BỆNH ÁN TIỀN PHẨU I Hành chánh Họ tên TRƯƠNG THỊ VÂN Tuổi 85 Giới Nữ Địa chỉ huyện Trà Ôn, Tỉnh Vĩnh Long Thời gian vào viện 20h21’ ngày 14/05/2021 II Chuyên môn 1 Lý do vào viện Đau vùng mông (P) / T[.]
Trang 1BỆNH ÁN TIỀN PHẨU
I Hành chánh:
Họ tên: TRƯƠNG THỊ VÂN Tuổi: 85
Giới: Nữ
Địa chỉ: huyện Trà Ôn, Tỉnh Vĩnh Long
Thời gian vào viện: 20h21’ ngày 14/05/2021
II Chuyên môn:
1 Lý do vào viện: Đau vùng mông (P) / TNSH
2 Bệnh sử:
Cách nhập viện 4 giờ bệnh nhân đang đi vệ sinh thì đột ngột trượt chân té ngã thì đập vùng mông (P) xuống nền đất, không đập vùng đầu Sau ngã bệnh nhân tỉnh, không đau đầu, không khó thở, không nôn ói, không đau bụng, không tự đứng dậy được, chân trái ngã lệch ra ngoài không cử động co duỗi xoay vào trong được, than tê bì chân (P) và đau nhiều vùng mông (P) được người nhà bế đưa lên xe taxi đưa đến bệnh viện huyện Trà Ôn được xử trí giảm đau,truyền dịch, chụp xquang và nẹp chống xoay chân (P), sau đó chuyển đến bệnh viện ĐKTP Cần Thơ
* Tình trạng lúc nhập viện
- Bệnh tỉnh , da niêm hồng nhợt
- Than đau háng (P)
- Chân (P) ngắn hơn chân (T), bàn chân (P) ngã ngoài
- Mạch mu bàn chân rõ
- Vận động các ngón chân trong giới hạn bình thường
* Diễn biến bệnh phòng:
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhợt
- Còn đau vùng mông (P), đau háng (P)
- Sưng nề nhẹ vùng háng, có vệt bầm tím ở nếp lần bẹn (P)
- Cảm giác tê từ vùng háng xuống cẳng bàn chân (P), chân (P) giảm cử động
*Tình trạng hiện tại:
- Bệnh tỉnh, da niêm hồng nhợt
Trang 2- Còn đau vùng háng, mông (P), giảm cảm giác tê
- Đầu các ngón chân hồng, vận động các ngón chân bình thường
- Sưng nề nhẹ vùng háng (P), có vệt bầm tím, mạch mu chân (P) rõ
3 Tiền sử
a Bản thân:
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật ngoại khoa
- Nội khoa: Thoái hóa đa khớp 10 năm
4 Khám lâm sàng: Lúc 9 giờ ngày 18/05/2021
a Toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhợt
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Sinh hiệu:
+ Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút
+ Mạch 82 lần/phút + Nhiệt độ: 370C
+ CN: 55kg +CC: 1,65 cm + BMI : 19,7 kg/m2
b Khám cơ xương khớp:
• Chi trên: Vận động trong giới hạn bình thường
• Chi dưới :
- Chân trái : vận động bình thường
- Chân phải :
+ Được cố định bằng nẹp chống xoay
+ Bàn chân (P) đỗ ngoài khi tháo nẹp chống xoay
+ Vệt bầm tím theo nếp lần bẹn (P)
+ Ấn đau chói vùng nếp bẹn và 1/3 trên thân xương đùi phải
+ Mạch mu chân rõ 2 bên , đầu các ngón chân hồng, vận động các ngón chân bình
thường, cảm giác nông sâu đều 2 bên
- Đo chiều dài chân phải ngắn hơn chân trái
Trang 3- Mất cân đối tam giác Bryant, đườn nelaton – roser không thẳng
- Chân phải giảm cử động
c Khám tim:
− Nhịp tim đều theo nhịp mạch, T1 T2 đều rõ,
− Không có tiếng tim bệnh lý
d Khám hô hấp
− Lồng ngực bệnh nhân cân đối hai bên; không co kéo cơ hô hấp phụ
− Rung thanh đều 2 bên
− Nghe rì rào phế nang êm dịu hai phế trường
e Khám bụng
− Bụng không to bè, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ
− Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
f Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
5 Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 85 tuổi vào viện vì Đau vùng mông (P)/ TNSH Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng :
+ Triệu chứng chắc chắn gãy xương : Bàn chân (P) đổ ngoài ( biến dạng chân (P)), không cử động vào trong được, không gấp duỗi chân được
+ Triệu chứng không chắc chắn gãy xương: sưng nề nhẹ vùng háng phải, có vệt bầm tím theo nếp bẹn (P), hạn chế vận động vùng chân phải, mất cân đối tam giác byrant và đường thẳng nelaton - roser
+ Triệu chứng khác: Mạch mu chân rõ 2 bên , đầu các ngón chân hồng, vận động các ngón chân bình thường, cảm giác tê bì đùi phải lan xuống bắp chân và bàn chân Cảm giác nông sâu
2 bên bình thường
+ Đo chiều dài chân phải ngắn hơn chân trái
+ Tiền sử: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan đến lần nhập viện này
6 Chẩn đoán:
- Chân đoán sơ bộ: Gãy kín cổ xương đùi phải, chưa ghi nhận biến chứng /TNSH
- Chẩn đoán phân biệt: Gãy kín Liên Mấu Chuyển xương đùi phải chưa ghi nhận biến chứng /TNSH
Trang 47 Biện luận chẩn đoán:
Nghĩ bệnh nhân có gãy cổ xương đùi phải vì bệnh nhân có các triệu chứng: Triệu chứng chắc chắn gãy xương: biến dạng chân phải : bàn chân đổ ngoài, không cử động xoay bàn chân vào trong được, không gấp duỗi gối chân phải được Triệu chứng không chắc chắn gãy xương: sưng nề vùng đùi phải, có vệt bầm tím theo nếp lần bẹn (P), hạn chế vận động vùng chân phải, sau té bệnh nhân không đứng dậy được, mất cân đối tam giác byrant, đường thẳng nelaton -roser
Bên cạnh đó, khám ấn đau chói vùng bẹn phải, chưa loại trừ gãy liên mấu chuyển xương đùi nên đề nghị thêm một số cận lâm sàng để chẩn đoán
Nghĩ chưa có biến chứng vì sau chấn thương BN có tổng trạng ổn, sau cố định bằng nẹp chống xoay đỡ đau, mạch mu chân rõ 2 bên , đầu các ngón chân hồng, vận động các ngón chân bình thường, cảm giác nông sâu đều 2 bên cho thấy chưa có biến chứng thần kinh
và mạch máu
8 Đề nghị cận lâm sàng
- X quang xương đùi phải thẳng nghiêng, X quang khung chậu, X quang ngực thẳng
- Tổng phân tích tế bào máu – đông cầm máu
- Siêu âm bụng
* Kết quả đã có
- X quang
+ Gãy cổ xương đùi phải theo Garden III
+ Xơ hóa rải rác 2 phổi
Trang 8- Công thức máu:
+ Bạch cầu : 12,20 k/ mm3
+ Hồng cầu: 3,56 triệu Tb/ mm3
+ Hb : 10,2 g/ dl
+ HCT: 29,7 %
+ Tiểu cầu : 269 k/mm3
- Sinh hóa máu:
+ Glucose : 7,3 mmol/l
+ AST: 24 U/L
+ ALT: 16 U/L
- Đông cầm máu trong giới hạn bình thường
- Siêu âm bụng: không thực hiện
9 Chẩn đoán xác định
Gãy kín cổ xương đùi phải độ III theo Garden + ghi nhận biến chứng /TNSH
10 Điều trị:
a/ Nguyên tắc điều trị
- Nắn chỉnh di lệch
- Bất động
- Giảm đau
- Tập vận động
b/ Điều trị cụ thể
- Phẫu Thuật thay khớp háng bán phần
- Tập vận động sớm
- Thuốc:
Nacl 0,9 % 500ml
1 chai TTM XL giọt/ phút
Trang 9Paracetamol kabi 1g/100ml
1 chai x 3 TTM C giọt/ phút
Ceftazidine 1 g
1 lọ x 2 TMC
Meloxicam 7,5 mg/ml
1 ống x 2 TB
Omeprazol 20mg
1 viên uống 8 h
- Dinh dưỡng đầy đủ, không kiêng cữ
11 Tiên lượng : Khá
Do bệnh nhân không có bệnh lý nền, không tổn thương thần kinh, mạch máu nên cuộc mổ sẽ hạn chế được biến chứng lúc mổ Tuy nhiên sau mổ vẫn có các nguy cơ :
+ Nhiễm Trùng
+ Chảy máu thứ phát
+ Choáng do đau
+ Tắc mạch sâu
+ Hoại tử chỏm
+ Khớp giả
12 Dự phòng
- Cho chụp X quang kiểm tra lại sau phẩu thuật, kháng sinh, săn sóc vết thương, theo dõi
nhiễm trùng
- Tập vận động sớm khớp háng, tránh nằm quá lâu
- Tập vận động khớp gối, chống teo cơ sau khoảng 4 tuần, tập đi không chống chân, hoặc chống chân nhẹ sau 6 – 8 tuần
- Cần tư vấn người nhà hỗ trợ bệnh nhân tái khám và tuân thủ bất động trong quá trình phục hồi, tập vận động chủ động các khớp tự do Hỗ trợ bệnh nhân trong sinh hoạt hằng ngày
- Khi lành xương tránh đi nhanh, hạn chế leo cầu thang