Bệnh án gãy xương vùng khuỷu

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÁNH 1 Họ và tên NGUYỄN THỊ NHƯ TRANG 2 Tuổi 47 3 Giới nữ 4 Nghề nghiệp nội trợ 5 Địa chỉ Long Hậu – Lai Vung – Đồng Tháp 6 Ngày giờ vào viện 13 giờ ngày 29/04/2020 II CHUYÊ[.]

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I HÀNH CHÁNH

1 Họ và tên: NGUYỄN THỊ NHƯ TRANG

2 Tuổi: 47

3 Giới: nữ

4 Nghề nghiệp: nội trợ

5 Địa chỉ: Long Hậu – Lai Vung – Đồng Tháp

6 Ngày giờ vào viện: 13 giờ ngày 29/04/2020

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: đau khuỷu (P)/ TNSH

2 Bệnh sử

Bệnh cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân té từ trên ghế cao #1m xuống nền đất, tư thế

té ngửa, chống tay (P) ra sau Sau té khớp vai đau nhiều, không khép được, khớp khuỷu đau, sưng to, hạn chế cử động gập duỗi Người nhà không xử trí gì, cho nhập viện tại BVĐK Sa Đéc Tại đây bệnh nhân được cho thuốc giảm đau, chụp X-quang, chẩn đoán trật khớp vai (P), gãy chỏm xương quay (P), được nắn lại khớp vai, đeo đai treo cánh bàn tay và chuyển BV ĐKTƯ Cần Thơ bằng xe máy

3 Tiền sử:

3.1 Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa

3.2 Gia đình: chưa ghi nhận

4 Tình trạng lúc nhập viện

Bệnh tỉnh, da niêm hồng

Sưng đau vùng khuỷu (T)

Mạch quay rõ

Vận động các ngón được

Tim đều phổi trong bụng mềm

Xử trí cấp cứu: Voltaren 75mg 1A TB

5 Diễn tiến bệnh phòng trước mổ

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, giảm đau khuỷu, khớp khuỷu hạn chế cử động gập duỗi, cẳng tay hạn chế sấp-ngửa

6 Chẩn đoán lâm sàng

Gãy kín đầu trên xương quay (P)/TNSH

7 Cận lâm sàng trước mổ

Công thức máu:

 HC: 4,35x1012

tb/l

 Hb: 12,8 g/dl

 Hct: 41%

 MCV: 85 fL

 MCH: 29,5 pg

 MCHC: 31 g/dl

 BC: 10,8 x109

tb/l

 Neu: 70 %

 TC: 278 x109

TB/l Hóa sinh máu:

 Ure 3,5 mmol/L

 Creatinin: 56mcmol/L

 AST: 20 U/L

 ALT: 24 U/L

 Glucose: 5,9 mmol/L

 Na+: 134mmol/L

 K+: 3,6 mmol/L

 Cl-: 96 mmol/L

Xquang

8 Chẩn đoán trước mổ:

Gãy chỏm xương quay (P) + bán trật khớp khuỷu (P)

9 Tường trình phẫu thuật

Tê tùng

Sát khuẩn

Trải khăn

Garo cánh tay (P) áp lực 250 mmHg

Rạch da mặt ngoài khuỷu (P) khoảng 6cm

Bóc tách và bộc lộ vào khớp khuỷu

Rạch bao khớp, thấy chỏm quay (P) gãy phạm khớp 3 mảnh rời, bán trật khớp khuỷu (P)

Tiến hành lấy bỏ các mảnh rời, nắn khớp khuỷu

Làm sạch, lau rửa khớp khuỷu kiểm tra khớp

Xả garo, cầm máu

Khâu bao khớp, đóng vết mổ từng lớp

10 Chẩn đoán sau mổ

Gãy chỏm xương quay (P) + bán trật khớp khuỷu (P)

11 Diễn tiến hậu phẫu

Bệnh tỉnh, da niêm hồng

Vùng khuỷu (P) giảm đau, cử động hạn chế, vết mổ khô

12 Tình trạng hiện tại

Bệnh tỉnh, còn đau vết mổ, của động khớp khuỷu đau, cử động sấp ngửa cẳng tay hạn chế

13 Khám lâm sàng: lúc 7 giờ 30 phút ngày 5/5/2010 (bệnh phòng ngày 4)

13.1 Tổng trạng

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Thể trạng trung bình

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi sờ không chạm

Sinh hiệu:

 Mạch 80 lần/phút

 Huyết áp: 120/60 mmHg

 Nhiệt độ: 37o

C

 Nhịp thở: 20 l/p

 CN: 55 kg

 CC: 1m55

13.2 Khám cơ xương khớp

Khuỷu (P) sưng, bầm, gập duỗi hạn chế, cử động sấp ngửa cẳng tay (P) hạn chế

Mạch quay còn, đầu ngón còn hồng, cử động được, cẳng bàn tay (P) không tê bì, dị cảm

Vết mổ mặt ngoài khuỷu (P) khoảng 6cm, khô, khâu bằng chỉ nilon

13.3 Khám tim

Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở liên sườn V trung đòn (T)

Rung miu (-), Harzer (-)

T1 T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút

13.4 Khám phổi

Lồng ngực di động theo nhịp thở

Rung thanh đều 2 bên

Gõ vang đều

Rì rào phế nang, êm dịu 2 phế trường

13.5 Khám bụng

Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ

Nhu động ruột còn

Bụng mềm không điểm đau khu trú

13.6 Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

14 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, vào viện vì đau khuỷu (P)/ TNSH Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận:

Cơ chế chấn thương: té chống tay ra sau tư thế ngửa từ độ cao #1m

Vùng khuỷu (P) sưng đau, bầm mặt sau, hạn chế cử động gập duỗi

Cẳng tay (P) hạn chế cử động sấp ngửa

Đầu ngón còn hồng, gập duỗi được, cẳng bàn tay không rối loạn cảm giác

Mạch quay còn

15 Kết luận

HP ngày 2, phẫu thuật điều trị trật khớp khuỷu, hiện tại ổn

16 Điều trị tiếp theo

Giảm đau

Chăm sóc vết mổ

Vận động: theo dõi vận động vùng khuỷu, cổ bàn tay, các ngón tay

Ăn uống đầy đủ chất

Điều trị cụ thể

Paracetamol 1g 1 chaix3 TTM Cg/p

Rửa vết thương thay băng mỗi ngày

Tập vận động chủ động cổ tay và các ngón tay

17 Tiên lượng

Gần: Khá vì gãy chỏm quay có mảnh rời, bán trật khớp khuỷu đã phẫu thuật hiện tại bệnh nhân giảm đau, chưa ghi nhận các biến chứng

Xa: bệnh nhân nữ, tuổi tiền mãn kinh, quá trình lành xương chậm, lấy bỏ một phần chỏm quay nên cử động sấp ngửa cẳng tay hạn chế về sau Vì đây là gãy xương vùng khớp, nguy có cứng khớp nên cần tập vận động chủ động trước trong và sau khi tháo nẹp

18 Dự phòng

Chăm sóc vết mổ hằng ngày để dự phòng nhễm trùng

Dinh dưỡng đầy đủ, bổ sung thức ăn giàu canxi, vitamin D,

Tập vận động sớm tránh teo cơ cứng khớp

19 Nhận xét

Về bệnh nhân: bệnh nhân sau té không được sơ cứu, cố định xương, chở bệnh nhân bằng xe máy đến bệnh viện là chưa tốt, tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng

Về xử trí tuyến dưới: chậm trễ, vì sau khi chân đoán bệnh nhân gãy chỏm quay (P), quá khả năng điều trị thì nên chuyển tuyến sớm

Bệnh nhân được chỉ định mổ chương trình là hợp lý do tình trạng của bệnh nhân không có vấn đề cần cấp cứu