Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An (2020 - 2021)

Tóm tắt những kết luận mới của luận án: 1. Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và/ hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi điều trị tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An (2020 - 2021) Tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 68,6%, tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 31,3%, tỷ số nữ/nam là 2,17/1; Tuổi trung bình (79,5  9,4); Tỷ lệ bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi do ngã chiếm 90,7%; Kiểu gãy phức tạp chiếm đa số, trong đó Garden IV chiếm 72,0%, Garden III chiếm 18,0%; Thời gian trung bình từ khi chấn thương đến khi nhập viện (52,1  33,9) giờ, trong đó nhập viện muộn chiếm 87,3%; Có 100,0% số bệnh nhân có đau; Tỷ lệ biến dạng khớp háng 68,64%; Tỷ lệ giảm mất vận động khớp háng 72,0%; Tỷ lệ mắc bệnh nền chung 96,6%; Tỷ lệ thiếu máu 81,35%; Các chỉ số giảm albumin máu 66,1%; Tăng CRP 70,43%; Tăng ure huyết 33,5%; Rối loạn điện giải 69,4%; Tỷ lệ loãng xương 37,29% và tỷ lệ giảm mật độ xương 45,77%. 2. Kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi Với nhóm bệnh nhân thay khớp háng bán phần: Tỷ lệ mê sảng sau phẫu thuật trong 24 giờ 39,10%, từ (24 – 48) giờ 15,65%; Tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật thay khớp háng bán phần sau 1 và 3 tháng là 0,0%, sau 6 tháng là 3,94%(3/76); Tỷ lệ so le chi < 1 cm sau 6 tháng điều trị chiếm 97,50%; Tổng hợp kết quả theo thang điểm Harris sau 6 tháng điều trị rất tốt (90 - 100) điểm chiếm 89,04%, tốt (80 - 89) điểm 9,58%, chỉ có 1/76(1,37%) loại trung bình, không có loại kém Đối với nhóm bệnh nhân cố định bên trong: Tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật 24 giờ là 0,0%, sau 1 và 3 tháng là 0,0%, sau 6 tháng là 2,56%(1/39); Tỷ lệ so le chi < 1 cm sau điều trị 6 tháng chiếm 94,87%; Tổng hợp kết quả theo thang điểm Harris sau điều trị 6 tháng: Đạt loại rất tốt (90 -100) điểm chiếm 78,95%, loại tốt (80 - 89) điểm chiếm 21,05%, không có loại trung bình và kém. Các yếu tố liên quan đến thời gian nằm viện: Tăng nhiều CRP (OR = 3,317, 95%CI:1,045 -10,531, p < 0,05); Loại phẫu thuật (OR = 4,413, 95%CI:1,575 -12,366, p < 0,01); Thời gian chờ phẫu thuật (OR = 4,602, 95%CI:1,897 -11,166, p < 0,01). Các yếu tố liên quan đến dự báo tử vong sau điều trị 6 tháng gồm: Nhóm tuổi (OR = 3,512, 95%CI (1,538 – 8,019), p < 0,01; Giảm protein máu (OR = 2,859, 95%CI (1,001 – 8,166), p < 0,05; Tình trạng mê sảng sau phẫu thuật (OR= 2,163, 95%CI:1,450 – 5,980, p < 0,01).

NGUYỄN HOÀI NAM

Tên đề tài nghiên cứu:

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY VÙNG MẤU CHUYỂN VÀ/HOẶC CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN CHẤN

THƯƠNG CHỈNH HÌNH NGHỆ AN (2020 -2021)

Chuyên ngành: Dịch tễ học Mã số: 972 01 17

Cán bộ hướng dẫn khoa học:

PGS TS DƯƠNG ĐÌNH CHỈNH

TS VŨ VĂN KHOA

HÀ NỘI, 2022

NGUYỄN HOÀI NAM

Tên đề tài nghiên cứu:

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY VÙNG MẤU CHUYỂN VÀ/HOẶC CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN CHẤN

THƯƠNG CHỈNH HÌNH NGHỆ AN (2020 -2021)

Chuyên ngành: Dịch tễ học Mã số: 972 01 17

Cán bộ hướng dẫn khoa học:

PGS TS DƯƠNG ĐÌNH CHỈNH

TS VŨ VĂN KHOA

HÀ NỘI, 2022

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS Dương Đình Chỉnh, TS Vũ Văn Khoa đã tận tình chỉ dẫn giúp đỡ tôi hoàn thành luận án

này Tôi xin trân trọng cảm ơn!

PGS.TS Trần Thanh Dương Viện trưởng và Ban Giám đốc Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương PGS.TS Cao Bá Lợi, cùng toàn thể cán bộ Phòng Khoa học và Đào tạo Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập

và thực hiện đề tài nghiên cứu

GS.TS Phạm Ngọc Đính, PGS TS Đoàn Huy Hậu, PGS.TS Nguyễn Mạnh Hùng, PGS.TS Lê Trần Anh, PGS.TS PGS TS Lê Xuân Hùng, TS Nguyễn Quang Thiều, TS Trần Quang Phục đã có những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận án Các Sở Y tế, Sở Khoa học và Công nghệ, Trường Đại học Y khoa Vinh Nghệ An Ban Giám đốc, cùng toàn thể cán bộ Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình tỉnh Nghệ An

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Bố, Mẹ, Vợ, Con, gia đình và bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ tôi vượt qua mọi khó khăn gian khổ hoàn thành luận án Luận án chỉ là bước đầu trong sự nghiệp khoa học Những lời cảm ơn là không đủ vì làm sao kể hết những tình cảm thật cao quý, nhưng những tình cảm đó sẽ theo tôi trong suốt cuộc đời không bao giờ thay đổi!

Nguyễn Hoài Nam

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trên bất kỳ công trình nào khác Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định về y đức trong nghiên cứu y sinh học Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận án

Nguyễn Hoài Nam

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BMI Body Mas Index – Chỉ số khối cơ thể

CRF Chronic Renal Failure – Suy thận mãn

CRP C-reactive protein – Protein phản ứng

FNFs Femoral neck fractures – gãy cổ xương đùi di lệch

GCXĐ Gãy cổ xương đùi

HHS The Harris Hip Score – Điểm số khớp háng Harris

LMC Intertrochanteric – Liên mấu chuyển

LOS Leghth of Hopital stay – Thời gian nằm viện

PCR Polymerase Chain Reaction – Phản ứng chuỗi Polymerase QoL Quality of Life – Chất lượng cuộc sống

RFLP Restriction Fragment Length Polymorphism (Kỹ thuật đa hình

chiều dài đoạn cắt giới hạn)

THA Total Hip Arthroplasty – Tổng số khớp háng

WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới

WTS Weiting Time for Surgery – Thời gian chờ đợi phẫu thuật

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC HÌNH viii

DANH MỤC BẢNG ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1 1 Đại cương gãy xương vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi 3

1.2 Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và /hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi 4

1.2.1 Tình hình gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi 4

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi 8

1.2.3 Chẩn đoán gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi 10

1.3 Một số yếu tố liên quan đến gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi 11

1.3.1 Loãng xương và kết cấu vỏ xương 11

1.3.2 Các yếu tố tuổi, giới, loãng xương và tác động cơ học 12

1.3.3 Mắc các bệnh nền 14

1.3.4 Gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi thứ phát 15

1.4 Điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi 16

1.4.1 Lựa chọn các kỹ thuật điều trị 16

1.4.2 Kỹ thuật thay khớp háng 18

1.4.3 Phương pháp cố định 20

1.4.4 Kết hợp xương với nẹp vít, đóng đinh đầu xương và sử dụng kim cố

định Kirschner 22

1.4.5 Ghép xương nhân tạo kết hợp với ghép xương tự thân của người bệnh 24

1.5 Các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi 24

1.5.1 Tử vong 24

1.5.2 Mổ lại 26

1.5.3 Mê sảng do phẫu thuật thay khớp háng 27

1.5.4 Hoại tử vô mạch sau phẫu thuật 29

1.5.5 Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh sau phẫu thuật thay khớp háng 30

1.5.6 Nhiễm trùng sau phẫu thuật thay khớp háng 31

1.6 Phòng bệnh gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Phương pháp nghiên cứu Mục tiêu 1 36

2.1.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 36

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu Mục tiêu 2: 44

2.2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 44

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 44

2.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 53

2.4 Sai số và hạn chế sai số 54

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 54

2.6 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 55

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi điều trị tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An (2020 - 2021) 56 3.1.1 Một số thông tin về đối tượng nghiên cứu 56 3.1.2 Lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi 59 3.1.3 Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng ở người cao tuổi gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi 61

3.2 Kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người

cao tuổi tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An 67 3.2.1 Chỉ định điều trị, thời gian thực hiện kỹ thuật, tình trạng mê sảng sau điều trị 67

- Chỉ định điều trị và thời gian thực hiện kỹ thuật 67 3.2.2 Kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An bằng kỹ thuật thay khớp háng bán phần 69 3.2.3 Kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi 76

ở nhóm cố định bên trong 76 3.2.4 Phân tích một số yếu tố liên quan đến thời gian nằm viện và tiên lượng kết quả sau điều trị trong vòng 6 tháng 83 Chương 4: BÀN LUẬN 88 4.1 Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và/ hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi điều trị tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An (2020 -2021) 88 4.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở đối tượng nghiên cứu 88 4.2 Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi

ở người cao tuổi 99 4.2.1 Chỉ định và lựa chọn kỹ thuật can thiệp 99

4.2.2 Thời gian thực hiện kỹ thuật thay khớp háng bán phần và cố định bên

trong, tỷ lệ mê sảng 100

4.2.3 Kết quả can thiệp thay khớp háng bán phần 101

4.2.4 Kết quả thực hiện can thiệp bằng cố định bên trong 104

4.2.5 Một số yếu tố liên quan đến thời gian nằm viện 107

4.2.5 Các yếu tố liên quan kết quả sau điều trị 1, 3 và 6 tháng 110

4.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến các biến cố bất lợi sau điều trị 112

4.2.7 Một số ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống 115

KẾT LUẬN 120

TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI CỦA ĐỀ TÀI 122

CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 123

TÀI LIỆU THAM KHẢO 124

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phân loại gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi của

Garden 3

Hình 1.2 Hình ảnh các mức độ loãng xương 10

Hình 2.1: Các bước trong phẫu thuật khớp háng 51

Hình 2.2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 55

Hình 3.1 Tỷ lệ kiểu gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi theo phân loại Garden 60

Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị bằng thay khớp háng bán phần và cố định bên trong 67

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu 39

Bảng 2.2 Biến số trong đánh giá trong nghiên cứu 47

Bảng 2.3 Bảng điểm của Harris 48

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới, nơi cư trú 56

Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc 1, 2 và ≥ 3 bệnh nền ở người cao tuổi gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi 57

Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc từng bệnh nền ở người cao tuổi gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi 58

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng, thực thể của người cao tuổi gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi khi nhập viện 59

Bảng 3.5 Nguyên nhân gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi và thời gian từ khi chấn thương đến khi nhập viện 60

Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm huyết học ở người cao tuổi gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi khi nhập viện 61

Bảng 3.7 Tỷ lệ thiếu máu, giảm protein, giảm albumin ở người cao tuổi gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi khi nhập viện 61

Bảng 3.8 Giá trị trung bình các chỉ số xét nghiệm sinh hóa ở người cao tuổi gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi 62

Bảng 3.9 Tỷ lệ tăng, giảm các chỉ số sinh hóa ở người cao tuổi gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi khi nhập viện 63

Bảng 3.10 Kết quả X-quang ở người cao tuổi gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi 64

Bảng 3.11 Kết quả xét nghiệm sinh hóa trước phẫu thuật ở người cao tuổi gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi 65

Bảng 3.12 Kết quả đo mật độ xương ở người cao tuổi gãy vùng mấu chuển và/hoặc cổ xương đùi trước phẫu thuật 66

Bảng 3.13 Kết quả xét nghiệm huyết học ở người cao tuổi gãy vùng mấu

chuyển và/hoặc cổ xương đùi trước phẫu thuật 66

Bảng 3.14 Thời gian thực hiện ở từng kỹ thuật điều trị ở người cao tuổi gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi 67

Bảng 3.15 Tình trạng mê sảng sau phẫu thuật 68

Bảng 3.16 Đánh giá tình trạng mê sảng theo thang điểm Glasgow 68

Bảng 3.17 Tỷ lệ nhiễm trùng, tử vong sau điều trị 1, 3 và 6 tháng 69

Bảng 3.18 Tỷ lệ so le chi qua khám lâm sàng và X-quang sau thay khớp háng bán phần 1, 3 và 6 tháng 70

Bảng 3.19 Tình trạng đau sau thay khớp háng bán phần 1, 3 và 6 tháng theo thang điểm Harris 71

Bảng 3.20 Đánh giá sử dụng dụng cụ hỗ trợ trong sinh hoạt theo thang điểm Harris sau thay khớp háng bán phần 1, 3 và 6 tháng 72

Bảng 3.21 Đánh giá khoảng cách đi bộ sau thay khớp háng bán phần 1, 3 và 6 tháng 73

Bảng 3.22 Khả năng sử dụng cầu thang, tự ngồi ghế sau điều trị 1, 3 và 6 tháng 74

Bảng 3.23 Tổng biên độ vận động khớp háng được thay sau điều trị 1, 3 và 6 tháng 75

Bảng 3.24 Tổng hợp kết quả thay khớp háng bán phần theo thang điểm Harris sau điều trị 6 tháng 76

Bảng 3.25 Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ và tử vong sau điều trị l tháng, 3 tháng và 6 tháng 77

Bảng 3.26 Tỷ lệ so le chi qua khám lâm sàng và chụp X-quang ở nhóm bệnh nhân cố định bên trong 77

Bảng 3.27 Tình trạng đau sau điều trị 1, 3 và 6 tháng theo thang điểm Harris 78

Bảng 3.28 Đánh giá sử dụng dụng cụ hỗ trợ theo thang điểm Harris sau điều trị 1, 3 và 6 tháng 79

Bảng 3.29 Khoảng cách đi bộ sau điều trị 1, 3 và 6 tháng 80 Bảng 3.30 Khả năng sử dụng cầu thang, tự ngồi ghế sau điều trị 1, 3 và 6

tháng 81 Bảng 3.31 Tổng biên độ vận động của khớp háng sau điều trị 1 tháng, 3

tháng và 6 tháng 82 Bảng 3.32 Tổng hợp kết quả theo thang điểm Harris sau điều trị 6 tháng

bằng cố định bên trong 83 Bảng 3.33 Thời gian nằm viện trung bình ở người cao tuổi gãy vùng mấu

chuyển và/hoặc cổ xương đùi thay khớp háng bán phần 84 Bảng 3.34 Thời gian nằm viện trung bình ở người cao tuổi gãy vùng mấu

chuyển và/hoặc cổ xương đùi cố định bên trong 84 Bảng 3.35 Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan đến thời gian nằm

viện ở người cao tuổi gãy vùng mấu chuển và/hoặc cổ xương đùi 85 Bảng 3.36 Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan đến thời gian nằm

viện ở người cao tuổi gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi 85 Bảng 3.37 Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan kết quả sau điều trị 6

tháng 86 Bảng 3.38 Kết quả phân tích tương quan đa biến một số yếu tố tiên lượng

kết quả sau điều trị 6 tháng 87

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi là bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi do chấn thương, do tai nạn trong sinh hoạt, hậu quả là biến dạng giải phẫu của xương, làm giảm hoặc mất chức năng nâng đỡ và vận động của xương Các nhà khoa học đã xác định được có rất nhiều yếu tố liên quan như: Tình trạng loãng xương, giảm mật độ can xi của xương, gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi thường xuất hiện ở người có các bệnh nội khoa như đái tháo đường, suy thận, suy dinh dưỡng, béo phì Nghiên cứu của Díaz AR(2018), cho thấy gãy xương vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi

có liên quan đến bệnh nhân nữ, tuổi cao và có kèm theo từ 5 - 9 bệnh nội khoa trước đó và kết hợp với té ngã do tai nạn, bệnh mạch máu não [1], [2]

Các nhà khoa học ước tính hàng năm trên thế giới có trên 125.000 trường hợp bệnh gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi Đối tượng mắc bệnh chủ yếu người cao tuổi, ước tính, số trường hợp bệnh sẽ tăng gấp đôi vào năm 2050 do quá trình già hóa dân số trên thế giới Ngày nay, gãy cổ xương đùi và vùng mấu chuyển là vấn đề y tế cần được quan tâm phòng ngừa

và giải quyết [3] Tại Mỹ Cơ sở dữ liệu Chương trình cải thiện chất lượng phẫu thuật quốc gia của Đại học bác sĩ phẫu thuật Hoa Kỳ đã tổng hợp và phân tích từ năm 2006 đến 2015 Có 17.122 bệnh nhân > 65 tuổi gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi, trong đó, 70% là nữ, tuổi trung bình là 80,1 tuổi (± 6,6 tuổi) Tỷ lệ mắc bệnh gãy vùng mấu chuyển hoặc/và cổ xương đùi là 9,8% (± 6,6) Số lượng các trường hợp bệnh tăng lên hằng năm Các yếu tố liên quan như tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể, tình trạng loãng xương, bệnh tiểu đường và hút thuốc thuốc lá, suy thận Phương pháp điều trị

cố định trong là phổ biến nhất sau đó là thay khớp háng [4]

Việt Nam là nước đang phát triển, xu hướng già hóa dân số nhanh, dự báo năm 2049 hơn 1/4 tổng dân số trên 60 tuổi [5] Cùng với gia tăng số lượng người cao tuổi, các ca gãy xương vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương

đùi sẽ tăng mạnh, tuy nhiên ở Việt Nam vẫn còn rất ít thông tin về loại chấn thương này về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định các yếu tố trước phẫu thuật liên quan đến thời gian chờ phẫu thuật (WTS- can thiệp) và các yếu tố sau phẫu thuật như thời gian nằm viện (LOS), kết quả phẫu thuật,

tỷ lệ mê sảng, tỷ lệ đạt kết quả tốt, xấu ở bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển hoặc/và cổ xương đùi [4], [6] Trên địa bàn Nghệ An hằng năm có hàng trăm bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật điều trị gãy vùng mẫu chuyển và/hoặc cổ xương đùi, nhưng cho đến nay, chưa có một đề tài nghiên cứu sâu và có hệ thống về vấn đề này Mặt khác, đa số các trường hợp bệnh được chẩn đoán muộn, một tỷ lệ không nhỏ các trường hợp bệnh sau phẫu thuật có các biến chứng như: Nhiễm trùng, cứng khớp, biến dạng khớp háng, hoại tử vô khuẩn, không liền xương, hẹp khớp háng và tử vong…Với tính cấp thiết của vấn đề

chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An (2020 - 2021), nhằm

các mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và/

hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi điều trị tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh

hình Nghệ An (2020 -2021)

2 Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi

Chương 1:

TỔNG QUAN

1 1 Đại cương gãy xương vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi

- Gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi là những gãy xương ở

khu vực từ phía dưới vùng mấu chuyển lên đến sát chỏm cầu Theo phân loại của Garden gồm có gãy không hoàn toàn; gãy hoàn toàn ít di lệch; gãy hoàn toàn còn sự tiếp xúc giữa các mặt gãy; gãy di lệch hoàn toàn trên các bình

diện có 4 type, trong đó type thường gặp nhất là type3 và type 4 [7]

Hình 1.1 Phân loại gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi của Garden [7]

Trong đó: Typ 1: gãy không hoàn toàn; Typ 2: gãy hoàn toàn nhưng ít

di lệch; Typ 3: gãy hoàn toàn nhưng còn sự tiếp xúc giữa các mặt gãy; Typ 4: gãy di lệch hoàn toàn trên các bình diện

- Theo phân loại của Pauwels thì gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi có 3 typ là:

+ Typ 1: đường gãy tạo với đường chân trời 1 góc bé hơn 30 đ

+ Typ 2: đường gãy tạo với đường chân trời 1 góc từ 30º đến 50º độ; + Typ 3: đường gãy tạo với đường chân trời 1 góc lớn hơn 50º

- Gãy vùng mấu chuyển: Là gãy xương vùng nối giữa đầu trên xương

đùi với cổ xương đùi Theo phân loại gãy liên mấu chuyển (tiêu chuẩn AO),

có 3 loại cơ bản như:

Kiểu A1: Gãy đơn giản, có 1 đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến vỏ xương bên trong, loại này có 3 dạng nhỏ như sau: A1-1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển; A1-2: Đường gãy liên mấu chuyển; A1-3: Đường gãy dưới mấu chuyển;

Kiểu A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức: A2-1: gãy có 1 mảnh rời; A2-2: Gãy có 2 mảnh rời; A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời

Kiểu A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyển lớn chạy vào mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong mấu chuyển bé thì loại gãy này cũng được xếp vào nhóm A3 (đường gãy chéo ngược), gồm: A3-1: Đường gãy đơn giản (chéo chếch lên); A3-2: Đường gãy đơn giản (ngang); A3-3: Gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ

- Trong thực tế thì gãy cổ xương đùi và gãy vùng mấu chuyển đều có nguyên nhân giống nhau, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giống nhau và có những biện pháp can thiệp giống nhau và khác nhau Trên mỗi bệnh nhân cụ thể thì phẫu thuật viên sẽ lựa chọn phương pháp phân loại gì, cách thức can thiệp ra sao cho phù hợp

1.2 Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và /hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi

1.2.1 Tình hình gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi

1.2.1.1.Trên thế giới

Đối tượng mắc bệnh gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi chủ yếu người cao tuổi Phẫu thuật được chỉ định điều trị cho phần lớn các loại

gãy xương này, điều trị cố định bên trong áp dụng cho các ca bệnh có tuổi không cao lắm, tình trạng loãng xương không nặng nề, khả năng liền xương còn tốt và cố định chỉ áp dụng cho người quá cao tuổi, gãy phúc tạp, mắc nhiều bệnh nền, tiên lượng xấu nếu phải qua 1 cuộc đại phẫu Ước tính, số trường hợp bệnh sẽ tăng gấp đôi vào năm 2050 do quá trình tăng tuổi thọ trung bình và già hóa dân số trên thế giới Ngày nay, gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương là vấn đề y tế cần được quan tâm giải quyết [3], [8]

- Hầu hết các nhà khoa học trên thế giới cùng thống nhất nhận định: Tỷ

lệ mắc bệnh và tử vong ở nữ cao hơn nam; Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, cùng với sự tăng dần tuổi thọ; Tỷ lệ mắc khác nhau ở các vùng khác nhau và phụ thuộc vào các điều kiện kinh tế, xã hội và hiệu quả hoạt động của hệ thống y

tế ở các vùng, các quốc gia khác nhau

- Yếu tố nguy cơ, yếu tố liên quan gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi có mối quan hệ mật thiết với mắc các bệnh nền như: Tim mạch, béo phì, tăng huyết áp, suy thận, suy dinh dưỡng, bệnh loãng xương…

- Hầu hết các trường hợp bệnh gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi đều xuất phát từ chấn thương trong sinh hoạt như té ngã, tại nạn giao thông

- Điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi có các phương pháp là thay khớp háng toàn phần hoặc bán phần và điều trị cố định trong, điều trị bảo tồn không phẫu thuật

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi và hiệu quả các biện pháp can thiệp:

+ Marks R(2010), phân tích thống kê dịch tễ học gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi và các yếu tố nguy cơ, giai đoạn (1970 – 2009) trên thế

giới, Ông nhận thấy: Bệnh thường dẫn đến tử vong sớm, số người mắc tăng do

già hóa dân số trong khi tỷ lệ mắc giảm Gãy xương vùng mấu chuyển và/hoặc

cổ xương đùi vẫn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu nghiêm trọng, mặc dù có sụt giảm về tỷ lệ gãy xương ở phụ nữ Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ mắc ở các

khu vực, dân tộc là khác nhau Các yếu tố chính quyết định gãy xương bao gồm tuổi, loãng xương và té ngã, nhưng một số yếu tố kinh tế xã hội, chưa được nghiên cứu đầy đủ Vì vậy, cần nhiều nghiên cứu hơn, các nỗ lực phòng ngừa tiên phát, thứ cấp và cấp ba được thiết kế tốt được áp dụng ở cả các nước giàu cũng như đang phát triển đều mong muốn giảm gánh nặng hiện tại và tương lai liên quan đến chấn thương gãy xương vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi Trong bối cảnh này, các biện pháp tổng thể, toàn diện cần được thực hiện thay vì các giải pháp đơn lẻ [9]

+ Masoud ShayestehAzar (2016), nghiên cứu các bệnh nhân gãy vùng

mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2014 tại Bệnh viện Imam-Khomeini của Đại học Khoa học y khoa Mazandaran thành phố Sari, I Rắc kết quả: Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở phụ nữ cao hơn nam giới (p

< 0,01), phẫu thuật khớp liên quan đến tỷ lệ biến chứng và tử vong cao, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi [10]

- Nghiên cứu của Green CM (2014) tại Ấn Độ cho thấy: Năm 2012 với 61.508 được ghi nhận trên cơ sở dữ liệu gãy xương Quốc gia (NHFD) Đây là

số bệnh nhân được thống kê còn trên thực tế còn cao hơn nhiều vì điều kiện kinh tế khó khăn nhiều người bệnh không vào bệnh viện Đối với bệnh nhân nội trú bệnh viện và duy trì FNOF hiếm khi được điều trị như một nhóm bệnh nhân riêng biệt như: Các tiêu chuẩn chăm sóc bệnh nhân, thời gian quản lý phẫu thuật và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân Nghiên cứu này nhấn mạnh sự cần thiết của cách thức quản lý tiêu chuẩn khi xu hướng tăng cao về tỷ lệ bệnh và chiến lược phòng ngừa té ngã trong dịch vụ y tế Quốc gia [11]

+ Lehtonen EJI (2018), Nghiên cứu tại Mỹ với cơ sở dữ liệu chương trình cải thiện chất lượng phẫu thuật quốc gia của đại học y tại Hoa Kỳ đã được phân tích từ năm 2006 - 2015, cho bệnh nhân > 65 tuổi, có 17.122 bệnh nhân, trong đó, 70% nữ, tuổi trung bình 80,1 tuổi Xác suất mắc bệnh gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi là 9,8% (độ lệch chuẩn ± 5,2) Số

lượng các trường hợp bệnh tăng lên, nhưng tuổi tác, giới tính, chỉ số khối cơ thể, tỷ lệ bệnh tiểu đường và hút thuốc không thay đổi theo thời gian [4]

+ Díaz AR(2018), nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 428 bệnh nhân trên

65 tuổi nhập viện vì gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi năm 2015, trong đó giới tính, tuổi, chẩn đoán trước đó, nguyên nhân bên ngoài liên quan đến gãy xương Kết quả có 220 bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ

xương đùi (51,4%) [1]

1.2.1.2 Tại Việt Nam

Gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi tại Việt Nam cũng không ngoài các đặc điểm chung trên thế giới và là một gánh nặng bệnh tật đối với sức khỏe người cao tuổi, trong những năm qua số bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi tăng dần theo gia tăng của tuổi thọ trung bình của người dân Cho đến nay, tại Việt Nam chưa có bất kỳ một thống kê trên toàn quốc về tình hình gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi, mà chỉ có trong các báo cáo khoa học riêng lẻ Hiện nay, ở hầu hết bệnh viện tuyến tỉnh đã thực hiện được kỹ thuật thay khớp háng cũng như các

kỹ thuật cố định bằng nẹp vít, đóng đinh nội tủy, ghim cố định…[12] Các nghiên cứu đều khẳng định yếu tố nguy cơ liên quan đến gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi là tuổi cao, loãng xương, té ngã…Điều này được khẳng định trong các nghiên cứu sau:

- Nghiên cứu của Trần Trung Dũng và CS (2014), kết quả thay khớp háng toàn phần với đường mổ nhỏ điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở 30 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, tuổi trung bình 65,7 ± 8,3, tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam là 2/1, có 86,7% bệnh nhân thiếu xương từ -2,5 đến – 1,5, kết quả điều trị đạt mức độ tốt 93,3%, không có kết quả kém theo phân loại của Charnley, không có trường hợp nào biến chứng sau phẫu thuật [13]

- Dương Đình Toàn và CS (2019), báo cáo kết quả thay khớp háng bán

phần điều trị gãy vùng mấu chuyển, gãy cổ xương đùi là người cao tuổi, với tổng số 59 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 81,8, tỷ lệ nữ/nam là 2/1, tỷ lệ gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi chiếm 71% trong tổng số bệnh nhân gãy xương đùi Kết quả phẫu thuật đạt mức tốt 82,0%, khá 12,0%, trung bình

và xấu 6,0%, 100,0% số bệnh nhân có loãng xương ở các mức độ khác nhau Tác giả đã kết luận: Phẫu thuật thay khớp háng bán phần ở người cao tuổi gãy liên mấu chuyển là giải pháp tốt ở người cao tuổi loãng xương [14]

- Nguyễn Thị Ngọc Lan (2015), nghiên cứu tình trạng loãng xương ở người cao tuổi tại Việt Nam, kết quả: Có liên quan giữa tình trạng loãng xương và lứa tuổi > 50 ở nữ và > 60 ở nam (OR = 2,2, p < 0,05) Ở nhóm phụ nữ > 70 tuổi có liên quan đến chỉ số khối BMI của cơ thể với tình trạng loãng xương (OR = 3,5, p < 0,05) Loãng xương ở nam giới có liên quan đến tình trạng nghiện rượu bia với (OR = 1,77, p < 0,05) [15]

- Báo cáo của Sở Y tế tỉnh Hà tĩnh (2019), kết quả thay khớp háng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh từ tháng 5/2011 đến 8/2014, có 136 bệnh nhân với

150 khớp được phẫu thuật thay thế toàn phần hoặc bán phần, trong đó thay khớp bán phần 54 khớp, thay khớp toàn phần 96 khớp, tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam = 1/3 Sau khi nhập viện bệnh nhân được phẫu thuật bằng các kỹ thuật: 28,0% có sử dụng xi măng, 72,0% không sử dụng xi măng; Kết quả X-quang sau phẫu thuật tốt 96,0%, trung bình 1,3%, xấu 2,7%; Thời gian theo dõi sau phẫu thuật từ 12 tháng biên độ gấp > 90º đạt 92,0%, tổng tầm vận động 161º - 210º (4 điểm) cao nhất 69,6%; Mức độ không đau 83,0%, đau không đáng kể 9,8%, dung thuốc giảm đau 7,2%; Kết quả chung tàn phế 0,0%, rất tốt 83,0%, tốt 9,8%, trung bình 7,2%, xấu 0,0% [16]

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi

1.2.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi có các các triệu

chứng cơ năng và thực thể

- Khai thác bệnh sử có thể có té ngã, hoặc tai nạn lao động, tai nạn giao thông hoặc có các tiền sử chấn thương khác trong mấy ngày gần đậy Mặt khác, khai thác bệnh sử cũng có thể cho bác sỹ biết bệnh nhân đã có tình trạng loãng xương hay không…Các triệu chứng lâm sàng gồm:

+ Đau tại khớp háng và khu vực quanh khớp háng, đặc biệt rất đau bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi di lệch Đối với gãy ít

di lệch mức độ đau ít hơn, chỉ đau tăng khi vận động, xưng nề nhẹ và có thể không xưng nề, chỉ mất vận động nhẹ hoặc chỉ là vận động khó khăn khi đứng lên hoặc ngồi xuống Các đặc điểm lâm sàng cơ bản: Biến dạng khớp háng bên tổn thương; Sưng tại nơi gãy xương tổ chức sưng nề, có màu đỏ hoặc tím; Giảm hoặc mất vận động; Một số trường hợp có thể có ngắn chi, thường bên tổn thương ngắn hơn bên lành [7]

1.2.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Cận lâm sàng dựa vào các kỹ thuật và xét nghiệm sau:

- Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh:

+ X-quang, trên hình ảnh có thể phát hiện đường gãy xương và mức độ

di lệch nhiều ít khác nhau ở các tư thế chụp khác nhau

+ Một số trường hợp gãy kín không di lệch, đường gãy rất nhỏ có thể

sử dụng chụp cắt lớp MR, chụp cộng hưởng từ, đo xác định mức độ loãng xương

- Các xét nghiệm xác định chỉ số sinh hóa, huyết học:

+ Xét nghiệm định lượng protein C (CRP), albumin, hemoglobin,

canci, natri, urể, creatinin…

+ Xét nghiệm mật độ canci, T-score

Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4

Hình 1.2 Hình ảnh các mức độ loãng xương [7]

Ngoài ra trước khi phẫu thuật và thực hiện các kỹ thuật can thiệp cần

xác định các chỉ số BMI, các xét nghiệm xác định bệnh nền khác như suy

thận, tăng huyết áp, béo phì…

1.2.3 Chẩn đoán gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi

Việc chẩn đoán lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi không khó khăn [7], dựa vào:

- Khai thác bệnh sử có bị ngã, va đập, tai nạn thương tích gì không Tiền sử có điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc gãy cổ xương đùi hay không? và các tiền sử bệnh nội khoa khác không?

- Khám thực thể có đau tại khớp háng, cổ xương đùi và xung quanh vùng mấu chuyển, đau tăng khi cử động, có thể giảm vận động hoặc mất vận động hoàn toàn khớp háng

- Quan sát tại chỗ có thể thấy biến dạng khớp háng

- Dựa vào cận lâm sàng:

+ Khi chụp X-quang có hình ảnh đường gãy xương điển hình, có thể gãy di lệch, gãy không di lệch, vùng mấu chuyển biến dạng mất hình ảnh giải phẫu bình thường…

+ Dựa vào các xét nghiệm hỗ trợ khác như: Định lượng can xi huyết, công thức máu Đặc biệt, nếu có xét nghiệm đo mật độ can xi xương giúp ích

cho chẩn đoán tốt hơn Ở những bệnh nhân gãy trong bao, đường gãy rất nhỏ

mà X-quang không phát hiện được có thể sử dụng kỹ thuật chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ giúp cho chẩn đoán chính xác hơn [17]

1.3 Một số yếu tố liên quan đến gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi

1.3.1 Loãng xương và kết cấu vỏ xương

Theo kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy có liên quan đến gãy vùng mấu chuyển hoặc/và cổ xương đùi với kết cấu vỏ xương, điều này được minh chứng bằng các nghiên cứu:

- Nghiên cứu thuần tập tương lai của Johannesdottir Fvà CS (2011), cho thấy khác biệt về chu vi về độ dày vỏ xương ước tính (Est CTh) của cổ xương đùi là một yếu tố nguy cơ gãy xương ở người cao tuổi Phân tích QCT phân đoạn của cổ xương đùi giữa được áp dụng để đánh giá độ dày vỏ xương

ở góc phần tư giải phẫu Vùng cao hơn của cổ xương đùi là một yếu tố dự báo mạnh hơn cho gãy xương vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi so với vùng thấp hơn, đặc biệt là ở nam giới Có sự khác biệt đáng kể về giới tính trong các phép đo Est CTh trong nhóm đối chứng nhưng không phải trong nhóm nghiên cứu Trong phân tích đa biến về nguy cơ gãy cổ xương đùi (FN), Est CTh trong góc phần tư siêu trước (SA) có ý nghĩa ở cả phụ nữ và nam giới, và vẫn là một yếu tố dự báo đáng kể sau khi điều chỉnh FN diện tích BMD (kích thước g/cm², Giống như DXA), (p = 0,05, p < 0,01, tương ứng) Tóm lại, mỏng vỏ xương vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi có thể có

tầm quan trọng trong việc xác định khả năng gãy xương [18]

Với sự phát triển của khoa học, nhất là khoa học di truyền, về cấu trúc gen, về toán học và hình ảnh X-quang, nhiều ứng dụng đã được đưa vào thực tiễn nhằm dự báo nguy cơ gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi Năm

2020, Salih Beyaz và CS xác định có liên quan giữa kích thước nhỏ hơn, mỏng hơn của cổ xương đùi với khả năng xẩy ra gãy vùng mấu chuyển hoặc/và cổ

xương đùi khi ông sử dụng kết hợp hình ảnh X-quang với phân tích sâu các thuật toán di truyền học để xác định nguy cơ gãy cổ xương đùi [19]

1.3.2 Các yếu tố tuổi, giới, loãng xương và tác động cơ học

Nghiên cứu của các nhà khoa học trên thế giới đã chỉ ra rằng các yếu tố tuổi, giới, đặc biệt là tình trạng loãng xương và tác động cơ học cũng có liên quan tới gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi Loãng xương có thể gặp ở các trường hợp gãy vùng mấu chuển và/hoặc cổ xương đùi với tỷ lệ cao, có nơi tới 90% Tỷ lệ loãng xương ở người cao tuổi tại Việt Nam từ > 50,0% [20], [21], [22] Điều này được khẳng định qua kết quả nghiên cứu của các tác giả:

- Nguyễn Trung Hòa (2014), bằng phương pháp đo mật độ xương theo

phương pháp DXA (Dual Energy X ray Absorptiometry) tại Thành phố Hồ

Chí Minh cho thấy tỷ lệ loãng xương và mật độ xương thấp là 100,0% số người cao tuổi được nghiên cứu, trong đó: Tỷ lệ loãng xương là 65,1%, tỷ lệ mật độ xương thấp là 34,9% [21]

- Đào Thị Thanh Nhạn và CS (2019), nghiên cứu tình trạng loãng xương ở phụ nữ tuổi mãn kinh bằng kỹ thuật đo mật độ xương ở 194 người, kết quả: Tỷ lệ loãng xương chung là 83,0%, trong đó tại cột sống thắt lưng là 59,8%, tại cổ xương đùi là 23,2% [20]

- Phân tích thống kê dịch tễ học gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi và các yếu tố nguy cơ, giai đoạn (1970 – 2009) trên thế giới, Marks

R(2010), nhận thấy các yếu tố quyết định gãy xương gồm tuổi, loãng xương

và té ngã, một số yếu tố ảnh hưởng tình trạng kinh tế xã hội thấp kém [9]

- Korkmaz MF(2014), nghiên cứu 100 trường hợp bệnh gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi bằng đóng đinh đầu xương Đặc điểm nhóm bệnh nhân là: Tuổi trung bình 77,66, tỷ lệ nữ/nam là 2,2/1 Kết quả kỹ thuật đóng dinh đầu xương cho kết quả khả quan, tỷ lệ kết hợp xương cao > 95%, tỷ lệ gãy thứ phát giảm, không có trường hợp nào hoại tử

vô mạch [23]

- Kosola Jvà CS (2017), Nghiên cứu biến chứng sau phẫu thuật điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở 154 nam giới mắc hội chứng

nghiện rượu Kết quả hội chứng nghiện rượu được xác định là một chẩn đoán

trong hồ sơ y tế Tỷ lệ sống chung của bệnh nhân đối với nam giới mắc hội chứng nghiện rượu với gãy xương vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi là 62% sau 1 năm và 49% sau 2 năm Bệnh nhân nghiện rượu chiếm gần một nửa số bệnh nhân < 70 tuổi bị gãy xương năng lượng thấp [24]

- Lehtonen EJI , năm 2018 ông đã tổng hợp từ nguồn dữ liệu quốc gia Hoa Kỳ ở 17 122 bệnh nhân, trong đó 70% là nữ, tỷ lệ nữ/nam là 2,3/1, tuổi trung bình 80,1  6,6 Các kết luận gồm: Tỷ lệ tăng lên theo tuổi, phụ thuộc chỉ số khối BMI cơ thể, tỷ lệ bệnh tăng theo tỷ lệ tăng các bệnh nền như đái đường, hút thuốc…[4]

Khi đã gãy vùng mấu chuyển và/hoặc gãy cổ xương đùi thứ nhất có thể

là nguy cơ cao gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi thứ hai, điều này thể hiện rất rõ trong báo cáo của Juhász Kvà CS (2016), nghiên cứu ở 3.783

bệnh nhân (917 nam, 2.866 nữ, tỷ lệ nữ/nam = 3,1/1) được điều trị gãy cổ xương đùi và/hoặc vùng mấu chuyển chiếm 70% trong tổng số bệnh nhân gãy xương Phân tích hồi quy đa biến về tỷ lệ sống sót của Kaplan-Meier và kiểm tra đánh giá các yếu tố tiên lượng sau: tuổi, giới tính, nơi sinh sống, loại gãy xương nguyên phát và can thiệp phẫu thuật, bệnh viện cung cấp điều trị Kết quả: 312 bệnh nhân (8,2%) gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi thứ hai Phân tích hồi quy đơn biến cho thấy nguy cơ gãy xương vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi thứ hai cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có tuổi cao (p = 0,001), giới tính nữ (p = 0,022), sống ở thành thị (p = 0,024) và bị thoái hóa khớp (p = 0,001) Ông khuyến cáo nguy cơ gãy vùng mấu chuyển và/hoặc

cổ xương đùi cao hơn ở nữ, người cao tuổi và người đã phẫu thuật [25]

Nakanishi K(2018), nghiên cứu về mật độ xương của cổ xương đùi ở

293 bệnh nhân chạy thận nhân tạo Ông đã đo Rd và FN BMD bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép và xem xét các kết quả xét nghiệm máu, bao gồm Hb, albumin, urê máu, creatinine, canxi, phospho, phosphatase kiềm và hormone tuyến cận giáp nguyên vẹn Các yếu tố nguy cơ chung do loãng xương, như trọng lượng cơ thể thấp, tuổi già, mất khối lượng cơ bắp

và suy dinh dưỡng, ảnh hưởng đến FN BMD Ngoài ra, FN BMD có nguy

cơ gãy xương ngang với bệnh nhân chạy thận nhân tạo [26]

Díaz AR (2018), có kết luận gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương

đùi liên quan đến bệnh nhân nữ và tuổi cao, kết hợp mắc bệnh nội khoa trước đó và té ngã do tai nạn nghiên cứu trên 428 bệnh nhân trên 65 tuổi nhập viện vì gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi là năm 2015, có

220 gãy cổ xương (51,4%), gãy cổ xương đùi có liên quan với bệnh mạch máu não (p = 0,039), khi phân tích hồi quy mối liên quan này trong trường hợp bệnh mạch máu não (OR 2,6, 95% CI 1,1-6,4) và sự hiện diện của 5-9

Bệnh nhân có phản ứng viêm hoạt động (CRP ≥ 40 mg/dL) cho thấy tỷ lệ tử vong trong một năm cao hơn 40% so với 16% ở bệnh nhân không có (CRP

<10 mg/dL) phản ứng viêm (p = 0,002) Ông đã kết luận ở những bệnh nhân cao tuổi gãy vùng mấu và/hoặc cổ xương đùi năng lượng thấp 25 (OH) D có liên quan độc lập với các biến chứng y khoa sau phẫu thuật và CRP là một yếu tố dự đoán độc lập về tỷ lệ tử vong trong một năm [27]

1.3.4 Gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi thứ phát

Trong thực tế nhiều bệnh nhân có lâm sàng, cận lâm sàng của gãy vùng mấu chuyển và /hoặc cổ xương đùi điển hình có chỉ định mổ Do quá trình tiềm ẩn và diễn biến lâu dài làm xương đùi và xương hông yếu đi nên có một

tỷ lệ nhất định gãy thứ phát ngay trong và sau phẫu thuật Một số công trình nghiên cứu của các nhà khoa học đã báo cáo về tình trạng gãy xương đùi, xương hông trong và sau phẫu thuật:

- Hong CC và CS (2018), thấy Có 28/271 bệnh nhân (10,3%) bị gãy xương đùi do phẫu thuật và 14,7% số bệnh nhân có nguy cơ tiềm ẩn gãy xương trong và sau phẫu thuật Vị trí phổ biến nhất cho các gãy xương này là tại vùng mấu chuyển và cổ xương đùi [28]

- Juhász Kvà CS (2016), hồi cứu trên toàn quốc Hungary thấy nguy cơ gãy vùng mấu và/hoặc cổ xương đùi năng lượng thấp thứ hai ở nữ cao hơn nam và tỷ lệ thuận với tuổi, những người sống ở thành phố và bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật nội soi khớp có nguy cơ gãy xương hông thứ hai cao hơn người sống ở vùng nông thôn [25]

Năm 2020 đến nay thế giới trải qua một đại dịch đã cướp đi tính mạng hàng triệu người, gây quá tải hệ thống y tế ở nhiều nước, nhiều bệnh nhân cao tuổi vừa mắc Covid-19 vừa gãy vùng mấu chuyển hoặc/và cổ xương đùi đã không được chữa trị kịp thời dẫn đến tỷ lệ tử vong cao hơn so với trước đại dịch Nghiên cứu thuần tập của LeanneDupley và CS (2021), ở bệnh nhân lớn tuổi gãy vùng mấu chuyển hoặc/và cổ xương đùi mắc Covid-19 cho thấy 64%

số bệnh nhân được phẫu thuật trong 36 giờ, tỷ lệ tử vong chung trong 30 ngày 32,8%(21/64), tỷ lệ tử vong ở nữ ở nữ là 55%, tuổi trung bình ở nhóm tử vong

là 83  9, tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm có tiền sử mắc bệnh nhồi máu cơ tim,

tỷ lệ tử vong chung tăng lên 50% sau 45 ngày phẫu thuật [29]

1.4 Điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi

1.4.1 Lựa chọn các kỹ thuật điều trị

Hầu hết gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi được điều trị bằng phẫu thuật với các kỹ thuật:

- Thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần;

- Kết hợp xương bằng cố định bên trong;

- Sử dụng tấm Targon FemoralNeck (Aesculap, Tuttlinger, Đức) hoặc dùng tấm lưới khóa động kết hợp cố định bên trong [17]

- Cấy ghép lai mới được sử dụng để điều trị gãy vùng mấu chuyển hoặc/và cổ xương đùi di lệch và không thay thế

- Không phẫu thuật, chỉ bó bột cố định áp dụng cho các trường hợp sức khỏe người bệnh quá kém, nhiều bệnh nội khoa nguy hiểm…

Việc lựa chọn kỹ thuật gì và tiến hành phẫu thuật sớm hay muộn có ảnh hưởng đến kết quả can thiệp Youwen Liu và CS (2017), có nhận định nhóm phẫu thuật sớm có sự phục hồi chức năng tốt hơn so với nhóm phẫu thuật muộn, điều này cho thấy phẫu thuật sớm có tác dụng chữa bệnh tích cực đối

với bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi [30] Tuy nhiên ở bệnh nhân cao tuổi và

gãy phức tạp có thể áp dụng phẫu thuật có trì hoãn không làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và khả năng hồi phục của người bệnh [31] Một số nhà khoa học còn đưa ra kỹ thuật phẫu thuật nội soi cũng cho kết quả tương đương với thay khớp háng như nghiên cứu của Sköldenberg O (2015), ở 120 bệnh nhân, từ 80 tuổi trở lên bị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi cấp tính (<36 h) Các bệnh nhân sẽ được chọn ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1: 1 cho toàn bộ khớp háng hoặc phẫu thuật nội soi khớp Các điểm cuối chính là

Harris hip Score và EQ-5D Điểm cuối thứ phát bao gồm đau được đo bằng thang điểm tương tự thị giác, thời gian phẫu thuật, mở lại, biến chứng và đo xói mòn ở bệnh nhân phẫu thuật bằng phương pháp thay khớp háng Theo dõi

sẽ được thực hiện sau phẫu thuật sau ba tháng, 1, 2, 4 và 10 năm Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân mổ nội soi và mổ mở thay

khớp háng [32] Có thể sử dụng xi măng trong phẫu thuật tạo hình cũng cho kết quả khả quan như nghiên cứu của Yurdakul E(2015), bệnh nhân được nội soi bằng xi măng có mức độ đau thấp hơn [33] Sebastian Muka và CS (2020), sử dụng thang điểm Haris Hip Score (HHS) nghiên cứu thuần tập so sách các kỹ thuật cố định bên trong bằng IF và FNF ở 235 bệnh nhân với độ tuổi từ 66 -99, kết quả tỷ lệ mổ lại ở nhóm bệnh nhân sử dụng kỹ thuật IF cao hơn nhóm bệnh nhân sử dụng kỹ thuật FNF [34]

Tại Việt Nam, Nguyễn Phương Nam (2019), áp dụng phẫu thuật kết hợp xương với nẹp DHS cho 29 bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Bà Rịa cũng cho kết quả khả quan: 28/29(96,6%) bệnh nhân liền xương tốt, góc cổ thân xương đùi có 21/29(72,4%) giữ nguyên, 19/29 (65,5%) bệnh nhân đi lại bình thường sau 12 tháng, 23/29 (79,3%) bệnh nhân có biên độ vận động khớp háng bình thường, có 6/29(20,7%) ngắn chiều dài 2-3 cm [35]

Thứ nhất: Thay khớp háng bán phần hoặc thay khớp háng toàn phần

tùy thuộc vào mức độ tổn thương và tiên lượng khả năng phuc hồi tổn thương của người bệnh [3], [36]

Thứ hai: Kết hợp xương, cố định bên trong, điển hình ở bệnh nhân cao

tuổi có hình thái gãy xương ổn định Tuy nhiên, các biến chứng có thể không liên kết mô, mất cố định và thoái hóa xương vẫn có thể xảy ra trong gãy xương đùi ổn định được cố định bên trong Theo đó, cấy ghép xương kết hợp với cố định trong để cải thiện kết quả và tránh các biến chứng [37], [38]

Thứ ba: Sử dụng tấm Targon Femoral Neck (Aesculap, Tuttlinger,

Đức) đã được sử dụng ở châu Âu để điều trị cả gãy cổ xương đùi bị di lệch và

không thể thay thế bằng cách kết hợp một tấm bên và nhiều ốc vít Các nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ vượt trội của phương pháp này [3]

Thứ tư: Cấy ghép lai mới được sử dụng để điều trị cả gãy cổ xương đùi

di lệch và không thay thế [3]

1.4.2 Kỹ thuật thay khớp háng

Hiện nay, trên thế giới có nhiều báo cáo về kết quả can thiệp gãy gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi bằng các kỹ thuật khác nhau, cho kết

quả rất khả quan [39], [40]

Các bước trong phẩu thuật thay khớp háng bán phần Bước 1: Cắt cổ lấy chỏm xương đùi; Bước 2: Doa ống tủy, đặt stem; Bước 3: Gắn chỏm xương đùi và nắn lại khớp

Tùy theo thực tế bệnh nhân mà nhà phẫu thuật viên lựa chọn kỹ thuật cho phù hợp với khả năng cơ sở y tế và đạt kết quả dự báo tối ưu nhất như: Phương pháp trực tiếp trước Hueter phẫu thuật tạo màng lưỡng cực cho gãy

cổ xương đùi; Ghim hông qua da; Đóng đinh cố định; Thay khớp háng bán phần; Thay khớp háng toàn phần; Cấy ghép xương Targon FN; Sử dụng tấm lưới khóa động; Phẫu thuật dựa trên điểm hông Harris; Cố định bên trong cho gãy cổ xương đùi ổn định ở người cao tuổi Hình thái vết gãy có di lệch hay không tuổi [41], [42], [43]

Trước và sau khi có chỉ định phẫu thuật bệnh nhân cần được khám sàng lọc xác định các bệnh nội khoa nhất là siêu âm tim, xét nghiệm chức năng thận để loại trừ bệnh nhân chấn thương thận cấp tính và tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi hoặc ngừng tim phổi là biện pháp hiệu quả trong quản lý người bệnh [44] Phương pháp thay khớp háng tỏ ra ưu việt qua nhiều báo cáo kết quả phẫu thuật thay khớp háng thành công với tỷ lệ cao, ít biến chứng, điển hình là:

- Tổng hợp từ kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới Ossendorf C

và CS (2010), nghiên cứu các can thiệp điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc

cổ xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi trên 60 tuổi – lựa chọn phương pháp tối

ưu, kết quả của nhiều công trình thống nhất thay khớp háng toàn phần (THA) mang lại kết quả chức năng tốt nhất ở những bệnh nhân với tỷ lệ biến chứng tương đương với thay khớp háng bán phần Thay khớp háng cho phép mang trọng lượng ngay lập tức Ông khuyến nghị: Thay khớp háng là lựa chọn điều trị cho gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân trên 60 tuổi Điều trị bảo tồn, cố định bên trong, cấy ghép ở những bệnh nhân có tuổi thọ hạn chế [45]

- Cũng đồng quan điểm với Ossendorf C tác giả Yijun Liu và CS (2020), cũng có nhận định thay khớp háng là một lựa chọn ưu tiên trong điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi khi ông nghiên cứu ở 631 bệnh nhân trong đó có 301 bệnh nhân thay khớp háng toàn phần và 330 thay khớp háng bán phần, kết quả: Tỷ lệ đau, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mòn acetabulum giảm vượt trội sau phẫu thuật 6 tháng, tuy nhiên mổ thay khớp háng toàn phần và bán phần có thời gian phẫu thuật cao hơn các kỹ thuật khác [30]

- Grosso MJvà CS (2017), đưa ra khuyến cáo nên sử dụng kỹ thuật mổ thay khớp háng cho bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi có tỷ lệ chuyển đổi thấp, là kỹ thuật có hiệu quả điều trị cao

Tỷ lệ chuyển đổi trong nghiên cứu của ông chỉ là 5,6% (39/686), các nguyên nhân phổ biến nhất để phẫu thuật chuyển đổi sang THA là do mòn acetabular (5 bệnh nhân), lỏng vô khuẩn (4 bệnh nhân) và gãy xương do periprosthetic (3 bệnh nhân) [46]

Ở bệnh nhân cao tuổi khỏe mạnh thường được điều trị bằng phương pháp thay khớp háng bán phần (HA) hoặc phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (THA), với các nghiên cứu cho thấy THA có thể là lựa chọn tốt hơn Tuy nhiên, gần đây đã được báo cáo rằng HA lưỡng cực (BHA) cũng mang lại kết quả tốt, các nghiên cứu

- Wang F(2015), phân tích tổng hợp phương pháp thay khớp háng bán

phần lưỡng tính và tổng số khớp háng đối với phẫu thuật cắt cổ xương đùi di

lệch ở người già Khi so sánh kết quả hai phương pháp không có sự khác biệt

đáng kể về các kết quả quan trọng khác như Harris Hip Score, tỷ lệ nhiễm trùng, biến chứng và tử vong 1 năm Cần có RCT chất lượng cao hơn nữa để cung cấp bằng chứng mạnh mẽ và đánh giá các lựa chọn điều trị này pháp thay khớp háng bán phần lưỡng tính (BHA) [41]

- Xu DF (2017), tổng hợp từ 29 nghiên cứu ở các quốc gia về các phương pháp điều trị gãy cổ xương đùi không thể thay thế cho bệnh nhân >

65 tuổi gồm các biến số: Tỷ lệ kết hợp và hoại tử vô mạch để tìm các thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu quan sát đánh giá kết quả của các phương pháp điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật đối với gãy cổ xương đùi không thể thay thế Ông kết luận: Phẫu thuật điều trị gãy vùng mấu chuyển và /hoặc

cổ xương đùi không thể thay thế có tỷ lệ kết hợp xương cao hơn và xu hướng hoại tử vô mạch ít hơn so với điều trị bảo tồn [47]

- Liang C và CS (2015), tổng hợp từ các nghiên cứu bao gồm 1781 bệnh nhân cao tuổi đã trải qua các phương pháp điều trị phẫu thuật khác nhau cho gãy cổ xương, tác giả đã kết luận: Các kết quả phân tích tổng hợp cho thấy IF là phương pháp phẫu thuật bậc nhất cho bệnh nhân gãy cổ xương đùi

và IF cải thiện đáng kể ở bệnh nhân gãy cổ xương đùi [48]

- Một số quan điểm của các nhà nghiên cứu cho rằng thay khớp háng xi măng ở bệnh nhân cao tuổi với gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi di lệch có ít biến chứng hơn so với thay khớp háng không xi măng [49]

1.4.3 Phương pháp cố định

Có nhiều công trình nghiên cứu về phương pháp cố định, hoặc cố định kết hợp với các kỹ thuật khác được báo cáo cũng cho kết quả tốt Việc lựa chọn phương pháp nào do nhà lâm sàng và cụ thể ở từng người bệnh

- Lehtonen EJI (2018), Nghiên cứu phân tích xác định xu hướng điều trị phẫu thuật gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi tại Mỹ Cơ sở dữ liệu

Chương trình cải thiện chất lượng phẫu thuật quốc gia của đại học bác sĩ phẫu thuật Hoa Kỳ đã được phân tích từ năm 2006 -2015, ở 17.122 bệnh nhân ≥ 65 tuổi, trong đó 70% là nữ Kết quả: Cố định kín giảm mở là phổ biến nhất với 9.169 bệnh nhân (53,6%), tiếp theo là thay khớp háng với 5861 (34,2%) Tỷ

lệ biến chứng sau phẫu thuật là tương tự giữa các phương pháp điều trị Cố định là phương pháp điều trị phổ biến nhất sau đó là thay khớp háng [4]

Min BW và CS (2016), nghiên cứu 25 bệnh nhân > 65 tuổi cố định kín cho gãy cổ xương đùi ổn định ở bệnh nhân cao tuổi Kết hợp ở vị trí gãy xương đã đạt được trong 24 trên 25 trường hợp (96,0%) Chiều dài trung bình của ngắn chi là 6,5 mm (phạm vi, 0,2-19,7 mm) Ở lần theo dõi cuối có 3 trường hợp gặp biến chứng: nonunion (n = 1), hoại tử vô mạch (n = 1) và gãy xương dưới da sau chấn thương nhẹ (n = 1) Khả năng đi bộ giảm trung bình 1 bước ở lần theo dõi cuối cùng Ông đã kết luận: Cố định bên trong cho gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân > 65 tuổi có tỷ lệ kết hợp tốt Tuy nhiên, cần cẩn thận với kỹ thuật này vì khả năng đi bộ bị giảm do ngắn chi [50]

Trong nhiều trường hợp bệnh nhân phải ưu tiên lựa chọn phương pháp

cố định kết hợp với một số phương pháp khác như cấy ghép, ghim cố định

ngoài da, nẹp vít, xi măng ….[51] cho kết quả rất tốt, ít biến chứng, tránh tổn

thương tổ chức xung quanh…bệnh nhân hồi phục nhanh Phương pháp cấy ghép có ưu thế ở người trẻ

- Cố định xương kết hợp với cấy ghép: Panteli M và CS (2015), nghiên cứu cơ sở sinh học cho sự lựa chọn kết hợp trong cố định gãy cổ xương đùi ở người < 60 tuổi Tác giả mô tả các tính chất cơ học của xương vùng mấu chuyển và cổ xương đùi và so sánh hiệu suất của các thiết bị được sử dụng phổ biến nhất Mẫu xương gãy là yếu tố chính quyết định loại kết hợp lý tưởng được chọn Để có kết quả mỗi bệnh nhân cần được xem xét trên cơ sở cá nhân có tính đến tất cả các yếu tố liên quan với bệnh nhân đươc kết hợp [37]

Fa-Xin Ju (2020), nghiên cứu 73 bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển hoặc/và cổ xương đùi theo phân loại của Pauwels được cố định trong, kết quả nhóm bệnh nhân gãy kiểu Pauwels I, II có tỷ lệ hoại tử chỏm xương đùi (0%)

và (4,3%) so với (41,7%) ở nhóm bệnh nhân Pauwels III Kết quả cố định trong phù hợp với người lớn tuổi gãy xương Pauwels I/II hơn bệnh nhân gãy xương Pauwels III (gãy phúc tạp) [52]

1.4.4 Kết hợp xương với nẹp vít, đóng đinh đầu xương và sử dụng kim cố định Kirschner

Kết hợp xương là kỹ thuật thường xuyên được áp dụng trong điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi Kỹ thuật này áp dụng rộng rãi tại Việt Nam và thế giới Tuy nhiên, trên một bệnh nhân thực tế không bao giờ chỉ áp dụng đơn thuần một kỹ thuật mà thường phối kết hợp cấy ghép với

kỹ thuật khác: Vít cố định, ghim…

Phẫu thuật là phương pháp tối ưu trong điều trị gãy cổ xương đùi tuy nhiên cần kết hợp giữa các kỹ thuật với nhau như thay khớp háng kết hợp với ciment, thay cố định trong bằng nẹp vít kết hợp xương và sử dụng ciment, nhiều nghiên cứu đã sử dụng kết hợp các kỹ thuật nhưu:

- Nghiên cứu của Kahlenberg CA (2018), có 5122 bệnh nhân trong cơ

sở dữ liệu Humana và 4840 bệnh nhân trong cơ sở dữ liệu Medicare được đưa vào phân tích sau 5 năm can thiệp chỉ số CRPP, tỷ lệ chuyển đổi là 10,0% ở bệnh nhân Medicare và 10,8% ở bệnh nhân Humana Các yếu tố rủi ro khi chuyển đổi từ CRPP sang phẫu thuật khớp trong nghiên cứu thuần tập Medicare bao gồm chẩn đoán từ trước về bệnh phổi và/hoặc bệnh lý tuần hoàn, bệnh mạch máu ngoại biên, tăng huyết áp, suy giáp và ung thư di căn,

có thất bại của CRPP trong điều trị gãy cổ xương đùi là 10% -11%, cao hơn nhiều so với tỷ lệ thất bại được báo cáo đối với THA trong cùng cỡ mẫu trên Bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi đang được xem xét cho CRPP nên được tư vấn thêm về khả năng phẫu thuật [53]

- Nghiên cứu của Korkmaz MF (2014), ở 100 trường hợp bệnh gãy cổ xương đùi được phẫu thuật đóng đinh cố định Kết quả: Tuổi trung bình là 77,66;

32 nam và 68 nữ (nam/nữ = 1/3,2) Bảy mươi ba gãy xương đã bằng phương pháp đóng đinh, trong khi 27 cần hạn chế mở Thời gian theo dõi trung bình là 31,3 tháng (12-75 tháng) X quang sau phẫu thuật cho thấy giảm gãy xương gần giải phẫu ở 78% bệnh nhân Điểm hông Harris có tương quan nghịch với điểm ASA và tuổi bệnh nhân Không có trường hợp thất bại cấy ghép đã được quan sát Tác giả đã kết luận: Đóng đinh gần nhất là một sự cố định đáng tin cậy với

sự kết hợp gãy xương tốt, và nó không liên quan đến các biến chứng chính trong bất kỳ loại gãy xương đùi nào [23]

Kết quả lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng

và bệnh nền, kết quả là khác nhau ở các lứa tuổi khi cùng thực hiện một phương pháp….Kalsbeek JH (2018), nghiên cứu gãy cổ xương đùi di lệch can thiệp bằng cố định bên trong với tấm lưới khóa động Kết quả ở nhóm < 60 tuổi có

tỷ lệ thất bại là 14/106 bệnh nhân (13,2%), hoại tử vô mạch xảy ra ở 11 bệnh nhân (10,4%), không kết hợp xương 6/106 (5,6%) và mất cố định 2/106 (1,9%) Trong khi ở nhóm > 60 tuổi có tỷ lệ thất bại, hoại tử vô mạch, không kết hợp xương và mất cố định cao hơn nhóm < 60 tuổi Ông đi đến kết luận:

Tỷ lệ chữa lành gãy xương sau khi cố định của gãy cổ xương đùi di lệch ở bệnh nhân trẻ tuổi có kết quả khả quan hơn nhóm người cao tuổi [17]

- Yu Svà CS (2019), sử dụng siêu âm định vị các cấu trúc mạch máu và

thần kinh xương đùi, sau đó cắt da để đặt đinh Kirschner vào đầu xương đùi

để giúp giảm gãy cổ xương đùi Kết quả không có tổn thương mạch máu lớn, không hình thành khối máu tụ cục bộ, chức năng bình thường của dây thần kinh xương đùi Theo dõi, không có nhiễm trùng, vấn đề vết thương, tái phát chuyển vị trí gãy xương, lỏng lẻo hoặc gãy implant Định vị siêu âm phẫu thuật của động mạch đùi, tĩnh mạch và dây thần kinh đùi được cho phép một cách an toàn Đặt đinh Kirschner dưới soi huỳnh quang cánh tay C vào đầu

xương đùi để hỗ trợ giảm gãy xương Phương pháp giảm hỗ trợ này cho gãy

cổ xương đùi không thể chữa được có một số ưu điểm, bao gồm giảm thời gian phẫu thuật, sử dụng thiết bị đơn giản, ít tổn thương tổ chức [54]

1.4.5 Ghép xương nhân tạo kết hợp với ghép xương tự thân của người bệnh

Ngoài ra một số phương pháp khác cũng được sử dụng như phẫu thuật tạo màng không xi măng và THA ở bệnh nhân cao tuổi bị FNF di dời Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong có liên quan đến sự hiện diện của các bệnh

hệ thống bổ sung THA là kỹ thuật phẫu thuật được ưa thích ở những bệnh nhân bị FNF di dời và tỷ lệ mắc bệnh thấp

1.5 Các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi

Phẫu thuật gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi cũng không thể tránh khỏi các tai biến, biến chứng như: Tử vong; Hoại tử vô mạch; Gãy vùng mấu chuyển và gãy cổ xương đùi thứ phát do phẫu thuật; Nhiễm trùng vết mổ Đặc biệt ở người cao tuổi khả năng miễn dịch rất kém và thường kết hợp với các bệnh nội khoa khác như: Đái đường, huyết áp cao, loãng xương, suy thận….nên một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân sau mổ bị nhiễm trùng vết mổ làm chậm quá trình liền vết mổ, có trường hợp gây nhiễm trùng huyết, mất khả năng đi lại [4]

1.5.1 Tử vong

Đa số bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển và gãy cổ xương đùi là người cao tuổi thường có kết hợp với nhiều bệnh nội khoa tiềm ẩn khác như tim, mạch, đái đường, suy thận mãn, thiếu vitamin D…kết hợp với cuộc sống các nhân đặc thù như sống độc thân, trầm cảm, điều kiện kinh tế hạn chế….Mặt khác, phẫu thuật gãy vùng mấu chuyển và gãy cổ xương đùi là một đại phẫu trên cơ địa người cao tuổi có nhiều bệnh mãn tính thì một tỷ lệ bệnh nhân nhất định tử vong là không tránh khỏi Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy

tình trạng tử vong có thể xảy ra ngay trong ca mổ, sau mổ 24 giờ, 30 ngày và

1 năm Các nhà khoa học …

- Theodorides AAvà CS (2011), nghiên cứu điều trị nhiễm trùng hậu phẫu sau gãy xương đùi gần cổ ở 10061 bệnh nhân bị gãy xương đùi gần cổ thấy tỷ lệ tử vong sau 30 ngày và 3 tháng lần lượt là 10% và 31% Cần lưu ý rằng nhiễm trùng sau phẫu thuật có thể kéo dài thời gian 5 năm [55]

- Aranguren-Ruiz MI(2017), nghiên cứu thực hiện trên 202 bệnh nhân

từ 65 tuổi trở lên bị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi, các phân tích đã được thực hiện để xác định tỷ lệ tử vong sau 90 ngày, 1 năm và 2 năm sau phẫu thuật sử dụng các biến số nhân khẩu học, lâm sàng, phân tích và chức năng Kết quả: Các yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong trong 3 giai đoạn được phân tích là tuổi (p = 0,047, p = 0,016 và P = 0,0001 sau 90 ngày, 1 và 2 năm) và chỉ số Barthel thấp (p = 0,014, p = 0,005 và p = 0,04 đến 90 ngày, tương ứng 1 và 2 năm) Giới tính nam (p = 0,04) và nguy cơ gây mê cao (p = 0,011) chỉ là yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong ở 2 năm sau phẫu thuật Ông

đã kết luận: Tuổi và sự phụ thuộc là những yếu tố chính quyết định tỷ lệ tử vong sau 30 ngày, 1 và 2 năm sau phẫu thuật gãy xương hông [56]

- Korkmaz MFvà CS (2014), nghiên cứu ở 100 trường hợp gãy vùng mấu chuyển và/hoặc gãy cổ xương đùi được phẫu thuật Các chỉ số nghiên

cứu gồm tuổi, giới tính, cơ chế chấn thương, loại gãy xương theo Hiệp hội nghiên cứu xương khớp/Hiệp hội nghiên cứu cố định bên trong (AO/ASIF) và Hiệp hội bác sĩ gây mê Mỹ (ASA), phân loại trạng thái vật lý (cấp ASA) Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 77,66 (37-98 tuổi) và phân bố giới tính

là 32 nam và 68 nữ Thời gian theo dõi trung bình của nhóm nghiên cứu là

313 tháng (12-75 tháng) Tỷ lệ khỏi bệnh 78% Ba bệnh nhân đã chết trước khi xuất viện (1 do thuyên tắc phổi, 2 do ngừng tim) và 5 bệnh nhân tử vong

do các điều kiện y tế không liên quan trong vòng 3 tháng đầu theo dõi [23]

- Tử vong sau phẫu thuật có thể do thời gian phẫu thuật muộn Uhler

LM (2017), cho thấy hiệu quả thay khớp háng sớm so với trì hoãn toàn bộ khớp háng đối với gãy vùng mấu chuyển và gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi theo mô hình Markov để kiểm tra tiện ích sức khỏe dự kiến cho bệnh nhân lớn tuổi bị gãy cổ xương đùi được điều trị bằng cố định sớm (thực hiện trong vòng 48 giờ) so với thay khớp háng bị trì hoãn (thực hiện sau 48 giờ) Các phân tích về tỷ lệ tử vong được tiến hành Kết quả: Tỷ lệ tử vong do thay khớp háng ở các thời điểm 30 ngày và 1 năm sau phẫu thuật tăng lên 1,3 lần

so với cố định và kết hợp xương ở những bệnh nhân phẫu thuật trì hoãn Ông

đi đến kết luận: Phẫu thuật bị trì hoãn làm tăng nguy cơ tử vong [57]

- Torbjorn B Kristensen và CS (2020) tổng hợp kết quả nghiên cứu của nhiều báo cáo tại Na Uy với trên 30 ngàn bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi, kết quả phương pháp cố định không liên quan đến mức

độ đau, không liên quan đến suy giảm chất lượng cuộc sống, và không liên quan đến tỷ lệ tử vong sau 1 năm phẫu thuật [58]

Thay khớp háng trì hoãn có tỷ lệ tử vong cao hơn cố định và can thiệp sớm là hoàn toàn phù hợp vì: Thay thực hiện thay khớp háng thì mọi chỉ số xét nghiệm sinh hóa, huyết học để xác định các bệnh nền của người bệnh trở

về ổn định mới có thể thực hiện kỹ thuật, điều này dẫn đến can thiệp muộn, nguy cơ nhiễm trùng cao hơn, khả năng hồi phục giảm đi

1.5.2 Mổ lại

Trong các kỹ thuật điều trị gãy vùng mấu chuyển và gãy cổ xương đùi

sẽ có một tỷ lệ nhất định phải mổ lại, do nhiều nguyên nhân như: So le (lệch xương), không can xương do hoại tử vô mạch, đau, nhiễm trùng muộn – nhiễm trùng sâu, tình trạng thải ghép…Điều này được khẳng định trong các nghiên cứu của:

- Gregersen M(2015), nghiên cứu 322 bệnh nhân nữ điều trị gãy vùng mấu chuyển và gãy cổ xương đùi điều trị bằng cố định bên trong bằng nẹp và

ốc vít nhằm xác định các yếu tố dự đoán về việc mổ lại sau khi cố định bên

trong chính bằng 3 ốc vít đóng hộp Kết quả hai năm sau phẫu thuật có: 29%

số bệnh nhân mổ lại do có liên quan đến chuyển vị gãy xương nguyên phát (OR = 1,61; 95%CI:1,01-2,55; p = 0,04) so với không thay thế [59]

- Hernandez NMvà CS (2018), nghiên cứu hẹp khớp háng toàn bộ sau

khi khắc phục tình trạng gãy cổ xương di lệch tối thiểu ở bệnh nhân cao tuổi

Kết quả: 62 bệnh nhân liên tiếp > 65 tuổi trải qua THA sau khi cố định tại chỗ các FNF di lệch tối thiểu đã được xác định, hoại tử xương (44%), viêm khớp sau chấn thương/thoái hóa (35%) và không kết hợp (21%) Tuổi trung bình là 78 và 73% bệnh nhân là phụ nữ Thời gian theo dõi trung bình là 5,5 năm Kết quả: Một bệnh nhân đã được sửa chữa để nới lỏng xương đùi vô trùng sau 11 năm Một bệnh nhân đã trải qua sự phá vỡ và trao đổi thành phần mô đun sau 10 năm cho nhiễm trùng khớp periprosthetic máu cấp tính Hai bệnh nhân đã trải qua mở lại cấp tính mà không thay đổi thành phần (một nhiễm trùng vết thương bề mặt, một lấy khối máu tụ) [60]

- Nghiên cứu của Anne M Nyholm và CS (2020), di lệch ở 654 bệnh nhân, độ tuổi trung bình 69, có 19% phải mổ lại, trong đó có 18% số bệnh nhân mổ lại tử vong, tỷ lệ tử vong gặp hầu hết ở bệnh nhân mổ sau 24 giờ và gãy xương kiểu Garden IV [61]

1.5.3 Mê sảng do phẫu thuật thay khớp háng

Mê sảng là một tiêu chí rất quan trọng đánh giá tiên lượng của người bệnh phẫu thuật gãy vùng mấu chuyển và/hoặc gãy cổ xương đùi với kỹ thuật thay thay khớp háng toàn phần hoặc bán phần Các báo cáo có chung nhận xét: Mê sảng sớm có liên quan đến tiên lượng xấu của người bệnh và có thể

có tử vong Điều này hoàn toàn phù hợp với đặc điểm bệnh nhân cao tuổi bị đại phẫu Mặt khác, tình trạng mê sảng còn phản ánh tiên lượng sau mổ đối với người bệnh Nghiên cứu về tình trạng mê sảng đã được một số nhà khoa học trên thế giới thực hiện, tuy nhiên vấn đề này còn rất mới mẻ ở Việt Nam, cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào thật sâu, bài bản về tình trạng mê