PHÂN LOẠI NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Type 1: NMCT tự nhiên: liên
thành huyết khối trong một
hoặc nhiều nhánh ĐMV chính, làm giảm tưới máu cơ tim và gây hoại tử cơ tim.
Type 2: NMCT thứ phát từ sự mất cân bằng cung – cầu oxy cơ tim:
Co thắt ĐMV, rối loạn chức năng nội mạc mạch vành, thuyên tắc mạch vành, rối loạn nhịp nhanh-chậm, thiếu máu, suy hô hấp, tăng huyết áp, tụt huyết áp … làm mất cân bằng cung - cầu oxy cơ tim, gây hoại tử cơ tim.
Type 3: NMCT gây tử vong khi dấu ấn sinh học chưa có:
Tử vong do tim với triệu chứng nghi ngờ do thiếu máu cơ tim và đoán chừng có thay đổi TMCT mới hoặc
block nhánh trái mới trên ECG, nhưng tử vong trước khi lấy máu làm xét
nghiệm hoặc trước khi dấu ấn sinh học tim tăng
Type 4a: NMCT liên quan PCI
NMCT liên quan can thiệp ĐMV qua da được định nghĩa với tăng Troponin (>5 x 99th URL) ở BN có troponin bình thường trước đó (≤ 99th URL) hoặc tăng thêm 20% ở BN có troponin nền trước đó đã tăng hoặc đã giảm. Và thêm: hoặc (1) tr/ch nghi ngờ TMCB cơ tim, hoặc (2) thay đổi TMCB cơ tim mới hoặc LBBB mới trên ECG, hoặc (3) chụp ĐMV thấy mất thông thương ĐMV chính hoặc nhánh phụ hoặc hiện tượng chậm, không dòng chảy tồn tại hoặc thuyên tắc, hoặc (4) có mất mới vùng cơ tim sống hoặc bất thường vận động vùng mới xuất hiện trên hình ảnh học.
Type 4b: NMCT liên quan với huyết khối trong stent
NMCT do huyết khối trong stent khi được phát hiện bằng chụp ĐMV hoặc tử thiết trong bệnh cảnh TMCB cơ tim với tăng và/hoặc giảm dấu ấn sinh học tim với ít nhất một giá trị trên 99th URL.
Type 5: NMCT liên quan CABG
NMCT liên quan CABG được định nghĩa với tăng troponin (> 99th URL) ở BN có troponin bình thường trước đó (≤ 99th URL). Và thêm: hoặc (1) sóng Q bệnh lý mới hoặc LBBB mới, hoặc (2) chụp ĐMV thấy tắc mới ĐMV tự nhiên hoặc mảnh ghép, hoặc (3) bằng chứng hình ảnh học của mất mới vùng cơ tim sống hoặc rối loạn vận động vùng mới.
ĐỊNH NGHĨA TOÀN CẦU LẦN 4 VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM
CỦA ESC/ACCF/AHA/WHF Năm 2018
Bằng kết quả xét nghiệm troponin tim, có giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên giá trị bình thường được xác định là có tổn thương cơ tim.
Tổn thương được coi là cấp tính nếu có sự gia tăng và/hoặc giảm (≥ 20% giá trị xét nghiệm lần thứ nhất) của cTn.
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
tổn thương cơ tim
Criteria for myocardial injury
Detection of an elevated cTn value above the 99th percentile URL is defined as myocardial injury. The injury is considered acute if there is a rise and/or fall of cTn values.
Clinical criteria for MI
The clinical definition of MI denotes the presence of acute myocardial injury detected by abnormal cardiac biomarkers in the setting of
evidence of acute myocardial ischaemia.
Định nghĩa lâm sàng của nhồi máu cơ tim cấp: là sự hiện diện của tổn thương cơ tim cấp tính được phát hiện bởi sự bất thường của các dấu ấn sinh học tim, trong bối cảnh lâm sàng có bằng chứng của thiếu máu cơ tim cấp tính.
Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán:
Nhồi máu cơ tim cấp
Mô hình của tổn thương cơ tim, từ không có tổn thương đến nhồi máu cơ tim.
Nhiều thực thể lâm sàng khác nhau có thể liên quan đến các mức độ tổn thương cơ tim, ví dụ: nhịp nhanh thất, suy tim, bệnh thận, hạ huyết áp/sốc, thiếu oxy máu và thiếu máu
Có triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim
hoặc có những thay đổi ECG có tổn thương cơ tim
và có sự tăng và/hoặc giảm Troponin
→ chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp.
Nghĩ gì khi tiếp nhận một bệnh nhân
nghi ngờ có Hội chứng mạch vành cấp?
Nếu không có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ cơ tim, nhưng có sự gia tăng Troponin:
Có thể là dấu hiệu của tổn thương cơ tim cấp nếu có sự tăng và/hoặc giảm Troponin.
Hoặc có thể liên quan đến tình trạng tổn thương cơ tim mạn tính đang tiến triển trên bệnh cảnh không thay đổi.
Cần cân nhắc đánh giá khả năng liên quan đến các thủ thuật có thể gây tổn thương cơ tim và/hoặc nhồi máu cơ tim.
Những đánh giá tiếp theo có thể dẫn đến sự cần thiết phải thay đổi chẩn đoán ban đầu.
Nghĩ gì khi tiếp nhận một bệnh nhân
nghi ngờ có Hội chứng mạch vành cấp?
Nếu Troponin trong giới hạn bình thường (≤ percent 99 percentile URL) có thể chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định hoặc một chẩn đoán khác phù hợp hơn được thay thế.
Những BN này nên được đánh giá và điều trị phù hợp
Nghĩ gì khi tiếp nhận một bệnh nhân
nghi ngờ có Hội chứng mạch vành cấp?
Vì lợi ích của các chiến lược điều trị tái tưới máu ngay lập tức thường được chỉ định cho nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. Trong khi đó, ít được chỉ định cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên. Các thể bệnh STEMI, NSTEMI, hoặc đau thắt ngực không ổn định thường được đưa vào khái niệm ACS.
Ngoài các loại này, nhồi máu cơ tim cấp có thể được phân thành nhiều loại dựa trên sự khác biệt về bệnh lý, lâm sàng và tiên lượng, cùng với các chiến lược điều trị khác nhau.
PHÂN LOẠI
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Nhồi máu cơ tim cấp Type 1: được gây ra do mãng vữa xơ động mạch vành, bị nứt hoặc vỡ, hình thành huyết khối gây tắc động mạch vành.
Mức độ nặng của NMCT có liên quan chặt chẽ với mãng vữa xơ và huyết khối tại động mạch “thủ phạm”, và sự di chuyển của huyết khối có thể làm tắt phần hạ lưu gây ra hoại tử cơ tim.
Sự nứt, vỡ mãng vữa xơ không chỉ gây ra biến chứng huyết khối trong lòng mạch mà còn có thể gây ra huyết khối bên trong mãng vữa xơ qua bề mặt đã bị nứt vỡ.
Cần kết hợp ECG để phân loại Nhồi máu cơ tim cấp là STEMI (tắc hoàn toàn) hoặc NSTEMI (tắc không hoàn toàn) để có kế hoạch điều trị phù hợp theo hướng dẫn hiện hành.
Tăng và/hoặc giảm Troponin tim, trong đó ít nhất phải có một giá trị vượt quá bách phân vị thứ 99 của chỉ số trên của giới hạn bình thường (URL), cùng với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Triệu chứng thiếu máu cơ tim cấp
Thay đổi ECG của thiếu máu cơ tim mới xuất hiện
Sự tiến triển sóng Q bệnh lý trên ECG.
Có bằng chứng hình ảnh học mới mất vùng cơ tim còn sống (mới hoại tử) hoặc vùng cơ tim có vận động bất thường mới xuất hiện.
Có bằng chứng huyết khối trong lòng ĐMV khi chụp DSA hoặc giải phẫu bệnh lý.
Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp Type 1
Cơ chế sinh lý bệnh gây ra tổn thương cơ tim do thiếu máu cục bộ trong bối cảnh mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim.
Trên những BN đã được chẩn đoán hoặc cho là có bệnh ĐMV ổn định, một stress cấp tính như xuất huyết tiêu hóa gây sụt giảm nhanh Hemoglobin, hoặc khởi phát cơn nhịp nhanh kéo dài với biểu hiện lâm sàng của thiếu máu cơ tim, có thể dẫn đến tổn thương cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp type 2.
Những tác động này là do giảm dòng máu đến vùng cơ tim thiếu máu cục bộ để đáp ứng nhu cầu oxy cơ tim tăng lên của tác nhân gây stress.
Ngưỡng thiếu máu cục bộ có thể thay đổi đáng kể ở từng BN, tùy thuộc vào mức độ stress, có các bệnh không phải tim mạch kèm theo và mức độ bệnh tim mạch và bất thường cấu trúc tim.
Nhồi máu cơ tim cấp Type 2
Tăng và/hoặc giảm Troponin tim, trong đó ít nhất phải có một giá trị vượt quá bách phân vị thứ 99 của chỉ số trên của giới hạn bình thường (URL), và có bằng chứng mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim không liên quan đến sự hình thành huyết khối cấp trong lòng ĐMV, và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau :
Triệu chứng thiếu máu cơ tim cấp
Thay đổi ECG của thiếu máu cơ tim mới xuất hiện
Sự tiến triển sóng Q bệnh lý.
Có bằng chứng hình ảnh học mới mất vùng cơ tim còn sống (mới hoại tử) hoặc vùng cơ tim có vận động bất thường mới xuất hiện trong bối cảnh phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ
Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp Type 2
Động mạch vành trong Nhồi máu cơ tim cấp Type 2
Bệnh cảnh và cơ chế
gây Nhồi máu cơ tim cấp Type 2
Ngưỡng thiếu máu cục bộ thay đổi đáng kể, liên quan đến mức độ nặng của tác nhân gây stress và mức độ của bệnh tim nền.
Đánh giá Troponin tim
LƯU Ý: CÁCH GHI CHẨN ĐOÁN TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
Tình huống lâm sàng khi nhập viện:
1.Cơn đau thắt ngực xuất hiện lần đầu tiên trong đời.
2.Xuất hiện cơn đau thắt ngực nặng hơn những CĐTN trước đây (về cường độ đau, thời gian cơn đau, một số triệu chứng nặng kèm theo như khó thở cấp, vã mồ hôi, không liên quan gắng sức hoặc ngưỡng gắng sức giảm đột ngột).
3.Không có CĐTN nhưng có những triệu chứng của suy bơm cấp.
Các trường hợp này, càng có nhiều YTNC tim mạch (Tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá …) thì càng nghĩ đến …
Chẩn đoán Theo dõi: Hội chứng vành cấp giờ thứ …
Khi có kết quả ECG:
1.Có ST chênh lên>1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên quan.
Chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, vùng …, giờ thứ …, Killip…
2. Chưa có ST chênh lên:
Cần phải tiếp tục theo dõi động học của lâm sàng, ECG và chờ kết quả xét nghiệm men tim.
LƯU Ý: CÁCH GHI CHẨN ĐOÁN TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
Chẩn đoán Theo dõi: Hội chứng vành cấp không ST chênh lên, giờ thứ …
Khi có kết quả men tim (thường phải chờ kết quả sau 2 lần xét nghiệm, với hs-Troponin thì sau 1 giờ):
1.Men tim có thay đổi động học và ít nhất một giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên giá trị bình thường)
Chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên, giờ thứ …
2. Men tim không có thay đổi động học
Chẩn đoán Theo dõi: Đau thắt ngực không ổn định giờ thứ …
Vẫn phải tiếp tục theo dõi động học: lâm sàng, ECG và có thể làm lại xét nghiệm hs-Troponin khi có diễn biến xấu hơn.
LƯU Ý: CÁCH GHI CHẨN ĐOÁN TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP