Bg rang ham mat 2022 phan 2 9343

7.2.3 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ Nang là một trong những tổn thương hay gặp nhất ở vùng hàm mặt, trong đó nang xương hàm do răng chiếm đa số.. - Xương hàm trên: chiều hướng thích hợp là: + Phim qu

BÀI 7: NANG VÙNG HÀM MẶT

7.1Thông tin chung

7.1.1Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức về đặc điểm lâm sàng, x quang và phương pháp điều trị một số nang vùng hàm mặt thường gặp

7.1.2 Mục tiêu học tập

1 Nêu định nghĩa nang vùng hàm mặt và cấu tạo cơ bản của nang

2 Phân loại nang vùng hàm mặt theo WHO (1992)

3 Trình bày các đặc điểm chung về lâm sàng, X quang của nang vùng hàm mặt

4 Trình bày đặc điểm lâm sàng, X quang và mô bệnh học của một số nang vùng hàm mặt đặc trưng

5 Trình bày các phương pháp điều trị nang vùng hàm mặt

7.1.3 Chuẩn đầu ra

Áp dụng kiến thức về hệ thống nhai trong quá trình khám

7.14 Tài liệu giảng dạy

7.1.4.1 Giáo trình

Nguyễn Toại (2012) Răng hàm mặt NXB Y học

7.1.4.2 Tài liệu tham khảo

Đỗ Thị Thảo (2020) Giáo trình bệnh học miệng.Tâp 1 NXB Y học

Lê Văn Sơn (2015) Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt Tập 2 NXB Giáo dục Việt Nam

7.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

7.2 Nội dung chính

7.2.1 KHÁI NIỆM

Kramer (1974) đã định nghĩa "Nang là một khoang bệnh lý chứa dịch hoặc bán dịch, không được tạo thành từ sự tích tụ mủ"

Cấu tạo cơ bản gồm 3 thành phần:

- Lòng nang: chứa dịch, chất bán dịch như mảnh vụn tế bào, chất sừng hay chất nhầy

- Biểu mô lót lòng nang: sừng hóa, vảy lát tầng không sừng hóa, giả lát tầng hay biểu

mô trụ Một số nang không được lót bởi biểu mô được gọi là nang giả

- Vỏ: tổ chức liên kết chứa sợi xơ và mạch máu

- Về nguồn gốc mô phôi, nang vùng hàm mặt được chia thành 2 nhóm chính là nang

do răng và nang không do răng

7.2.2 PHÂN LOẠI NANG VÙNG HÀM MẶT

Phân loại của WHO (1992) được coi là phân loại chuẩn và được áp dụng phổ biến trên toàn thế giới Nang vùng hàm mặt được phân loại dựa trên 3 yếu tố:

- Vị trí: ở xương hàm, xoang hàm trên, mô mềm ở mặt và cổ

- Loại tế bào: lót bởi biểu mô hay không được lót bởi biểu mô

- Sinh bệnh học: nguồn gốc do phát triển hay do viêm

- Nang nha chu bên răng

- Nang nướu ở người lớn

- Nang nướu ở trẻ sơ sinh

- Nang răng tuyến

 Không do răng:

- Nang ống mũi khẩu

- Nang mũi môi

Nang có nguồn gốc do viêm

- Nang quanh chóp

- Nang tồn tại

- Nang bên răng

Nang không lót biểu mô

- Nang xương đơn độc

- Nang phình mạch

7.2.2.2 Nang liên quan xoang hàm

- Nang xương hàm trên sau phẫu thuật

- Nang niêm dịch lành tính ở xoang hàm trên

7.2.2.3 Nang mô mềm ở miệng, mặt, cổ

- Nang dạng da và nang thượng bì

- Nang biểu mô lympho (nang khe mang)

- Nang ống giáp lưỡi

- Nang của tuyến nước bọt: nang nhầy, nang nhái

7.2.3 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

Nang là một trong những tổn thương hay gặp nhất ở vùng hàm mặt, trong đó nang xương hàm do răng chiếm đa số Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước ghi nhận được trong số các nang do răng, nang quanh chóp hay gặp nhất, sau đó đến nang thân răng và nang sừng do răng Trong các nang không do răng, hay gặp nhất là nang ống mũi khẩu cái Nghiên cứu của Jones và cộng sự (2006) trên 7121 nang do răng, nang quanh chóp chiếm 52,3%, nang thân răng là 18,1%, nang sừng do răng là 11,6% Tại Việt Nam, Huỳnh Anh Lan (1992) đã thống kê 298 ca u và nang xương hàm thì thấy nang do răng chiếm tỷ lệ 82%, trong đó nang quanh chóp chiếm 38%

7.2.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ X QUANG

7.2.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Nang được phát hiện dựa vào những triệu chứng lâm sàng hoặc dấu hiệu cơ năng Tuy nhiên, nang thường không có triệu chứng có thể được phát hiện tình cờ qua chụp phim X quang Những triệu chứng này bao gồm:

- Sưng

- Di chuyển răng hoặc lung lay răng

- Đau (nếu có nhiễm trùng)

- Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất là phồng xương hàm, trong một vài trường hợp có

thể gây mỏng vỏ xương giống vỏ trứng Nếu nang nằm ở mô mềm hoặc làm thủng vỏ xương sẽ có dấu hiệu phập phều (dấu hiệu ping pong), dễ nhận biết khi khám bằng đầu ngón tay

- Nếu nang bị nhiễm trùng, thì biểu hiện lâm sàng là một khối áp xe, có thể dò mủ ra

da hoặc niêm mạc

Bảng 1.1 Đặc điểm lâm sàng của một số nang

Loại nang Lứa tuổi Vị trí

thường gặp Triệu chứng lâm sàng

Thường không có triệu chứng và phát hiện tình cờ khi khám răng hoặc chụp X quang; Răng lung lay, mất cảm giác ở môi dưới

Nang thân

răng 30 - 40

Răng 8 hàm dưới, răng 3 hàm trên

Giống nang sừng nhưng có kích thước lớn hơn trước khi được phát hiện Đa số được phát hiện qua chụp phim vì răng chưa mọc

Nang mọc

răng 10 - 20

Răng sữa và răng vĩnh viễn,

từ răng trước đến răng 6

Khối sưng với niêm mạc có màu bình thường hoặc hơi xanh bên trên một răng đang mọc

Nang ống mũi

khẩu 3 - 60 Ống mũi khẩu Sưng ở vùng khẩu cái trước hoặc sàn

mũi

Nang mũi môi 40 - 50 Khe mũi môi Khối sưng ở mô mềm

Nang xương 10 - 20 Răng sau hàm Phát hiện nhờ vào X quang

- Xương hàm trên: chiều hướng thích hợp là:

+ Phim quanh chóp hoặc phim mặt nhai

+ Phim toàn cảnh

+ Sọ nghiêng

- Xương hàm dưới: chiều hướng thích hợp là:

+ Phim quang chóp hoặc phim mặt nhai

+ Phim toàn cảnh

+ Chiều thế trước - sau (PA)

+ Phim CT có ích trong trường hợp phẫu thuật những nang lớn, đặc biệt ở vùng răng sau hàm trên

 Dấu hiệu trên phim X quang:

Nang thường có hình tròn hoặc oval, thấu quang đồng nhất, có viền xung quanh rõ

- Bờ viền: nang xương đơn độc thì không có viền cản quang Bờ viền vỏ sò thường

thấy ở những tổn thương lớn, đặc biệt là ở nang sừng Khi có nhiễm trùng thì nang sẽ mất đường viền rõ

- Hình dạng: hầu hết nang phát triển nhờ cơ chế thủy tĩnh nên có hình tròn Nang sừng

do răng và nang xương đơn độc không phát triển theo cách này nên có hướng phát triển về phía tủy xương hơn là làm phồng xương hàm

- Vách ngăn: những nang lớn như nang sừng do răng hầu hết có hình ảnh đa hốc vì

những góc của thành xương

- Ảnh hưởng của những cấu trúc xung quanh: khi một tổn thương ở gần một cấu trúc

khác như răng hoặc kênh răng dưới sẽ gây ra sự di lệch Chân răng có thể bị tiêu Khi nang phát triến đến một kích thước nào đó thì vỏ xương sẽ trở nên mỏng và phồng ra

cứng, nếu nang gây tiêu xương nhiều sờ có cảm giác như bóng nhựa Nếu nang phá vỡ vỏ xương ra phần mềm, sờ thấy mềm, lún Răng liên quan thường chết tủy

X quang

- Thấu quang đồng nhất hình tròn hoặc bầu dục, bờ viền rõ liên quan với chóp chân

răng hoặc thỉnh thoảng nằm ở mặt bên chân răng ở những răng có miếng trám lớn hoặc lỗ sâu lớn Bờ viền nang liên tục với phiến cứng của chân răng bị ảnh hưởng Nang thường

có đường kính lớn hơn 10 mm

- Dây chằng nha chu giãn rộng

- Nang tiến triển lâu có thể gây tiêu chân răng nguyên nhân và chân răng lân cận Nang

nhiễm khuẩn thì ranh giới nang trở nên không rõ ràng vì có sự giãn mạch do viêm và sự tiêu xương xung quanh

Hình 1.1 Nang quanh chóp

(Nguồn: Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt, tập 2,2012 [2])

7.2.5.2 Nang tồn tại (Nang lưu sót)

Khái niệm nang tồn tại chỉ nang viêm nhiễm vùng hàm mặt vẫn tồn tại sau khi điều trị tủy hoặc nhổ răng

X quang

Nang có hình ảnh thấu quang đồng nhất hình tròn hoặc bầu dục ở vùng mất răng Thỉnh thoảng có vài đốm cản quang

7.2.5.3 Nang thân răng

Nang thân răng là nang bao bọc một phần hay toàn bộ thân răng của một răng không mọc Nang dính với thân răng ở tiếp giáp men - cement

Lâm sàng

Nang thân răng thường phát triển một cách âm thầm tới kích thước đáng kể Khi nang có kích thước nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng, được phát hiện tình cờ khi chụp X quang vì thiếu răng vĩnh viễn, răng sữa không rụng, răng kế cận nghiêng, xoay trục

Khi nang đạt kích thước lớn có thể có triệu chứng sau:

- Phồng xương gây biến dạng mặt mà không đau nhức

- Lung lay răng kế cận vị trí răng chưa mọc hoặc răng sữa không rụng

- Tê môi dưới do nang to chèn vào ống răng dưới

- Sưng đau chỗ phồng xương do nang bị bội nhiễm

X quang

Là vùng thấu quang quanh cổ răng, kích thước lớn hơn 3 - 4mm, được hình thành từ bao răng Vùng thấu quang đồng nhất, bờ viền rõ liên quan đến thân răng của một răng chưa mọc Thường thân răng liên quan nằm trong nang, thỉnh thoảng nang có thể nằm ở phía bên của răng

Nang có khuynh hướng gây tiêu chân răng kế cận cao hơn các loại nang đơn giản khác của xương hàm

Hình ảnh phồng xương: thường gây phồng vỏ xương ở một bản, hay gặp phồng bản ngoài xương, ít khi phồng bản trong

Hình 1.2 Nang thân răng

(Nguồn: Bệnh học miệng, tập 1, 2010 [1])

7.2.5.4 Nang mọc răng

Nang mọc răng về cơ bản cũng là một nang thân răng nhưng ở mô mềm trên một răng đang mọc.Trong khi nang thân răng phát triển xung quanh thân của răng ngầm nằm trong xương thì nang mọc răng xuất hiện khi răng đó đã mọc dưới nướu

Lâm sàng

Nang mọc răng làm phồng nhẹ nướu ở trên 1 răng đang mọc, do thường bị sang chấn khi ăn nhai nên dịch trong nang nhìn qua nướu thường có màu xanh tím Vì vậy, nang mọc răng còn gọi là nang máu do mọc răng

X quang

Nang có hình ảnh thấu quang đồng nhất với bờ viền cản quang dày Bờ viền có thể

có hình dạng vỏ sò Ở những tổn thương lớn thỉnh thoảng có hình ảnh thấu quang đa hốc

Có thể thấy các răng chưa mọc liên quan đến tổn thương (gặp ở 20 - 40% các trường hợp) Nang sừng do răng ít gây tiêu chân răng lân cận hơn so với nang thân răng

Nang nướu ít gặp ở người lớn, thường thấy ở nướu mặt ngoài vùng răng nanh và răng cối nhỏ hàm dưới Nang xuất hiện là một khối sưng màu xanh mềm ở vùng niêm mạc nướu dính, đường kính ít khi lớn hơn 5mm Nang nướu ở người lớn được lót bởi lớp biểu mô hình khối hoặc dẹt tương tự như bao răng Nó không lan rộng vào xương mặc dù làm lõm nhẹ lớp vỏ xương, và nang dễ được cắt bỏ

7.2 5.7 Nang ống mũi khẩu

Nang ống mũi khẩu hay còn gọi là nang ống răng cửa, là loại nang xương hàm không do răng thường gặp nhất Nang có nguồn gốc từ biểu mô vùi kẹt của ống mũi khẩu cái, một cấu trúc phôi thai nối giữa khoang mũi và khoang miệng ở khu vực ống răng cửa

Lâm sàng

Phồng ngách tiền đình hàm trên hoặc phồng khẩu cái chỗ sau các răng cửa Đôi khi

có đau và dò mủ Tuy nhiên, nhiều trường hợp không có biểu hiện lâm sàng và phát hiện tình cờ qua phim X quang

7.2.5.8 Nang mũi môi

Nang mũi môi là nang phần mềm ở môi trên nơi tiếp giáp chân cánh mũi Biểu hiện lâm sàng thường là một khối sưng phồng ở môi trên từ phía bên đến đường giữa, đẩy phồng nền mũi và chân cánh mũi, xóa rãnh mũi má Hiếm khi đau Có thể có lỗ rò mủ ra ngách tiền đình hoặc nền mũi

Trên phim X quang sẽ không thấy nang, tuy nhiên có thể dùng để loại trừ những

nguyên nhân khác gây sưng Hình ảnh cong vào trong của thành trước bên của xoang

mũi được xem là một đặc điêm gợi ý Nên dùng siêu âm để kiểm tra

7.2 5.9 Nang xương đơn độc

Nang xương đơn độc là một tổn thương lành tính, trống rỗng (chứa khí) hoặc chứa dịch trong một khoang rỗng ở xương mà không có biểu mô lót (giả nang) Thường không

có dấu hiệu lâm sàng và phát hiện tình cờ qua X quang

X quang

Tổn thương thấu quang đồng nhất nhưng không có vỏ nang rõ Nang có ảnh hưởng đến cấu trúc kế cận và gây đẩy lệch chân răng Kênh răng dưới có thể bị di lệch, bờ viền của kênh có thể bị mất khi nằm phủ lên tổn thương Nang ít gây phồng xương

7.2.6.1 Khoét nang

Khoét nang là phương pháp lấy toàn bộ nang bao gồm biểu mô và bao nang Điều

này giúp cho phép xác định mô bệnh học và đảm bảo không còn sót mô bệnh Tạo vạt

niêm mạc lớn đảm bảo đóng kín vùng mô Sự đóng kín cần được bảo đảm trừ khi nang bị

nhiễm trùng, trường hợp này có thể trì hoãn và nhét gạc thấm Bismuth Iodoform Paraffin Paste (BIPP)

7.2.6.2 Khâu lộn túi

Khâu lộn túi là một kỹ thuật đơn giản thực hiện sau khi gây tê, một khoảng hở được tạo ra khi cắt và lấy một phần vỏ nang Sau đó có sự lành thương từ từ do sự lắng đọng xương vào nền xoang Tuy nhiên kỹ thuật này chỉ cho phép khảo sát mô bệnh học ở một phần nhỏ Không cần đóng kín hoàn toàn nhưng lớp lót ở nang nên được khâu vào niêm mạc miệng để đảm bảo cho khoang được mở Khoang nên được lấp kín bởi gạc thấm BIPP và thay thường xuyên để ngăn không cho thức ăn nhét vào trong thời gian đợi lành thương Ngoài ra, ở một vùng rộng có thể dùng một hàm giả để bảo vệ hốc này và sẽ giảm kích thước khi có sự lành thương

Khâu lộn túi được áp dụng trong trường hợp nang lớn có thể gây gãy xương nếu dùng phương pháp khoét nang Kỹ thuật này cũng có ích trong những trường hợp nang có liên quan đến những cấu trúc xung quanh như dây thần kinh răng trên trước, xoang hàm trên hoặc mũi Những vùng này có thể gặp những nguy cơ khi khoét nang Tương tự như vậy, khâu lộn túi ở nang mọc răng sẽ cho phép răng mọc lên dễ dàng

7.2.6.3 Điều trị từng nang cụ thể

Nang quanh chóp

Có 3 phương pháp điều trị:

- Điều trị nội nha: Tổn thương nang nhỏ, khó phân biệt với một u hạt có thể khỏi chỉ

bằng điều trị nội nha, sát khuẩn, dẫn lưu tốt dịch viêm ra ngoài và trám bít kín ống tuỷ

- Điều trị nội nha kết hợp với phẫu thuật cắt chóp răng: Khi điều trị tuỷ không có kết

quả, nang có kích thước lớn nhưng vẫn có chỉ định bảo tồn răng nguyên nhân Sau khi trám bít ống tuỷ, phẫu thuật khoét nang và cắt phần chân răng nằm trong lòng nang và trám ngược từ chóp răng

- Phẫu thuật khoét nang, nhổ răng nguyên nhân và nạo vét ổ viêm Phương pháp này

thường áp dụng cho những nang lớn, tiêu xương rộng và hoặc phần chân răng còn lại quá

ít không đủ giữ răng ổn định

Nang sừng

Hầu hết các nang sừng được điều trị bằng cách khoét nang và nạo Nang sừng rất khó có thể bóc tách nguyên khối do vỏ nang mỏng và dễ bị rách Có tỉ lệ tái phát cao lên đến 60% bởi vì khó có thể lấy hết toàn bộ bao nang do có những chỗ xâm nhập vào xương xốp hoặc do một nang mới được hình thành và phát triển từ các tế bào sót của lá

răng ở vị trí của nang nguyên thuỷ ban đầu Kỹ thuật khoét bỏ phải được thực hiện cẩn trọng

Nhiều phẫu thuật viên đề nghị dùng mũi khoan xương để lấy bỏ tổ chức xương xung quanh nang để làm giảm tỷ lệ tái phát Một số khác lại đề nghị dùng dung dịch Carnoy có tác dụng đốt hoá học tổ chức xương xung quanh nang sau phẫu thuật khoét

bỏ nang Dung dịch Carnoy cũng được sử dụng tiêm vào trong lòng nang giúp dễ bóc tách nang khỏi xương hơn, do đó cũng làm giảm tỷ lệ tái phát Sau khi đã cắt vào nang

và sinh thiết, một số bác sĩ điều trị các nang răng sừng hoá lớn đặt ống lưu polyethylene

để làm giảm áp lực và làm giảm kích thước của nang Điều trị giảm áp lực làm dày lớp biểu mô lót thành nang, do đó giúp bóc tách lấy nang dễ hơn, dẫn đến giảm tỷ lệ tái phát

Nang thân răng

Phẫu thuật bóc tách khoét nang và răng ngầm là phương pháp điều trị phổ biến cho nang thân răng Ngoài ra, tuỳ thuộc vào vị trí, kích thước nang, liên quan tới cấu trúc xung quanh, hướng mọc của răng ngầm có thể có các lựa chọn phẫu thuật khác nhau:

- Nang có kích thước nhỏ hoặc vừa, hướng của răng ngầm không thuận lợi cho việc

mọc đúng vị trí: phẫu thuật bóc tách khoét nang và lấy răng ngầm

- Nang kích thước lớn phá huỷ xương nhiều, nếu khoét nang có nguy cơ gãy xương

hoặc bệnh nhân có thể trạng yếu không phẫu thuật được: mở thông nang, giảm áp lực trong lòng nang, theo dõi sau một thời gian khi nang bé lại sẽ phẫu thuật thì 2 bóc tách khoét nang

Nang mọc răng

Khi nang có lỗ mở tự phát thì không cần can thiệp phẫu thuật, tuy nhiên một vài trường hợp cần phải khâu lộn túi để bộc lộ răng

Nang nướu

Không cần điều trị của nang nướu ở trẻ sơ sinh Chúng tự teo và biến mất

Ở người lớn, nang nướu được lấy bỏ nhờ đường rạch tại chỗ, ít tái phát

Nang ống mũi khẩu

Khoét bỏ nang ống mũi khẩu đòi hỏi phải có tạo một vạt ở khẩu cái giúp tạo đường vào phẫu thuật và lấy nang Điều này chắc chắn ảnh hưởng đến thần kinh mũi khẩu nhưng chỉ gây liệt nhẹ một vùng nhỏ

Nang xương đơn độc

Mặc dù trong lòng nang không có gì, nhưng vẫn cần điều trị phẫu thuật Sau khi mở vào nang, dùng currette nạo vét lòng xương để tạo ra điểm chảy máu tươi vào lòng nang Màng xương sẽ kích thích tái sinh xương lấp kín lòng nang

Nang phình mạch

Phương pháp phẫu thuật thường dùng là bóc tách khoét nang và nạo vét Tuy nhiên nang có thể liên quan đến những tổn thương thứ phát như bất thường mạch máu dẫn đến xuất huyết ở sâu

7.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

7.3.1 Nội dung thảo luận

- Phân biệt nang ống mũi khẩu cái và nang quanh chóp vùng răng cửa giữa hàm trên

7.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành

Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

7.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu

Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

BÀI 8: CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

8.1Thông tin chung

8.1.1Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức về phân loại vết thương phần mềm vùng hàm mặt và cách xử trí, triệu chứng và phương pháp điều trị gãy xương hàm trên, xương hàm dưới

8.1.2 Mục tiêu học tập

1 Chẩn đoán đúng một số vết thương phần mềm và gãy xương hàm thường gặp

2 Trình bày được nguyên tắc điều trị

8.1.3 Chuẩn đầu ra

Áp dụng kiến thức về chấn thương hàm mặt trong khám, chẩn đoán và điều trị

8.14 Tài liệu giảng dạy

8.1.4.1 Giáo trình

Nguyễn Toại (2012) Răng hàm mặt NXB Y học

8.1.4.2 Tài liệu tham khảo:

Hồ Nguyễn Thanh Chơn (2021) Chấn thương hàm mặt NXB Y học

Lê Văn Sơn (2015) Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt Tập 1 NXB Giáo dục Việt Nam

8.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

8.2 Nội dung chính

Ở nước ta, các loại tai nạn lao động trong sản xuất công nghiệp, tai nạn sinh hoạt, thể thao tăng nhanh về số lượng và tính chất nguy hiểm cho tính mạng đặc biệt là tai nạn giao thông (trong đó, tai nạn xe máy chiếm 70 %) Chấn thương hàm mặt theo đó cũng gia tăng Trước đây, trong chiến tranh, vết thương hàm mặt chiếm 7-10 % tổng số vết

thương và gãy xương hàm dưới nhiều gấp 2-3 lần gãy xương hàm trên (theo bệnh viện Việt Đức Hà Nội) nhưng gần đây, gãy khối xương tầng giữa mặt có chiều hướng gia tăng và tỷ lệ thuận với tai nạn giao thông

- Cơ bám da mặt một đầu bám vào xương, một đầu bám vào da nên vết thương có

xu hướng bị toác rộng và mép vết thương bị quắp lại, co kéo làm thay đổi các mốc giải phẫu

- Dây thần kinh mặt chi phối vận động các cơ bám da mặt dễ bị tổn thương trong chấn thương hoặc trong phẫu thuật điều trị

- Vết thương ở mặt khi liền sẹo có thể bị co kéo làm thay đổi các mốc giải phẫu, ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng ăn, nuốt, thở, nói và thẩm mỹ

- Tuyến nước bọt và ống dẫn nếu bị đứt sẽ tạo dò nước bọt kéo dài, gây khó chịu cho bệnh nhân

8.2.1.2 Phân loại vết thương phần mềm vùng hàm mặt

- Vết thương đụng dập: là vết thương gây nên do va chạm bởi một vật đầu tù,

không làm rách da Vật đập vào gây phù nề hoặc tụ máu dưới da Khối sưng nề, thâm tím hay khối máu tụ có thể tự tiêu sau vài ngày đến một tuần Trường hợp nặng, không thể tự tiêu sẽ đóng lại thành máu cục Nếu không được xử trí sẽ chuyển sang giai đoạn hoại tử lỏng rất dễ nhiễm trùng, biểu hiện như ổ áp xe

- Vết thương xây xác: là vết thương nông, do sự ma sát với một vật cứng ráp làm

trợt lớp da bên ngoài Ở mức độ nhẹ (tổn thương lớp thượng bì, lớp bì) thường biểu hiện là da rướm máu và đau rát nhẹ Da sẽ đóng mài và lành nhanh chóng không để lại sẹo Ở mức độ nặng (tổn thương hạ bì) có thể để lại sẹo xấu nếu không chăm sóc kỹ

- Vết thương xuyên: là vết thương gây ra do vật nhỏ, sắc nhọn Có thể tổn thương

mạch máu lớn hay gây dò động tĩnh mạch Dị vật có thể nằm lại hay xuyên thủng ra ngoài Để chẩn đoán tốt nhất nên sử dụng siêu âm vì có thể chẩn đoán dị vật cản quang hay không cản quang

- Vết thương rách: là vết thương gây ra do các vật bén nhọn Đây là loại vết

thương phần mềm thường gặp nhất

- Vết thương lóc da: là vết thương ảnh hưởng đến tổ chức dưới da hoặc trên màng

xương nhưng không mất tổ chức

- Vết thương thiếu hổng: khi vết thương gây mất đi một phần hay phá nát rộng tổ

chức phần mềm Đây là vết thương phức tạp và khó xử trí nhất trong vết thương phần mềm vùng hàm mặt Vết thương có thể thiếu hỏng ngay từ đầu hoặc dập nát tổ chức gây thiếu hổng thứ phát

Có thể khâu kín vết thương sạch ngay cả sau 48h – 72h

Lớp sâu bên dưới khâu bằng chỉ tự tiêu 3.0 – 4.0 Khâu da bằng chỉ silk hoặc nylon 5.0 – 6.0

Mép vết thương phải thẳng, bề dày hai mép phải bằng nhau, tránh chồng mép, lộn mép, vết khâu không căng

8.2.1.4 Biến chứng

Nếu không xử lý kịp thời và đầy đủ có thể để lại các biến chứng và di chứng như: nhiễm khuẩn, vất nhiễm màu, sẹo xấu, sẹo co kéo, sẹo lồi, biến dạng mô hay thiếu hỏng

8.2.2 GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN

Các xương sọ và mặt họp thành một vùng cấu trúc phức tạp nhất về xương trong

cơ thể Phân tích một khối xương sọ mặt bị gãy đòi hỏi không những phải có kiến thức về mặt giải phẫu học mà còn đòi hỏi kiến thức về các kiểu gãy thông thường của khối mặt

Trong chấn thương, bệnh nhân không chỉ có đơn thuần chấn thương hàm mặt mà còn phối hợp với nhiều chấn thương khác: chấn thương sọ não, đốt sống cổ, ngực, chi

8.2.2.1 Một số đặc điểm giải phẫu xương hàm trên

- XHT gồm hai xương đối xứng nhau qua mặt phẳng dọc giữa, góp phần chính tạo nên khối xương tầng mặt giữa, nên khi chấn thương gãy xương hàm trên thường kèm theo chấn thương các xương tầng mặt giữa khác như xương chính mũi, xương lệ, xương gò má, xương xoăn dưới, xương lá mía

- Có sự liên quan mật thiết với hốc mắt, hốc mũi, xoang hàm và nền sọ Nên khi

bị chấn thương thường ảnh hưởng nặng nề đến các cơ quan giác quan, sọ não

- Là xương cố định, được che phủ phía trên bởi nền sọ và xương chính mũi, hai bên bởi xương gò má, cung tiếp xương thái dương và phía dưới bởi xương ổ răng, xương hàm dưới nên chỉ bị gãy khi có chấn thương trực tiếp và mạnh

- Là xương xốp, có nhiều mạch máu nuôi dưỡng, nên khi bị gãy thường chảy máu nhiều nhưng xương chóng liền, nên cần xử trí cấp cứu

- Có răng cắm vào xương ổ răng, quan hệ khớp cắn trung tâm với răng hàm dưới,

là cơ sở tự nhiên giúp nắn chỉnh và cố định xương gãy

8.2.2.2 Kiểu gãy Lefort

Gãy Lefort I (còn gọi là gãy Guérin)

- Đường gãy nằm ngang từ phần dưới hốc mũi, đi sang hai bên trên các chóp răng

ra sau đến lồi củ XHT, 1/3 dưới chân bướm, ở giữa vỡ vách ngăn mũi và 1/3 xương lá mía

- Triệu chứng lâm sàng

+ Bệnh nhân choáng nhẹ

+ Ăn nhai khó, nuốt vướng vì phần gãy sa xuống

+ Mặt biến dạng: môi trên sưng nề, bầm tím, miệng hở cửa, chảy máu mũi

+ Trong miệng: ngách lợi môi, lợi má bầm tím, có thể thấy xuất huyết hình móng ngựa ở vòm miệng sau vài ngày Khi cắn, khối răng hàm chạm sớm, hở cửa

+ Ấn từ gai mũi trước đến XHT bệnh nhân đau chói

+ Dấu Guérin: ấn sau lồi củ XHT ở vùng chân bướm hàm bệnh nhân đau chói + Lắc cung hàm sẽ thấy di động toàn bộ (dấu hiệu "đeo hàm giả")

Gãy Lefort II (gãy khối tháp hay gãy rời sọ - mặt thấp)

Đường gãy bắt đầu giữa xương chính mũi, qua mấu lên XHT đến thành trong hốc mắt, tổn thương xương lệ, vào sàn ổ mắt rồi bờ dưới ổ mắt, sau đó chạy gần hay ngang

qua lỗ dưới ổ mắt Tiếp tục đi dưới xương gò má ra lồi củ XHT, đoạn này song song với Lefort I, phía sau gãy 1/3 giữa xương chân bướm, ở giữa gãy 1/3 giữa xương lá mía

+ Ấn đau góc trong, bờ dưới hốc mắt, gốc mũi, bờ dưới xương gò má, lồi củ XHT

Gãy Lefort III (gãy sọ - mặt phân ly)

Đây là loại gãy nghiêm trọng nhất của tầng mặt giữa Đường gãy bắt đầu trên xương chính mũi, ngang hay trên chỗ nối khớp xương trán, tách khớp mũi trán, đến mấu lên XHT, vào thành trong ổ mắt gãy xương lệ, rồi đến khe bướm, gãy 1/3 trên xương chân bướm

Tách rời khớp trán - gò má

Tách rời cung tiếp - gò má

Gãy 1/3 trên xương lá mía

+ Có thể sờ thấy các đầu xương di lệch

+ Toàn bộ khối xương mặt di động so với khối xương sọ

8.2.3 GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI

8.2.3.1 Một số đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới

- XHD là một xương lẻ, đối xứng, tạo nên tầng mặt dưới, nổi lên ở vùng cổ và mặt, có nhiều điểm nhô (cằm, góc hàm) nên rất dễ gãy (theo D Galas, chiếm 60% gãy xương vùng mặt)

- Có hệ cơ nhai bám tận, lực tác dụng đối kháng, nên sau khi gãy, XHD thường

bị biến dạng thứ phát

- Là xương di động, có răng cắm vào xưong ổ răng, quan hệ khớp cắn trung tâm với răng hàm trên cố định, đó là cơ sở giúp nắn chỉnh và cố định xương gãy Răng khôn hàm dưới có vai trò quan trọng trong gãy xương hàm dưới vùng góc hàm

- Là xương dẹt, mỏng, ngoài đặc, trong xốp, chỉ được nuôi dưỡng với động mạch răng dưới, nên khi gãy ít chảy máu nhưng chậm liền xương

- Có các điểm yếu dễ gãy: khớp cằm, góc hàm, lỗ cằm, lồi cầu

8.2.3.2 Phân loại gãy xương hàm dưới

Có nhiều cách phân loại gãy xương hàm dưới theo cấu trúc giải phẫu hay theo hình thái lâm sàng Trong đó, phân loại theo giải phẫu thường được sử dụng nhất:

- Gãy cằm giữa: đường gãy nằm khoãng giữa hai răng cửa giữa theo chiều đứng

- Gãy cằm bên: đường gãy nằm khoảng giữa mặt xa răng nanh hai bên theo

chiều đứng

- Gãy thân xương: đường gãy nằm khoảng giữa mặt xa răng nanh đến bờ trước

cơ cắn

- Gãy góc hàm: đường gãy nằm trong giới hạn từ bờ trước cơ cắn đến vị trí bám

trên sau của bờ sau cơ cắn

- Gãy cành lên: đường gãy từ vị trí bám sau trên của cơ cắn đến giới hạn trên bởi

hai đường qua khuyết sigma

- Gãy lồi cầu: gãy tại vị trí lồi cầu, từ khuyết sigma lên trên và ra sau

- Gãy mỏm vẹt: gãy tại vị trí mỏm vẹt, từ khuyết sigma lên trên và ra trước

- Gãy xương ổ răng: gãy phần xương hàm mang răng tính từ chóp răng lên rìa

cắn hay mặt nhai

8.2.3.3 Khám lâm sàng

Nhìn

- Sưng nề và tụ máu: vị trí có dấu hiệu sưng nề hướng ta đến vị trí gãy xương

- Gián đoạn và di lệch cung răng: là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán gãy xương hàm dưới trong trường hợp đường gãy qua cung răng Khi khám cho bệnh nhân cắn lại

sẽ thấy di lệch rõ ràng hơn

- Sai khớp cắn: là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán gãy xương hàm

- Rối loạn vận động hàm dưới: há miệng hạn chế, hay há lệch hàm

Sờ

- Sờ thấy gián đoạn và đau chói bờ xương

- Trong trường hợp gãy di lệch ta dễ dàng phát hiện dấu hiệu này Là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán xác định gãy xương

- Phục hồi tốt chức năng ăn nhai, nói, nuốt

- Cố định hai hàm (2 – 4 tuần) hoặc cố định vững chắc bằng hệ thống nẹp vít và chỉ thép, sau đó tập vận động

8.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

8.3.1 Nội dung thảo luận

- Đánh giá khớp cắn trên lâm sàng

8.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành

Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

8.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu

Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

BÀI 9: DỊ TẬT BẨM SINH HÀM MẶT

9.1Thông tin chung

9.1.1Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về yếu tố căn nguyên, phân loại và phương pháp điều trị dị tật khe hở môi, vòm miệng

Nguyễn Toại (2012) Răng hàm mặt NXB Y học

1.1.4.2 Tài liệu tham khảo:

Lê Văn Sơn (2015) Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt Tập 1 NXB Giáo dục Việt Nam

9.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

9.2 Nội dung chính

9.2.1 ĐẠI CƯƠNG

Dị tật bẩm sinh là những trường hợp bất thường về hình thái, phát sinh trong thai kỳ (có thể phát hiện bằng các xét nghiệm về nội tiết, siêu âm) Được khám, phát hiện ngay khi sinh ra, hoặc xuất hiện sau này khi trẻ lớn lên Tổn thương có thể ở mức độ đại thể hay vi thể, có thể biểu hiện bên ngoài cơ thể hay các tạng bên trong cơ thể

Các di tật bẩm sinh phát sinh sớm ở giai đoạn phôi thường gây chết phôi, còn xuất hiện trong giai đoạn thai thì thai thường sống và có dị tật (giai đoạn phôi tính từ khi thụ tinh tới tuần lễ thứ 8, giai đoạn thai từ tuần lễ thứ 8 đến khi sinh) Nhiều trường hợp dị tật không thể thống kê được do có trường hợp sẩy thai sớm mà người mẹ không biết mình có thai và vì phôi quá nhỏ nên không thể xác định phôi có trong máu kỳ kinh được

Những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt, chủ yếu là những khe hở ở vùng mặt, gây biến dạng mặt làm tổn thương đến tâm lý, thẩm mỹ và chức năng, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại dị tật chung của cơ thể (khoảng 10%) Trong đó, khe hở môi và vòm miệng chiếm khoảng 50% trường hợp, khe hở môi vòm miệng đơn thuần khoảng 25% trường hợp Khe hở môi và hàm ếch là những dị tật ảnh hưởng đến nhiều vấn đề như: thẩm mỹ, nói, nhai, nuốt

- Khe hở môi, vòm miệng ảnh hưởng đến thẩm mỹ, sự phát triển ở mặt không đầy

đủ, trẻ không bú được dễ suy dinh dưỡng

- Thiếu răng, lệch lạc răng ảnh hưởng đến khả năng nhai, phát âm

- Hở vòm miệng ảnh hưởng chức năng nói, phát âm giọng mũi, nói ngọng, viêm tai mãn tính

- Rối loạn tâm lý ở trẻ cũng như cha mẹ bé

9.2.2 YẾU TỐ CĂN NGUYÊN

Nguyên nhân dị tật bẩm sinh thường được chia thành 2 nhóm: nhóm nguyên nhân di truyền và nhóm nguyên nhân không di truyền Tuy vậy, phần lớn các dị tật bẩm sinh

có kết hợp các yếu tố trên và được gọi là bệnh di truyền đa yếu

- Di truyền: một người bị có dị tật khe hở môi thì con cái họ có thể bị, nếu là mẹ thì nguy cơ con bị tăng gấp đôi

- Yếu tố môi trường: thường ảnh hưởng đến người mẹ khi đang mang thai

 Hóa học: thiếu dinh dưỡng, thiếu oxy, nhiễm chất độc hóa học

 Thần kinh: lo lắng, stress

 Vật lý: nhiễm phóng xạ

 Vi khuẩn, vi rút: người mẹ có thể nhiễm một số bệnh trong thời kỳ mang thai như: cúm, sởi ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi

9.2.3 PHÂN LOẠI

Theo Kernahan và Stark (Mỹ1958) có bốn loại lớn trong các khe hở bẩm sinh hàm mặt Điểm cơ bản của phân loại này là phù hợp với bào thai học, lấy lỗ khẩu cái trước làm ranh giới, phần trước là vòm miệng tiên phát (nguyên phát) gồm môi và mấu hàm, phần sau là vòm miệng thứ phát gồm vòm miệng cứng và buồm hầu (vòm miệng mềm)

- Khe hở môi: khe hở ở phần môi đỏ và da, không tổn thương phần xương mấu + Mức độ nhẹ: môi đỏ có khuyết hướng lên trên, độ1/3

+ Mức đột rung bình: Khe hở liên quan đến môi đỏ và nửa phần da của môi trên, độ 2/3

+ Mức độ nặng: môi trên toàn bộ bị chia từ môi đỏ đến hốc mũi, thường gọi

là khe hở môi toàn bộ, độ 3/3 Trường hợp này có biến dạng cánh mũi

- Khe vòm miệng: Phần xương trước lỗ răng cửa (lỗ khẩu cái trước)

+ Mức độ nhẹ: vùng răng cửa bên hàm trên có vết hằng nhẹ

+ Mức độ trung bình: có khe hở vùng xương ổ răng

+ Mức độ nặng: khe hở xương đến lỗ răng cửa

9.2.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

9.2.4.1 Lịch trình điều trị

- Mới sinh: khám toàn diện, tư vấn dinh dưỡng, theo dõi sự phát triển (chỉnh hình tiền phẫu thuật)

- 3 - 6 tháng: phẫu thuật khe hở môi

- 12 – 18 tháng: phẫu thuật khe hở vòm miệng

- Điều trị phát âm, tai mũi họng

- Chăm sóc răng miệng, chỉnh nha

- 9 – 10 tuổi: ghép xương ổ răng

- 20 tuổi trở lên: chỉnh hình xương, sửa sẹo

9.2.4.2 Phẫu thuật đóng khe hở môi

- Mục tiêu: phục hồi giải phẫu cơ vòng môi bình thường, phục hồi hình dáng cơ cupidon, chiều cao môi, cánh mũi

- Thời điểm: 6 tháng, cân nặng khoảng 6,5 Kg

- Phương pháp: Tennison, Millard (vạt tam giác xoay đẩy), Wave

9.2.4.3 Phẫu thuật đóng khe hở vòm miệng