặc hiệu trong bào tương Bắt đầu từ tiền tủy bào, các hạt này khi nhuộm giemsa cho 3 màu: trung tính, toan tính và kiềm tính

Về hình thái dòng này phát triển chia hai bậc: tiền đơn nhân, đơn nhân

Nguyên bào đơn nhân Tiền đơn nhân đơn nhân Đại thực bào

2.2.4 Dòng lymphocyte

Tế bào ”m ” (tế bào gốc định hướng sinh lympho) của lympho chung được phát triển từ tế bào gốc vạn năng, từ đây chúng lại phân chia thành hai nhóm chính: tế bào gốc tiền thân dòng lympho B và lympho T Các tế bào này tiếp tục biệt hóa thành T lympho (qua tuyến ức) và B lympho (ở tủy hoặc vỏ lách và hạch lympho) Ở các cơ quan ngọai vi (lách và hạch), B và T lympho có vị trí

Nguyên

tủy

bào

Tiền tủy bào

Tuỷ bào ưa acid (E)

151

khác nhau: B lympho tập trung ở trung tâm mầm của hạch và vùng tủy đỏ của lách; T lympho tập trung ở vùng cận vỏ của hạch và vùng tủy trắng của lách Quá trình thay đổi về hình thái diễn tiến đơn giản qua 2 bậc: lympho non và lympho chín như sau:

Tế bào tiền lympho B Lympho B chín Nguyên bào lympho

Tế bào tiền lympho T Lympho T chín

2.2.5 Dòng tiểu cầu

Về hình thái phát triển thành hai bậc: mẫu tiểu cầu và tiểu cầu

Nguyên mẫu tiểu cầu Mẫu tiểu cầu Tiểu cầu

Nguyên mẫu tiểu cầu được sinh ra, trưởng thành từ tế bào gốc tạo máu Tế bào này sẽ thay đổi về nhân, xuất hiện các hạt bào tương, hình thành các bọc nhỏ trong bào tương, các bọc này sẽ liên hợp lại với nhau thành màng tiểu cầu Thời gian từ khi tách ra khỏi tế bào gốc tạo máu và biệt hóa thành tiểu cầu mất khoảng 10 ngày

SINH LÝ HỒNG CẦU

1 HÌNH DẠNG, THÀNH PHẦN CẤU TẠO VÀ S LƯỢNG HỒNG CẦU

1.1 Hình dạng

Hồng cầu là những tế bào không nhân, hình đĩa, lõm hai mặt

Đường kính của hồng cầu khoảng 7 – 8 m Chiều dày tế bào ở trung tâm là

152

1.2 Thành phần cấu tạo

Hồng cầu có màng bán thấm bao quanh

- Màng hồng cầu không cho chất keo thấm qua (protein, lipid)

- Các ion, muối khoáng: tính thấm của màng cũng không đồng đều: các ion H+, OH-, HCO3

và một số ion hữu cơ thấm qua dễ dàng, các ion K+,

Na+, Ca++ thấm qua rất ít và chậm, hoặc không qua được (Ca++, Mg++) Hồng cầu không thay đổi hình dạng khi đặt trong dung dịch đ ng trương Trong dung dịch ưu trương nước trong hồng cầu thấm ra ngoài, làm hồng cầu teo lại Trong dung dịch nhược trương, nước từ ngoài thấm vào hồng cầu làm hồng cầu trương to lên và cuối cùng vỡ ra gây tan máu

Hồng cầu bắt đầu vỡ Hồng cầu vỡ hoàn toàn (sức bền tối thiểu) (sức bền tối đa) Máu toàn phần NaCl 4,6o/oo NaCl 3,4o/oo

Hồng cầu rửa NaCl 4,8o/oo NaCl 3,6o/oo

Hồng cầu trong máu động mạch có độ bền cao hơn trong máu tĩnh mạch Bào tương hồng cầu chứa rất ít các bào quan, chủ yếu chứa hemoglobin (Hb) Hemoglobin chiếm khoảng 32 – 34% trọng lượng tươi và trên 90% trọng lượng khô của hồng cầu

Màng hồng cầu gồm 3 lớp

* Lớp ngoài là glycoprotein, glycolipid và acid sialic, có nhiều lỗ nhỏ có

đường kính khoảng 3 – 4 A0 Trong trường hợp số lỗ tăng (hồng cầu hình liềm) trao đổi chất tăng, làm mất nhiều năng lượng nên hồng cầu dễ bị bể

Màng hồng cầu đưa ra ngoài các phân tử acid sialic tích điện âm, các hồng cầu không dính vào nhau Trong một số trường hợp bệnh lý về cấu tạo màng, hoặc do dùng một số thuốc có khả năng kết hợp với acid sialic, làm mất điện tích âm của một số hồng cầu nên hồng cầu dính vào nhau làm thay đổi tốc độ lắng máu

Tốc độ máu lắng bình thường ở người trưởng thành sau 1 giờ:

Nam : < 15mm

Lớp lipid giữ nguyên hình dạng hồng cầu

* Lớp trong cùng là những sợi vi thể, những ống vi thể và những phân tử

calmodulin, protein gắn hemoglobin Các phân tử calmodulin điều hòa hoạt động các enzyme ở màng

Ngoài ra, trong hồng cầu còn có G6PD, anhydrase carbonic (carbonic anhydrase)

Ngoài ra, trong nhiều bệnh lý của hệ tuần hoàn gây thiếu oxy ở mô, do đó

sẽ tăng sản xuất hồng cầu để đàm bảo hô hấp

2 CHỨC NĂNG CỦA HỒNG CẦU

2.1 Chức năng hô hấp của hồng cầu

154

Chức năng hô hấp là chức năng chính của hồng cầu, được thực hiện nhờ huyết sắc tố chứa trong hồng cầu (hemoglobin)

2.1.1 Số lƣợng hemoglobin trong hồng cầu

Nồng độ hemoglobin bình thường trung bình từ 14 –16 g/100ml máu

Mỗi hồng cầu có chứa khoảng 34 – 36g hemoglobin Hemoglobin được màng hồng cầu bảo vệ Trong những trường hợp bệnh lý (nọc độc rắn, bệnh bẩm sinh…) sức bền màng hồng cầu giảm, hồng cầu dễ bị vỡ trong mạch máu, hemoglobin giải phóng vào huyết tương, không còn bảo đảm được chức năng vận chuyển khí

2.1.2 Sự thành lập hemoglobin

Hemoglobin là một protein màu có trọng lượng phân tử 68.000, có khả năng chuyên chở chất khí Hemoglobin gồm hai thành phần globin và heme Cấu trúc

Hb thay đổi tùy theo loài Heme là một sắc tố đỏ giống nhau ở tất cả các loài

Hb được tổng hợp chính từ acid acetic và glycin

Acid acetic được biến đổi trong chu trình Krebs thành succinyl CoA và hai phân tử chất này sẽ kết hợp với hai phân tử glycin để thành lập hợp chất pyrrole Sau đó, từ 4 phân tử pyrole sẽ kết hợp lại thành protoporphyrin, một trong những hợp chất protoporphyrin được đặt tên là protoporphyrin IX được kết hợp với sắt để tạo thành phân tử heme Mỗi heme kết hợp với chuỗi polypeptid để tạo chuỗi Hb ( hay ) Sau đó 2 chuỗi  kết hợp với 2 chuỗi  để tạo thành HbA

Trong sự thành lập hemoglobin, ngoài các chất cần thiết như acid amin, sắt, còn có một số chất phụ khác như đồng, B6, hoặc cobalt, nickel… làm vai trò chất xúc tác

2.1.3 Chức năng hô hấp của hemoglobin:

2.1.3.1 Hemoglobin vận chuyển o y từ phổi đến các mô:

Hemoglobin được gắn với oxy tạo thành oxyhemoglobin (HbO2) Oxy được gắn với Fe++

trong thành phần heme

Vì một phân tử Hb gắn tối đa 4 phân tử O2 nên 1 gam Hb gắn được 1,34 ml

O2 Như vậy, trung bình 100ml máu, có 14 – 16g Hb, gắn được tối đa khoảng 20ml O2

Sự tạo thành và phân ly oxyHb xảy ra rất nhanh ở hồng cầu, tùy thuộc vào phân

áp oxy

Trong trường hợp máu tiếp xúc với nhiều loại thuốc khác nhau, và nhiều tác nhân oxy hoá khác nhau, ion Fe++ trở thành Fe+++, khi đó Hb sẽ chuyển thành metHb không có khả năng vận chuyển O2 nữa MetHb có màu sậm và chất này

có nhiều trong tuần hoàn sẽ gây ra triệu chứng xanh tím (cyanosis)

Các yếu tố ảnh hưởng lên ái lực của Hb và O2:

(1) Nhiệt độ tăng làm giảm ái lực đối với O2, Hb giao O2 cho mô dễ dàng hơn

(2) pH làm Hb giảm ái lực đối với O2 (ví dụ khi CO2 trong mô tăng)

(3) Chất 2,3 – DPG (2,3 – diphosphoglycerate) có nhiều trong hồng cầu làm tăng sự nhả O2 từ HbO2 (2,3 – DPG tăng khi lên vùng cao, khi hoạt động)

(4) Hợp chất phosphat thải ra lúc họat động làm Hb giảm ái lực với O2

(5) Phân áp O2 tăng làm tăng phân ly HbO2.

2.1.3.2 Hemoglobin vận chuyển CO 2 :

Một phần nhỏ, khoảng 20% CO2 trong máu được kết hợp Hb để tạo carbaminhemoglobin CO2 kết hợp vào Hb qua các nhóm amin (NH2) của globin Đây là phản ứng thuận nghịch còn gọi là phản ứng carbamin

(1)

Hb + CO2 HbCO2

(2)

156

(R – NH2 + CO2 R – NH – COOH)

Phản ứng thuận nghịch này xảy ra theo chiều nào tùy thuộc vào phân áp

CO2 Ở các mô, phân áp CO2 cao, phản ứng xảy ra theo chiều thuận Ngược lại,

ở phổi, HbCO2 sẽ phân ly và CO2 được thải ra khỏi cơ thể qua các động tác hô hấp (CO2 mô được vận chuyển đến phổi rồi thải qua hơi thở)

Bình thường sau khi đứa trẻ ra đời HbF được thay thế HbA

Có những loại phân tử Hb bất thường nhưng không gây nguy hiểm, tuy nhiên

có một số lọai gây ra các trường hợp bệnh lý Ví dụ bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm do trong máu có HbS Chính sự thay đổi cấu trúc của Hb, làm hình dáng hồng cầu thành hình lưỡi liềm, dễ vỡ khi qua mao mạch gây thiếu máu

2.1.5 Sự thoái biến hemoglobin:

Đời sống trung bình của hồng cầu trong máu ngoại vi khoảng 120 ngày Khi các hồng cầu già bị phá vỡ trong các hệ thống võng nội mô, Hb được tách ra thành globin và heme

- Globin được chuyển hóa như các protein khác trong cơ thể

- Còn heme được phân hủy như sau: đầu tiên, Fe được tách ra và được giải phóng vào huyết tương, transferrin sẽ vận chuyển sắt đến tủy xương để tạo hồng cầu mới, hoặc đến gan và các tổ chức khác để dự trữ dưới dạng ferritin Phần còn lại của heme biến thành bilirubin Bilirubin vào máu và được đưa đến gan Tại gan bilirubin kết hợp với acid glucuronic rồi bài tiết qua mật ra ngoài

157

2.2 Chức năng miễn dịch hồng cầu:

Vai trò của hồng cầu trong hệ thống miễn dịch là:

- Giữ lấy các phức hợp kháng nguyên – kháng thể - bổ thể tạo thuận lợi cho quá trình thực bào

- Hồng cầu có khả năng bám vào các lympho T giúp cho sự “giao nộp” các kháng nguyên cho tế bào này, và hồng cầu còn có các hoạt động enzyme bề mặt (peroxydase) Hai đặc tính này làm hồng cầu tương cận với các đại thực bào

- Các kháng nguyên của màng hồng cầu đặc trưng của các nhóm máu

2.3 Chức năng điều h a thăng bằng toan kiềm

Hb trong hồng cầu thực hiện một hệ thống đệm quan trọng Nhân Imidazol của histidin trong globin có một sự cân bằng giữa dạng acid và kiềm nên pH ít thay đổi

Tác dụng đệm của Hb chiếm 70% tác dụng đệm của máu toàn phần

2.4 Chức năng tạo áp suất keo

Những thành phần cấu tạo của hồng cầu chủ yếu là protein nên góp phần tạo

áp suất keo của máu

3 CÁC CHẤT CẦN THIẾT CHO SỰ TẠO HỒNG CẦU

3.1 Vitamin B 12

B12 cần thiết để biến đổi ribonucleotid thành deoxyribonucleotid, một trong những giai đoạn quan trọng trong sự tạo thành ADN Do đó, thiếu B12 sẽ ngăn chặn sự phân chia tế bào và sự trưởng thành của nhân

Đối với sự sản xuất hồng cầu, thiếu B12 sẽ gây ức chế sự sản xuất hồng cầu Các tế bào nguyên hồng cầu của tủy xương trở nên lớn hơn bình thường và được gọi là đại hồng cầu Các đại hồng cầu sau khi vào máu tuần hoàn có khả năng chuyên chở O2, nhưng do chúng dễ bị vỡ nên gây thiếu máu ác tính

Trong bệnh thiếu máu ác tính, không phải do thiếu B12 trong thức ăn mà

do cơ thể không hấp thu được B12 vì dạ dày thiếu sự bài tiết yếu tố nội tại Yếu

(ferric)

Sự chuyên chở và dự trữ Fe trong cơ thể theo cơ chế sau: khi Fe được hấp thu từ ruột, nó nhanh chóng kết hợp với  – globulin để tạo thành transferrin Dưới dạng này, sắt kết hợp một cách lỏng lẻo với phân tử globulin, và kết quả là

nó dễ dàng phóng thích khi các mô cần

Chất Fe dư trong máu sẽ được dự trữ trong hầu hết các tế bào của cơ thể, đặc biệt trong tế bào gan 60% số Fe dư sẽ được dự trữ ở gan, tại đây nó kết hợp với apoferritin để tạo thành ferritin Khi lượng Fe trong huyết tương giảm thấp, Fe

từ ferritin được chuyên chở đến những phần cơ thể cần

159

Sắt tham gia vào thành phần heme, nên thiếu Fe sẽ gây thiếu máu nhược sắc Nhu cầu Fe mỗi ngày khoảng 0,6 mg Ở phụ nữ do mất máu trong chu kỳ kinh nguyệt nên nhu cầu chất Fe cao hơn (1,3mg/ngày)

3.4 Ngoài ra, còn có các amino acid, các vitamin nhóm B khác và các yếu

tố vi lượng như mangan, cobalt…

4 ĐIỀU HÕA TẠO HỒNG CẦU

Số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi luôn được điều hòa một cách chặt chẽ

để duy trì số lượng tương đối hằng định Quá trình này được thực hiện nhờ một chất hiện diện trong huyết tương gọi là erythropoietin

Erythropoietin là một dạng hoạt hóa của một tiền yếu tố trong tuần hoàn (có

nguồn gốc từ gan) và được hoạt hóa bởi các yếu tố của thận

Tác dụng của erythropoietin trên sự biệt hóa của tế bào gốc thành tế bào dòng hồng cầu và làm tăng quá trình tổng hợp hemoglobin trong các tế bào đã biệt hóa Thông qua sự ức chế hay kích thích tạo thrombopoietin mà

sự sản xuất hồng cầu còn được điều hòa bởi tình trạng oxy của mô Khi nồng độ oxy ở mô giảm, tăng tạo erythropoietin do đó tăng tạo hồng cầu; và ngược lại khi oxy mô tăng, ức chế tạo erythropoietin, do đó giảm tạo hồng cầu

Một số hormone khác cũng tham gia vào quá trình tạo hồng cầu

 Androgen: có thể làm tăng tạo erythropoietin hoặc kích thích trực tiếp tế bào gốc biệt hóa thành tế bào dòng hồng cầu

 Kích tố tăng trưởng của tuyến yên: cơ bản là tăng tạo erythropoietin

 LH (Luteinizing hormone) của tuyến yên làm tăng tạo hồng cầu vì tăng

tiết testosterone gây tăng tiết R.E.F (Renal Erythropoietin Factor)

 Thyroxin

Bình thường tủy xương sản xuất mỗi ngày từ 0,5 – 1% hồng cầu, để thay thế 1% hồng cầu chết mỗi ngày trong máu ngoại vi và trong lách

Khi có nhu cầu (bệnh huyết tán nặng) tủy xương có thể tăng sản xuất gấp 7 –

8 lần so với bình thường tình trạng tăng sinh đáp ứng này được biểu hiện bằng

160

số lượng tế bào dòng hồng cầu trong tủy tăng, thời gian trưởng thành rút ngắn, đưa ra máu ngoại vi sớm những hồng cầu có kích thước lớn, đôi khi còn đa sắc, kiềm (hồng cầu còn nhân)

5 BẢO QUẢN HỒNG CẦU ĐỂ TRUYỀN MÁU

Muốn dự trữ máu đề truyền, người ta chú ý bảo quản hồng cầu là thành phần chủ yếu nhằm đảm bảo hô hấp cho người nhận máu

Ngoài chất chống đông máu, người ta còn cho thêm vào máu một lượng muối khoáng, đường glucose và một chất diệt khuẩn Máu được bảo quản trong nhiệt độ từ 4 – 6oC Thời gian dự trữ có thể kéo dài đến 4 tuần, nhưng tốt nhất nên sử dụng trong vòng 2 tuần

NHÓM MÁU

Năm 1900 Landsteiner nhận thấy có sự ngưng kết hồng cầu khi trộn máu của các cá thể trong cùng một loài với nhau Từ đó ông đã phát hiện ra có kháng nguyên nhóm máu trên màng hồng cầu và kháng thể trong huyết thanh, và ông

đã phân loại nhóm hồng cầu trên người Trong y học, người thường gọi nhóm hồng cầu là nhóm máu Sau này, ngoài những kháng nguyên mà Landsteiner đã tìm ra, người ta còn tìm thấy nhiều kháng nguyên khác có trên màng hồng cầu

và từ đó phân ra nhiều hệ thống nhóm máu: ABO, Rh, MNSs, Kell, Kidd, Duffy, Lewis…

1.PHÂN LOẠI NHÓM MÁU

Các loại máu phân nhóm dựa theo sự hiện diện của kháng nguyên trên màng

tế bào hồng cầu

Các kháng nguyên nhóm hồng cầu hệ ABO là các chất mucopolysaccharide Những kháng nguyên A và B thể hiện các gen A và B trên bề mặt hồng cầu Các kháng nguyên A, B có thể phát hiện được từ lúc bào thai đến 5 – 6 tuần Trong suốt thời kỳ bào thai lượng kháng nguyên tăng không đáng kể, chỉ từ sau

161

khi sinh mới tăng dần, nhưng từ 2 đến 4 năm sau mới phát triển tới mức ổn định

và tồn tại hằng định suốt đời

Kháng thể trong huyết thanh

O Không có KN A và KN B Anti-A và anti-B ()

1.1.1.1 Nghiệm pháp hồng cầu (Định nh m uôi)

Đây là nghiệm pháp trực tiếp nhằm xác định kháng nguyên hệ ABO trên hồng cầu (Nghiệm pháp Beth-Vincent) Nguyên tắc phương pháp này là sử dụng những kháng huyết thanh đã chuẩn hóa, chứa kháng thể anti-A, anti-B và

162

anti-AB trộn với máu cần thử, dựa trên phản ứng ngưng kết với hồng cầu để định nhóm máu người thử

1.1.1.2 Nghiệm pháp huyết thanh (Định nh m ngƣợc)

Nguyên tắc là sử dụng những hồng cầu chứa kháng nguyên đã biết, đem làm phản ứng ngưng kết với huyết thanh của người cần định nhóm máu, nhằm xác định sự có mặt hay không có mặt của kháng thể anti-A, anti-B trong huyết thanh Từ đó suy ra được nhóm máu người thử

Để đảm bảo chính xác khi định nhóm máu ABO cần:

- Tiến hành đồng thời cả 2 nghiệm pháp nói trên, và kết quả của hai nghiệm pháp phải khớp nhau, nếu không phải dùng thêm kỹ thuật cao hơn

để xác định

- Huyết thanh mẫu phải đủ anti-A, anti-B, anti-AB

- Hồng cầu mẫu phải đủ hồng cầu A, B, O

- Huyết thanh mẫu phải đạt đủ độ nhạy, độ mạnh và hiệu giá

- Hồng cầu mẫu phải là hồng cầu mới, đã rửa sạch 3 lần bằng nước muối (9o

/oo NaCl) rồi pha thành huyền dịch 5 – 10o/oo Bảng 6.3 Bảng kết quả định nhóm máu hệ ABO

Nghiệm pháp hồng cầu

(dùng huyết thanh mẫu)

Nghiệm pháp huyết thanh (dùng hồng cầu mẫu)

Nhóm máu Anti-A Anti-B Anti-AB HC A HC B HC O ABO

Ở trẻ sơ sinh hầu như không tìm thấy sự có mặt các kháng thể nhóm máu

2 – 8 tháng sau, cơ thể trẻ bắt đầu sản xuất các kháng thể trong huyết tương với

Các kháng thể miễn dịch cũng có thể gặp trong những người nhóm máu A hoặc B nhưng hiếm hơn

1.1.3 Các nhóm phụ của hệ ABO

Nhóm máu A có thể chia làm 2 nhóm phụ là A1 và A2 Hồng cầu A1 phản ứng mạnh với anti-A còn , hồng cầu A2 phản ứng yếu hơn 80% nhóm máu A hay AB là thuộc loại A1 và 20% là A2 Tuy nhiên, nhóm phụ A thường ít cần trong thực tế vì phản ứng truyền máu của những nhóm máu phụ ít xảy ra

Các nhóm B yếu (dưới nhóm của B); các nhóm dưới B không hoặc rất ít gây ngưng kết với anti-B nên không có ý nghĩa trong truyền máu

1.2 Hệ Rhésus

Năm 1904 Landstainer tìm thấy một loại kháng nguyên ở hồng cầu khỉ Maccacus Rhesus, ông đặt tên cho kháng nguyên này là yếu tố Rh Sau đó, người ta nhận thấy ở một số người có hồng cầu chứa đựng yếu tố Rh, và ở một

số người khác thì không Người ta qui ước, máu người nào hồng cầu có chứa yếu tố Rh gọi là Rh+, còn không thì gọi là Rh- Yếu tố Rh là một hệ thống gồm

Những phản ứng do yếu tố Rh thường xảy ra trong hai trường hợp:

- Người có máu Rh- nhận nhiều lần liên tục máu Rh+

- M có nhóm máu Rh- nhiều lần mang thai có máu Rh+

1.3 Hệ thống nhóm máu khác

1.3.1 Có nhiều protein khác tạo kháng nguyên ngoài A, B, O, Rh và

Hr có trong máu nhưng những yếu tố này rất ít gây ra trong phản ứng truyền

máu

Một số yếu tố có ý nghĩa về mặt lý thuyết như: M, N, S, s, P, Kell, Lewis, Duffy, Kidd, Doego, Lutheran… Những yếu tố kháng nguyên này không có tính nguyên cao, tức là gây ra phản ứng truyền máu rất yếu, chậm hoặc không

có phản ứng Tuy vậy, các yếu tố kháng nguyên này cần chú ý ở những người truyền máu nhiều lần

1.3.2 Hệ HLA

Hệ HLA là một loại kháng nguyên đặc trưng nhất của kháng nguyên ghép, là kháng nguyên đồng loại (iso-antigen) Trong cùng một loài thì kháng nguyên này khác nhau giữa các cá thể nên gọi là kháng nguyên hòa hợp mô

Loại kháng nguyên này có mặt trên bề mặt của bạch cầu và tất cả các tế bào

có nhân, có khả năng chủ động tổng hợp protein, đóng vai trò quan trọng trong phản ứng ghép Nghiên cứu hệ HLA, không những có ý nghĩa về mặt nghiên cứu đặc điểm di truyền mà còn có ý nghĩa trong việc chẩn đoán bệnh, ghép tổ

2.2 Nguyên tắc truyền máu

Từ những hiểu biết về nhóm máu trong hệ thống nhóm máu ABO, người ta

đã đề ra những nguyên tắc để tránh xảy ra những tai biến trong truyền máu:

không để cho kháng nguy n và kháng thể tương ứng g p nhau trong máu người nhận  phải truyền máu cùng nhóm: ví dụ, A truyền cho A, B truyền cho B… Nhưng nhiều khi không có máu cùng loại, nên người ta có thể cho

truyền khác nhóm theo nguyên tắc sau: kháng nguy n tr n màng hồng cầu người cho không bị ngưng kết bởi kháng thể tương ứng trong huyết tương người nhận Như vậy, có 2 trường hợp đáng lưu ý:

- Nhóm O không có kháng nguyên trên màng hồng cầu, nên không bị

kháng thể trong huyết tương người nhận làm ngưng kết Do đó nhóm O có thể truyền cho cả 3 nhóm, và cho chính nó

- Nhóm AB không có kháng thể trong huyết tương, nên không thể ngưng

kết bất kỳ hồng cầu người cho nào Do đó nhóm AB có thể nhận máu của cả 3

nhóm và của chính nó

T m tắt bằng sơ đồ truyền máu sau:

A

O ABo

166

B

Hình 6.1 Sơ đồ truyền máu

Kháng thể trong huyết tương người cho có gây ngưng kết hồng cầu người nhận không? Trong thực tế khả năng này không xảy ra vì kháng thể được truyền vào với lượng rất nhỏ, nên bị pha loãng ngay trong máu người nhận, không đủ ngưng kết hồng cầu (mỗi lần truyền không vượt quá 250 ml nên phải truyền thật chậm) Ngoài ra kháng thể còn bị trung hòa bởi những kháng nguyên

có trong các tế bào và các dịch của cơ thể

2.3 Phản ứng chéo

Là một phương pháp rất cần thiết áp dụng trước khi truyền máu

 Lấy một giọt hồng cầu hoặc máu người cho và một ít huyết thanh của máu người nhận trộn đều với nhau, quan sát kỹ xem hiện tượng ngưng kết xảy ra không?

 Rồi trộn lẫn dịch hồng cầu của người nhận với huyết thanh người cho, quan sát xem có hiện tượng ngưng kết không?

Nếu không có hiện tượng ngưng kết xảy ra, có thể xem như hai máu cùng nhóm dù không rõ nhóm máu Nếu thấy ngưng kết là hai loại máu tương kỵ nhau không truyền được

Phương pháp này tránh nhầm lẫn khi truyền máu và phát hiện những kháng thể bất thường

2.4 Phản ứng trong truyền máu

2.4.1 Những phản ứng không gây tán huyết

Những biến cố lọai này gồm phản ứng sốt, rét run, dị ứng, gây miễn dịch cho

cơ thể nhận máu, lây truyền bệnh do máu truyền đưa mầm bệnh vào

2.4.2 Những phản ứng gây tán huyết

Phản ứng gây tán huyết trong truyền máu có thể do 2 nguyên nhân:

167

- Nguy n nhân miễn dịch: không hòa hợp kháng nguyên và kháng thể

thuộc hệ nhóm máu hồng cầu; sẽ gây ra phản ứng kết hợp giữa kháng nguyên và kháng thể tương ứng trong máu tuần hoàn người nhận, dẫn tới tiêu hủy hồng cầu (tán huyết)

- Nguy n nhân ngoài miễn dịch:

 Điều kiện giữ máu không bảo đảm (nhiệt độ)

 Dung dịch giữ máu không đủ nồng độ đường dextrose

 Dung dịch chống đông pha chế không đúng nồng độ và pH quy định

 Máu có thể bị hủy khi một áp lực truyền quá cao Ví dụ khi truyền máu qua một kim quá nhỏ với tốc độ nhanh, máu có thể bị hủy vì máu người nhận bị những bệnh thiếu men hoặc những trạng thái có myoglobin máu, myoglobin niệu từ trước

1.2.1 Công thức thông thường

Là tỉ lệ phần trăm trung bình giữa các loại bạch cầu trong máu Công thức này giúp ta tìm hướng xác định nguyên nhân bệnh Ở người Viêt Nam trưởng thành bình thường có công thức bạch cầu như sau:

Bạch cầu trung tính (Neutrophil): 60 – 66%

Bạch cầu ưa acid (Eosinophil): 9 – 11%

Bạch cầu ưa kiềm (Basophil): 0,5 – 1%

Mono bào (Monocyte): 2 – 2,5%

Lympho bào (Lymphocyte): 20 – 25%

Tuy nhiên, ngày nay người ta nhận thấy không có công thức máu nào gọi là bình thường tất cả các dòng bạch cầu đều phải được suy ra bằng số đếm tuyệt đối

Bảng 6.4 Trị số tuyệt đối các dòng bạch cầu trên người lớn

169

- Bạch cầu trung tính

Tăng trong nhiễm trùng cấp: viêm ruột thừa, viêm phổi

Giảm: nhiễm độc kim loại nặng như Pb, As, suy tủy, nhiễm siêu vi (quai

bị, cúm, sởi…)

- Bạch cầu ƣa acid

Tăng: dị ứng, bệnh ký sinh trùng, các bệnh ngoài da…

Giảm: kích động, chấn thương tâm lý, dùng thuốc ACTH, cortisol…

- Bạch cầu ƣa base

Tăng: bệnh bạch cầu dòng tủy

Giảm: dị ứng cầp, dùng thuốc ACTH

- Mono bào

Tăng trong bễnh nhiễm khuẩn mạn tính như lao

- Lympho bào

Tăng trong ung thư máu, nhiễm khuẩn máu, ho gà, sởi, lao…

Giảm: thương hàn nặng, sốt phát ban…

Ngoài sự thay đổi về tỉ lệ các loại bạch cầu người ta còn nhận thấy có sự thay đổi về hình thái các bạch cầu (xuất hiện các tế bào bất thường), bất thường

về vị trí, bất thường về hình dạng: trong bệnh nhiễm khuẩn có bạch cầu đơn nhân có hình dạng khác thường

1.2.2 Công thức Arneth

Arneth nghiên cứu bạch cầu đa nhân trung tính nhận thấy bạch cầu càng già nhân càng chia nhiều múi Vì vậy công thức này giúp thăm dò tốc độ sinh sản

và phá hủy của bạch cầu

Công thức Arneth của người Việt Nam trưởng thành bình thường là:

170

Giá trị lâm sàng:

Nếu có ít BC chia múi: bệnh leucemie cấp

Nếu BC 2 múi tăng nhiều: nhiễm trùng

Nếu BC 3 múi tăng: bình thường

Nếu BC 5 múi tăng: thiếu máu ác tính

2 ĐẶC TÍNH CỦA BẠCH CẦU

2.1 Tính xuyên mạch

Bạch cầu có thể chui qua các khe hở giữa các tế bào nội mô của mao mạch

để vào các tổ chức quanh mao mạch, mặc dù những lỗ nhỏ đó có kích thước nhỏ hơn bạch cầu nhiều lần

2.2 Tính chuyển động bằng chân giả

Mỗi khi có kích thích tại một nơi nào đó trong cơ thể, bạch cầu chuyển động bằng cách thò tua bào tương, gọi là chân giả, bò đến tập trung tại địa điểm bị kích thích Bạch cầu có thể chuyển động với vận tốc trên 40m/phút

2.1.3 Tính hóa ứng động

Một số chất khác nhau của mô tiết ra, có khả năng làm bạch cầu di chuyển tới gần, hay tránh xa khỏi chất đó Hiện tượng này gọi là hóa ứng động (chemotaxis) Những sản phẩm huỷ hoại trong mô viêm, một số độc tố của vi khuẩn cũng có thể gây hóa ứng động Hóa ứng động có thể dương hoặc âm tính

Bạch cầu chứa đựng nhiều men có khả làm tiêu hủy vi khuẩn và các vật

lạ mà bạch cầu bắt giữ Các men phần lớn nằm trong các hạt lysosom của bạch cầu các lysosom của đại thực bào chứa men tiêu mỡ giúp chúng tiêu mỡ bao bọc các vi khuẩn lao, phong và một số vi khuẩn khác Còn các bạch cầu trung tính chứa trong bào tương một số lượng lớn lysosom và phagocytin là những chất hủy diệt vi khuẩn rất mạnh

Ngoài men thủy phân của lysosom, tế bào thực bào còn chứa những tác nhân giết vi khuẩn trước khi bị thực bào: hydrogen peroxide, chất này sau khi thấm vào túi thực bào có tác dụng giết chết vi khuẩn bằng cách oxy hóa những chất hữu cơ của vi khuẩn

3 CHỨC NĂNG CỦA BẠCH CẦU

3.1 Chức năng của bạch cầu trung tính

Chức năng chính của bạch cầu trung tính là thực bào

3.1.1 Chức năng của bạch cầu trung tính trong trường hợp bình thường

Bình thường các bạch cầu dính vào thành mao mạch và sống ở đó Khi vận động mạch hoặc kích thích làm tăng lưu lượng máu qua mao mạch, máu chảy nhanh sẽ lôi cuốn các bạch cầu

3.1.2 Chức năng của bạch cầu trung tính trong trường hợp viêm

Một vài giờ sau khi mô bị tổn thương, các bạch cầu trung tính di chuyển về vùng bị tổn thương

 Tăng tốc độ sản xuất các bạch cầu đa nhân ở tủy xương

- Trong những giờ đầu, các đại thực bào được huy động, tập trung tới vùng bị tổn thương bằng cử động amip, để chống đỡ với vi khuẩn Trong những giờ sau, bạch cầu trung tính giữ vai trò chính từ 6 – 12 giờ Đồng thời trong thời gian này, một lượng lớn mono bào từ máu vào mô và thay đổi đặc tính của chúng: trong vài giờ đầu chúng bắt đầu phình to, gia tăng chuyển động amib về hướng mô bị tổn thương Cuối cùng, một nguồn lớn đại thực bào từ mono bào xâm nhập vào vùng tổn thương vào gìơ thứ 10 – 12 Như vậy giai đoạn sau của hiện tượng viêm, các bạch cầu trung tính không còn hiệu quả thực bào như các đại thực bào nữa

- Bạch cầu trung tính và các đại thực bào sau khi ăn vi khuẩn, mô hủy hoại, chúng bị nhiễm độc và chết dần dần

3.2 Chức năng của bạch cầu ƣa acid

- Thực bào: bạch cầu ưa acid thực bào yếu hơn so với bạch cầu trung tính Chúng thường được hấp dẫn theo hóa ứng động đến những nơi đã xảy ra phản ứng kháng nguyên – kháng thể để thực bào và tiêu hóa các phức hợp kháng nguyên – kháng thể sau khi quá trình miễn dịch đã hoàn thành

- Khử độc các protein lạ trước khi chúng có thể gây hại cho cơ thể Bạch cầu

ưa acid thường tập trung ở niêm mạc đường tiêu hóa và hô hấp nơi mà các protein lạ thường xâm nhập vào cơ thể

- Chống ký sinh trùng: bạch cầu ưa acid gắn vào ký sinh trùng , giải phóng ra những chất diệt ký sinh trùng: men thủy phân, polypeptid để giết ấu trùng của

ký sinh trùng

173

- Làm tan cục máu đông: bạch cầu ưa acid di chuyển đến cục máu đông, tại

đó chúng giải phóng ra chất plasminogen, chất này được hoạt hóa thành plasmin, làm tiêu các sợi fibrin làm tan cục máu đông

- Ngoài ra, bạch cầu ưa acid cũng tăng trong phản ứng dị ứng vì phản ứng dị ứng có các protein lạ

3.3 Chức năng của bạch cầu ƣa kiềm

Bạch cầu ưa kiềm rất hiếm gặp trong máu, chúng không có khả năng vận động và thực bào, nhưng chúng có những chưc năng sau:

- Giải phóng heparin vào máu để ngăn ngừa quá trình đông máu trong lòng mạch

- Giải phóng histamin và một lượng nhỏ bradykinin và serotonin

- Bạch cầu ưa kiềm còn có vai trò quan trọng trong một số phản ứng dị ứng,

vì globulin miễn dịch gây ra phản ứng dị ứng là IgE co khuynh hướng gắn trên màng của bạch cầu ưa kiềm

Khi có một kháng nguyên đặc hiệu phản ứng với kháng thể IgE thường gây

ra phản ứng mạnh, làm bể màng bạch cầu, giải phóng histamin, bradykinin và các chất gây dãn mạch, tăng tính thấm thành mạch

3.4 Chức năng của mono bào

Sau khi được sinh ra ở tủy xương, bạch cầu mono đi vào máu bằng hình thức xuyên mạch Trong máu, bạch cầu mono là những tế bào có kích thước lớn nhất

và chứa trưởng thành nên chúng không có khả năng tấn côngvà phá hủy các tác nhân gây bệnh

Bạch cầu mono chỉ tồn tại trong máu khoảng vài giờ rồi đi vào các mô Ở

mô, bạch cầu mono nhanh chóng trở thành đại thực bào: tế bào phồng to lên, kích thước có thể tăng gấp 5 lần, trong bào tương chứa một lượng lớn lysosom,

ty lạp thể làm cho bào tương trông giống một cái túi chứa đầy hạt, tế bào thời

kỳ này được gọi là đại thực bào (macrophage) là dạng trưởng thành của mono bào Các đại thực bào này sẽ gắn với mô gọi là đại thực bào cố định, chúng ở tại

mô hàng tháng hoặc hàng năm, cho đến khi có các kích thích thích hợp chúng sẽ

174

tách khỏi mô để trở thành đại thực bào lưu động, đi đến vùng viêm nhiễm theo

cơ chế hóa ứng động

* Chức năng của đại thực bào

- Thực bào: khả năng thực bào lớn hơn rất nhiều so với bạch cầu hạt trung tính: chúng có khả năng thực bào khoảng 100 vi khuẩn và kích thước của những vật bị thực bào cũng lớn hơn rất nhiều: hồng cầu già, bạch cầu đa nhân tung tính

bi chết, ký sinh trùng sốt rét, các mô hoại tử… dó đó đại thực bào có vai trò quan trọng trong những bệnh nhiễm khuẩn mạn tính

- Miễn dịch: Đại thực bào không phải là những tế bào có khả năng miễn dịch nhưng chúng đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc khởi động quá trình miễn dịch, kích thích dòng lympho: kích thích lympho T, lympho B tạo kháng thể chống lại các tác nhân xâm lấn

3.5 Chức năng của lympho bào

Bạch cầu lympho là những tế bào có khả năng miễn dịch Căn cứ vào cách thực hiện chức năng của bạch cầu lympho mà người ta chia chúng làm hai loại:

- Lympho B có chức năng miễn dịch dịch thể, sản xuất ra những kháng thể lưu thông trong máu để tấn công vật lạ xâm nhập cơ thể

- Lympho T có chức năng miễn dịch tế bào Một khi bị kích thích chúng trở thành các lympho hoạt hóa, tiêu diệt các tác nhân xâm nhập

Cả hai loại lympho B và T đều bắt nguồn từ tế bào gốc đa năng ở tủy xương Các tế bào này sẽ biệt hóa và trở thành các tế bào gốc đặc hiệu dòng lympho Một số tế bào sẽ di tản đến tuyến ức, tại đây chúng sẽ được huấn luyện và biệt hóa thành lympho T trưởng thành Lympho T trưởng thành theo máu đến khu trú ở các cơ quan bạch huyết ngoại vi Một số tế bào gốc đến khu trú ở các mô bạch huyết ở tủy xương và được huấn luyện thành lympho B trưởng thành Các lympho B cũng theo máu đến khu trú ở cơ quan bạch huyết ngoại vi

3.5.1 Chức năng của bạch cầu lympho B

Các lympho B trưởng thành khu trú trong các mô bạch huyết Khi có kháng nguyên lạ xâm nhập cơ thể, các đại thực bào khu trú ở mô bạch huyết đó sẽ ăn

175

và tiêu hoá kháng nguyên rồi giới thiệu các sản phẩn kháng nguyên cho các lympho B kế cận Những lympho B đặc hiệu với các kháng nguyên này sẽ chuyển dạng thành nguyên bào lympho Một số nguyên bào lympho biệt hóa thành nguyên tương bào (plasmoblast) Nguyên tương bào phân chia rất nhanh

và biệt hóa thành tương bào là nhữn tế bào sản xuất ra kháng thể globulin với tốc độ rất nhanh (2000 phân tử/giây) Kháng thể được bài tiết vào bạch huyết rồi vào máu

Một số nguyên bào lympho phân chia và biệt hóa thành càc lympho mới, đó

là các tế bào nhớ, các tế bào này khu trú trong tổ chức bạch huyết ở dạng không hoạt động cho đến khi chúng bị kích thích bởi lần xâm nhập thứ hai cùng một kháng nguyên Khi đó, kháng thể được sản xuất ra nhanh hơn và mạnh hơn rất nhiều so với lần đầu

Các kháng thể được sản xuất ra, vào máu đến nơi có các kháng nguyên, nó

có thể trực tiếp tấn công các tác nhân lạ hoặc hoạt hoá hệ thống bổ thể để tiêu diệt tác nhân đó

- Tác dụng trực tiếp: kháng thể có thể làm bất hoạt tác nhân xâm nhập bằng các hình thức: ngưng kết, kết tủa, trung hòa, làm tan kháng nguyên Tuy nhiên, tác dụng trực tiếp này không đủ mạnh để bảo vệ cơ thể Kháng thể tham gia bảo

vệ cơ thể chủ yếu nhờ hệ thống bổ thể

- Tác dụng hoạt hoá bổ thể: khi kháng thể gắn với kháng nguyên đặc hiệu, vị trí hoạt động trên phân tử kháng thể được hoạt hóa Phần hoạt hoá này sẽ gắn với phân tử C1 của hệ thống bổ thể gây ra một chuỗi phản ứng bổ thể theo kiểu dây chuyền Các sản phẩm hoạt hoá của hệ thống bổ có nhiều tác dụng quan trọng để tiêu diệt tác nhân xâm nhập như: hoạt hoá khả năng thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào, làm vỡ màng của vi khuẩn hoặc tác nhân

lạ, làm ngưng kết, trung hòa virus, hoạt hoá dưỡng bào và bạch cầu ưa kiềm gây phản ứng viêm

3.5.2 Chức năng của bạch cầu lympho T