Bệnh án gãy cổ xương đùi

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và tên TRẦN THỊ ÁNH Tuổi 79 Giới Nữ Nghề nghiệp Già Địa chỉ ấp Tân Phú, thị trấn Cái Tắc, Châu Thành A, Hậu Giang Ngày vào viện 13 giờ 35 phút, ngày 7/5/2020 II[.]

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

I PHẦN HÀNH CHÁNH

• Họ và tên: TRẦN THỊ ÁNH Tuổi: 79 Giới: Nữ

• Nghề nghiệp: Già

• Địa chỉ: ấp Tân Phú, thị trấn Cái Tắc, Châu Thành A, Hậu Giang

• Ngày vào viện: 13 giờ 35 phút, ngày 7/5/2020

II PHẦN CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Đau háng (P) sau TNSH

2 Bệnh sử: Cách nhập viện 5 giờ, bệnh nhân chống gậy đang đi từ trên thềm nhà bước xuống sân thì tự trượt té tư thế ngồi, đập mông xuống nền Sau té bệnh nhân tỉnh, đau háng (P), nhưng bệnh nhân vẫn còn tự đứng dậy và đi

cà nhắc được Bệnh nhân được người nhà đưa đi tái khám bệnh nền tại BV Tim mạch Cần Thơ theo lịch hẹn Tại đây, bệnh nhân tự chống gậy đi cà nhắc vào đến phòng khám, sau đó thấy đau háng (P) dữ dội nên được chỉ định chụp XQuang phát hiện gãy cổ xương đùi nên được người nhà đưa nhập viện ĐKTW CT điều trị

3 Tiền sử: - TBMMN yếu nửa người (P), THA độ 1 tái khám liên tục gần 1 năm nay tại BV Tim mạch Cần Thơ

- ĐTĐ type 2 điều trị thuốc uống khoảng 5 tháng nay

4 Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Than đau háng (P) Biến dạng chân (P), bàn chân (P) đổ ngoài Hạn chế vận động

Sinh hiệu:

Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37

Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút > Xử trí: Tramadol, Paracetamol, Dicloefnac

5 Diễn tiến bệnh phòng:

- N1-N6: than đau nhẹ vùng háng (P), thỉnh thoảng nằm xoay trở và ngồi dậy sinh hoạt tại giường thì đau tăng

- N4 than đau thượng vị, chướng hơi, ăn uống kém được đi nội soi dạ dày

6 Tình trạng hiện tại (N7): than đau nhức vùng mấu chuyển lớn đùi (P), còn gấp duỗi háng (P) được nhưng hạn chế do đau, bụng còn chướng hơi, chưa đi tiêu, ăn uống khá hơn

7 Khám lâm sàng:

7.1 Khám toàn trạng:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm hồng

Sinh hiệu:

Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37

độ C

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút

Thể trạng gầy, BMI = 17,48 kg/m2 (42kg,

155cm)

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

7.2 Khám cơ quan vận động:

Sưng nề mặt trước háng (P) Bàn chân (P) đổ ngoài

Ấn đau vùng háng (P), sờ đau đỉnh mấu chuyển lớn đùi (P)

Mạch mu chân, mạch chày sau chân (P) rõ Chiều dài tương đối đùi (P) 54 cm, đùi (T) 55cm Tam giác Bryant mất cân, Đường Nelaton-Roser không còn thẳng

Vận động: + Khớp háng (P) hạn chế vận động + Các ngón chân (P) vận động được Cảm giác nông, sâu đều 2 bên

7.3 Khám tim mạch:

Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường Mỏm tim nằm ở liên sườn V đường trung đòn (T)

T1, T2 đều rõ, không âm thổi 7.4 Khám hô hấp:

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

Rung thanh đều 2 bên

Rì rào phế nang, êm dịu hai bên 7.5 Khám bụng:

Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

Có nhu động ruột Không gõ đục vùng thấp Bụng mềm, ấn đau nhẹ thượng vị 7.6 Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

8 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 79 tuổi vào viện vì đau háng (P) sau TNSH Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:

- Dấu hiệu nghi ngờ gãy xương: sưng nề mặt trước háng (P), bàn chân (P) đổ ngoài, ấn đau háng (P), sờ đau nhiều đỉnh mấu chuyển lớn (P), chiều dài tương đối đùi (P) < đùi (T), Tam giác Bryant mất cân, Đường Nelaton-Roser không còn thẳng

- Triệu chứng tiêu hóa: than đau thượng vị, ăn uống kém, bụng chướng hơi, ấn đau thượng vị

- Tiền sử: TBMMN, THA # 1 năm, ĐTĐ # 5 tháng, điều trị

thuốc liên tục

9 Chẩn đoán sơ bộ:

Gãy cổ xương đùi (P) có di lệch sau TNSH chưa ghi nhận biến chứng, Viêm dạ dày cấp / Tai biến mạch máu não cũ, Tăng huyết áp độ 1 , Đái tháo đường type 2

Chẩn đoán phân biệt: Gãy liên mấu chuyển xương đùi

⃰ Chẩn đoán phân biệt: Gãy liên mấu chuyển xương đùi (P)

*** Biện luận chẩn đoán:

Nghĩ nhiều gãy cổ xương đùi (P) có di lệch vì bệnh nhân

nữ lớn tuổi trượt té đập mông xuống đất, sau té bệnh nhân thấy đau vùng háng (P), sau đứng dậy và đi thêm thì thấy đau dữ dội hơn, khám thấy có các dấu hiệu nghi ngờ gãy cổ xương đùi (P) (đau, sưng, bàn chân(P) đổ ngoài, ngắn chiều dài tương đối, mất cân tam giác Bryant, mất thẳng đường thẳng Nelaton-Roser)

-Cùng với các dấu hiệu trên, bệnh nhân có sờ đau đỉnh mấu chuyển lớn đùi (P) nên cũng không loại trừ gãy liên mấu chuyển đùi (P) Cần làm thêm CLS để hỗ trợ chẩn đoán

- Nghĩ viêm dạ dày cấp vì bệnh nhân mới khởi phát triệu chứng đau thượng vị, bụng chướng hơi, ăn uống kém kèm

ấn đau thượng vị Cần xem kết quả nội soi dạ dày để chẩn đoán và điều trị

10.Cận lâm sàng:

10.1.Đề nghị cận lâm sàng:

- CLS hỗ trợ chẩn đoán:

X- quang khung chậu thẳng, nghiêng

- CLS hỗ trợ điều trị:

HbA1C, Công thức máu, Sinh hóa máu, Điện tim thường, Siêu âm tim, Xquang phổi thẳng 10.2.Kết quả cận lâm sàng đã có:

♦ X- quang chậu thẳng:

o Mất liên tục cung Shenton

o Thấy được 2 mặt gãy cổ xương đùi, mấu chuyển lớn lên cao

Kết luận: Gãy cổ xương đùi (P) Garden IV

 XQ phổi thẳng:

 Tăng sinh mạch máu ra 1/3 phế trường

 Đậm rốn phổi (P)

 Thâm nhiễm thùy trên 2 phổi

 Có 1 đám mờ bờ tròn đều

o Kết luận: TD Viêm Phổi, U Phổi

o Đề nghị CT-scan

♦ HbA1C: 5,6%

 Siêu âm tim: Hở van 3 lá ¾

 Nội soi dạy dày: Viêm thực quản trào ngược độ A, Viêm niêm mạc hang vị dạng sung huyết mnức độ vừa

 CT scan: Xơ hóa 2 phổi, vôi hóa hạch rốn phổi 2

bên, Viêm 2 phổi Được BS BV Lao cho làm AFB

đàm.

 ECG: xoang không đều tần số 80 lần/phút, TD TMCB cơ tim, điện thế ngoại biên thấp

♦ Công thức máu:

Số lượng hồng cầu: 3,92 x 1012/l Số lượng BC: 12,66 x

10 9 /l

Hb: 10 g/dl Thành phần BC:

Hct: 32,4 % Neutrophil: 89,8%

MCV: 82,7 fl Eosinophil: 0,2%

MCH: 25,5 pg Basophil: 0,2%

MCHC: 30,9 g/dl Mono: 3,6%

Tiểu cầu: 234 x 109/l Lympho: 6,2%

♦ Sinh hóa máu:

Ure: 3,5 mmol/l Glucose: 5 mmol/l Creatinin: 72 μmol/lmol/l eGFR (MDRD): 72,03 ml/phút/1,73 m2 AST: 26 U/L

ALT: 19 U/L Na+: 137 mmol/l K+: 3,7 mmol/l Cl- : 104 mmol/l

11 Chẩn đoán sau cùng: Gãy cổ xương đùi (P) Garden IV sau

TNSH, Viêm hang vị sung huyết mức độ vừa, Trào

Ngược dạ dày thực quản độ A, TD Viêm phổi/ Hở van 3

lá ¾, TD TMCB cơ tim, TBMMN cũ, THA độ 1, ĐTĐ type 2

12 Điều trị:

12.1.Hướng điều trị:

- Ổn định bệnh nội khoa trước mổ, hỗ trợ dạ dày

- Đợi kết quả AFB đàm, điều trị lao nếu lao tiến triển

- Phòng ngừa các biến chứng do nằm lâu

- Thay khớp háng bán phần (P)

- Tập vận động chủ động sớm sau mổ

12.2.Điều trị cụ thể: Phẫu thuật thay khớp háng bán

phần (P)

12.3.Thuốc hiện tại:

Paracetamol 1g

1 chai x 3 (TTM) Cg/p mỗi 8h Tramadol 0,1g

1A x 3 (TB) mỗi 8h Voltaren 75mg (TB) 8h Augmentin 1g

1v x 3 (u) mỗi 8h Lovenox 0,4ml (TDD) 20h Trimafort 1g

1 gói x 2 (u) 9h, 17h Esomeprazole 40mg

1v (u) 7h

13 Tiên lượng:

13.1.Gần:

 Bệnh nhân có thể được lên lịch mổ sau khi có kết quả AFB đàm nếu AFB đàm âm tính Sau

mổ có thể cho bệnh nhân tập vận động chủ động sớm và xuất viện sau mổ 4-5 ngày

 Nếu AFB đàm trả về kết quả lao đang tiến triển thì bệnh nhân cần điều trị khoảng 2 tuần cho

ổn định lao rồi mới lên lịch mổ

13.2.Xa: dè dặt:

 Sau thay khớp háng, bệnh nhân có thể đi lại được, tránh được các biến chứng do nằm lâu như teo cơ, cứng khớp, viêm phổi, loét tỳ đè, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, nhiễm trùng tiết niệu

 Tuy nhiên bệnh nhân tuổi cao, nhiều bệnh nền phối hợp, cần được kiểm soát chặc chẽ ở BS chuyên khoa

14 Dự phòng:

Tránh nằm quá lâu, thường xuyên xoay trở, ngồi dậy vỗ lưng

Bổ sung dinh dưỡng

Sau mổ nên tập vận động chủ động sớm

Cẩn thận khi đi đứng, tránh té ngã gây chấn thương xương hay làm nặng thêm bệnh nền

Tái khám và uống thuốc chặt chẽ theo toa của bác sĩ