Bệnh án nội khoa

Hoàn cảnh khởi phát Cùng ngày nhập viện bệnh nhân đang được điều trị tại khoa trung tâm hồi sức tích cực điều trị covid của bệnh viện Đa Khoa trung ương Cần Thơ thì đột ngột khó thở, kh

BỆNH ÁN NỘI KHOA

(ICU)

I HÀNH CHÁNH

- HỌ VÀ TÊN: PHẠM THỊ ĐANG

- Tuổi : 85

- Giới: nữ

- Dân tộc: Kinh

- Nghề nghiệp: quá độ tuổi lao động ( trước đó làm nội trợ)

- Địa chỉ: ấp 09 xã Mỹ Lộc, huyện Tam Bình, tỉnh Vĩnh Long

- Ngày giờ vào viện: 14 giờ 42 phút ngày 16/03/2022

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện : khó thở

2 Bệnh sử

a Hoàn cảnh khởi phát

Cùng ngày nhập viện bệnh nhân đang được điều trị tại khoa trung tâm hồi sức tích cực điều trị covid của bệnh viện Đa Khoa trung ương Cần Thơ thì đột ngột khó thở, khó thở liên tục cả hai thì và tăng dần, bệnh nhân được test nhanh SARS-COV-2 âm tính nên được xuất viện và chuyển đến điều trị tại bệnh viện ĐKTW

b Tình trạng lúc nhập viện

- Bệnh gọi biết

- Tiếp xúc chậm

- Khó thở nhiều, thở nhanh co kéo

- Huyết áp tăng

- Không sốt

DHST lúc nhập viện:

- Mạch : 96 lần/ phút

- Huyết áp : 140/80 mmHg

- Nhịp thở : 26 lần/ phút

- Nhiệt độ : 37 độ C

- SPO2: 86 % ( khí phòng )

c Diễn tiến bệnh phòng

Ngày 1: ngày 16/03/2022

- Bệnh nằm đầu cao 30 độ

- Thở HFNC

- Bệnh nhân gọi biết, tiếp xúc chậm

- Không sốt

- Phù hai mu bàn tay

- Tiểu qua sonde

Ngày 2: ngày 17/03/222

- Bệnh nhân lơ mơ

- Thở máy qua nội khí quản

- Tăng tiết đàm nhiều, đàm đục

- Không sốt

Ngày 3-5: 18-20/03/2022

- Bệnh gọi mở mắt

- Thở máy qua nội khí quản

- Sốt 39 độ

- Đàm đục lượng nhiều

Ngày 06-08: ngày 21/03/2022-23/02/2022

- Bệnh gọi có cử động, không mở mắt

- Thở máy qua nội khí quản, thở đều

- Phù toàn thân (phù mềm ấn lỏm ở mặt trước xương chày, mu bàn tay, )

- Tiểu qua sonde

Tình trạng hiện tại: 8 giờ ngày 24/03/2022 ( ngày 9 của bệnh)

3 Tiền sử

Bản thân

Nội khoa

- Suy thận mạn # 3 năm được chẩn đoán tại BV ĐK Vĩnh Long, điều trị không liên tục

- Nhiễm covid-19 cách đây #20 ngày được điều trị tại trung tâm hồi sức tích cực điều trị covid BV ĐK Trung Ương Cần Thơ Cùng ngày nhập viện bệnh nhân test nhanh SARS- COV-2 âm tính

Phương pháp điều trị: oxy liệu pháp, kháng đông, kháng sinh,

hỗ trợ dinh dưỡng

Ngoại khoa: chưa từng có phẫu thuật trước đây

Gia đình: không có ai trong gia đình mắc bệnh tương tự

4 Khám lâm sàng lúc 8 giờ 24/03/2022

4.1 Tổng trạng

- Bệnh nhân gọi mở mắt

- Da niêm hồng, có xuất huyết dưới da rải rác ở cẳng tay, cẳng chân,

- DHST:

Mạch: 110 lần/ phút

Huyết áp 130/80 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/ phút (thở qua nội khí quản)

Nhiệt độ: 37 độ C

Spo2: 98% (qua oxy qua nội khí quản Fio2: 45%, I/E 1:2, PEEP :

6 cmH2O, VT: 400ml)

- BMI 22.9 ( CC 155cm nặng 55 KG)

- Lông, tóc, móng không dễ gãy

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi sờ không chạm

- Tiểu qua sonde 1000ml/ 24 giờ màu vàng nhạt, không máu

4.2 Khám hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Không co kéo cơ hô hấp phụ

- Gõ đục 1/3 dưới phổi phải ( tư thế nằm ngữa)

- Ran ẩm đáy phổi trái

- Giảm âm phổi phải (tư thế nằm ngửa)

4.3 Khám tim mạch

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Không ổ đập bất thường

- Mỏm tim nằm khoảng liên sườn 5 đường trung đòn trái

- Rung miu (-), harzer (-)

- T1, T2 đều tần số #110 lần/ phút

- Mạch quay 2 bên đều rõ #110 lần/ phút

4.4 Khám thần kinh

- Glasgow 7T ( 2 E, 5 M, V- nội khí quản )

- Không dấu thần kinh khu trú

- Đồng tử 3mm, phản xạ ánh sáng ( +)

4.5 Khám tiêu hóa

- Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ,

- Nhu động 8 lần/ phút

- Gõ trong

- Gan lách sờ không chạm

4.6 Khám thận- niệu

- Hố thắt lưng cân đối, không sưng đỏ

- Chạm thận (-), bấp bềnh thận (-)

- Không âm thổi động mạch thận

4.7 Khám các cơ quan khác

Chưa ghi nhận bất thường

5 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 85 tuổi vào viện vì khó thở, qua hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận :

- Triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp : sốt 39 độ, tăng tiết đàm đục, ran ẩm đáy phổi trái, giảm âm phổi phải, gõ đục 1/3 dưới phổi phải

- Hội chứng suy hô hấp cấp : khó thở cả hai thì, thở co kéo, nhịp thở tăng (26 lần/ phút), HA tăng (140/80mmHg), SPo2 86% (KP)

- Phù toàn thân: phù mềm, ấn lõm,

Tiền sử: suy thận mạn, nhiễm covid 19

6 Chẩn đoán sơ bộ :

Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng nghĩ do bội nhiễm vi khuẩn sau nhiễm covid 19 biến chứng suy hô hấp cấp/ suy thận mạn + theo dõi tràn dịch màng phổi P + thiểu dưỡng

7 Chẩn đoán phân biệt :

Suy hô hấp cấp nghĩ do xẹp phổi + TDMP / suy thận mạn + thiểu dưỡng

8 Biện luận chẩn đoán :

- Nghĩ đến viêm phổi bệnh viện vì bệnh nhân điều trị covid-19 tại trung tâm hồi sức nhiều ngày, phải điều trị oxy kéo dài, tuy nhiên chưa thể loại trừ được triệu chứng suy hô hấp cấp của bệnh nhân ( khó thở, thở nhanh nông, sốt, ho) là do xẹp phổi hậu covid

- Nghĩ suy hô hấp cấp do : bênh nhân đột ngột khó thở 2 thì, thở co kéo, nhịp thở tăng (26 lần/ phút), HA tăng (140/80mmHg), SPo2 86% (KP), phải thở oxy qua nội khí quản

- Nghĩ tràn dịch màng phổi : vì giảm phổi phải, gõ đục phổi phải (tư thế nằm), tuy nhiên bệnh nhân lơ mơ và thở máy qua NKQ nên không thể khám rung thanh để kết luận hội chứng

3 giảm được, cần đề nghị thêm X quang ngực để chẩn đoán

- Nghĩ bệnh thiểu dưỡng vì bệnh nhân lớn tuổi, nằm điều trị covid 20 ngày tại trung tâm hồi sức, ăn uống qua sonde dạ dày, bệnh nhân hiện tại phù toàn thân,

9 Đề nghị CLS

- Khí máu động mạch

- Chụp X-quang tại giường

- Chụp CT ngực có cản quang

- Nhuộm soi, cấy đàm + kháng sinh đồ

- CRP

- Siêu âm ổ bụng

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- Ure, creatinin, protid, albumin

- Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-)

Kết quả CLS

Công thức máu ngày 21/03/2022

- Bạch cầu : 21.18 10^9/l

- Neutro 87.7%

- Hb 10.3g/dl

- Hct 33.4 %

- MCH 30.6 pg

- MCV 92.6 fl

- Tiểu cầu 168 x 10^9/L

Khí máu động mạch ngày 16/03 ( đang thở HFNC)

PH : 7.48

Pco2 : 27.8mmHg

Po2 : 94.8 mmHg

Hco3- : 24.4 mmol/L

BE : -2.6 mmol /L

Kết luận: kiềm hô hấp cấp trên nền mạn + kiềm chuyển hóa

CT ngực : tràn dịch màng phổi Phải lượng trung bình thuần trạng Sinh hóa : ngày 16/03/2022

- Ure 19.6 mmol/ L

- Creatinin 125 umol/L

- GFR : 42.19 ml/ph/1.73^m2 da

- Protid : 50 g/l

- Albumin : 25 g/l

Điện giải đồ : chưa ghi nhận bất thường

X quang ngực thẳng : ngày 16/03

- Phim chụp thế nằm

- Bóng tim to

- Hình mờ không đồng nhất phổi trái

- Tràn dịch màng phổi P

CRP : 7.01mg/dl

Nuôi cấy đàm 20/05

- Vi khuẩn : acinetobacter baumannii đa kháng

- Còn nhạy với : colistin

ECG

Nhịp ntn, đều không đều

Bất thường gì hay không

KL: ngoại tâm thu nhĩ

10 Chẩn đoán xác định:

Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng nghĩ do bội nhiễm vi khuẩn sau nhiễm covid 19 biến chứng suy hô hấp cấp/ suy thận mạn độ I theo Nguyễn Văn Xang + theo dõi tràn dịch màng phổi P lượng trung bình + thiểu dưỡng

11 Điều trị

a Hướng điều trị

- Duy trì spo2 > 94% với nội khí quản thở máy

- Kháng sinh phổ rộng theo kháng sinh đồ

- Chống phù : truyền đạm + lợi tiểu

- Cân bằng xuất nhập

- Chống teo cơ bằng tập VLTL

b Điều trị cụ thể

Nằm đầu cao 300

Thông khí nhân tạo xâm nhập MODE VC-A/C +Vt: 400ml

+PEEP: 5cmH20

+RR: 15 lần/ phút +FiO2: 45%

- (Imipenem/ cilastalin 0.5g/0.5g MIU 1 lọ + NaCl 0.9% 150ml )x 4 (TTM) qua S.E 16ml/h /6h

- (Colistimed MIU 1 lọ + NaCl 0.9% 100ml)x 2 (TTM) XXX giọt/phút mỗi 12 giờ

- Human Albumin 20% 50ml 1 chai (TTM) XX giọt/ phút

- Nephrasteril 7% 250ml 1 chai (TTM) XX giọt/ phút

- Smoflipid 20% 250ml 1 chai (TTM) XX giọt/ phút

- Vinzix 20mg 1 ống (TMC)

- Pantoloc 40mg 1 viên (uống)

Tập vận động thụ động tứ chi tại giường Thay sonde dạ dày, sonde tiểu

Nuôi ăn qua sonde dạ dày 30- 40kcal/ kg/ ngày

c Theo dõi

Sinh hiệu Khí máu động mạch theo dõi mức độ cải thiện suy hô hấp

và cai máy Công thức máu : theo dõi tình trạng nhiễm trùng

Độ lọc cầu thận, siêu âm tĩnh mạch chủ dưới , theo dõi bù dịch, cân bằng xuất nhập cho bệnh nhân

12 Tiên lượng

- Gần : Nặng cần theo dõi liên tục

- Xa: nặng, nhiều biến chứng do bất động, thở máy, xẹp phổi

13 Dự phòng:

- Tập thở

- Tập vận động thụ động

- Bổ sung các chất dinh dưỡng đầy đủ

V1 mắc ở tim Phải

V2

V3

V4

V5

V6 tim trái