Bệnh án nội khoa tổng hợp

Chẩn đoán sơ bộ Suy thận mạn giai đoạn cuối nghĩ do đái tháo đường type 2, biến chứng tăng áp phổi + thiếu máu mạn mức độ nặng/ Tăng huyết áp thứ phát nghĩ do suy thận mạn 7.. Suy thận

BỆNH ÁN NỘI KHOA

(Suy thận mạn – Thầy H Nghĩa bình)

I.HÀNH CHÁNH

- Họ và tên: N.T.N

- Tuổi: 58

- Giới: Nữ

- Nghề nghiệp: Làm ruộng

- Địa chỉ: ấp Hiệp Lợi, xã Hòa Bình, huyện Trà Ôn, tỉnh Vĩnh Long

- Ngày giờ vào viện: 11 giờ 30 phút ngày 29 tháng 3 năm 2019

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: khó thở + phù

2 Bệnh sử

Cách nhập viện khoảng 1 ngày, bệnh nhân sau khi ngủ dậy cảm giác nặng

mi mắt, mặt, sau đó thấy phù hai tay và hai chân, phù mềm, đối xứng, không sưng đỏ, không đau, không giảm khi nằm kê cao chân, có uống thuốc theo toa tại bệnh viện Chợ Rẫy nhưng tình trạng không giảm; bệnh nhân mệt nhiều, khó thở phải ngồi, khó thở cả hai thì, liên tục tăng dần, không ho, không sốt, kèm chóng mặt, ăn uống kém, được người nhà đưa đến bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long điều trị

 Tình trạng lúc vào viện:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được

- Than mệt, khó thở phải ngồi

- Phù mặt, hai tay, hai chân

 Diễn tiến bệnh phòng

- Ngày 1 ( 30/03/2019) : Bệnh còn mệt, khó thở, phù nhiều, được chạy thận nhân tạo cấp cứu qua FAV

- Ngày 2 (31/03/2019) : Bệnh đỡ mệt, giảm khó thở, còn phù, than chóng mặt, ăn uống được, không ngứa

- Ngày 3 (01/04/2019): Bệnh hết mệt, hết khó thở, giảm phù, được truyền hai đơn vị máu

 Tình trạng hiện tại: Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, niêm hồng, giảm phù nhiều, tiểu ít khoảng 300ml/24 giờ, ăn uống khá, ngủ nằm được đầu thấp, không đi tiêu 4 ngày, không ngứa, không nôn

3 Tiền sử

a Bản thân

- Nội khoa:

+ Suy thận mạn cách đây khoảng 5 năm được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy đã phẫu thuật làm cầu tay và lọc thận cấp cứu cách nay khoảng 4 – 5 tháng, tần suất lọc thận khoảng 1 lần/tháng, lần nhập viện lọc thận gần đây nhất cách đây khoảng

14 ngày

+ Tăng huyết áp cách đây khoảng 5 năm, huyết áp tâm thu cao nhất 160mmHg, huyết áp tâm thu dễ chịu 130mmHg, uống thuốc mỗi ngày (Nifedipin 30mg 1v x 3 (u), Furosemid 40mg 1v x2 (u))

+ Đái tháo đường type 2 khoảng 15 năm điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy, đường huyết thường xuyên khoảng 190 mg/dL, dùng Mixtard sáng 15UI, chiều 10UI

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

- Thói quen:

+Tiểu ít khoảng 300ml/ 24 giờ, mỗi ngày tiểu khoảng 3-4 lần,mỗi lần tiểu khoảng 50ml, ban đêm phải dậy đi tiểu 2 lần, nước tiểu vàng trong, không hôi, không bọt, không gắt buốt + Khoảng 4-5 tháng gần đây, bệnh nhân thường mệt mỏi, chóng mặt, ăn uống kém Người nhà thấy bệnh nhân xanh xao, lòng bàn tay nhợt nhạt

+ Ăn chế độ ăn ít muối, uống ít nước khoảng 500ml/ngày

b Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn

c Dịch tể: không sống trong vùng dịch tể

4 Khám lâm sàng lúc 20 giờ 00 phút ngày 02/04/2019

a Tổng trạng

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng nhạt

- Móng trắng mất bóng

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- Phù mi mắt, hai tay, hai chân, phù đối xứng, mềm, trắng, ấn lõm, không đau

- DHST: Mạch: 90 l/p HA: 130/70mmHg Nhịp thở: 20l/p Nhiệt độ: 370C

SpO2: 97% (khí phòng) Nặng: 70 kg Chiều cao: 157cm

b Khám thận – tiết niệu:

- Hố thắt lưng không sưng nề

- Ấn các điểm đau niệu quản (-)

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

c Khám tim mạch:

- Lồng ngực cân đối, tĩnh mạch cổ (-)

- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T)

- Diện đục tim nằm trong giới hạn bình thường

- T1, T2 đều rõ, tần số 90 l/p

- Mạch quay hai bên đều rõ

d Khám hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo

cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều hai bên

- Gõ trong

- Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường

e Khám tiêu hóa:

- Bụng cân đối, không to bè, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

- Nhu động ruột 7 lần/2 phút

- Gõ trong

- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, ấn không có điểm đau khu trú

f Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 58 tuổi vào viện vì khó thở và phù Qua hỏi bệnh sử, tiền

sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- Hội chứng thiếu máu mạn: da niêm hồng nhạt, móng trắng mất bóng, thường xuyên mệt mỏi, chóng mặt, xanh xao khoảng 4 –

5 tháng nay

- Triệu chứng thận tiết niệu: phù kiểu thận, tiểu ít khoảng 300 ml/ 24h, tiểu đêm

- Triệu chứng hô hấp: khó thở phải ngồi

- Tiền sử:

+ Suy thận mạn 5 năm + Tăng huyết áp 5 năm + Đái tháo đường type 2 15 năm

6 Chẩn đoán sơ bộ

Suy thận mạn giai đoạn cuối nghĩ do đái tháo đường type 2, biến chứng tăng áp phổi + thiếu máu mạn mức độ nặng/ Tăng huyết áp thứ phát nghĩ

do suy thận mạn

7 Chẩn đoán phân biệt

Suy thận mạn giai đoạn cuối nghĩ do viêm cầu thận cấp, biến chứng tăng áp phổi + thiếu máu mạn mức độ nặng/ Tăng huyết áp thứ phát nghĩ

do suy thận mạn

Suy thận mạn giai đoạn cuối nghĩ do đái tháo đường type 2, biến chứng phù phổi + thiếu máu mạn mức độ nặng/ Tăng huyết áp thứ phát nghĩ do suy thận mạn

Suy thận mạn giai đoạn cuối nghĩ do đái tháo đường type 2, biến chứng suy tim + thiếu máu mạn mức độ nặng/ Tăng huyết áp thứ phát nghĩ do suy thận mạn

8 Biện luận chẩn đoán

Nghĩ bệnh nhân suy thận mạn gia đoạn cuối vì lâm sàng bệnh nhân có triêu chứng phù kiểu thận, tiểu ít 300ml/ 24 giờ Tiền sử trước đó đã được chẩn đoán suy thận mạn cách đây 5 năm tại bệnh viện Chợ Rẫy và đã được phẫu thuật làm cầu tay và lọc thận cấp cứu cách nay khoảng 4 -5 tháng, tần suất lọc khoảng 1 lần/ tháng

Nghĩ nguyên nhân suy thận mạn do đái tháo đường type 2 vì bệnh nhân

có đái thaó đường cách nay 15 năm Nhưng vẫn không loại trừ được nguyên nhân do viêm cầu thận cấp vì tỉ lệ mắc bệnh viêm cầu thận cấp ở đồng bằng sông cửu long cao

Nghĩ biến chứng tăng áp phổi vì lâm sàng bệnh nhân có khó thở phải ngồi Phù phổi, suy tim cũng có triệu chứng khó thở này nhưng lâm sàng khám phổi trong, diện đục tim trong giới hạn bình thường nên ít nghĩ tới nhưng không loại trừ nên cần cận lâm sàng để chẩn đoán phân biệt

9 Đề nghị cận lâm sàng:

a Cận lâm sàng chẩn đoán:

- Ure, creatinin

- Công thức máu

- Siêu âm bụng

- Glucose

- Siêu âm tim

- Xquang ngực

- Soi đáy mắt

b Cận lâm sàng hỗ trợ

- Điện giải đồ: Na+, K+, Cl-

- ECG

- Đạm niệu 24 giờ

- AST, ALT

- Bộ mỡ: Cholesterol toàn phần, Triglycerid, LDL - C, HDL - C

10 Kết quả cận lâm sàng đã có

- Ngày 29/03/2019

+ Ure: 33,26 mmol/dL + Creatinin: 988 mcmol/dl

 GFR: 6.04 ml/phút/1,73m2 => Phù hợp với chẩn đoán suy thận mạn gia đoạn cuối

+ Công thức máu: Hb: 6,6 g/dL, MCH: 26pg, MCV: 81,8 f/L, MCHC: 31,8 g/dL

 Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nặng + Glucose mao mạch: 244 mg/dL => phù hợp với tiền sử đái tháo đường

+ Điện giải: Na+: 133, K+: 4.42, Cl-: 96

 Na+ giảm nhẹ nghĩ do pha loãng + Bộ mỡ: Cholesterol TP: 5,48, Triglycerid: 2,4, LDL: 3,28

 Rối loạn mỡ máu

- Ngày 30/03/2019: Glucose mao mạch: 137 mg/dL; 184 mg/dL

- Ngày 31/03/2019: Glucose mao mạch: 166 mg/dL; 129 mg/dL

- Ngày 01/04/2019: Glucose mao mạch: 79 mg/dL; 151 mg/dL

- Ngày 02/04/2019:

+ Glucose mao mạch: 153 mg/dL + Ure: 19,71 mmol/L

+ Creatinin: 743 mcmol/L + Công thức máu: Hb: 10,4 g/dL, MCH: 27,7pg, MCV: 82,6/L, MCHC: 33,5 g/dL

11 Chẩn đoán xác định

Hội chứng ure máu cao/ Thiếu máu mạn mức độ nặng/ Tăng áp phổi/ Suy thận mạn giai đoạn cuối nghĩ do đái tháo đường tyoe 2/ Tăng huyết áp

12 Điều trị

a Các vấn đề:

- Hội chứng ure máu cao

- Thiếu máu mạn mức độ nặng

- Tăng áp phổi

- Đái tháo đường

- Tăng huyết áp

- Rối loạn tiêu hóa

- Phù

- Rối loạn lipid

b Điều trị cụ thể

- Hội chứng ure máu cao:

+ Lọc máu + Duphalac 1 gói x 2 (u) 8h-16h

- Thiếu máu mạn mức độ nặng:

+ Truyền máu

- Tăng áp phổi:

+ lọc máu + hoặc Sidenafil 25mg x 3 lần/ ngày

- Đái tháo đường:

Mixtard 30/70: sáng 15UI, chiều 15UI

- Tăng huyết áp:

+ Furosemid 40mg 1v x 2 8h - 16h +Nifedipin 30mg x3 (u) 8h - 16h - 22h

- Rối loạn lipid máu: Atorvastatin 10mg 1v (u) 16h

- Phù: lọc máu

13 Tiên lượng

- Gần: Bệnh nhân tạm ổn, đã lọc thận và truyền máu, không khó thở, giảm phù nhiều, huyết áp đã được kiểm soát

- Xa: Bệnh nhân đái tháo đường nhiều năm biến chứng suy thận mạn giai đoạn cuối nguy cơ vào viện vì các biến chứng tăng

14 Dự phòng

- Tuân thủ điều trị uống thuốc theo toa, tái khám định kì, không nên tự mua thuốc uống

- Ăn đủ chất không cần kiên đạm, ăn ít muối, hạn chế nước, không ăn thức ăn có chứa nhiều K+ như: nước dừa, khoai lan, chuối, mực

- Tập thể dục nhẹ, tránh làm nặng

KIẾN THỨC SAU BUỔI SỬA BỆNH ÁN

1 Chỉ định điều trị thay thế thận:

- Đối với bệnh nhân ĐTĐ: độ lọc cầu thận < 15ml/phút/1,73m2 da

- Đối với bệnh nhân không ĐTĐ: độ lọc cầu thận< 10ml/phút/73m2

da

2 Chỉ định lọc máu cấp cứu:

- Hội chứng ure máu cao gây biến chứng thần kinh, tiêu hóa, huyết học (bất kể chỉ số ure)

- Ure và creatinin máu tăng tiến triển

- Toan chuyển hóa nặng: pH<7,2 không đáp ứng điều trị nội khoa

- Tăng K+ máu > 6,5 không đáp ứng điều trị nội khoa

- Hạ Natri máu nặng < 120 mmol/L không đáp ứng điều trị nội khoa

3 Suy thận mạn cần kiểm soát các yếu tố khởi phát đợt cấp

- Tăng huyết áp

- Protein niệu

- Rối loạn lipid máu

- Nhiễm khuẩn

- Dùng thuốc độc cho thận

4 5 nguyên nhân cần phải tầm soát ở bệnh nhân suy thận mạn có khó thở:

- Phù phổi ( lâm sàng: ran ẩm, huyết áp tăng cao)

- Tim mạch: suy tim, tăng huyết áp, tăng áp phổi, tràn dịch màng tim

- Thiếu máu nặng

- Tràn dịch đa màng

- Toan chuyển hóa

5 Nguyên nhân suy thận mạn do đái tháo đường (đái tháo đường > 10 năm biến chứng suy thận mạn)

- Có tổn thương đáy mắt: Nếu soi đáy mắt (-) thì có thể loại từ hoàn toàn nguyên nhân suy thận mạn do đái tháo đường

- Đạm niệu: vi thể hoặc đại thể

6 Nguyên nhân suy thận mạn do tăng huyết áp:

- Có tổn thương đáy mắt

-

-

-

-

-

-

-

- Dày thất

 Nếu cận lâm sàng không có hình ảnh tổn thương đáy mắt do tăng huyết áp và dày thất thì loại trừ suy thận mạn do tăng huyết áp

7 Siêu âm thận

- Thận teo trong suy thận mạn do tăng huyết áp: là do thận thiếu máu nuôi lâu ngày

- Thận không teo trong suy thận mạn do đái tháo đường: vì đường huyết cao, thận bị thấm nhuộm đường lâu ngày

8 Các marker tim ở bệnh nhân suy thận mạn:

- BNP không bị ảnh hưởng bởi độ lọc cầu thận => BNP > 868 có giá trị chẩn đoán suy tim/ suy thận mạn

- Case nào suy thận mạn xét nghiệm ra proBNP cũng > 2000 hết

9 Bệnh nhân thiếu máu nặng đều có nguy cơ suy tim cung lượng cao

10 Suy thận mạn và bệnh thận mạn giống nhau và khác nhau thế nào?

- Giống: Thời gian tổn thương > 3 tháng

- Khác:

+ Suy thận mạn: tổn thương về chức năng GFR < 60ml/phút/1,73 m2

da + Bệnh thận mạn: có tổn thương cấu trúc và/ hoặc tổn thương chức năng

Vd: Hội chứng thận hư > 3 tháng hoặc viêm cầu thận > 3 tháng gọi là bệnh thận mạn

11 Công thức chẩn đoán các bệnh

a Suy thận mạn (Bệnh thận mạn) +độ/ giai đoạn + nguyên nhân + biến chứng

b Hội chứng thận hư nguyên phát/thứ phát + thuần túy/ không thuần túy + các thể đáp ứng corticoid + biến chứng

c Nhiễm trùng tiểu + vị trí + cấp/mạn + tái nhiễm/tái phát + nguyên nhân + yếu tố nguy cơ + biến chứng

d Viêm cầu thận + cấp/ mạn/ đợt cấp trên nền mạn + nguyên nhân ( nhiễm trùng/ tự miễn) + biến chứng

12 Chẩn đoán các bệnh thận

a Suy thận mạn

- Suy thận:

+ Lâm sàng: phù , tiểu ít =< 400ml/24h + Cận lâm sàng: creatinin máu (nam <120 mcmol/L; nữ < 100mcmol/L)

- Mạn tính:

+ Thời gian >=3 tháng + Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào khi không tìm được nguyên nhân thiếu máu khác

+ Siêu âm thận mất phân biệt vỏ tủy: teo/ không teo + Soi nước tiểu có trụ rộng

b Hội chứng thận hư

- Lâm sàng: phù kiểu thận, tiểu bọt, đục

- Cận lâm sàng

+ Đạm niệu 24h >=3g + hoặc tỷ lệ protein/ creatinin niệu >=3g/g

c Nhiễm trùng tiểu

- Lâm sàng:

+ Hội chứng nhiễm trùng + Đau đường niệu

+ Tiểu ( khó, đau, gắt, nước tiểu hôi tanh khai, đục, lợn cợn,sậm, máu, mủ)

+ Khám lâm sàng Viêm tiền liệt tuyến cấp và viêm cầu thận cấp có cả 4 dấu hiệu lâm sàng

- Cận lâm sàng:

+ Tổng phân tích nước tiểu: Nitrit (+), Leuko > 5/ml + Cận lâm sàng xác định chẩn đoán: soi

 Bạch cầu: >10 bạch cầu/ml

 Vi trùng:

>=1 VT/QT 40 (không quay ly tâm) >=20 VT/QT 40 (quay ly tâm)

 Cấy nước tiểu + kháng sinh đồ:

Không triệu chứng lâm sàng : >105 khúm vi khuẩn/ml

Có triệu chứng lâm sàng: >103 khúm vi khuẩn/ml

 Nấm: Soi tươi tìm nấm

 Trùng roi: soi tươi tìm

 Lậu: soi

 Lao: PCR

d Viêm cầu thận

- Lâm sàng: phù kiểu thận, tiểu máu đại thể

- Cận lâm sàng:

+ Soi cặn lắng nước tiểu tìm hình dạng hồng cầu ( méo mó, trụ hồng cầu(+-) , đa dạng)

+ Protein niệu <3g/24h

13 13 vấn đề ở bênh nhân suy thận mạn

- Hội chứng ure máu cao

- Tim mạch: suy tim, tăng áp phổi

- Thiếu máu

- Tăng huyết áp

- Cấp tính ( Nhiễm trùng tiểu, suy hô hấp)

- Rối loạn tiêu hóa

- Dinh dưỡng

- Rối loạn điện giải: tăng K+, hạ Canxi, giảm Natri

- Rối loạn toan kiềm

- Thần kinh – cơ – xương khớp

- Nguyên nhân gây suy thận

- Giải quyết theo từng giai đoạn suy thận

- Các biện pháp kéo dài thời gian sống bệnh nhân suy thận mạn

14 Đánh giá độ lọc cầu thận : Nếu kiểm soát tốt thì suy thận tiến triển chậm Nghĩa là giảm độ lọc cầu thận < 5ml/phút/1,73m2 da => đánh giá sau 1 năm

15 Điều trị các vấn đề ở bệnh nhân suy thận mạn

a Hôi chứng ure máu cao:

- Lọc máu

- Điều trị nội khoa: không hiệu quả ở bệnh nhân suy thận mạn gia đoạn cuối

+ Chống táo bón + Thuốc chứa gốc ketoacid : cung cấp đạm + có gốc keto bắt giữ ure

+ Thuốc tăng đồng hóa: Hormon sinh dục: bam sử dụng testosterol, nữ sử dụng estrogen

b Thiếu máu

- Có 4 nguyên nhân gây thiếu máu:

+ Thiếu Erythropoietin + Thiếu Fe, Acid Folic, Vitamin B12 + Tán huyết do ure trong máu cao +Xuất huyết

- Chỉ định truyền máu khi Hb<5g/dl hoặc Hct < 16%

- Mục tiêu Hb 10-12 chỉ sử dụng cho thuốc tạo máu EPO chứ không phải mục tiêu của truyền máu

- EPO trên thị trường có hai dạng anpha và beta, sử dụng được hai đường là tiêm mạch và tiêm dưới da Tiêm mạch thuốc bị hủy một phần nên sử dụng liều cao hơn tiêm dưới da

+ Chế phẩm anpha 2000UI, 4000UI Liều 80 - 100UI/kg/tuần

Hb tăng 1 sau khi sử dụng khoảng 4 tuần Sau đó sử dụng liều duy trì bằng ½ liều tấn công ( vì Hồng cầu chết theo chương trình)

+ Chế phẩm beta: Neorecormon liều 60-80UI/tuần

c Tăng áp phổi

- Nguyên nhân:

+ Do thừa dịch + Co mạch: do giảm sản xuất yếu tố NO

- Điều trị:

+ Sidenafil (Viagar) + Hoặc Nitrat Hai nhóm thuốc này không được sử dụng chung vì gây hạ huyết

áp nghiêm trọng + Lọc máu

d Tăng huyết áp

- Có 4 cơ chế gây tăng huyết áp

+ Ứ muối nước, thừa dịch => sử dụng lợi tiểu Furosemid + Hệ RAA=> sử dụng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể (có thể sử dụng ức chế men chuyển, ức chế thụ thể ở bệnh nhân suy thận mạn bất cứ giai đoạn nào khi kiểm soát được K+ máu

vì có tác dụng bảo vệ tim) + Co mạch => ức chế canxi + Trung ương => Methyldopa ( sử dụng liều cao sau đó hạ liều

từ từ)

- Huyết áp mục tiêu:

+ Protein niệu <=1g/24h: 130/80 mmHg + Protein niệu >1g/24h: 125/75 mmHg + Bệnh nhân lọc máu định kỳ: 135/85mmHg