BÀI GIẢNG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Hội chứng vành cấp được phát triển như là một thuật ngữ hoạt động, hữu ích, được sử dụng để đề cập đến tình trạng có những điều kiện gây ra thiếu máu cơ tim cấp vàhoặc nhồi máu cơ tim cấp, thường do giảm đột ngột lưu lượng máu mạch vành.

HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

TS LÊ CÔNG TẤN

BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

11-2018

HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

ngữ hoạt động , hữu ích, được sử dụng để đề cập đến tình trạng có những điều kiện gây ra thiếu máu cơ tim cấp và/hoặc nhồi máu cơ tim cấp, thường do giảm đột ngột lưu lượng máu mạch vành

Acute Coronary Syndrome has evolved as a useful operational term that refers to a spectrum of conditions compatible with acute myocardial ischemia and/or infaction that are usually due to an abrupt redution in coronary blood flow (ACC/AHA 2014)

Hội chứng mạch vành cấp

+Tắc không hoàn toàn ĐMV:

-ĐTN không ổn định (Troponin không tăng)

-NMCT cấp ST không chênh lên (Troponin tăng)

+Tắc hoàn toàn ĐMV: NMCT cấp ST chênh lên (Troponin tăng)

LÂM SÀNG

Tùy thuộc vào nhiều yếu tố:

- Sự thành lập nhanh huyết khối ở vị trí nứt, vỡ mảng vữa xơ.

- Tính chất tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn.

- Yếu tố co thắt kết hợp.

- Hình thành tuần hoàn bàng hệ.

- Suy chức năng thất trái, tình trạng co bóp của cơ tim

bị thiếu máu ở vùng hạ lưu

Hội chứng mạch vành cấp

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

ĐỊNH NGHĨA NMCT CẤP

CÓ NHIỀU THAY ĐỔI THEO THỜI GIAN

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KINH ĐIỂN (WHO)

Khi BN có 2 (khả năng) hoặc 3 (chắc chắn) tiêu chuẩn sau:

Cơn ĐTN kiểu mạch vành cấp, kéo dài ≥20’

Biến đổi ECG ở ít nhất 2 chuyển đạo liên quan.

Tăng hoặc giảm động học men tim.

ANONYMOUS (MARCH 1979) "NOMENCLATURE AND CRITERIA FOR DIAGNOSIS OF ISCHEMIC HEART DISEASE REPORT OF THE JOINT INTERNATIONAL SOCIETY AND FEDERATION OF CARDIOLOGY/WORLD HEALTH ORGANIZATION TASK FORCE ON STANDARDIZATION OF

CLINICAL NOMENCLATURE" CIRCULATION 59 (3): 607–9

Năm 1979

Chest pain

At rest > 20 mins Severe in intensity Severe symptoms associated

Not respond with Nitroglycerine

ACUTE ISCHEMIC SYMPTOMS

TRIỆU CHỨNG THIẾU MÁU CƠ TIM CẤP

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CƠN ĐAU NGỰC CẤP

Động học ECG đặc trưng trong NMCT cấp:

Biến đổi ECG

Biến đổi men tim

Shapiro BP, Jaffe AS Cardiac biomarkers In: Murphy JG, Lloyd MA, editors Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook 3 rd ed Rochester, MN:

Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80 Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.

ĐỊNH NGHĨA TOÀN CẦU LẦN 3

VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM

CỦA ESC/ACCF/AHA/WHF Năm 2012

ĐỊNH NGHĨA QUỐC TẾ VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM

NMCT CẤP được dùng cho những trường hợp có bằng chứng của hoại tử cơ tim kết hợp với bối cảnh lâm sàng phù hợp với thiếu máu cơ tim

Tăng và/hoặc giảm các dấu ấn sinh học của tim (chủ yếu là Troponin), trong đó ít nhất phải có một giá trị vượt quá bách phân vị thứ 99 của chỉ số trên của giới hạn bình thường (URL), cùng với bằng chứng của thiếu máu cơ tim với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau đây:

 Các triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim

 Bất thường trên ECG phù hợp với tổn thương thiếu máu mới xuất hiện (thay đổi ST-T hoặc block nhánh trái hoặc phải mới)

 Hình thành sóng Q bệnh lý trên ECG.

Có bằng chứng hình ảnh học mới mất vùng cơ tim còn sống (mới hoại tử) hoặc vùng cơ

tim có vận động bất thường mới xuất hiện.

 Có bằng chứng huyết khối trong lòng ĐMV khi chụp DSA hoặc giải phẫu bệnh lý.

PHÂN LOẠI NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Type 1: NMCT tự nhiên: liên

quan đến vỡ, nứt hoặc bóc tách mãng vữa xơ dẫn đến hình

thành huyết khối trong một

hoặc nhiều nhánh ĐMV chính, làm giảm tưới máu cơ tim và

gây hoại tử cơ tim

Type 2: NMCT thứ phát từ sự mất cân bằng cung – cầu oxy cơ tim:

Co thắt ĐMV, rối loạn chức năng nội mạc mạch vành, thuyên tắc mạch vành, rối loạn nhịp nhanh-chậm, thiếu máu, suy hô hấp, tăng huyết

áp, tụt huyết áp … làm mất cân bằng cung - cầu oxy cơ tim, gây hoại tử

cơ tim

Type 3: NMCT gây tử vong khi dấu

ấn sinh học chưa có:

Tử vong do tim với triệu chứng nghi ngờ do thiếu máu cơ tim và đoán

chừng có thay đổi TMCT mới hoặc

block nhánh trái mới trên ECG, nhưng

tử vong trước khi lấy máu làm xét

nghiệm hoặc trước khi dấu ấn sinh

học tim tăng

Type 4a: NMCT liên quan PCI

NMCT liên quan can thiệp ĐMV qua da được định nghĩa với tăng Troponin (>5 x 99 th URL) ở BN có troponin bình thường trước đó (≤ 99 th URL) hoặc tăng thêm 20% ở BN có troponin nền trước đó đã tăng hoặc đã giảm Và thêm: hoặc (1) tr/ch nghi ngờ TMCB cơ tim, hoặc (2) thay đổi TMCB cơ tim mới hoặc LBBB mới trên ECG, hoặc (3) chụp ĐMV thấy mất thông thương ĐMV chính hoặc nhánh phụ hoặc hiện tượng chậm, không dòng chảy tồn tại hoặc thuyên tắc, hoặc (4) có mất mới vùng cơ tim sống hoặc bất thường vận động vùng mới xuất hiện trên hình ảnh học

Type 4b: NMCT liên quan với huyết khối trong stent

NMCT do huyết khối trong stent khi được phát hiện bằng chụp ĐMV hoặc tử thiết trong bệnh cảnh TMCB cơ tim với tăng và/hoặc giảm dấu ấn sinh học tim với ít nhất một giá trị trên 99th URL

Type 5: NMCT liên quan CABG

NMCT liên quan CABG được định nghĩa với tăng troponin (> 99 th URL) ở BN có troponin bình thường trước đó (≤ 99 th

URL) Và thêm: hoặc (1) sóng Q bệnh lý mới hoặc LBBB mới, hoặc (2) chụp ĐMV thấy tắc mới ĐMV tự nhiên hoặc mảnh ghép, hoặc (3) bằng chứng hình ảnh học của mất mới vùng cơ tim sống hoặc rối loạn vận động vùng mới.

ĐỊNH NGHĨA TOÀN CẦU LẦN 4

VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM

CỦA ESC/ACCF/AHA/WHF Năm 2018

Bằng kết quả xét nghiệm troponin tim, có giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên giá trị bình thường được

xác định là có tổn thương cơ tim

Tổn thương được coi là cấp tính nếu có sự gia tăng và/hoặc giảm (≥ 20% giá trị xét nghiệm lần thứ nhất) của cTn

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

tổn thương cơ tim

Criteria for myocardial injury

Detection of an elevated cTn value above the 99th percentile URL is defined as myocardial injury The injury is considered acute if there is

a rise and/or fall of cTn values

Clinical criteria for MI

The clinical definition of MI denotes the presence of acute myocardial injury detected by abnormal cardiac biomarkers in the setting of

evidence of acute myocardial ischaemia

Định nghĩa lâm sàng của nhồi máu cơ tim cấp: là sự hiện diện của tổn thương cơ tim cấp tính được phát hiện bởi sự bất thường của các dấu ấn sinh học tim, trong bối cảnh lâm sàng có bằng chứng của thiếu máu cơ tim cấp tính

Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán:

Nhồi máu cơ tim cấp

Mô hình của tổn thương cơ tim, từ không có tổn thương đến nhồi máu cơ tim Nhiều thực thể lâm sàng khác nhau có thể liên quan đến các mức độ tổn

thương cơ tim, ví dụ: nhịp nhanh thất, suy tim, bệnh thận, hạ huyết áp/sốc, thiếu oxy máu và thiếu máu

Có triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim

hoặc có những thay đổi ECG có tổn thương cơ tim

và có sự tăng và/hoặc giảm Troponin

→ chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp

Nghĩ gì khi tiếp nhận một bệnh nhân

nghi ngờ có Hội chứng mạch vành cấp?

Nếu không có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ cơ tim, nhưng có

sự gia tăng Troponin:

Có thể là dấu hiệu của tổn thương cơ tim cấp nếu có sự tăng và/hoặc giảm Troponin

Hoặc có thể liên quan đến tình trạng tổn thương cơ tim mạn tính đang tiến triển trên bệnh cảnh không thay đổi

Cần cân nhắc đánh giá khả năng liên quan đến các thủ thuật có thể gây tổn thương cơ tim và/hoặc nhồi máu cơ tim

Những đánh giá tiếp theo có thể dẫn đến sự cần thiết phải thay đổi chẩn đoán ban đầu

Nghĩ gì khi tiếp nhận một bệnh nhân

nghi ngờ có Hội chứng mạch vành cấp?

Nếu Troponin trong giới hạn bình thường (≤ percent 99 percentile URL) có thể chẩn đoán đau thắt ngực không

ổn định hoặc một chẩn đoán khác phù hợp hơn được thay thế

Những BN này nên được đánh giá và điều trị phù hợp

Nghĩ gì khi tiếp nhận một bệnh nhân

nghi ngờ có Hội chứng mạch vành cấp?

Vì lợi ích của các chiến lược điều trị tái tưới máu ngay lập tức thường được chỉ định cho nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên Trong khi đó, ít được chỉ định cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên Các thể bệnh STEMI, NSTEMI, hoặc đau thắt ngực không ổn định thường được đưa vào khái niệm ACS

Ngoài các loại này, nhồi máu cơ tim cấp có thể được phân thành nhiều loại dựa trên sự khác biệt về bệnh lý, lâm sàng và tiên lượng, cùng với các chiến lược điều trị khác nhau

PHÂN LOẠI NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Nhồi máu cơ tim cấp Type 1: được gây ra do mãng vữa xơ động mạch vành, bị nứt hoặc vỡ, hình thành huyết khối gây tắc động mạch vành.

Mức độ nặng của NMCT có liên quan chặt chẽ với mãng vữa xơ và huyết khối tại động mạch “thủ phạm”, và sự di chuyển của huyết khối có thể làm tắt phần hạ lưu gây ra hoại tử cơ tim.

Sự nứt, vỡ mãng vữa xơ không chỉ gây ra biến chứng huyết khối trong lòng mạch mà còn có thể gây

ra huyết khối bên trong mãng vữa xơ qua bề mặt đã bị nứt vỡ.

Cần kết hợp ECG để phân loại Nhồi máu cơ tim cấp là STEMI (tắc hoàn toàn) hoặc NSTEMI (tắc không hoàn toàn) để có kế hoạch điều trị phù hợp theo hướng dẫn hiện hành.

Tăng và/hoặc giảm Troponin tim, trong đó ít nhất phải có một giá trị vượt quá bách phân vị thứ 99 của chỉ số trên của giới hạn bình thường (URL), cùng với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

hoại tử) hoặc vùng cơ tim có vận động bất thường mới xuất hiện.

phẫu bệnh lý

Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp Type 1

Cơ chế sinh lý bệnh gây ra tổn thương cơ tim do thiếu máu cục

bộ trong bối cảnh mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim

Trên những BN đã được chẩn đoán hoặc cho là có bệnh ĐMV

ổn định, một stress cấp tính như xuất huyết tiêu hóa gây sụt giảm nhanh Hemoglobin, hoặc khởi phát cơn nhịp nhanh kéo dài với biểu hiện lâm sàng của thiếu máu cơ tim, có thể dẫn đến tổn thương cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp type 2

Những tác động này là do giảm dòng máu đến vùng cơ tim thiếu máu cục bộ để đáp ứng nhu cầu oxy cơ tim tăng lên của tác nhân gây stress

Ngưỡng thiếu máu cục bộ có thể thay đổi đáng kể ở từng BN, tùy thuộc vào mức độ stress, có các bệnh không phải tim mạch kèm theo và mức độ bệnh tim mạch và bất thường cấu trúc tim

Nhồi máu cơ tim cấp Type 2

Tăng và/hoặc giảm Troponin tim, trong đó ít nhất phải có một giá trị vượt quá bách phân vị thứ 99 của chỉ số trên của giới hạn bình

thường (URL), và có bằng chứng mất cân bằng cung cầu oxy cơ

tim không liên quan đến sự hình thành huyết khối cấp trong lòng ĐMV, và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau :

hoại tử) hoặc vùng cơ tim có vận động bất thường mới xuất hiện

trong bối cảnh phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ

Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp Type 2

Động mạch vành trong Nhồi máu cơ tim cấp Type 2

Bệnh cảnh và cơ chế

gây Nhồi máu cơ tim cấp Type 2

Ngưỡng thiếu máu cục bộ thay đổi

đáng kể, liên quan đến mức độ nặng

của tác nhân gây stress và mức độ

của bệnh tim nền.

Đánh giá Troponin tim

LƯU Ý: CÁCH GHI CHẨN ĐOÁN

TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Tình huống lâm sàng khi nhập viện:

1.Cơn đau thắt ngực xuất hiện lần đầu tiên trong đời

2.Xuất hiện cơn đau thắt ngực nặng hơn những CĐTN trước đây (về cường độ đau, thời gian cơn đau, một số triệu chứng nặng kèm theo như khó thở cấp, vã mồ hôi, không liên quan gắng sức hoặc ngưỡng gắng sức giảm đột ngột)

3.Không có CĐTN nhưng có những triệu chứng của suy bơm cấp

Các trường hợp này, càng có nhiều YTNC tim mạch (Tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá …) thì càng nghĩ đến …

Chẩn đoán Theo dõi: Hội chứng vành cấp giờ thứ …

Khi có kết quả ECG:

1.Có ST chênh lên>1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên quan

Chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, vùng …,

giờ thứ …, Killip…

2 Chưa có ST chênh lên:

Cần phải tiếp tục theo dõi động học của lâm sàng, ECG

và chờ kết quả xét nghiệm men tim.

LƯU Ý: CÁCH GHI CHẨN ĐOÁN

TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Chẩn đoán Theo dõi: Hội chứng vành cấp không ST

chênh lên, giờ thứ …

Khi có kết quả men tim (thường phải chờ kết quả sau 2 lần xét nghiệm, với hs-Troponin thì sau 1 giờ):

1.Men tim có thay đổi động học và ít nhất một giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên giá trị bình thường)

Chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên,

giờ thứ …

2 Men tim không có thay đổi động học

Chẩn đoán Theo dõi: Đau thắt ngực không ổn định giờ thứ …

Vẫn phải tiếp tục theo dõi động học: lâm sàng, ECG và có thể làm lại

xét nghiệm hs-Troponin khi có diễn biến xấu hơn.

LƯU Ý: CÁCH GHI CHẨN ĐOÁN

TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH

LÊN ESC – 2017

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH

LÊN ESC – 2017

Cần thiết lập một chiến lược trong khu vực

để tối đa hóa hiệu quả điều trị tái tưới máu (liên kết với cơ sở có Cathlab).

Chẩn đoán và điều trị STEMI được bắt đầu từ

thời điểm tiếp xúc nhân viên y tế đầu tiên

Vấn đề quan trọng đầu tiên

♦ Những khái niệm đổi mới 2017

Chọn lựa chiến lược và thời gian chậm trễ

Định nghĩa rõ thời điểm tiếp xúc y tế đầu tiên

(First Medical Contact-FMC).

Định nghĩa “thời điểm 0” để chọn lựa chiến

lược tái tưới máu (bắt đầu tại thời điểm “chẩn

đoán STEMI”)

Chọn lựa PCI hơn TSH khi thời gian trì hoãn

dự kiến từ “chẩn đoán STEMI” đến khi xuyên

được wire ≤120 phút.

Thời gian trì hoãn tối đa từ “chẩn đoán

STEMI” đến khi bolus TSH là 10 phút.

Thuật ngữ “cửa-bóng” được loại bỏ.

ECG lúc tiếp xúc BN

Bloc nhánh trái và phải được xem xét như nhau trong khuyến cáo chụp MV khẩn nếu

có triệu chứng thiếu máu cục bộ

Thời gian từ TSH đến khi chụp MV

Khung thời gian là 2-24g sau khi TSH thành công

Trao đổi với BN về kháng đông

Xử trí trong giai đoạn cấp và mạn

Khuyến cáo về chăm sóc trước nhập viện

Xử trí BN STEMI trước khi vào viện khuyến cáo nên dựa trên các mạng lưới y tế địa phương được thiết kế để thực hiện tái tưới máu nhanh chóng và hiệu quả, với những nỗ lực để làm cho PCI tiên phát cho càng nhiều BN nếu có thể (I-B).

Các trung tâm có khả năng PCI khuyến cáo phục vụ 24/7 và có thể thực hiện PCI tiên phát mà không trì hoãn (I-B).

Những BN được chuyển đến trung tâm có khả năng PCI để thực hiện PCI tiên phát khuyến cáo bỏ qua khoa cấp cứu và CCU/ICCU và được chuyển trực tiếp thẳng đến phòng thông tim (I-B).

Gọi 115

Xe cấp cứu có khả năng:

-Đo và đọc ECG -Hồi sinh nâng cao (sốc điện) -Sử dụng tiêu sợi huyết

FMC – STEMI

<10 Phút

Đến thẳng Cathlab

Gọi điện báo trước

Vào viện – chuyển viện

<30 Phút

Nên phát triển kỹ năng sử dụng tiêu sợi huyết tại nơi chẩn đoán STEMI, trước khi chuyển viện có Cathlab

 Bất động BN, nằm đầu cao - Đặt đường truyền tĩnh mạch - ECG monitoring

 Oxy đường mũi (khi SaO2 < 90%)

 Nitroglycerin 24 – 48 giờ

 Morphine sulfate

 Kháng đông (Enoxaparin, Fodaparinux, Bivalirudin)

 Aspirin 160 – 325 mg

 Ức chế P2Y12 (Clopidogrel, Prasugrel, Ticargrelor)

 Đối kháng Glycoprotein II b/ III a

 Statin (Atorvastatin 80 mg)

 Ức chế men chuyển (Captopril)

 Chẹn bêta (TD: Metoprolol)

 Atropine / Nhịp xoang chậm kèm hạ HA

 Tái lưu thông ĐMV: tiêu sợi huyết hoặc PCI

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN