Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả can thiệp qua da tổn thương nhánh động mạch liên thất trước ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện tim mạch an giang

TRẦN MẠNH TUÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP QUA DA TỔN THƯƠNG NHÁNH ĐỘNG MẠCH LIÊN THẤT TRƯỚC Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN

TRẦN MẠNH TUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP QUA DA

TỔN THƯƠNG NHÁNH ĐỘNG MẠCH LIÊN THẤT TRƯỚC

Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – 2019

TRẦN MẠNH TUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP QUA DA

TỔN THƯƠNG NHÁNH ĐỘNG MẠCH LIÊN THẤT TRƯỚC

Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG

Chuyên ngành: Nội khoa

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Ký tên

Trần Mạnh Tuân

Qua một thời gian học tập và thực hiện đề tài, đến nay tôi đã hoàn thành luận án tốt nghiệp nhờ vào sự chỉ dẫn tận tình và luôn tạo điều kiện thuận lợi của quý Thầy Cô và đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trong suốt thời gian

qua

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGs.Ts.Bs.Trần Viết An, người

đã hết lòng chỉ dẫn tôi thực hiện đề tài này

Tôi cũng chân thành biết ơn và xin gửi lời cám ơn trân trọng đến:

 Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

 Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

 Ban Giám đốc Bệnh viện Tim mạch An Giang

 Tập thể cán bộ, nhân viên Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, Khoa Tim

Mạch Can Thiệp, Bệnh viện Tim mạch An Giang

Tôi cũng chân thành gửi lời cảm ơn đến gia đình và các bạn, những người đã hết lòng ủng hộ và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

An Giang, ngày 01 tháng 10 năm 2019

TRẦN MẠNH TUÂN

Mục Lục

Danh Mục Các Chữ Viết Tắt

Danh Mục Bảng

Danh Mục Hình Vẽ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về hội chứng vành cấp 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng vành cấp 7

1.3 Điều trị hội chứng vành cấp 13

1.4 Tình hình nghiên cứu hội chứng vành cấp 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Y đức trong nghiên cứu 41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 43

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng vành cấp được can thiệp nhánh động mạch liên thất trước 46

3.3 Kết quả can thiệp tổn thương nhánh động mạch liên thất trước và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 53

Chương 4 BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 62

4.3 Kết quả can thiệp tổn thương nhánh động mạch liên thất trước và một

số yếu tố liên quan ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 76

KẾT LUẬN 82

KIẾN NGHỊ 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 3 CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA

AHA/ACC Hội Tim Mạch/Trường môn Tim Mạch Mỹ (American Heart

Association/ American College of Cardiology)

graft)

CTĐMVQD Can thiệp động mạch vành qua da

Angiography and Interventions )

TIMI Thrombolysis in Myocardial infarction

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo phân loại của CCS 8

Bảng 1.2 Phân loại dòng chảy cản quang trong ĐMV theo phân độ TIMI 12

Bảng 1.3 Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 13

Bảng 2.1 Phân loại dòng chảy chất cản quang trong ĐMV 32

Bảng 2.2 Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 33

Bảng 3.1 Phân loại theo tuổi 43

Bảng 3.2 Phân bố tuổi theo giới tính 44

Bảng 3.3 Đặc điểm về tiền sử huyết áp 44

Bảng 3.4 Đặc điểm về tiền sử hút thuốc lá 44

Bảng 3.5 Đặc điểm về tiền sử đái tháo đường 45

Bảng 3.6 Đặc điểm tiền sử rối loạn lipid máu 45

Bảng 3.7 Đặc điểm tiền sử gia đình có bệnh lý tim mạch 45

Bảng 3.8 Đặc điểm của tính chất đau ngực 46

Bảng 3.9 Phân độ đau ngực theo CCS 46

Bảng 3.10 Phân độ theo Killip 46

Bảng 3.11 Thể lâm sàng hội chứng vành cấp 47

Bảng 3.12 Đặc điểm đoạn ST chênh lên 47

Bảng 3.13 Đặc điểm vùng nhồi máu ở bệnh nhân NMCTSTCL 47

Bảng 3.14 Đặc điểm rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim 48

Bảng 3.15 Chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim 48

Bảng 3.16 Đặc điểm cholesterol máu 48

Bảng 3.17 Đặc điểm triglyceride máu 49

Bảng 3.18 Đặc điểm LDL-c máu 49

Bảng 3.19 Đặc điểm HDL-c máu 49

Bảng 3.22 Đặc điểm NT-proBNP máu 50

Bảng 3.23 Mức lọc cầu thận 51

Bảng 3.24 Số nhánh động mạch vành bị hẹp 51

Bảng 3.25 Vị trí hẹp động mạch vành 51

Bảng 3.26 Phân loại dòng chảy cản quang theo TIMI 52

Bảng 3.27 Đặc điểm kiểu tổn thương động mạch vành 52

Bảng 3.28 Đặc điểm vị trí đường vào 53

Bảng 3.29 Số nhánh động mạch vành can thiệp 53

Bảng 3.30 Phân bố số lượng stent can thiệp 54

Bảng 3.31 Kết quả cải thiện mức độ dòng chảy trong động mạch thủ phạm 55 Bảng 3.32 Kết quả cải thiện triệu chứng đau ngực sau can thiệp 55

Bảng 3.33 Biến chứng và tử vong 56

Bảng 3.34 Liên quan giữa thành công lâm sàng với giới tính 57

Bảng 3.35 Liên quan giữa thành công lâm sàng với tuổi 57

Bảng 3.36 Liên quan giữa thành công lâm sàng với tiền sử đái tháo đường 58 Bảng 3.37 Liên quan giữa thành công lâm sàng với phân độ Killip 58

Bảng 3.38 Liên quan giữa thành công lâm sàng với EF 59

Bảng 3.39 Liên quan giữa thành công lâm sàng với thể lâm sàng 59

Bảng 3.40 Liên quan giữa thành công lâm sàng với dòng chảy TIMI 60

Bảng 3.41 Liên quan giữa thành công lâm sàng với kiểu tổn thương 60

Bảng 3.42 Liên quan giữa thành công lâm sàng với số nhánh tổn thương 61

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính 43 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp mạch vành qua da 54 Biểu đồ 3.3 Kết quả can thiệp mạch vành qua da 56

Hình 1.1 Hình ảnh ĐMV trái qua chụp mạch vành có cản quang 5

Hình 1.2 Hình ảnh ĐMV phải qua chụp mạch vành có cản quang 6

Hình 1.3 Hình ảnh ĐMV trái (A) và phải (B) trên chụp cản quang 11

Hình 2.1 Thành thất trái được chia theo Hội siêu âm tim Hoa kỳ 30

Hình 2.2 Kiểu tổn thương động mạch vành 33

Hình 2 3 Đo độ hẹp ĐMV bằng phần mềm QCA 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng mạch vành cấp bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên Đây là một bệnh cấp cứu cần được chẩn đoán và điều trị sớm Theo nghiên cứu Gomar FS và cộng sự năm 2016, tại Mỹ hiện có khoảng 15.500.00 người mắc bệnh mạch vành và cứ 42 giây có một người Mỹ bị nhồi máu cơ tim, tăng gấp đôi so với 10 năm trước và dự đoán vào năm 2030, tỷ lệ này sẽ gia tăng thêm 18% [45], [59] Tại Việt Nam, theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO) hàng năm có khoảng 66.179 người tử vong do bệnh động mạch vành [39]

Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời hội chứng vành cấp là một khuyến cáo luôn được đặt ra Cho đến nay có ba phương pháp điều trị hội chứng vành cấp đó là điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành, mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng [26], [71] Can thiệp động mạch vành qua da để điều trị hội chứng vành cấp là một trong những phương pháp điều trị hữu hiệu, đã được khởi đầu từ thập niên 70 của thế kỷ trước và hiện nay phương pháp này đã được phát triển

và ứng dụng rộng rãi [75] Tại Việt Nam, can thiệp mạch vành qua da được thực hiện đầu tiên năm 1996 tại Hà Nội, bệnh viên Chợ Rẫy năm 1999, bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 [39] Bệnh viện Tim mạch An Giang đã bắt đầu triển khai kỹ thuật can thiệp mạch vành qua da từ năm 2013

Bệnh nhân hội chứng vành cấp do tắc động mạch liên thất trước có biểu hiện lâm sàng đa dạng, vùng tổn thương rộng, tăng biến cố suy tim và tử vong (ngắn hạn và lâu dài) hơn so với tổn thương động mạch vành phải hoặc động mạch vành mũ Tổn thương nhánh động mạch liên thất trước cao hơn so với

các nhánh động mạch vành khác ở bệnh nhân Hội chứng động mạch vành cấp Roff M và cộng sự nghiên cứu trên 180 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ghi nhận động mạch thủ phạm là động mạch liên thất trước chiếm tỷ lệ cao nhất (66,1%) [79] Trong nghiên cứu của Trần Viết An và cộng sự ghi nhận vị trí động mạch vành tổn thương như sau: tổn thương thân chung, liên thất trước, nhánh mũ, động mạch vành phải lần lượt có tỷ lệ 16,5%, 64,6%, 41,8%, 50,6% [3] Tác giả Huỳnh Quốc Bình khảo sát trên 64 bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện An Giang ghi nhận vị trí động mạch tổn thương thân chung, liên thất trước, nhánh mũ, động mạch vành phải lần lượt có tỷ lệ 6,2% , 54,7%, 32,8%, 45,3% [5]

Bệnh viện Tim mạch An Giang đã thực hiện rất nhiều can thiệp động mạch vành qua da trên bệnh nhân có tổn thương động mạch liên thất trước nhưng chưa có số liệu về hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành

qua da Từ cơ sở trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả can thiệp qua da tổn thương nhánh động mạch liên thất trước ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Tim mạch An Giang” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng vành cấp có tổn thương nhánh động mạch liên thất trước tại Bệnh viện Tim mạch An Giang

2 Đánh giá kết quả can thiệp qua da tổn thương nhánh động mạch liên thất trước và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Tim mạch An Giang

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI IỆU

1.1 Đại cương về hội chứng vành cấp

1.1.1 Khái niệm hội chứng vành cấp

Khái niệm hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) được đưa ra vào năm

1994, danh từ này nói lên được bản chất thiếu máu cơ tim xảy ra một cách cấp tính và bao gồm 3 bệnh cảnh chính của tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính Hội chứng mạch vành cấp gồm có cơn đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ), NMCT cấp có không ST chênh lên và NMCT cấp có ST chênh lên [21], [81]

1.1.2 Dịch tễ học về hội chứng mạch vành cấp

1.1.2.1 Trên thế giới

Trên thế giới, trong năm 2001, bệnh mạch vành gây ra 7,2 triệu trường hợp tử vong và 52 triệu-năm đời sống tàn phế Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu bệnh mạch vành mới Hiện có khoảng 40 triệu người đang mắc bệnh mạch vành còn sống Ở Mỹ, năm 2006 có 7,3 triệu người mắc bệnh tim mạch, trong

đó có hơn 1 triệu người bị bệnh mạch vành [57] Theo thống kê của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), mỗi năm có 600.000 ca nhồi máu cơ tim mới, và hơn 500.000 nhồi máu cơ tim tái phát Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người trưởng thành, chiếm tỷ lệ 1/5 trường hợp tử vong Cứ

29 giây lại có một người bị biến cố mạch vành, khoảng 1 phút lại có một người bị tử vong vì biến cố mạch vành Khoảng 515.000 trường hợp tử vong

do bệnh mạch vành mỗi năm [70] Ở Anh, trong 100.000 người phụ nữ có 265 người bị NMCT, ở Tây Ban Nha tỷ lệ này là 35 trên 100.000 [69] Theo dõi trong 10 năm 35 nước trên thế giới trong dự án "Khuynh hướng theo dõi và các yếu tố quyết định bệnh mạch vành" (MONICA), cho thấy, biến cố mạch vành và tử vong do bệnh mạch vành đang có khuynh hướng giảm ở cá nước

Bắc Âu Nhưng lại có xu hướng tăng ở các nước Trung Âu, Đông Âu, và Châu Á, đặc biệt là tại các nước đang phát triển Từ năm 1990 đến năm 2020,

dự đoán tỷ lệ tử vong ở các nước đang phát triển là 120% đối với nữ là 135% đối với nam [45]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Trước năm 1960 bệnh động mạch vành (ĐMV) ở nước ta còn ít gặp Lần đầu tiên có 1 trường hợp được chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim vào trước năm 1960 Đến năm 1965 chỉ mới thấy 22 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp, trong đó có 10 trường hợp ở Bệnh viện Bạch Mai, 9 trường hợp ở Bệnh viện Hữu Nghị, 3 trường hợp ở Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng [39] Gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội và sự thay đổi lối sống ít nhiều bị ảnh hưởng của phương Tây đã làm cho bệnh ĐMV ở nước ta có xu hướng tăng lên đáng kể Tại bệnh viện Bạch Mai, từ năm l984-l989, mỗi năm có 30 trường hợp NMCT, từ năm 1989- 1993 mỗi năm có tới 91 trường hợp NMCT Từ tháng 2/1999 đến 4/2000 tại viện Tim Mạch Việt Nam có 49 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp vào điều trị nội trú Tỷ lệ tử vong tại viện là 12/49 (24,5%), tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày từ khi vào viện là 14/49 (28,6%) [39] Như vậy, bệnh NMCT ở Việt Nam có xu hướng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây

và trở thành nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nước ta Theo Tổ chức Y tế thế giới ước tính có 520.000 người tử vong do mọi nguyên nhân ở Việt Nam vào năm 2012, trong đó tử vong do bệnh không truyền nhiễm chiếm đến 73% Trong số này bệnh nhân tim mạch chiếm 33%, ung thư chiếm 18% Nhồi máu

cơ tim, đột quỵ và bệnh tim mạch là 3 trong số 20 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nước ta [39]

Nhìn vào những thống kê trên, chúng ta dễ dàng nhận thấy số lượng bệnh nhân bị HCVC ngày càng gia tăng nhanh và tỷ lệ tử vong còn cao Do đó HCVC không chỉ là vấn đề y tế mà còn là vấn đề xã hội cần được quan tâm

1.1.3.1 Động mạch vành trái

Thân chung ĐMV trái (LM): xuất phát từ xoang vành đến chỗ xuất phát của ĐM xuống trước trái (LAD) và ĐM mũ trái (LCX), đường kính khoảng từ 3-6 mm và dài 0-10 mm, nhìn rõ nhất khi chụp tư thế chếch trái 50º-chân 30º LAD đi trong rãnh liên thất trước tới mõm tim gồm có các nhánh vách và các nhánh chéo Nhánh vách của LAD có thể nối với nhánh vách xuất phát từ ĐM liên thất sau của ĐMV phải tạo thành hệ thống bàng hệ khá phong phú Nhánh chéo của LAD chạy phía mặt trước bên của tim, và có thể có một hay nhiều nhánh chéo

catheterization, angiography and intervention [75]

Hình 1.1 Hình ảnh ĐMV trái qua chụp mạch vành có cản quang

Hình 1.2 Hình ảnh ĐMV phải qua chụp mạch vành có cản quang

Trong 80% trường hợp, LAD chạy vòng ra tới mõm tim LAD nhìn rõ

ở các tư thế chụp: chếch phải 20º-chân 30º, chếch phải 10º-đầu 40º, chếch trái 30º-đầu 30º, chếch trái 50º-chân 30º LCx bắt nguồn từ chỗ phân nhánh của

LM đi xống theo rãnh nhĩ thất trái, thường có 1 tới 3 nhánh bờ LCx nhìn rõ ở các tư thế chụp: chếch phải 30º, chếch phải 20º-chân 30º, chếch trái 10º-đầu 40º Trong trường hợp đặc biệt LAD và LCx xuất phát từ hai thân riêng biệt ở

ĐM chủ, khi đó hầu như không có thân chung ĐMV trái [78]

Nguồn: Moscucci-M (2014), Grossman & Baim's cardiac catheterization,

angiography and intervention [75]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

Đa số mảng xơ vữa động mạch là ổn định nhưng chúng phát triển từ từ theo thời gian và triệu chứng xuất hiện khi lòng động mạch vành hẹp 70-80% Một số mảng xơ vữa không ổn định, chúng nứt vỡ và gây HCVC mặc dù những mảng xơ vữa này gây hẹp <50% đường kính lòng mạch Có 5 cơ chế bệnh chính cho sự hình thành HCVC đó là:

ĐTNKÔĐ thứ phát do mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim Đa

số mảng xơ vữa động mạch là ổn định nhưng chúng phát triển từ từ theo thời gian và triệu chứng xuất hiện khi lòng động mạch vành hẹp 70-80% Một số mảng xơ vữa không ổn định, chúng nứt vỡ và gây HCVC mặc dù những mảng xơ vữa này gây hẹp <50% đường kính lòng mạch

- Sự nứt ra của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối Đây là cơ chế thường gặp nhất

- Cản trở về mặt cơ học: co thắt động mạch vành hoặc do co mạch

- Lấp tắc dần dần về mặt cơ học: do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp động mạch vành

- Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng

- ĐTNKÔĐ thứ phát: do tăng nhu cầu oxy cơ tim hoặc giảm cung cấp ở các bệnh nhân đã có hẹp sẵn động mạch vành [39], [71]

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng vành cấp

- Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ nhóm III trở lên theo phân độ của CCS (Đau thắt ngực giới hạn đáng kể hoạt động thể lực, đau thắt ngực xảy ra khi đi bộ khoảng 01 – 02 dãy nhà hoặc leo 1 tầng gác) tiến triển nhanh trong 1 tháng

- Đau thắt ngực ổn định nhưng ngày càng nặng hơn: tần số dày hơn, kéo dài hơn hoặc đau nhiều hơn

- Men tim Troponin T hoặc I âm tính (Troponin T <0,014ng/mL, Troponin I <0,2ng/mL) [26], [46]

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo phân loại của CCS

I Các hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực Đau thắt ngực chỉ xảy ra khi hoạt động thể lực mạnh

II Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực bình thường Đau thắt ngực xảy ra

khi đi bộ với chiều dài trên 2 dãy nhà, leo cầu thang trên 1 tầng gác

khoảng 1-2 dãy nhà và leo 1 tầng gác

IV Khó khăn khi thực hiện bất cứ một hoạt động thể lực nào, triệu

chứng đau ngực có thể xuất hiện cả khi nghỉ

1.2.1.2 Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

- Tăng chất chỉ điểm sinh học (Troponin T > 0,014ng/ml hoặc Troponin

I > 0,2ng/ml) và

- ECG: đoạn ST chênh lên mới tại điểm J ≥ 0,2mV (nam), ≥ 0,15mV (nữ) ở V1-V2; và/hoặc ≥ 0,1mV ở chuyển đạo khác ST chênh lên, sóng T đảo ngược, sóng Q hoặc block nhánh trái mới xuất hiện và/hoặc

- Lâm sàng có cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành [26], [69]

1.2.1.3 Nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên

- Tăng chất chỉ điểm sinh học (Troponin T> 0,014ng/ml hoặc Troponin

I > 0,2ng/ml) và

- ECG: đoạn ST chênh xuống và/hoặc thay đổi sóng T ST mới chênh xuống nằm ngang hoặc chênh xuống ≥ 0,05mV ở 2 chuyển đạo liên tiếp; và/hoặc sóng T đảo ngược ≥ 0,1mV ở 2 chuyển đạo với sóng R cao hoặc R/S

> 1 và/hoặc

- Lâm sàng có cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành [26], [46]

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.2.2.1 Xét nghiệm máu

Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân đau thắt ngực

ổn định là: hemoglobin, đường huyết lúc đói, bộ mỡ (cholesterol toàn phần, LDL- c, HDL-c, triglycerid) Ngoài ra một số xét nghiệm khác cũng cần làm khi nghi ngờ những nguyên nhân khác bên ngoài gây thiếu cung cấp máu cơ tim hoặc tăng nhu cầu oxy cơ tim như: cường giáp, lạm dụng ma tuý,…[21]

1.2.2.2 Điện tâm đồ

nhân có bệnh mạch vành nhưng biểu hiện điện tâm đồ thường không thấy bất thường Tiêu chuẩn thông dụng để chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim là đoạn

ST chênh xuống, nằm ngang hay dốc xuống ít nhất là 0,1 mV

Điện tâm đồ rất quan trọng trong chẩn đoán hội chứng vành cấp Điện tâm đồ góp phần trong chẩn đoán các thể bệnh của hội chứng vành cấp: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, đau thắt ngực không ổn định Điện tâm đồ còn giúp định vị vùng tổn thương và có thể dự

đoán động mạch vành nào bị tổn thương [21]

1.2.2.3 Men tim

Troponin là một thành phần trong bộ máy hoạt động của cơ vân Cơ vân được cấu tạo bởi hai loại sợi: một sợi dày chứa myosin và một sợi mỏng chứa protein actin, tropomyosin, và troponin Troponin (TnT) có bản chất hóa học là polypeptid Troponin cùng với Tropomyosin là các protein cấu trúc liên quan đến sự điều hòa hiện tượng co bóp cơ tim [71] Troponin gồm ba tiểu đơn vị có cấu trúc và chức năng khác nhau nằm trên nhiễm sắc thể số 1 là Troponin T (TnT), Troponin I (TnI), Troponin C (TnC) với trọng lượng phân

tử là 39 KD (Kilidalton); 26 KD và 18 KD TnT ở cơ tim và cơ xương có những khác nhau nhỏ nhưng rõ rệt về thành phần amino acid Điều này giải thích tính đặc hiệu cho tim của các thành phần troponin tim TnI và TnT của xương thì khác nhau về cấu trúc Không xảy ra phản ứng chéo giữa TnI và TnT của xương và tim với các thử nghiệm miễn dịch hiện tại Khi cơ tim bị tổn thương, TnT đặc hiệu tim được giải phóng khỏi tế bào cơ tim, tăng lên trong huyết tương nên việc định lượng TnT huyết tương có thể phát hiện tổn thương cơ tim TnT có thời gian bán hủy khoảng 2 giờ, tăng lên 3-4 giờ sau NMCT cấp và kéo dài đến 2 tuần Troponin là chỉ tố tốt nhất để chẩn đoán NMCT cấp và bán cấp [71]

Hiện nay, TnT-hs được định lượng bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang ECLIA (Electro chemiluminescence immunoassay) với hai kháng thể đơn dòng đặc hiệu cao với TnT người

Hướng dẫn năm 2007 của Hội tim mạch Hoa Kỳ về NMCT không ST chênh lên khuyến cáo nên thử Troponin lúc đầu và lặp lại sau 6-9 giờ sau đó

để xác định hoặc loại trừ HCVC Để xác định NMCT cấp, chỉ cần một giá trị tăng trên điểm cắt đã được xác định Điểm cắt của TnT-hs có giá trị chẩn đoán bệnh là 0,014ng/mL với độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 71%, giá trị chẩn đoán dương tính là 77% và giá trị chẩn đoán âm tính là 99% [78] Sự thay đổi

động học tăng hoặc giảm thì cần thiết để giúp phân biệt nồng độ TnT Tăng kéo dài gặp ở bệnh nhân suy thận mạn với BN NMCT cấp

1.2.2.4 Siêu âm tim

Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) Ngoài ra siêu âm tim cũng phát hiện được các nguyên nhân gây đau ngực khác như hẹp van động mạch chủ hay bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn Ngoài siêu âm tim thông thường còn có siêu âm tim gắng sức [39]

1.2.2.5 Chụp mạch vành

Cho đến ngày nay, chụp mạch vành vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng

để chẩn đoán bệnh động mạch vành Chụp ĐMV chọn lọc cản quang chỉ cho phép nhận biết hình ảnh giải phẫu chính xác hệ ĐMV ở thượng tâm mạc và các phân nhánh thứ tư Chỉ định chụp mạch vành ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn khi bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định kèm theo các tiêu chuẩn nguy cơ cao trên các xét nghiệm không xâm lấn như EF <35%, tụt huyết áp khi gắng sức, ST chênh xuống 1-2mm trên ECG, siêu âm tim thấy có

giảm động vùng [21]

Nguồn: Moscucci-M (2014), Grossman & Baim's cardiac catheterization,

angiography and intervention [75]

Hình 1.3 Hình ảnh ĐMV trái (A) và phải (B) trên chụp cản quang

Hẹp ĐMV được đánh giá là quan trọng khi hẹp hơn 50% khẩu kính lòng mạch và sẽ gây triệu chứng lâm sàng khi hẹp hơn 70% khẩu kính lòng mạch Chụp động mạch vành còn xác định số lượng nhánh ĐMV bị hẹp và mức độ hẹp [40]

Phân loại dòng chảy chất cản quang trong động mạch vành

Bảng 1.2 Phân loại dòng chảy cản quang trong ĐMV theo phân độ TIMI

sau nơi tổn thương, không lấp đầy động mạch vành và chậm chạp

0 Không có cản quang qua chỗ hẹp đến đoạn xa (tắc hoàn toàn hoặc không hồi lưu)

Dựa vào dòng chảy của thuốc cản quang, độ ngấm thuốc của hệ động mạch ở những vị trí trước và sau chỗ hẹp khi bơm thuốc cản quang, nhóm nghiên cứu TIMI của bệnh viện Brigham và đại học Harvard đã đưa ra bảng

phân loại TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) để đánh giá mức độ

hẹp của ĐMV Bảng phân loại chia ra làm 4 mức độ dòng chảy và được dùng trong cả đánh giá tình trạng hẹp và hiệu quả điều trị can thiệp ĐMV [39]

Phân loại tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC

Theo AHA/ACC phân chia thành 3 kiểu tổn thương động mạch vành

Bảng 1.3 Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC

Tỷ lệ thành công khi can thiệp

(<45o), viền mềm, không calci hóa, không tắc hoàn

toàn, không có huyết khối, không phải lỗ vào, không

ở chỗ phân nhánh

Cao

>85%

vặn ít hoặc vừa, gập góc vừa (45-90o), viền không

đều, calci hóa vừa-nhiều, tắc hoàn toàn <3 tháng, hẹp

lỗ vào, chỗ phân nhánh, có huyết khối

Trung bình

60-85%

nhiều >90o, tắc hoàn toàn >3 tháng, không thể bảo vệ

nhánh phụ chỗ phân nhánh, mạch cầu nối bị thoái hóa

1.3.1 Điều trị nội khoa

Các thuốc có hiệu quả giảm triệu chứng đau ngực bao gồm thuốc chặn thụ thể beta giao cảm, nitrate và ức chế kênh canxi Các thuốc đã được nghiên cứu có khả năng cải thiện tiên lượng của bệnh nhân là aspirin (clopidogrel), statins và ức chế men chuyển [54], [71]

1.3.2 Điều trị can thiệp

1.3.2.1 Lịch sử can thiệp động mạch vành

Ngày 16 tháng 9 năm 1977, Andreas Gruntzig đã thực hiện thành công một trường hợp nong động mạch vành qua da Để có thể thực hiện thành công thủ thuật này ông đã có những bước chuẩn bị thật chu đáo Bước chuẩn bị đầu tiên là thực nghiệm nong động mạch vành bị hẹp của thỏ Sau khi thành công trên thỏ, Andreas Gruntzig đã thực hiện nong động mạch vành của người Việc nong động mạch vành trên người đầu tiên không phải là qua ngõ vào ở

da để đi vào mạch máu mà là nong trong lúc thực hiện phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Nghĩa là ở những bệnh nhân trên bàn mổ mạch vành, Andreas đã đưa bóng vào để nong Ít nhất là ông đã thực hiện 15 trường hợp nong động mạch vành trên bàn mổ bắc cầu động mạch vành Tiến trình chuẩn

bị như vậy đã làm tác giả mất 3 năm [40]

Andreas Gruntzig đã mô tả thủ thuật can thiệp động mạch vành đầu tiên như sau: Sau 7 năm chuẩn bị với các việc làm như nong động mạch ngoại biên, thực nghiệm nong động mạch trên thú vật, nong mạch vành trong lúc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành chúng tôi đã sẵn sàng cho trường hợp nong động mạch vành qua da đầu tiên Bệnh nhân đầu tiên là một người bán bảo hiểm, có một tổn thương hẹp khít ở đoạn gần của nhánh liên thất trước Ống thông mang bóng ở đầu đã được đưa vào qua chỗ hẹp và bóng được bơm lên để nong rộng chỗ hẹp Tất cả mọi người trong ê-kíp thủ thuật rất ngạc nhiên vì không có ST chênh lên, không có rung thất, cũng không có ngoại tâm thu thất và bệnh nhân cũng không đau ngực Tất cả mọi người rất ngạc nhiên

vì tại sao thủ thuật lại dễ đến như vậy Từ lúc đó, Andreas Gruntzig biết rằng giấc mơ của ông đã trở thành sự thật Đến năm 1979 thì đã có 50 trường hợp can thiệp động mạch vành qua da được thực hiện Kết quả của 50 trường hợp này được đăng trên tờ báo y học New England Juornal of Medecine Trong 50

trường hợp này có 32 trường hợp thành công, 7 trường hợp phải mổ bắc cầu cấp cứu, và không có trường hợp nào tử vong do thủ thuật Như vậy, vào tháng 9 năm 1977, tái thông động mạch vành qua da đã đi vào một kỷ nguyên mới của quá trình phát triển kỹ thuật [40] Hiện nay can thiệp động mạch vành qua da đã trở thành một lĩnh vực rất hấp dẫn trong y khoa hiện đại

1.3.2.2 Các chỉ định can thiệp động mạch vành qua da

Theo Khuyến cáo can thiệp động mạch vành qua da, Hội tim mạch học Việt Nam năm 2008 (phụ lục 3) [21]

1.3.2.3 Can thiệp động mạch vành qua da

Nong ĐMV bằng bóng hay đặt stent mạch vành là kỹ thuật có biến chứng thủ thuật thấp, thời gian nằm viện ngắn hơn phẫu thuật bắc cầu mạch vành Việc quyết định can thiệp ĐMV qua da hay mổ bắc cầu nối chủ‒ vành phụ thuộc vào khả năng của các bác sĩ tim mạch can thiệp hoặc phẫu thuật viên, cũng như sự yêu cầu của bệnh nhân [78]

Các bệnh nhân bị cơn đau ngực không ổn định và NMCT không có đoạn ST chênh lên cần phân tầng theo nhóm nguy cơ Các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên, can thiệp ĐMV qua da là phương pháp tái tưới máu được lựa chọn hàng đầu ở các trung tâm có đủ trang thiết bị và các bác sĩ tim mạch can thiệp có nhiều kinh nghiệm [75]

1.3.2.4 Các tiêu chuẩn can thiệp ĐMV qua da thành công

Thành công về mặt hình ảnh (giải phẫu)

Thành công về mặt chụp mạch khi sau thủ thuật làm rộng lòng mạch tại

vị trí can thiệp với đường kính hẹp tối thiểu giảm đi còn < 20% và dòng chảy

đạt mức độ TIMI-3 [39]

Thành công về mặt thủ thuật

Thành công về mặt thủ thuật đạt được khi bệnh nhân thành công về mặt chụp mạch và không bị biến chứng nặng trong thời gian nằm viện (tử vong,

nhồi máu cơ tim, bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu) Mặc dù phẫu thuật bắc cầu nối chủ- vành cấp cứu và tử vong dễ xác định trên lâm sàng, việc xác định nhồi máu cơ tim liên quan đế thủ thuật còn tranh cãi Tuy nhiên tăng men tim một cách đáng kể mà không có sóng Q thì vẫn còn tranh cãi Một số nghiên cứu cho thấy, nhồi máu cơ tim không sóng Q với men CK-MB tăng 3-5 lần giới hạn cao của bình thường Do vậy, tăng men CK-MB một cách đáng kể

mà không có sóng Q được cho là có giá trị chẩn đoán cao biến chứng của thủ thuật [39]

Thành công về mặt lâm sàng

Thành công về mặt lâm sàng sớm bao gồm thành công về mặt chụp mạch và thành công về mặt thủ thuật cùng với giảm triệu chứng và/hoặc dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi bệnh nhân hồi phục sau thủ thuật Thành công về mặt lâm sàng dài hạn khi kết quả thành công về mặt lâm sàng sớm tiếp tục được duy trì và kéo dài, bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim trên 6 tháng sau thủ thuật Tái hẹp là nguyên nhân chủ yếu làm ảnh hưởng đến thành công về mặt lâm sàng dài hạn [39]

1.3.2.4 Biến chứng can thiệp mạch vành qua da

Biến chứng của thủ thuật được chia thành 6 loại cơ bản

Tử vong: bệnh nhân tử vong trong quá trình nằm viện

NMCT: NMCT mới khi có

- Tăng chất chỉ điểm sinh học (Troponin) + ít nhất 1 tiêu chuẩn sau:

- Lâm sàng: cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút, không giảm với nghỉ ngơi hay dùng nitroglycerine Xanh tái, toát mồ hôi, tim nhanh

có thể có rale ẩm

- Thay đổi ECG mới trên điện tim: ST chênh lên, sóng T đảo ngược,

sóng Q hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện

- Chứng cứ về hình ảnh học có mất vùng cơ tim còn sống hoặc bất

thường vận động vùng mới xuất hiện [40], [75]

- Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu: Chỉ định phẫu thuật bắc

cầu nối chủ-vành theo các loại sau:

- Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có chuẩn bị

- Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành sớm

- Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu

- Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cứu vãn

Đột quỵ: Bệnh nhân bị mất chức năng thần kinh do thiếu máu não với

các triệu chứng tồn tại ít nhất sau 24 giờ [75]

Các biến chứng tại vị trí làm đường vào động mạch

Bệnh thận do thuốc cản quang (trong vòng 72 giờ): Bệnh nhân bị

suy thận cấp làm tăng creatinin máu thêm hơn 2,0 mg/dl (hoặc tăng ≥ 50% chỉ

số bất bình thường trước đó) so với trước khi làm thủ thuật, hay đòi hỏi phải chạy thận nhân tạo [39], [75]

1.3.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả can thiệp qua da tổn thương nhánh động mạch liên thất trước

Hầu hết tử vong do can thiệp động mạch vành qua da có liên quan trực tiếp với biến chứng tắc động mạch vành và thường ở bệnh nhân có chức năng thất trái giảm Các yếu tố lâm sàng và giải phẫu trên chụp động mạch vành làm tăng nguy cơ tử vong bao gồm tuổi cao, nữ giới, đái tháo đường, tổn

thương nhiều nhánh động mạch vành, tổn thương thân chung động mạch vành trái, rối loạn chức năng thất trái hay suy thận

1.3.3.1 Tuổi

Tuổi là một yếu tố nguy cơ mạnh mẽ của BMV Sự phát triển của XVĐM tăng đáng kể theo tuổi đến khoảng 65 tuổi, bất kể giới tính và chủng tộc Hầu hết các biến cố tim mạch mới xuất hiện đều xảy ra sau tuổi 65 nhất là

ở phụ nữ và tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV tăng theo quy luật lũy thừa và theo tuổi ở đối tượng người già [26] Tuổi >75 là một trong các đặc điểm lâm sàng quan trọng làm tăng nguy cơ bị biến chứng Bệnh nhân lớn tuổi có tỷ lệ bị các bệnh nặng đi kèm và có nguy cơ chảy máu cao hơn, do vậy nên được cân nhắc cẩn thận khi xem xét chỉ định can thiệp động mạch vành qua da Bệnh nhân lớn tuổi thường đến muộn, hay bị sốc tim, tổn thương nhiều nhánh động mạch vành, không đạt mức độ dòng chảy TIMI 3 sau can thiệp và có tỷ lệ các biến chứng tim mạch chính sau 30 ngày cao hơn [13]

áp, đái tháo đường, tăng cholesterol máu và các bệnh lý khác đi kèm cao hơn Các nghiên cứu ban đầu với nong động mạch vành bằng bóng qua da cho thấy

tỷ lệ thành công của thủ thuật thấp hơn ở bệnh nhân nữ, tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ thành công thủ thuật tương tự nhau ở hai giới Tuy vậy, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn ở bệnh nhân nữ và nguy cơ tử

vong sớm sau can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân nữ độc lập với

các yếu tố nguy cơ khác [39]

1.3.3.3 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là một yếu tố quan trọng của XVĐM nói chung và của BMV nói riêng Nguy cơ BMV được dự báo sẽ tăng lên 1,5 đến 2 lần khi có THA THA làm tăng tình trạng calci hóa ĐMV, mà còn có liên quan trực tiếp

với sự xuất hiện của biến cố mạch vành [26]

1.3.3.4 Hút thuốc lá

Nhiều nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tim mạch Bệnh nhân ngừng thuốc lá 5 năm trở lên thì nguy cơ bệnh mạch vành gần như những người không hút thuốc lá bao giờ Trong nghiên cứu INTERHEART,

tỷ lệ bệnh mạch vành ở những người hút thuốc lá trên 20 điếu/ngày tăng 3 lần

ở bệnh nhân nam và 6 lần đối với nữ không hút thuốc lá Trên ĐMV, hút

thuốc là làm tăng co thắt thành mạch và giảm quá trình giãn mạch phụ thuộc

vào nội mạc Hút thuốc còn làm tăng mức độ calci hóa tại ĐMV Người ta

cho rằng hút thuốc lá có thể làm tăng khả năng tạo huyết khối của mảng xơ

vữa và có liên quan tới tình trạng tăng kết tập tiểu cầu [39]

1.3.3.5 Đái tháo đường

Nghiên cứu tại nhiều trung tâm khác nhau người ta nhận thấy rằng nguy cơ bị BMV ở BN ĐTĐ type 2 tăng gấp 2-4 lần so với người không có ĐTĐ Trong khi tỷ lệ BMV trong dân cư nói chung là 2-4% thì tỷ lệ này ở BN ĐTĐ tăng lên một cách đáng kể tới 55% Bệnh nhân đái tháo đường bị nhồi máu cơ tim thường có triệu chứng không điển hình Tỷ lệ tử vong trong viện

ở nam giới bị đái tháo đường là 8,7% so với 5,8% ở bệnh nhân không bị đái tháo đường, trong khi nữ giới tỷ lệ này là 24% so với 13% [39]

1.3.3.6 Mức độ suy tim trên lâm sàng

Trong thử nghiệm SHOCK, sốc tim được chẩn đoán sớm sau khi khởi phát nhồi máu cơ tim cấp (trung bình 5-6 giờ) và có tới 60% là nhồi máu cơ tim thành trước Sau 30 ngày, tỷ lệ tử vong ở nhóm được tái tạo động mạch vành (can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu) là 46% so với điều trị nội khoa là 56% (p=0,11) Tuy nhiên sau 6 tháng kết quả lần lượt

là 50% so với 63% (p=0,027) [39]

1.3.3.7 Chức năng thất trái trên siêu âm tim

Chức năng tâm thu thất trái, kể cả giai đoạn cấp cũng như di chứng đều

là yếu tố tiên lượng quan trọng về hoạt động chức năng cũng như tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhồi máu cơ tim Phân suất tống máu (EF) và thể tích thất trái (Vd và Vs) là hai yếu tố tiên lượng quan trọng Có sự tương quan rõ rệt giữa tỷ lệ tử vong và phân suất tống máu thất trái, với cùng một phân suất tống máu thì thể tích thất trái cuối tâm thu càng lớn thì tỷ lệ tử vong càng cao Chỉ số vận động vùng cho phép ước lượng mức độ và phạm vi cơ tim bị nhồi máu Chỉ số vận động vùng càng lớn thì diện tích nhồi máu càng rộng [39]

1.3.3.8 Mức độ dòng chảy trong động mạch vành

Ito và cộng sự thấy một số bệnh nhân đạt dòng chảy TIMI 3 nhưng có mức độ tưới máu tại mô không đủ trên siêu âm cản âm cơ tim Với mục đích đánh giá dòng chảy động mạch vành chính xác hơn, có tính đến kích thước và chiều dài động mạch thủ phạm, Gibson và cộng sự đã phát triển thang điểm TIMI theo cách đếm khung hình Số lượng khung hình TIMI được tính trên

cơ sở các khung hình trên phim chụp mạch từ thuốc cản quang vào động mạch vành đến khi tới điểm đích ở đoạn xa của động mạch vành thủ phạm Mỗi khung hình có thời gian 1/30 giây do tốc độ ghi phim là 30 khung hình/giây Số khung hình của bệnh nhân TIMI 3 là 35±13 khung hình so với

88±31 khung hình của bệnh nhân TIMI 2 Sự khác biệt này liên quan với kích thước vùng nhồi máu, chức năng thất trái và tiên lượng lâu dài [39]

1.4 Tình hình nghiên cứu hội chứng vành cấp

1.4.1 Thế giới

Mặc dù có sự tiến bộ về kỹ thuật y tế trong việc chẩn đoán cũng như việc điều trị bệnh động mạch vành trong hơn 25 năm qua, tỷ lệ tử vong đã giảm nhiều và chất lượng cuộc sống của người bệnh cũng được cải thiện, nhưng bệnh ĐMV vẫn chiếm một tỷ lệ khá lớn

Bệnh ĐMV là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển Trong năm 2005, cứ 100.000 trường hợp tử vong trên thế giới thì có 2.879 tử vong do bệnh tim mạch Tại Mỹ, cứ 2 trong 3 người nam

và 1 trong 2 người nữ sau 40 tuổi thì có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành Tại Châu Âu, theo Tổ chức Y tế thế giới, hằng năm có đến 600.000 bệnh nhân

tử vong do bệnh động mạch vành và ước tính tỷ lệ mới mắc bệnh động mạch vành trong dân số từ 3,5% đến 4,1% Còn ở một số nước Châu Á như Trung Quốc là 8,6%, Ấn Độ là 12,5% và nước Châu Á khác là 8,3% [72]

Hammoudeha AJ và cộng sự tiến hành nghiên cứu đa trung tâm tại các bệnh viện tại Jordan, ghi nhận 2426 trường hợp hội chứng vành cấp với tuổi trung bình là 59,0±10,1 tuổi và 500 (20,6%) là nữ giới, có 62,3% bệnh nhân

có tăng huyết áp, 53,8% đái tháo đường, 43,5% hút thuốc lá, tiền sử gia đình

bị bệnh mạch vành sớm là 39,4% và 77,1% bệnh viện được điều trị bằng can thiệp mạch vành [60]

Pappalardo A và cộng sự nghiên trên 5251 bệnh nhân hội chứng vành cấp được điều trị bằng can thiệp mạch vành qua da từ tháng 2 năm 2005 và tháng 12 năm 2008, ghi nhận tuổi trung bình 70±12,5 tuổi, có 24,3% bệnh nhân được chẩn đoán là NMCT cấp có ST chênh lên và 75,7% là NMCT cấp

không có ST chênh lên và ĐTNKÔĐ Tổn thương động mạch vành trái chiếm 71% Tỷ lệ chụp và can thiệp mạch vành thành công là 92% [45]

1.4.2 Việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Dương Văn An trên 66 bệnh nhân đái tháo đường có chụp mạch vành, (trong đó 60 bệnh có chỉ định can thiệp mạch vành qua da) tại khoa tim mạch Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ ghi nhận đặc điểm tổn thương động mạch vành được can thiệp: Thường gặp nhất

là ĐM liên thất trước trái là 41,7%, rồi đến ĐM vành phải 33,3%, ĐM thân chung 20,0%, ít nhất là ĐM mũ là 11,7% Mối liên quan giữa tổn thương động mạch vành với một số yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp, hút thuốc lá, thừa cân béo phì góp phần tăng biến cố tim mạch, đột quỵ Tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu, thành công thủ thuật và thành công lâm sàng lần lượt là 88,3% – 86,7% và 85% Can thiệp cấp cứu chiếm tỷ lệ 53,3% Tỷ lệ thất bại chung trong can thiệp là 15%, tỷ lệ tử vong chung trong can thiệp là 6,7% [2]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đăng Khoa trên 143 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ghi nhận thành công về giải phẫu và thủ thuật chiếm 92,7%, thành công lâm sàng chiếm 90,8% Có 7,3% can thiệp thất bại giải phẫu và thủ thuật do không đưa được dây dẫn qua tổn thương, 9,2% thất bại lâm sàng do không cải thiện triệu chứng lâm sàng và 6,4% bị biến chứng nhanh thất, 0,7% tử vong do rung thất [24]

Công trình nghiên cứu của Trương Quang Bình về “Đánh giá kết quả can thiệp ĐMVQD tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh” trong 2 năm 2004-2006 trên 229 lượt bệnh nhân được CTĐMVQD Kết quả:

tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu là 95,6%, thành công về thủ thuật là 93,9%, thành công về lâm sàng là 92,6%, tỷ lệ thất bại là 4,4%, tỷ lệ biến chứng chung là 1,75%, tỷ lệ tử vong là 0,9% [6]

Nghiên cứu của Hồ Thượng Dũng và cộng sự về “Đặc điểm chụp mạch vành và kết quả can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân trên 75 tuổi tại bệnh viện Thống Nhất” từ tháng 01/2005-12/2006 với 426 lượt bệnh nhân được chụp và CTĐMVQD Kết quả can thiệp mạch vành ở 2 nhóm ≥75 tuổi

và < 75 tuổi không có khác biệt có ý nghĩa thống kê, với: thành công giải phẫu: 94% so với 96,3%, thành công thủ thuật 92% so với 94% và thành công lâm sàng 90% so với 91,8%, biến chứng ở nhóm ≥ 75 tuổi có xu hướng cao hơn [13]

Nghiên cứu của Huỳnh Quốc Bình trên các bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện Tim mạch An Giang ghi nhận kết quả chụp và can thiệp mạch vành: có 58,0% bệnh nhân HCVC được chụp và can thiệp mạch vành cấp cứu, đường vào ở vị trí động mạch quay chiếm 71,8%, có 72,5% bệnh nhân được can thiệp 01 nhánh mạch vành, 55,7% bệnh nhân HCMVC được can thiệp 01 stent, 95,4% stent thuốc, sau can thiệp 100% động mạch vành được tái thông hoàn toàn, đa số bệnh nhân sau can thiệp không còn triệu chứng đau ngực với tỷ lệ 99,2%, 100% thành công về chụp mạch vành và thủ thuật, 99,2% thành công về lâm sàng Về biến chứng có 4,6% bệnh nhân có rối loạn nhịp, 1,5% có tràn dịch màng tim, 0,8% bệnh thận do thuốc và 0,8% bệnh nhân tử vong [5]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trường hợp chẩn đoán hội chứng vành cấp được can thiệp nhánh động mạch liên thất trước tại Bệnh viện Tim mạch An Giang từ tháng 05/2018 đến tháng 05/2019

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng vành cấp

- Can thiệp qua da điều trị động mạch liên thất trước tổn thương

* Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng vành cấp:

+ Đau thắt ngực ổn định nhưng ngày càng nặng hơn: tần số dày hơn, kéo dài hơn hoặc đau nhiều hơn

Men tim Troponin T hoặc I âm tính (Troponin T < 0,014ng/ml, Troponin I < 0,2ng/ml) [39]

- Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

Tăng chất chỉ điểm sinh học (Troponin T > 0,014ng/ml hoặc Troponin I

> 0,2ng/ml)

và

ECG : đoạn ST chênh lên mới tại điểm J ≥ 0,2mV (nam), ≥ 0,15mV (nữ) ở V1-V2; và/hoặc ≥ 0,1mV ở chuyển đạo khác ST chênh lên, sóng T đảo ngược, sóng Q hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện

và/hoặc

Lâm sàng có cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành

- Nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên

Tăng chất chỉ điểm sinh học (Troponin T> 0,014ng/ml hoặc Troponin I

> 0,2ng/ml)

và

ECG: đoạn ST chênh xuống và/hoặc thay đổi sóng T ST mới chênh xuống nằm ngang hoặc chênh xuống dốc xuống ≥ 0,05mV ở 2 chuyển đạo liên tiếp; và/hoặc sóng T đảo ngược ≥ 0,1mV ở 2 chuyển đạo với sóng R cao hoặc R/S >1

và/hoặc

Lâm sàng có cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành [39]

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Có chống chỉ định dùng các thuốc chống kết tập tiểu cầu aspirin, clopidogrel

- Mới bị xuất huyết não, hoặc xuất huyết tiêu hóa trong vòng 3 tháng

- Suy thận nặng, suy gan nặng, ung thư giai đoạn cuối, hôn mê do đái

tháo đường

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Bệnh viện Tim mạch An Giang từ 05/2018 đến 05/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

2.2.2.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

2 ) 2 / 1 ( 2

)1(

d

p p Z

d: sai số của nghiên cứu là 0,06

p: tỷ lệ tương đối, p = 91,2% là tỷ lệ thành công can thiệp ĐMV qua da trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp theo tác giả Mai Phạm Trung Hiếu [22]

Với các dữ liệu trên chúng tôi tính được:

 n = 85,6

Cho nên cỡ mẫu nghiên cứu là n = 86 mẫu Thực tế chúng tôi thu thập được 97 bệnh nhân

2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện không xác suất

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Tuổi: ghi nhận cụ thể của từng bệnh nhân, được tính đến năm đang tiến

hành nghiên cứu Phân nhóm tuổi được chia thành nhóm ≤ 60 tuổi và > 60 tuổi

- Giới tính: nam, nữ

- Các yếu tố nguy cơ tim mạch:

+ Tiền sử tăng huyết áp: Bệnh nhân đã được chẩn đoán THA, đang uống

thuốc hạ HA, hoặc HA tâm thu ≥140mmHg và/hoặc HA tâm trương

≥90mmHg trong 2 lần đo HA

+ Hút thuốc lá: là người đang có hút thuốc lá và đã hút ít nhất 100 điếu

trở lên được xem là người có hút thuốc lá Người bệnh chưa bao giờ hút thuốc

lá hoặc có hút nhưng đã nghỉ hút ít nhất là 5 năm gần lại đây được xem là

người không hút thuốc lá

+ Đái tháo đường: phân hai nhóm: có hoặc không

Bệnh nhân có tiền sử được chẩn đoán đái tháo đường đang được điều trị hoặc lúc nhập viện thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ ADA 2018 [52] Chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có một trong các tiêu chuẩn dưới đây:

nhiều, sụt cân không giải thích được

là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường)

 HbA1C > 6,5 % bằng phương pháp sắc kí‎ lỏng cao áp

+ Tiền sử rối loạn lipid máu: có hoặc không có tiền sử được chẩn

đoán rối loạn lipid máu trước đây

+ Tiền sử gia đình có người thế hệ 1 mắc bệnh mạch vành sớm

(nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi): bao gồm tiền sử đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, hoặc đột tử trong thế hệ thứ nhất

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

có tổn thương nhánh động mạch liên thất trước

- Thúc đẩy nặng lên bởi gắng sức hoặc tress cảm xúc

- Giảm khi nghỉ hoặc khi bệnh nhân uống thuốc nitroglycerin

+ Đau ngực không điển hình nếu chỉ thỏa hai trong ba tiêu chuẩn trên

- Phân độ đau thắt ngực: Phân độ đau ngực theo Hội tim mạch Canada (CCS)

- Độ I: Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực

- Độ II: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường

- Độ III: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường

- Độ IV: Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực

- Phân độ suy tim: theo Killip chia làm 4 độ:

+ Killip I: hoàn toàn không ứ huyết phổi

+ Killip II: ran ứ đọng 2 phổi <1/3 dưới, hoặc ngựa phi T3 đơn độc + Killip III: phù phổi cấp do biến chứng suy thất trái nặng, hoặc do biến chứng sa van hai lá cấp

+ Killip IV: truỵ mạch và sốc do tim, đôi khi do NMCT thất phải

- Thể lâm sàng: chia làm ba thể lâm sàng sau:

+ Cơn đau thắt ngực không ổn định

+ Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

+ Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên