BÀI GIẢNG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN

+ ĐMV trái: xuất phát từ xoang vành trái, sau khi chạy một đoạn ngắn khoảng 1,5 cm (thân chung ĐMV trái ) đi giữa ĐM phổi và tiểu nhĩ trái, ĐM tách ra 2 nhánh chính: ĐM liên thất trước ĐM mũ. + ĐMV phải: xuất phát từ xoang vành phải, vòng sang phải theo rãnh nhĩ thất pĐM liên thất trước cung cấp máu cho vách liên thất và phần lớn thành tự do thất trái. ĐM mũ trái cung cấp máu cho thành bên của thất trái. ĐM vành phải cung cấp máu cho thành dưới (hoành) của tim và thất phải. ải, ra sau đến mặt hoành của tim. Hệ ĐMV gồm 2 phần: Phần ĐMV ở màng ngoài tim: d 2–3 mm, là phần ĐM có thể nhìn thấy được khi chụp ĐMV. Những ĐM này đi ngay trên bề mặt của cơ tim, dưới lớp màng ngoài tim. Phần ĐMV đi sâu trong lớp cơ tim: từ màng ngoài tim đến màng trong tim. Là phần ĐM không nhìn thấy được khi chụp ĐMV, đảm bảo cung lượng dinh dưỡng cho cơ tim. Nằm trong lớp cơ tim, những ĐM này chịu sự tác động của co bóp cơ tim.

H ỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN I CH ỨNG MẠCH VÀNH MẠN NG M CH V NH M N ẠCH VÀNH MẠN ÀNH MẠN ẠCH VÀNH MẠN

TS LÊ CÔNG TẤN

BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

4-2020

1 GIẢI PHẪU – SINH LÝ

ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.1 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH

+ ĐMV trái: xuất phát từ xoang vành trái, sau khi chạy một đoạn

ngắn khoảng 1,5 cm (thân chung ĐMV trái ) đi giữa ĐM phổi và tiểu nhĩ trái, ĐM tách ra 2 nhánh chính:

-ĐM liên thất trước

-ĐM mũ.

+ ĐMV phải: xuất phát từ xoang vành phải, vòng sang phải theo

rãnh nhĩ thất phải, ra sau đến mặt hoành của tim

 ĐM liên thất trước cung cấp máu cho vách liên thất và phần lớn thành tự do thất trái.

 ĐM mũ trái cung cấp máu cho thành bên của thất trái.

 ĐM vành phải cung cấp máu cho thành dưới (hoành) của tim và thất phải.

1.1 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH

MẶT TRƯỚC CỦA TIM

1.1 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH

MẶT SAU CỦA TIM

Hệ ĐMV gồm 2 phần:

- Phần ĐMV ở màng ngoài tim: d # 2–3 mm, là

phần ĐM có thể nhìn thấy được khi chụp ĐMV Những

ĐM này đi ngay trên bề mặt của cơ tim, dưới lớp màng ngoài tim.

- Phần ĐMV đi sâu trong lớp cơ tim: từ màng

ngoài tim đến màng trong tim Là phần ĐM không nhìn thấy được khi chụp ĐMV, đảm bảo cung lượng dinh dưỡng cho cơ tim Nằm trong lớp cơ tim, những ĐM này chịu sự tác động của co bóp cơ tim.

1.2 SINH LÝ TƯỚI MÁU CƠ TIM

Cơ thất trái có thể chia thành

hoặc ảnh hưởng đến toàn bộ

chiều dày của thành thất (thiếu

máu xuyên thành)

1.2 SINH LÝ TƯỚI MÁU CƠ TIM

-Thì tâm trương: áp lực trong lòng thất trái tương đối ổn định ở giai đoạn cuối tâm trương, và thấp hơn áp lực của ĐMV → dòng máu chảy qua ĐMV được thực hiện dễ dàng hơn

-Thì tâm thu: áp lực trong lòng thất trái được chuyển lên thành thất giảm dần một cách tuyến tính từ trong ra ngoài Do vậy, ở lớp dưới nội tâm mạc, áp lực tâm thu gần giống như áp lực trong buồng thất, và cao hơn áp lực bơm máu của ĐMV → lớp cơ tim dưới nội tâm mạc hầu như không được tưới máu

-Cùng với sự đóng – mở van tổ chim cũng ảnh đến dòng máu đổ vào ĐMV

Tưới máu mạch vành tốt nhất trong thì tâm trương

1.2 SINH LÝ TƯỚI MÁU CƠ TIM

2 CƠ CHẾ BỆNH SINH

THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

Phì đại cơ tim Sức co bóp cơ tim

Oxygen delivery

supply

Oxygen consumption demand

SỰ CÂN BẰNG ĐỘNG

MẤT CÂN BẰNG ► THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

Thiếu máu cục bộ cơ tim → chuyển hóa tế bào cơ tim theo hướng yếm khí → giải phóng nhiều acid lactid

→ xuất hiện triệu chứng “cơn đau thắt ngực”.

Mất cân bằng

giữa nhu cầu tiêu thụ và cung cấp oxy cơ tim.

3 QUAN ĐIỂM

VỀ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

3.1 QUAN ĐIỂM CỔ ĐIỂN

Bệnh tim thiếu máu cục bộ (Ischemic heart

disease) hay còn gọi là Bệnh động mạch vành

(Coronary artery disease) chủ yếu do vữa xơ động mạch, dẫn tới sự rối loạn cấu trúc và chức năng của động mạch, làm hẹp hoặc tắc động mạch vành, gây thiếu máu và tổn thương cơ tim.

Ischemic heart disease = Coronary artery disease

(khi có tổn thương vữa xơ gây hẹp ≥50% đường kính của một trong ba nhánh chính của ĐMV)

Sự hình thành mảng vữa xơ động mạch

QUAN ĐIỂM CỔ ĐIỂN

CƠ CHẾ BỆNH SINH DO TẮC NGHẼN CƠ HỌC ĐỘNG MẠCH VÀNH (mãng vữa xơ → làm giảm cung lượng vành)

Dự trữ vành là tỷ lệ giữa cung lượng vành tối đa và cung

lượng vành khi nghỉ Về sinh lý học, dự trữ vành bình thường

từ 4 – 4,5 lần

Gould KL, Lipscomb K (1974), “Effects of coronary stenoses on coronary flow reserve and resistance” Am J Cardiol, 33, pp 48-55

Chụp ĐMV được xác định là có BTTMCB khi có tổn thương vữa xơ gây hẹp ≥50% đường kính của một trong ba nhánh chính của ĐMV.

Tiến triển và biến chứng của VXĐM

a Sự hẹp của lòng động mạch

Giai đoạn sớm, mảng vữa xơ phát triển hướng ra ngoài lòng ĐM, được gọi là “tái định dạng dương tính”, cho phép mảng vữa xơ phát triển mà không gây hẹp đường kính lòng ĐM Điều này lý giải giai đoạn tiến triển “im lặng” kéo dài của mảng vữa xơ Mảng vữa xơ tiếp tục

“lớn dần lên” và xâm lấn vào trong lòng ĐM gây hẹp và cản trở dòng máu qua ĐM

b Sự hình thành của huyết khối và gây nghẽn mạch

Các mảng VX đã hình thành trong lòng ĐM sẽ tiến triển theo 2 cách khác nhau:

+ Cấp tính: do nứt, vỡ bề mặt của mảng VX không ổn định, hình thành huyết khối → HCVC

+ Mạn tính: tiến triển gây hẹp dần lòng ĐM → TMCB mạn tính, thường do mảng VX ổn định.

3.2 QUAN ĐIỂM HIỆN ĐẠI

VỀ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

Cuộc cách mạng “Copernic” trong BTTMCB.

Từ góc nhìn “dòng chảy” đến “chuyển hóa”

Mãng vữa xơ gây hẹp/tắc

ĐMV là trung tâm trong cơ

chế bệnh sinh của bệnh

tim thiếu máu cục bộ

Thuyết địa tâm

Hiện tượng thiếu máu cơ tim là trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của bệnh tim thiếu máu cục bộ

Thuyết nhật tâm

Mãng Vữa xơ

Thiếu máu CBCT

Phản ứng viêm

Co mạch

Hoạt hóa tiểu cầu

và tăng đông

Rối loạn chức năng

vi tuần hoàn

Hẹp có

ý nghĩa ĐMV

Rối loạn chức năng nội mô

PHÂN LOẠI MỚI VỀ BTTMCB (ESC-2013)

ĐTN do co thắt MV ĐTN vi mạch vành

tỏa hay co vi mạch ĐỊNH NGHĨA MỚI VỀ BTTMCB (ESC-2013)

Chẩn đoán ĐTN vi mạch

Bao gồm đầy đủ 3 tiêu chuẩn:

ECG (ST chênh xuống khi gắng sức) hay trên hình tưới máu

cơ tim (MPI) trong khi đó siêu âm tim Dobutamin vẫn có thể không ghi nhận RLVĐ vùng

 Bằng chứng giải phẫu: MV bình thường hoặc không tắc nghẽn trên MSCT mạch vành hay DSA (chụp ĐMV chọn lọc cản quang)

Có thể làm thêm xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức: thấy vùng giảm bắt xạ hoặc khuyết xạ

Chẩn đoán ĐTN do co thắt mạch vành

Khi hội đủ 3 tiêu chuẩn:

ban đêm hay sáng sớm và giảm đau nhanh trong vòng vài phút với nitrat

nghẽn cục bộ), thỉnh thoảng chênh xuống (co thắt không hoàn toàn lan tỏa đoạn xa)

khi làm test kích thích bằng cách tiêm Acetylcholine hoặc Ergonovine vào lòng ĐMV, giảm đường kính lòng ĐMV ≥75%

là có co thắt

2019 ESC Guidelines

for the diagnosis and management

of chronic coronary syndromes

4 CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO 2019 ESC

Bằng chứng hoặc thỏa thuận cho thấy điều trị / thủ thuật được đưa ra

là không hữu ích/hiệu quả, và trong một số trường hợp có thể có hại

bằng chứng mâu thuẫn và / hoặc

sự khác biệt quan điểm về tính hữu dụng / hiệu quả của phương pháp điều trị hoặc can thiệp

Bằng chứng / ý kiến ủng hộ tính hữu ích / hiệu quả

Tính hữu ích / hiệu quả kém hơn dựa theo các bằng chứng / ý kiến

Bằng chứng / thỏa thuận cho rằng phương pháp điều trị / thủ thuật đưa ra là có lợi, hữu ích, hiệu quả.

Dữ liệu thu được từ nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên hoặc phân tích tổng hợp.

Dữ liệu thu được từ một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đơn lẻ hoặc các nghiên cứu không ngẫu nhiên lớn

Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và / hoặc nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu.

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

(Stable Ischemic Heart Disease)

VÀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

(Chronic Coronary Syndromes)

- Rối loạn chức năng

nội mô mạch máu

3 Đau thắt ngực vi mạch

- Rối loạn chức năng vi mạch

- Viêm

4.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐA YẾU TỐ

CỦA THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM ỔN ĐỊNH

CÁC THỂ BTTMCB ỔN ĐỊNH

THEO CƠ CHẾ BỆNH SINH

BTTMCB do tắc nghẽn (do mãng vữa xơ ổn định) BTTMCB không do tắc nghẽn

4.3 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN

1 Patients with suspected CAD and ‘stable’ anginal symptoms,

and/or dyspnoea

2 Patients with new onset of heart failure (HF) or left ventricular

dysfunction and suspected CAD

3 Asymptomatic and symptomatic patients with stabilized symptoms

<1 year after an ACS, or patients with recent revascularization

4 Asymptomatic and symptomatic patients >1 year after initial

4.4 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN CƠN ĐAU THẮT NGỰC

CHẨN ĐOÁN TRIỆU CHỨNG CƠN ĐAU THẮT NGỰC

không áp dụng trong Hội chứng vành cấp.

10-15%

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TRIỆU CHỨNG CƠN ĐAU THẮT NGỰC

(trong BTTMCB ổn định, không áp dụng trong Hội chứng vành cấp)

CĐTN điển hình: WHO (1959) và ACC/AHA

* Tính chất cơn đau: cơn đau cấp tính ở vùng ngực, sau

xương ức, tập trung ở điểm giữa hay trên xương ức, đau có thể

gây cảm giác ngột ngạt, đè nén, co thắt hay tức, có khi có cảm

giác tê hay bỏng, có thể lan lên cánh tay trái hay cả 2 tay, xung

quanh ngực, lên cổ hay lên hàm

* Xảy ra khi gắng sức hoặc stress

* Đáp ứng với điều trị: giảm hoặc hết đau khi nghỉ hoặc

ngậm Nitroglycerin

lực bình thường. Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thường bằng cầu

thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.

Phân độ cơn đau thắt ngực theo CCS

(CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY)

Chest pain

At rest > 20 mins Severe in intensity Severe symptoms

associated Not respond with

Nitroglycerine

ACUTE ISCHEMIC SYMPTOMS

TRIỆU CHỨNG CƠN ĐAU THẮT NGỰC THIẾU MÁU CƠ TIM CẤP / HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Approach for the initial diagnostic management of patients with angina and suspected coronary artery disease

Hỏi bệnh sử cẩn thận là nền tảng của chẩn đoán đau thắt ngực (Có

độ chính xác tương đối cao) Tuy nhiên, khám lâm sàng và làm các xét nghiệm vẫn luôn cần thiết để xác định hoặc loại trừ chẩn đoán,

và đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh tiềm ẩn

Khám bệnh cẩn thận, phát hiện những biểu hiện của bệnh tim mạch (CVD) và các yếu tố nguy cơ (ví dụ tiền sử gia đình mắc CVD, rối loạn lipid máu, tiểu đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá và các yếu tố

về lối sống)

Step 1: Hỏi bệnh sử - triệu chứng cơ năng bệnh tim mạch – yếu tố nguy cơ tim mạch

Cơn đau thắt ngực mới khởi phát mới thường được coi là đau thắt ngực không ổn định.

Tuy nhiên, nếu đau thắt ngực xảy ra lần đầu tiên khi gắng sức nặng và giảm dần khi nghỉ ngơi, khả năng thường là hội chứng vành mạn hơn là đau thắt ngực không ổn định

Ở những BN nghi ngờ đau thắt ngực không ổn định, nhưng có nguy cơ thấp như:

-Không có cơn đau thắt ngực tái phát

-Không có dấu hiệu của HF

-Không có bất thường về ECG ban đầu hoặc sau đó.

-Và không tăng nồng độ troponin

→ Nên chỉ định các xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn trước khi quyết định chiến lược xâm lấn

Dựa theo định nghĩa trên, đau thắt ngực ổn định và không ổn định có thể chồng lấp, và nhiều BN hội chứng vành mạn có thể trải qua nhiều giai đoạn đau thắt ngực không ổn định

Determinants of the clinical likelihood of obstructivecoronary artery disease

Comparison of risk assessments in asymptomatic apparently healthy subjects (primary prevention) and patients with stablished chronic coronary syndromes (secondary prevention) Note that in asymptomatic subjects (left panel), SCORE estimates 10 year cardiovascular mortality, while in symptomatic patients (right panel), annual cardiac mortality is estimated CCS = chronic coronary syndromes; SCORE = Systematic COronary Risk Evaluation

Lược đồ chẩn đoán

BN có triệu chứng nghi ngờ BMV

do tắc nghẽn

Là 1 trong những tiêu chuẩn giúp chẩn đoán BTTMCB có tắc nghẽn hoặc co thắt.

Tuy nhiên đây là 1 test xâm lấn, chi phí cao, và có thể gặp một

số biến chứng, nên thường được chỉ định khi có ý định tái thông mạch (sau khi đã đánh giá lâm sàng và các test không xâm nhập khác)

Một số ít trường hợp chụp ĐMV được sử dụng đơn thuần cho chẩn đoán BTTMCB ổn định, đặc biệt ở những BN ngay từ đầu đã xác định là nếu có bệnh chỉ dừng lại ở điều trị nội khoa và từ chối tái thông MV (do lớn tuổi, nhiều bệnh đi kèm, do ý muốn hoặc do điều kiện kinh tế của BN)

Như vậy trên BN có tr/ch, chúng ta cần biết thêm những tiêu chuẩn nhằm xác định hoặc loại trừ BTTMCB đã được công nhận để

có thể khởi trị nội khoa cho BN mà chưa có thông tin từ chụp ĐMV

CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH

4.4 TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ BTTMCB ỔN ĐỊNH

Cải thiện tiên lượng, phòng ngừa NMCT và

Suggested step wise strategy for long-termanti-ischaemic drug therapy

in patients with chronic coronary syndromes and specific baseline characteristics

Figure 9 Decision tree for patients

undergoing invasive coronary angiography Decisions for revascularization by

percutaneous coronary intervention or

coronary artery bypass grafting are based

on clinical presentation (symptoms present

or absent), and prior documentation of

ischaemia (present or absent) In the

absence of prior documentation of

ischaemia, indications for revascularization depend on invasive evaluation of stenosis severity or prognosticindications

Patientswith

nosymptomsandischaemiaincludecandidate sfortranscatheteraorticvalve

implantation,valve,and other surgery CAD

=coronaryarterydisease;FFR=fractionalflowr eserve;iwFR=instantaneouswave-

freeratio;LV=leftventricle;LVEF=leftventricul arejectionfraction; MVD=multivesseldisease

THUỐC ĐIỀU TRỊ CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG

bệnh nhân (I/A).

 Statin cho tất cả bệnh nhân (I /A).

 ACE-I cho các bệnh nhân có các chỉ định cần đến ACE-I như THA, suy tim, RLCN thất trái, NMCT , ĐTĐ (I/A).

2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease.

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC

ESC (2013) guidelines on the management

of stable coronary artery disease.

The schematic shows useful combinations (green lines),

combinations that are not recommended (red lines),

possible combinations (blue solid lines),

and drugs with similar actions (blue dashed lines).

PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC

HƯỚNG TIẾP CẬN KIM CƯƠNG

TRONG ĐIỀU TRỊ BTTMCB ổn định VỚI CÁC BỆNH LÝ ĐỒNG MẮC

HƯỚNG TIẾP CẬN

KIM CƯƠNG

TRONG ĐIỀU TRỊ BTTMCB ổn định

CÁ THỂ HÓA TỐI ƯU HÓA

BB: β-blockers

DHP: dihydropyridine

calcium-channel blockers; DILT: diltiazem

ĐiỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP VỚI BỆNH MẠCH VÀNH

ESC/ESH 2018

Tăng huyết áp với BTTMCB ổn định

ACC/AHA 2017

HƯỚNG TIẾP CẬN

KIM CƯƠNG

TRONG ĐIỀU TRỊ BTTMCB ổn định

HƯỚNG TIẾP CẬN

KIM CƯƠNG

TRONG ĐIỀU TRỊ BTTMCB ổn định

HƯỚNG TIẾP CẬN

KIM CƯƠNG

TRONG ĐIỀU TRỊ BTTMCB ổn định

HƯỚNG TIẾP CẬN

KIM CƯƠNG

TRONG ĐIỀU TRỊ BTTMCB ổn định

HƯỚNG TIẾP CẬN

KIM CƯƠNG

TRONG ĐIỀU TRỊ BTTMCB ổn định

HƯỚNG TIẾP CẬN

KIM CƯƠNG

TRONG ĐIỀU TRỊ BTTMCB ổn định

HƯỚNG TIẾP CẬN

KIM CƯƠNG

TRONG ĐIỀU TRỊ BTTMCB ổn định

HƯỚNG TIẾP CẬN

KIM CƯƠNG

TRONG ĐIỀU TRỊ BTTMCB ổn định

HƯỚNG TIẾP CẬN

KIM CƯƠNG

TRONG ĐIỀU TRỊ BTTMCB ổn định

HƯỚNG TIẾP CẬN

KIM CƯƠNG

TRONG ĐIỀU TRỊ BTTMCB ổn định

HƯỚNG TIẾP CẬN

KIM CƯƠNG

TRONG ĐIỀU TRỊ BTTMCB ổn định

HƯỚNG TIẾP CẬN

KIM CƯƠNG

TRONG ĐIỀU TRỊ BTTMCB ổn định

HƯỚNG TIẾP CẬN

KIM CƯƠNG

TRONG ĐIỀU TRỊ BTTMCB ổn định

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành