KHẢO sát kết QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG bán PHẦN ĐƯỜNG mổ NHỎ SAU NGOÀI TRONG điều TRỊ gãy cổ XƯƠNG đùi ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNHĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2022 KHẢO SÁT KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG BÁN PHẦN ĐƯỜNG MỔ NHỎ SAU NGOÀI TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở BỆNH N

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NĂM 2022

KHẢO SÁT KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

THAY KHỚP HÁNG BÁN PHẦN ĐƯỜNG MỔ NHỎ SAU NGOÀI TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI

Chủ nhiệm đề tài: BS.CKII PHẠM NGUYỄN HOÀNG VIỆT

CNĐD NGUYỄN THỊ NGA CNĐD LỤC NGÔ HUYỀN TRÂN TCĐD NGUYỄN THỊ KIM OANH

Ninh Thuận, năm 2022

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG – HÌNH ii

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ iii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA KHỚP HÁNG 3

1.1.1 Hệ thống xương của khớp háng 3

1.1.2 Hệ thống bao khớp và dây chằng 5

1.1.3 Cấu trúc xương xốp bên trong 5

1.1.4 Các cơ 6

1.1.5 Mạch máu nuôi dưỡng cổ chỏm xương đùi 6

1.1.6 Chức năng vận động 7

1.1.7 Chức năng chịu lực 8

1.1.8 Đánh giá chất lượng xương 8

1.1.8.1 Loãng xương và liên quan với gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi 8

1.1.8.2 Đánh giá chất lượng xương theo Singh 8

1.2 ĐẶC ĐIỂM GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI 9

1.2.1 Ảnh hưởng của gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi đối với sức khỏe bệnh nhân và xã hội 9

1.2.1.1 Phân loại loãng xương 10

1.2.1.2 Loãng xương tuổi già 11

1.2.2 Bệnh lý nội khoa phối hợp ở người cao tuổi 11

1.2.3 Chẩn đoán gãy cổ xương đùi 13

1.2.4 Phân loại gãy cổ xương đùi 13

1.2.4.1 Phân loại dựa trên góc tạo bởi hướng đường gãy và mặt phẳng ngang theo Pauwels [59], [66] 13

1.2.4.2 Phân loại theo mức độ di lệch ổ gãy của Garden RS 14

1.2.5 Chẩn đoán các bệnh kèm theo 14

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI 14

1.3.1 Điều trị bảo tồn 14

1.3.2 Điều trị phẫu thuật kết hợp xương 15

1.3.3 Phẫu thuật thay khớp háng 15

1.4 GIỚI THIỆU KHỚP HÁNG BÁN PHẦN 16

1.4.1 Thay khớp háng bán phần 16

1.4.2 Sự vận hành của khớp nhân tạo 17

1.4.3 Vai trò của phục hồi chức năng sau thay khớp háng 17

1.5.1 Trên thế giới 18

1.5.2 Tại Việt Nam 19

1.6 CÁC ĐƯỜNG MỔ TRONG THAY KHỚP HÁNG 20

1.6.1 Đường mổ trước 20

1.6.2 Đường mổ ngoài 20

1.6.3 Đường mổ trước ngoài (Watson - Jones) 21

1.6.4 Đường mổ trực tiếp ngoài (Hardinge) 21

1.6.5 Đường mổ sau bên (Gibson) 22

1.7 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG 23

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 25

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.2.3.1 Đặc điểm chung 26

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng 26

2.2.3.3 Hình ảnh X-quang 27

2.2.3.4 Phẫu thuật thay khớp háng 28

2.2.4 Phương tiện và phương pháp phẫu thuật 28

2.2.4.1 Phương tiện 28

2.2.4.2 Phương pháp phẫu thuật 29

2.2.3.4 Săn sóc và theo dõi sau phẫu thuật 32

2.2.4 Quy trình luyện tập và phục hồi chức năng 32

2.2.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật 33

2.2.6 Đánh giá kết quả sau 3 tháng, 6 tháng 35

2.3 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 36

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO 38

PHỤ LỤC 1: PHIẾU NGHIÊN CỨU 45

PHỤ LỤC 2: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT 50

THAY KHỚP HÁNG 50

TNSH : Tai nạn sinh hoạt

TNGT : Tai nạn giao thông

TKHBP : Thay khớp háng bán phần

TKHTP : Thay khớp háng toàn phần

DANH MỤC BẢNG – HÌNH

HÌNH 1.1 GIẢI PHẪU KHỚP HÁNG [7] 3

HÌNH 1.2 MINH HỌA CÁC THÀNH PHẦN KHỚP HÁNG [48] 4

HÌNH 1.3 ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI BÊN PHẢI [48] 5

HÌNH 1.4 HỆ THỐNG DÂY CHẰNG KHỚP HÁNG [57] 5

HÌNH 1 5 MẠCH MÁU NUÔI DƯỠNG CHO CỔ, CHỎM XƯƠNG ĐÙI 6

HÌNH 1.6 PHÂN ĐỘ LOÃNG XƯƠNG THEO CHỈ SỐ SINGH [62] 9

HÌNH 1.7 PHÂN ĐỘ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI [60] 13

HÌNH 1.8 GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI PHÂN LOẠI THEO GARDEN [46] 14

HÌNH 1.9 KHỚP HÁNG BIPOLAR 16

HÌNH 1.10 KHỚP HÁNG HÃNG GROUPE LÉPINE 17

HÌNH 1.11 KHỚP HÃNG HÃNG IMPLANTCAST 17

HÌNH 2.1 PHÂN ĐỘ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI THEO GARDEN [32] 28

HÌNH 2.2 DỤNG CỤ THAY KHỚP HÁNG 29

HÌNH 2.3 DỤNG CỤ THAY KHỚP HÁNG 29

HÌNH 2.4 TƯ THẾ BỆNH NHÂN, ĐƯỜNG RẠCH DA [31] 30

HÌNH 2.5 TÁCH CƠ MÔNG LỚN, BỌC LỘ CHỎM [31] 30

HÌNH 2.6 ĐƯỜNG CẮT CHỎM [4] 31

HÌNH 2.7 LẤY CHỎM……… 31

HÌNH 2.8 ĐO KÍCH THƯỚC CHỎM 31

HÌNH 2.9 XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ KHỚP NHÂN TẠO TRÊN PHIM THẲNG 35

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy cổ xương đùi là một trong những gãy xương thường gặp nhất ở người caotuổi, liên quan nhiều đến bệnh lý loãng xương Cùng với sự gia tăng tuổi thọ, sốbệnh nhân gãy cổ xương đùi ngày càng nhiều Hậu quả của gãy cổ xương đùi ởngười cao tuổi thường rất nặng nề, làm tăng chi phí điều trị cho bản thân ngườibệnh cũng như cho xã hội Việc chọn lựa phương pháp điều trị tối ưu cho tổnthương này ở người cao tuổi thật không đơn giản và đang là chủ đề được bàn luậnnhiều Theo ước tính hàng năm ở Mỹ có khoảng 250.000 trường hợp có tổn thươngxương vùng đầu trên xương đùi trong đó có khoảng 50% gãy cổ xương đùi và dựkiến sẽ tăng lên gấp đôi vào năm 2050 [5], [45], [59]

Cho đến nay có nhiều phương pháp điều trị gãy cổ xương đùi bao gồm điều trịbảo tồn, kết hợp xương hay thay khớp háng Ở những bệnh nhân trẻ tuổi việc bảo tồnđược chỏm xương đùi là mục tiêu hàng đầu, vì thế điều trị kết hợp xương bên trongđược ưu tiên lựa chọn cho nhóm bệnh nhân này Phẫu thuật kết hợp xương bên trongcòn được chỉ định ở bệnh nhân lớn tuổi trong trường hợp gãy cài, ít di lệch Đối vớiđiều trị bảo tồn như bó bột hay nẹp chống xoay thường đem lại kết quả liền xươngthấp, tỷ lệ tử vong cao do đó chỉ được áp dụng cho các bệnh nhân đã già yếu, khôngthể chịu được một cuộc phẫu thuật Gãy cổ xương đùi di lệch tỷ lệ không liền xươngtương đối cao khoảng 15 - 30% và khoảng 30% dẫn đến hoại tử chỏm vì vậy vấn đềthay khớp háng được đặt ra ở các bệnh nhân lớn tuổi gãy cổ xương đùi di lệch [22],[33] Thay khớp háng toàn phần nào đó đã giải quyết được vấn đề nhanh mòn ổ cốinhưng lại có tỷ lệ trật khớp sau mổ cao, là một cuộc phẫu thuật lớn, thời gian phẫuthuật kéo dài, mất nhiều máu đặc biệt trên những bệnh nhân cao tuổi có bệnh nền.Khớp háng bán phần có ưu điểm là thời gian phẫu thuật nhanh, tỷ lệ trật khớp sau mổthấp 2,1% sau 10 năm [67] Xu hướng hiện nay thay khớp háng bán phần trong gãy

cổ xương đùi được xem là ưu thế nhất là đối với người cao tuổi, ít vận động, có thêmbệnh lý đi kèm do thời gian phẫu thuật nhanh, ít mất máu, giúp cho bệnh nhân vậnđộng sớm, hạn chế được các biến chứng do nằm lâu [30]

Có nhiều đường mổ để phẫu thuật thay khớp háng Việc sử dụng đường mổnào tùy thuộc vào trình độ, kinh nghiệm và đào tạo của phẫu thuật viên Nhữngđường mổ trước đây thì rộng rãi khoảng 15 - 18cm, dễ thao tác trong việc thaykhớp nhưng gây tổn thương nhiều mô mềm, mất nhiều máu, thời gian mổ kéo dài,đau nhiều trong thời gian hậu phẫu ảnh hưởng đến việc tập phục hồi chức năng và

nguy cơ xuất hiện các biến chứng do ít vận động như thuyên tắc mạch, loét tỳ đè.Ngày nay trên thế giới các phẫu thuật viên có khuynh hướng sử dụng đường mổnhỏ (chiều dài đường mổ nhỏ hơn 10cm) với kỹ thuật xâm nhập tối thiểu cho thaykhớp háng Kỹ thuật này ít gây tổn thương mô mềm, ít mất máu, phục hồi vận độngsớm, tránh được các biến chứng nhưng đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng tốt,nhiều kinh nghiệm và đầy đủ trợ cụ.

Tại khoa ngoại chấn thương Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận chúng tôi đã

áp dụng phương pháp thay khớp háng bán phần để điều trị cho bệnh nhân gãy cổxương đùi với đường mổ nhỏ sau ngoài bảo tồn cơ hình lê đã mang lại những bướcđầu khả quan

Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần đường mổ nhỏ sau ngoài trong gãy

cổ xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi”, với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi.

2 Khảo sát kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần đường mổ nhỏ sau ngoài trong gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA KHỚP HÁNG

Khớp háng là một khớp sâu trong cơ thể, là khớp duy nhất có sự cử động cũngnhư sự vững chắc nhờ cấu trúc đặc biệt về giải phẫu học Gồm có hệ thống xương củakhớp háng như (ổ cối, chỏm xương đùi, cổ xương đùi), hệ thống bao khớp dây chằng,cấu trúc xương xốp bên trong, các cơ [25]

Hình 1.1 Giải phẫu khớp háng [7]

1.1.1 Hệ thống xương của khớp háng

Gồm có chỏm xương đùi và ổ cối của khung chậu

Ổ cối lõm 2/5 quả cầu, được vây quanh bằng một bờ, bờ này khuyết ở dướithành khuyết ổ cối Thành ổ cối bao gồm phần tiếp khớp và phần không tiếp khớp.Phần không tiếp khớp nằm ở phần trung tâm và phần dưới ổ cối là hố ổ cối Phần tiếpkhớp bao quanh hố ổ cối là một mặt khớp hình liềm gọi là diện nguyệt [11] Ðộ lõmcủa ổ cối phát triển tùy thuộc vào sự hiện diện của chỏm xương đùi Ở trẻ nhỏ xươngchậu gồm 3 xương: xương chậu, xương ngồi và xương mu tạo thành với sụn hình chữ

Y Trong phôi thai ổ cối được hình thành từ tuần lễ thứ 8 - 9 của thai kỳ Ðứa trẻ lớnlên đến tuổi trưởng thành, 3 xương trên dính vào nhau tạo thành ổ cối nhìn ra phíatrước bên ngoài và phía dưới một góc 150 và 450 trong khi đó thì cổ và chỏm xương

đùi quay vào trong ra trước 150 Sụn khớp của ổ cối có hình móng ngựa, dày nhất ởphía trên do phải chịu lực nặng khi di chuyển (1,75 mm - 2,5 mm), chỗ mỏng nhất ởphía sau trong (0,75mm - 1,25mm) Hughes PE, Hsu JC, Matava 2002 [53] Ổ cối cósụn viền giống như là sụn viền khớp vai Sụn viền làm cho ổ cối sâu hơn phân nửa củahình cầu và tạo cho khớp háng được vững hơn Sụn viền rộng nhất ở phía sau dưới của

ổ cối (6,4 mm ± 1,7 mm) và dày nhất ở phía trên trước của ổ cối (5,5 mm ± 1,5 mm)[64] Đường kính ổ cối trung bình của người Việt Nam là 44,53 ± 3,29 mm [28] Khidoa ổ cối và đặt ổ cối nhân tạo phải đảm bảo ổ cối hướng xuống dưới 450 và ra trước

150 - 200

Chỏm xương đùi bằng 2/3 hình cầu nhưng không hoàn toàn tròn như hình cầuvới đường kính từ 40 mm - 52 mm ở người châu Á, và từ 45 mm - 56 mm ở ngườichâu Âu Chỏm xương đùi được bao một lớp sụn khớp trừ vùng có dây chằng tròn,nơi dày nhất (khoảng 2,5 mm) ở phía trên trong hơi ra sau, là nơi chịu lực khi hoạtđộng Ðặc điểm của chỏm là có một vùng phía trong để gắn dây chằng tròn dính vàotrong ổ cối nơi đó có chứa nhiều mô sợi sụn và các mạch máu từ thần kinh bịt và cácdây thần kinh của thần kinh bịt Nguyễn Văn Quang (2004) [22]

Hình 1.2 Minh họa các thành phần khớp háng [48]

Cổ xương đùi dài khoảng từ 3 cm - 5 cm ở người lớn và có góc cổ thân 125 ± 50khi trưởng thành và góc này lớn hơn vào khoảng 1500 khi mới sinh ra Ở mặt phẳngngang cổ xương đùi có độ lệch ra trước 150 [22]

Chỏm và cổ xương đùi được nuôi bằng các động mạch nhỏ từ động mạch mũđùi ngoài và trong, đi dọc sát ngoài cổ vào trong xương nơi tiếp giáp sụn chỏm và cổ

xương đùi Vì vậy, khi cổ xương đùi bị gãy, ngay cả trường hợp không di lệch thì cácmạch máu nuôi chính cũng bị tổn thương một phần, tạo nên tình trạng không liền hayhoại tử chỏm.

Hình 1.3 Đầu trên xương đùi bên phải [48]

1.1.2 Hệ thống bao khớp và dây chằng

Bao khớp háng chiếm hoàn toàn mặt trước của cổ xương đùi từ bờ ổ cối chođến đường liên mấu chuyển, mặt sau chỉ chiếm 2/3 chỏm và cổ xương đùi, còn đểtrống phần dưới sau và ngoài Bao khớp dày từ 7 mm - 10 mm và được dày lên ở mặttrước nhờ hệ thống dây chằng chữ N gồm 2 dây chằng: chậu đùi là dây chằng chữ Yngược (dây chằng Bigelow) và dây chằng mu đùi, dây chằng Bigelow có nhiệm vụgiới hạn độ duỗi của khớp háng trong khi dây chằng mu đùi giới hạn độ dạng khớpháng và phía sau dây chằng mỏng hơn là dây chằng ngồi đùi Do đó các trật khớp hángthường trật ra sau nhiều do vùng đó bao khớp dây chằng mỏng cộng với tư thế bất lợicủa khớp háng khi ngồi chéo chân hoặc khi háng khép quá nhiều Đây là tư thế cầntránh sau thay khớp háng

Hình 1.4 Hệ thống dây chằng khớp háng [57]

1.1.3 Cấu trúc xương xốp bên trong

Khi di chuyển chịu lực thì khớp háng chịu một lực rất lớn, các nghiên cứu chothấy các thớ xương được sắp xếp theo các đường bè xương chịu lực Các thớ xươngnày không có khi mới sinh ra và xuất hiện ngày càng nhiều khi trẻ lớn lên và trưởngthành Lớp xương xốp có cấu trúc gồm 5 nhóm bè xương: nhóm bè chính chịu lực ép,nhóm bè phụ chịu lực ép, nhóm bè xương vùng mấu chuyển lớn, nhóm bè chính chịulực căng và nhóm bè phụ chịu lực căng Giữa các nhóm bè xương này có vị trí không

có nhóm bè nào đi qua gọi là tam giác Ward, đây chính là điểm yếu của cổ xương đùi.Khi lớn tuổi có hiện tượng loãng xương thì các thớ xương này ít dần Lực chịu nhiềunhất là ở phía trong tạo thành vùng cựa (calcar) là nơi dày nhất có nhiệm vụ chống đỡsau cùng cho sự chịu đựng của khớp háng khi di chuyển [22]

1.1.4 Các cơ

Cơ được chia làm 3 nhóm theo chức năng gấp duỗi, dạng khép, xoay ngoài xoay trong của khớp háng Các cơ lớn quan trọng cần chú ý: cơ thắt lưng chậu gấpkhớp háng, cơ mông lớn duỗi khớp háng, cơ mông nhỡ dạng khớp háng, cơ khép dài,khép lớn khép khớp háng Các cơ xoay tương đối nhỏ, các cơ lớn quan trọng trong sựchuyển lực khi di chuyển, giúp cho khớp háng và cơ thể có sự cân bằng, nhịp nhàngkhi đi

-1.1.5 Mạch máu nuôi dưỡng cổ chỏm xương đùi

Mạch máu nuôi dưỡng cổ, chỏm xương đùi rất nghèo nàn, mong manh, rất dễtổn thương khi xảy ra chấn thương hay gãy cổ xương đùi

Hình 1 5 Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ, chỏm xương đùi

theo Netter F.H [7]

Mạch máu chính nuôi dưỡng cổ chỏm đùi là động mạch mũ đùi sau Độngmạch này xuất phát từ động mạch đùi sâu, đi vòng bờ sau dọc theo phần nối cổ và mấuchuyển lớn Từ đây xuất phát các nhánh lên tạo thành chùm WEIBRECHT tại bờ saudưới cổ xương đùi Các nhánh lên nằm dưới hoạt mạch và sát xương tiếp tục hướng về

cổ chỏm và chui vào xương tại bờ sụn nơi tiếp giáp cổ chỏm Nhánh lên quan trọngnhất, giữ trách nhiệm nuôi dưỡng phần chỏm chịu nặng là động mạch cực trên.Độngmạch cực trên nuôi dưỡng 4/5 chỏm xương đùi

Mặt trước cổ chỏm đùi phụ trách bởi động mạch mũ đùi trước Là nhánh củađộng mạch mũ đùi sâu, động mạch này cũng cho các nhánh lên, nằm dưới hoạt mạch,sát xương, chui vào xương tại bờ dưới sụn nơi tiếp giáp cổ chỏm, nhưng rất kém phầnquan trọng trong việc nuôi dưỡng chỏm xương đùi

Động mạch dây chằng tròn là nhánh cùng của động mạch bịt có vai trò rấtkhiêm tốn, chỉ nuôi một phần nhỏ của chỏm xương đùi

Như vậy, hệ mạch máu chính nuôi vùng cổ và chỏm xương đùi nằm ở phía sau.Đây là một chùm vi mạch khá mỏng manh và dễ vỡ, gọi là chùm WEIBRECHT, nằm ởngay bờ sau dưới cổ xương đùi Cổ xương đùi khi gãy thường nát nhiều mảnh ở bờ sau;nhất là khi di lệch gây tổn thương nhiều hoặc ít hệ mạch máu này, ảnh hưởng tới sự cấpmáu, dẫn đến không liền xương hoặc hoại tử chỏm[13]

1.1.6 Chức năng vận động

Khớp háng có sự vững chắc và sự cử động tốt trong không gian 3 chiều

Khớp háng gấp 1200 với khớp gối co và chỉ gấp được 900 khi khớp gối duỗi dolực cản của các cơ ngồi chày Khớp háng duỗi được từ 100 - 200 và độ duỗi thụ động là

300 trong khi gấp thụ động là 1400 Sự co rút của cơ thẳng đùi làm cho khớp hángkhông duỗi được hết

Khớp háng dạng được 500, khép 300 và xoay ngoài 450 - 600 và xoay trong 300

-400 Khi tuổi càng cao thì tầm vận động khớp càng bị giới hạn từ đó cho thấy bước đicủa tuổi trẻ thường dài hơn bước đi của người lớn tuổi

Khi đi khớp háng gấp từ 300 - 400 và duỗi từ 50 - 100 trong khi đó sự dạng khép

và xoay trong xoay ngoài của khớp háng khi đi từ 50 - 100 Do tầm độ khớp háng khi đikhông lớn lắm nên khi khớp háng bị hàn cứng ở tư thế chức năng thì ảnh hưởng đếndáng đi không nhiều [22]

Tầm độ khớp háng tăng lên dần trong các hoạt động hằng ngày từ lúc xuống lầu

đến lên lầu và cao nhất khi ngồi xổm cột dây giày.

1.1.7 Chức năng chịu lực

Năm 1965, Pauwels xuất bản quyển sách tựa đề “Sinh cơ học của bộ máy vậnđộng” trong đó ông nêu kết quả như sau: khi đứng hai chân thì lực chịu ở mỗi khớpháng bằng phân nửa của trọng lượng cơ thể và lực này tăng lên từ 2,5 - 4 lần trọng lượng

cơ thể khi đứng một chân Dựa vào tính toán cơ học, Pauwels cho thấy khi đi vùng khớpháng đó chịu một sức nặng là 175 kg ở một người có trọng lượng cơ thể 58,7 kg [59].Một số tác giả có tính các lực cơ như sau, tác động của cơ mông lớn và mông nhỏ dùng

để co rút giúp cho khớp háng được vững khi di chuyển là gần 1 lần của trọng lượng cơthể, nếu chân đó được mang nẹp mà không chịu lực thì lực cơ ở đó lại tăng lên có khigần 2 lần trọng lượng của cơ thể Một nghiên cứu khác cho thấy nếu bệnh nhân đangnằm và dùng 2 gót chân để di chuyển cơ thể thì lúc đó khớp háng chịu một lực rất lớnbằng 4 lần trọng lượng cơ thể, như vậy cho thấy khi di chuyển không chịu lực chân hổnglên thì lực cơ co rút tác động lên khớp háng không phải là nhỏ Trong trường hợp cốđịnh xương vùng khớp háng, lực các cơ lớn có thể là một trong những yếu tố làm choxương dễ bị di lệch nếu cố định xương không chắc và xương bị loãng Ngoài ra tác độngđối với khớp háng khi chạy thì lực chịu tăng lên từ 4 lần - 8 lần trọng lượng của cơ thể

và người ta cho rằng trong trường hợp đó sự kết hợp chịu lực giữa sụn khớp và hoạt dịchtrong khớp giúp cho khớp háng chịu được một lực lớn như vậy Khi làm các động táckhác nhau như đi, đứng, ngồi… thì khớp háng chịu lực nén khác nhau [51]

1.1.8 Đánh giá chất lượng xương

1.1.8.1 Loãng xương và liên quan với gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi

Thưa xương làm giảm sự vững chắc của hệ thống các bè xương, thưa xương làhậu quả không thể tránh được của tuổi già, nhất là phụ nữ, nó tiến triển tăng dần mộtcách có hệ thống Hiện nay trên thế giới có trên 200 triệu người bị loãng xương.Khoảng 30% số phụ nữ tiền mãn kinh ở Mỹ và châu âu bị loãng xương, ít nhất 40% sốphụ nữ này và 15%-30% nam giới có ít nhất một lần bị gãy xương trong phần đời cònlại

1.1.8.2 Đánh giá chất lượng xương theo Singh

Dựa trên hình ảnh X-quang khung chậu thẳng, sự hiện diện của các bè xươngvùng liên mấu chuyển và cổ xương đùi để đánh giá mức độ loãng xương Theo chỉ sốcủa Singh loãng xương được chia làm 6 độ Độ 6 là xương bình thường, độ 1 là loãngxương rất nặng, xác định có loãng xương khi chỉ số Singh ≤ 3 [4], [64]

- Phương pháp chụp X-quang thường.

Dựa trên sự tồn tại của các bè xương vùng mấu chuyển lớn, Singh M và cộng

sự (1970) chia ra 6 độ loãng xương [41]

Độ 6: Tất cả các bè xương đều rõ trên X-quang, các bè xương nén ép và căngdãn giao nhau rõ, thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy các bè xương mỏng tuykhông rõ ràng

Độ 5: Thấy có cấu trúc của bè xương căng dãn và nén ép chính, lộ rõ tam giácWard, bè xương nén ép phụ không rõ

Độ 4: Bè xương căng dãn chính giảm bớt số lượng, nhưng vẫn kéo dài từ vỏ xươngbên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở rộng ra ngoài

Độ 3: Mất liên tục của bè xương căng dãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉ thấy bèxương này ở phần trên của chỏm Ở mức độ này mới xác định rõ độ loãng xương

Độ 2: Trên X-quang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép chính, tất cả đều mấtgần như hoàn toàn

Độ 1: Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng không nhìnthấy trên X-quang

Hình 1.6 Phân độ loãng xương theo chỉ số Singh [62]

1.2 ĐẶC ĐIỂM GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI 1.2.1 Ảnh hưởng của gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi đối với sức khỏe bệnh nhân và xã hội

Gãy CXĐ ở người cao tuổi nếu không được điều trị tích cực sẽ gây ra các biếnchứng nặng nề như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ và hậu quả cuốicùng là tử vong Ngày nay nhờ các tiến bộ của khoa học kỹ thuật đã giảm được đáng

kể tỉ lệ tử vong do gãy CXĐ, nhưng việc phục hồi chức năng sau gãy và nâng cao chấtlượng cuộc sống cho bệnh nhân còn nhiều hạn chế do bản chất thoái hóa hệ cơ xươngkhớp của người cao tuổi

1.2.1.1 Phân loại loãng xương

Loãng xương chia 3 loại: loãng xương nguyên phát, loãng xương thứ phát vàloãng xương vô căn

- Loãng xương nguyên phát: (chiếm khoảng 80%) là loại loãng xươngxuất hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổivà/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ [26] Nguyên nhân do quá trình lão hóa của tạocốt bào dẫn đến tình trạng mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương Loãng xươngnguyên phát được chia thành 2 typ:

- Loãng xương sau mãn kinh - typ 1: nguyên nhân chủ yếu do thiếu hụtestrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải calci qua nước tiểu… thường gặp ởphụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-15 năm Tổn thươngchủ yếu là sự mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng sự gẫy lún các đốt sốnghoặc gẫy đầu dưới xương quay

- Loãng xương tuổi già - typ 2: xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi, đây làhậu quả của sự mất xương trong nhiều năm, liên quan đến hai tếu tố: giảm hấp thucalci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây cường cận giáp thứ phát làm tăng bàitiết calci qua nước tiểu Tổn thương cả ở phần xương xốp và xương vỏ, thường biểuhiện bằng gãy cổ xương đùi

- Loãng xương thứ phát: là loãng xương tìm thấy nguyên nhân do 1 số bệnhhoặc thuốc gây nên

+ Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyến sinhdục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng

+ Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnh ganmãn, kém hấp thu…

+ Bệnh khớp: viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống

+ Bệnh ung thư: kaler, ung thư di căn

+ Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, bệnh marfan

+ Sử dụng corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh, hay nằm bất độnglâu ngày.

Loãng xương vô căn: loãng xương thiếu niên và người trẻ tuổi, loãng xương ởphụ nữ có thai [27]

1.2.1.2 Loãng xương tuổi già

Loãng xương xuất hiện ở cả giới nam và nữ trên 70 tuổi: là hậu quả của sự mấtxương từ từ trong nhiều năm [14], [26]

Nguyên nhân là do giảm chức năng tạo cốt bào, mất cân bằng giữa tạo xương

và hủy xương, tạo nên những cân bằng âm tại vị trí mất xương Vì vậy làm cho vỏxương bị mỏng đi, liên kết giữa các bó xương bị đứt gãy do hậu quả của sự thiếu hụtnhiều yếu tố kích thích tạo xương, gián tiếp làm các yếu tố kích thích hủy xương tănglên Đồng thời có sự giảm hấp thu calci ở ruột, giảm tái hấp thu calci ở ống thận, dẫntới cường cận giáp thứ phát do đó tăng bài tiết calci qua nước tiểu, gây mất chấtkhoáng toàn thể cả xương xốp và xương đặc Vì vậy loãng xương ở người cao tuổibiểu hiện chủ yếu là gẫy cổ xương đùi với tỷ lệ nam/nữ là 1/2 và thường xuất hiệnmuộn [14]

Ngoài sự lão hóa của tạo cốt bào, các yếu tố khác không kém phần quan trọngảnh hưởng tới mật độ xương: sự hấp thu các chất dinh dưỡng giảm, người già dễ bị suydinh dưỡng, sức khỏe giảm sút, họ thường ít hoạt động thể lực, khối cơ yếu, thị lựckém, ở trong nhà nhiều Và thêm một điều quan trọng, khác với các đối tượng khác, đó

là người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh mạn tính liên quan đến quá trình lão hóa cóthể ảnh hưởng đến sức khỏe của xương…

Như vậy, những người cao tuổi đồng thời có thể có rất nhiều nguy cơ gây loãngxương điều đó đồng nghĩa với việc càng làm tăng nguy cơ loãng xương và gãy xương

do loãng xương

1.2.2 Bệnh lý nội khoa phối hợp ở người cao tuổi

Gãy cổ xương đùi thường gặp ở người cao tuổi Những bệnh nhân cao tuổithường mắc các bệnh lý phối hợp làm cho tình trạng gãy cổ xương đùi nặng lên và gâykhó khăn trong việc lựa chọn phương pháp điều trị

Đối với các bệnh nhân cao tuổi, việc thăm khám toàn diện là điều hết sức cầnthiết để phát hiện các bệnh lý kèm theo như: bệnh lý về tim mạch, bệnh lí về hô hấp,bệnh lí về tiết niệu

Theo WHO năm 2015, bệnh lý về tim mạch đang là nguyên nhân tử vong hàng

đầu trên thế giới, và đặc biệt là các nước đang phát triển Mỗi năm, số người chết dobệnh tim và đột quỵ cao hơn số người chết do lao, ung thư, sốt rét và HIV cộng lại TạiViệt Nam, theo thống kê của Hội Tim mạch, cứ 4 người trưởng thành thì có 1-2 người

có nguy cơ mắc bệnh tim mạch Số người chết do riêng bệnh lí về mạch là khoảng200.000 người, chiếm tỉ lệ ¼ tổng số người tử vong hàng năm Theo nghiên cứu củaTrần Ngọc Diệu (2015), bệnh lí tim mạch chiếm 75% trong tổng số các bệnh phối hợp

ở người cao tuổi có gãy cổ xương đùi [3]

Bệnh lý hô hấp ngày càng phổ biến trong cộng đồng Theo Tổ chức Y tế Thế giới(WHO) (1990) bệnh lý hô hấp nói chung được xem là nguyên nhân gây tử vong xếphàng thứ 5 với 2,2 triệu người chết Tính đến năm 1997 có khoảng 300 triệu ngườimắc bệnh lý hô hấp và là nguyên nhân tử vong xếp hàng thứ 4 Theo dự đoán củaWHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chếtmỗi năm và đến năm 2020 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sẽ là nguyên nhân gây chếtđứng hàng thứ 3 Ở nước ta, theo các nghiên cứu về bệnh lý hô hấp, tỉ lệ bệnh nhânngày càng tăng, do môi trường và do tuổi thọ của nước ta ngày càng cao Theo thống

kê tại khoa Lão khoa bệnh viện Bạch Mai, cứ 4 người nhập viện thì có 1 người mắcbệnh về bệnh lí hô hấp Bệnh nhân cao tuổi, gãy cổ xương đùi, mắc bệnh lí hô hấpkèm theo thường có thời gian điều trị kéo dài hơn các bệnh nhân khác

Việc thăm khám một cách toàn diện giúp các phẫu thuật viên đưa ra chỉ định điềutrị đúng đắn và phù hợp nhất cho các bệnh nhân cao tuổi

Việc đánh giá về nguy cơ phẫu thuật đã được Hiệp hội gây mê Mỹ (ASA:American Society of Anesthesiologists Clinical Status) đưa ra Năm 1963, ASA đãchấp nhận 5 tiêu chuẩn phân loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật.Tiêu chuẩn thứ 6 về sau mới được đưa thêm vào [63]

- ASA I: Bệnh nhân khoẻ mạnh, không mắc bệnh kèm theo

- ASA II: Bệnh nhân mắc một bệnh nhẹ, không ảnh hưởng đến các chức năng các

cơ quan trong cơ thể

- ASA III: Bệnh nhân mắc một bệnh nặng, gây ảnh hưởng đến các chức năng các

cơ quan trong cơ thể

- ASA IV: Bệnh nhân mắc một bệnh nặng, thường xuyên đe dọa đến tính mạngcủa bệnh nhân và gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ thể

- ASA V: Bệnh nhân đang hấp hối, có thể tử vong trong vòng 24 giờ dù mổ haykhông mổ

- ASA VI: Bệnh nhân mất não mà các cơ quan được lấy với mục đích hiến,

Gãy cổ xương đùi (CXĐ) là một gãy nội khớp xảy ra ở nhiều lứa tuổi từ thiếuniên, người lao động, người già, thường sau ngã nghiêng và va vào vùng mấu chuyển.Trước một bệnh nhân (BN) bị gãy cổ xương đùi bên cạnh việc chẩn đoán xác định cầnchẩn đoán mức độ gãy và các bệnh kèm theo để chỉ định điều trị cho phù hợp

1.2.3 Chẩn đoán gãy cổ xương đùi

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng [15], [21]:

* Lâm sàng: thường sau một chấn thương ngã đập vùng mấu chuyển xuống nền

cứng, bệnh nhân thấy đau vùng khớp háng và mất vận động hoàn toàn bên gãy hoặc cóthể đi lại được vài bước rồi mất vận động hoàn toàn, không thể duỗi gối và nhấc gótlên khỏi giường

Khi khám thấy:

+ Bàn chân đổ ngoài

+ Vùng háng ít sưng nề, thường không có máu tụ

+ Chân bên gãy thường ngắn hơn chân bên lành

+ Sờ nắn thấy mấu chuyển lớn lên cao trên đường Nestalon-Rose

+ Ấn trực tiếp ở háng hoặc gõ dồn bàn chân lên bệnh nhân đau nhói ở hángbên gãy

* Cận lâm sàng: Chụp X-quang tiêu chuẩn có thể xác định đường gãy trong đa

số các trường hợp tuy nhiên một số trường hợp gãy không hoàn toàn, gãy không dilệch, phim X-quang thường quy có thể không xác định được, trong trường hợp nghingờ thì cần chụp CT scan

1.2.4 Phân loại gãy cổ xương đùi

1.2.4.1 Phân loại dựa trên góc tạo bởi hướng đường gãy và mặt phẳng ngang theo Pauwels [59], [66].

Dựa vào góc tạo bởi góc giữa đường gãy với mặt phẳng nằm ngang để phân độ:

Hình 1.7 Phân độ gãy cổ xương đùi [60]

Góc này càng lớn thì tiên lượng càng nặng, điều trị gặp khó khăn và thường đểlại di chứng

1.2.4.2 Phân loại theo mức độ di lệch ổ gãy của Garden RS

Năm 1961, Garden RS đã đưa ra cách phân loại sự di lệch này dựa vào sự dilệch của các bè xương, chia làm 4 độ [46]:

Hình 1.8 Gãy cổ xương đùi phân loại theo Garden [46]

- Garden I: gãy xương không hoàn toàn, không di lệch, các bè xương cònthẳng

- Garden II: gãy hoàn toàn nhưng không di lệch, các bè xương không rờinhau hướng vẫn như cũ

- Garden III: gãy hoàn toàn di lệch, các bè xương ở chỏm hướng nằm ngang

- Garden IV: gãy di lệch hoàn toàn, các bè xương hướng lên trên di lệchhoàn toàn, chỏm trở lại vị trí bình thường trong ổ cối

1.2.5 Chẩn đoán các bệnh kèm theo

Ở người già sự suy thoái các cơ quan dẫn đến xuất hiện các bệnh lý nội khoa mạntính với một tỷ lệ rất cao, đặc biệt xã hội càng phát triển thì tỷ lệ các bệnh tim mạch,

hô hấp, tăng huyết áp, nội tiết, rối loạn chuyển hóa ngày càng tăng

Khi xuất hiện các bệnh lý nội khoa, nó luôn là một thách thức đối với bệnh nhân gãy

cổ xương đùi, đồng thời cũng gây nhiều khó khăn cho thầy thuốc trong quá trình điều trị,phải thật sự chu đáo từ việc đánh giá tình trạng bệnh nhân để lên kế hoạch điều trị cho đếngây mê hồi sức, chăm sóc bệnh nhân trước và sau phẫu thuật, cũng như tiên lượng khảnăng phục hồi

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI

1.3.1 Điều trị bảo tồn

Gồm phương pháp bó bột và phương pháp kéo liên tục

Năm 1867, Phillips đưa ra kỹ thuật kéo liên tục dọc trục xương đùi ở tư thế dạngchân Tỉ lệ liền xương thấp, biến chứng cao

Năm 1902, Whitman đã đưa ra phương pháp nắn chỉnh và bó bột ngực chậu bàn chân Kỹ thuật này đã làm giảm tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân gãy CXĐ, nhưngkết quả liền xương chỉ đạt 30% Với mục đích giảm đau chứ không phải với mục đíchtạo sự liền xương [23]

-1.3.2 Điều trị phẫu thuật kết hợp xương

Năm 1850, Von-Langenbeck là người đầu tiên dùng đinh để điều trị gãy cổxương đùi

Năm 1917, Smith-Peterson sử dụng đinh 3 cạnh có tác dụng chống xoay Sự pháttriển các mẫu đinh dẫn đường và sự ra đời của bàn chỉnh hình, C-arm đã giúp cho phẫuthuật này trở nên dễ dàng hơn [4]

Hiện nay điều trị cho gãy CXĐ không di lệch ở tất cả các bệnh nhân được ưu tiênchọn lựa trước tiên là mổ kết hợp xương (KHX) Tuy nhiên, cần theo dõi kỹ vì tỷ lệkhông liền xương và hoại tử chỏm cao, đặt biệt ở những BN lớn tuổi Các nghiên cứucũng cho thấy tỉ lệ các biến chứng sau mổ KHX ở BN lớn tuổi là khá cao: hoại tửchỏm tới 40%, không liền xương 43%, và mổ lại tới 42% [6]

1.3.3 Phẫu thuật thay khớp háng

Thay khớp háng bán phần và toàn phần cho những bệnh nhân lớn tuổi đã khắcphục được tình trạng không liền xương, hoại tử chỏm Thay khớp háng sẽ giúp chobệnh nhân giảm đau tốt, vận động khớp sớm, trở lại sinh hoạt bình thường nhanh hơn,thay khớp háng có 2 loại, bán phần và toàn phần

Khớp háng bán phần là chỉ thay phần cổ chỏm, không can thiệp vào ổ cối gồmcó: chỏm đơn cực (Chỏm Moore), chỏm lưỡng cực (Bipolar)

Khớp háng toàn phần: hiện nay có hai loại, loại có xi măng và loại không có ximăng.

+ Chỉ định điều trị GCXĐ bằng phương pháp TKHTP

Nói chung chỉ định TKHTP cho những bệnh nhân GCXĐ cho đến nay về cơ bản

đã thống nhất, tuy nhiên còn một số trường hợp vẫn đang được thảo luận Đa số các

tác giả trên thế giới thống nhất chỉ định TKHTP trong những trường hợp GCXĐ tiên

lượng không thể bảo tồn được chỏm mà khả năng đi lại của BN còn tốt Bên cạnh đócòn có chỉ định đang thảo luận như GCXĐ Garden I, Garden II ở lứa tuổi 60 - 80 Lứatuổi này mà gẫy không di lệch có nhiều lựa chọn (KHX, TKHTP hay TKHBP) Để cóchỉ định đem lại hiệu quả cao thì cần phải dựa vào tình trạng cụ thể của từng ngườibệnh

+ Chỉ định điều trị GCXĐ bằng phương pháp TKHBP

Do những hạn chế của phương pháp TKHBP bằng chỏm đơn cực (tuổi thọ của khớpkhông cao < 5 năm), mà cho tới nay chỏm Moore và chỏm Thompson rất ít được sử dụng.Các tác giả đều cho rằng TKHBP bằng chỏm Moore hay Thompson chỉ nên áp dụng chonhững BN bị GCXĐ mà khả năng đi lại hạn chế hoặc bị liệt, ung thư vùng cổ xương đùihoặc Parkingson; thay khớp chỉ nhằm mục đích làm cho BN đỡ đau để tiện chăm sóc.TKHBP bằng chỏm lưỡng cực thường được chỉ định GCXĐ ở người trên 80 tuổi hoặctrên 60 tuổi mà khả năng đi lại hạn chế hoặc chỉ đi lại trong nhà

1.4 GIỚI THIỆU KHỚP HÁNG BÁN PHẦN

1.4.1 Thay khớp háng bán phần

Là chỉ thay khối cổ chỏm mà không cần can thiệp vào các thành phần của ổ cối.Gồm có: chỏm đơn cực (chỏm Moore, Thompson), chỏm lưỡng cực (Bipolar)

Sơ lược cấu tạo của khớp háng bán phần

- Chỏm và cuống chủ yếu được làm bằng kim loại, là một hợp chất gồm Sắt,Niken, Cacbon, Chrom, Ceramic Hiện nay người ta thường thêm vào một hàm lượngTitan nhằm làm tăng độ bền, độ dung nạp của cơ thể Các thế hệ mới cuống có chỏmrời hoặc chỏm và cổ rời [20]

Chủ yếu sử dụng cho những bệnh nhân chất lượng xương còn tốt.

Phẫu thuật này thì cuống được gắn trực tiếp vào xương mà không cần ximăng, cấu phần này có các khe nhỏ để cho xương mọc gắn vào ở phần xương đùi

Hình 1.10 Khớp háng hãng Groupe lépine

Nguồn: Hãng Groupe lépine

Hình 1.11 Khớp hãng hãng Implantcast

Nguồn: Hãng Implantcast

1.4.2 Sự vận hành của khớp nhân tạo

Lực ma sát và sự bào mòn

Theo Charnley, những năm 1960 đã đưa ra khái niệm về lực ma sát trong khớp háng

có lớp đệm bằng polyethylene như trong nghiên cứu lịch sử của tốc độ bào mòn là 0,05 0,50 mm/năm, ngưỡng thấp là 0,1 mm/năm tương ứng với sự hoạt động của khớp khoảng

-1 triệu vòng/năm Lực ma sát và sự bào mòn tùy thuộc vào từng cấu tạo về chất liệu củakhớp nhân tạo, trọng lượng cơ thể [20]

1.4.3 Vai trò của phục hồi chức năng sau thay khớp háng

Việc phục hồi chức năng sau phẫu thuật không kém phần quan trọng so với bảnchất ca phẫu thuật thay khớp, nó góp một phần lớn đảm bảo cho khớp nhân tạo đã thayhoạt động tốt lâu dài về sau này Nếu không chú ý đúng mức tới việc tập luyện sẽ làmhạn chế rất nhiều tới hiệu quả sử dụng của khớp

Theo quy trình tập vật lý trị liệu trước và sau thay khớp háng nó có vai trò quantrọng là phục hồi lại chức năng khớp háng bị bệnh, ngăn ngừa các biến chứng sau mổ[13]

1.5 LỊCH SỬ THAY KHỚP HÁNG

1.5.1 Trên thế giới

Ý tưởng thay khớp háng đã bắt đầu vào năm 1880 khi giáo sư ThemistoclesGluck sử dụng ngà voi để thiết kế và làm ra chỏm xương đùi nhân tạo Năm 1923, khiMarius Nygaard Smith-Petersen tạo hình lại và bọc chỏm xương đùi bằng Vitalliumvới một vài trường hợp cho kết quả khả quan thì kỷ nguyên thay khớp bằng kim loạiđược mở ra [35]

Ðến năm 1946 tại Paris, hai anh em bác sỹ chỉnh hình là Judet R và Judet J quay trở

lại với ý tưởng thay phần chỏm xương đùi với phần đầu chỏm bằng Poly (methylmethacrylate) và phần chuôi Plastic để cắm sâu vào cổ xương đùi Ý tưởng này cũng đãkhông trụ được lâu do tình trạng khớp và ổ cối nhanh chóng bị bào mòn Mặc dù vậy, ýtưởng chuôi cắm vào ống tủy xương đùi đã được chấp nhận và phát triển bởi AustinMoore vào năm 1942 và vài năm sau đó là Frederic Thompson với các loại khớp cùng tênbằng kim loại, nhưng lại không có được phương pháp cố định vững chắc, quá trình bàomòn ổ cối vẫn là vấn đề đáng lo ngại Cho đến những năm 60 khi John Charnley đưa rakhái niệm ma sát thấp sử dụng chuôi khớp kim loại và ổ cối bằngPolytetrafluoroethylene Teflon đồng thời sử dụng kỹ thuật xi măngMethylmethacrylate để cố định khớp đã tạo ra bước ngoặt quan trọng cho TKHTP[35].

Việc sử dụng xi măng được coi như nền tảng cho sự phát triển của kỹ thuậtTKHTP Tuy nhiên, khi phải thay lại khớp gặp khó khăn do mất xương hay không thểlàm sạch hết xi măng Mặc dù đã có các cải tiến đáng kể trong kỹ thuật xi măng nhưngtình trạng lỏng khớp sớm vẫn xuất hiện [43], [47] Vào cuối thập niên 60 đầu 70những báo cáo về cố định sinh học giữa xương và kim loại có bề mặt nhám xuất hiện.Hai loại hợp kim Cobalt-Chrome và Titanium đều được sử dụng với các loại bề mặt rỗhoặc sợi kim loại đan xen với nhau Kết quả cho thấy hợp kim Titanium cho kết quảtốt hơn nhiều

Ngày nay người ta sử dụng hợp kim Cobalt-Chrome (Co-Cr), hợp kim Titaniumvới 6% nhôm và 4% Vanadium (Ti-6Al-4V), hợp kim Tantanium hoặc chất hóa họcHydroxyapatite (HA)Ca10(PO4)6(OH)2 phủ lên bề mặt khớp nhân tạo để có được sự hòahợp sinh học với xương tốt nhất và do đó đạt được sự phát triển mạnh mẽ, bền vững củaxương lên bề mặt khớp, tạo nên một kiểu cố định khớp không cần xi măng Cho đến nayrất nhiều loại khớp nhân tạo không xi măng với nhiều kiểu dáng thiết kế khác nhau đangđược sử dụng trên thế giới và vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu nhằm đạt được kết quảtối ưu nhất cho bệnh nhân cả về chức năng vận động khớp và thời gian sử dụng

Đầu thập niên 1990, Haddad, Cook và cộng sự đã thay khớp háng không xi

măng, sau đó nhiều phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình trên thế giới đã thực hiệnphương pháp phẫu thuật này khá phổ biến và thành công cao [50]

1.5.2 Tại Việt Nam

Từ những năm đầu của thập kỷ 70, các phẫu thuật viên chỉnh hình ở Việt Namcũng đã mày mò, mạnh dạn ứng dụng phẫu thuật thay khớp Và những trường hợp

thay khớp háng đầu tiên đã được thực hiện và đến nay đã có nhiều công trình nghiêncứu liên quan đến việc thay khớp háng bán phần ở bệnh nhân gãy cổ xương đùi Gầnđây nhất là những nghiên cứu của:

Năm 2008, Nguyễn Văn Hỷ và Lê Viết Cường báo cáo 35 trường hợp thay khớpháng toàn phần có xi măng và không xi măng cho các bệnh nhân bị gãy có bệnh lý ở cổxương đùi cho kết quả tốt và rất tốt chiếm tỷ lệ 90,63% [12]

Năm 2014, Lê Nghi Thành Nhân báo cáo kết quả thay khớp háng bán phần có ximăng ở bệnh nhân 80 tuổi trở lên tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Huế [17]

Năm 2014, Lương Tích Thiện báo cáo kết quả phẫu thuật thay khớp háng bánphần qua đường mổ nhỏ điều trị gãy cổ xương đùi [25]

Năm 2014, Nguyễn Quang Vinh cũng đã nghiên cứu trên 53 bệnh nhân thaykhớp háng bán phần tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định [30]

Năm 2015, Trần Ngọc Diệu báo cáo kết quả điều trị gãy cổ xương đùi ở bệnhnhân trên 80 tuổi bằng phẫu thuật thay khớp háng bán phần lưỡng cực không ximăng [3]

Năm 2015, Nguyễn Anh Tuấn, Lê Hồng Hải và cộng sự báo cáo kết quả phẫuthuật thay khớp háng bán phần Bipolar có xi măng điều trị gãy cổ xương đùi ở ngườicao tuổi [29]

Năm 2017, Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Văn Hỷ và Hồ Mẫn Trường Phú đã báocáo kết quả thay khớp háng toàn phần không xi măng bằng kỹ thuật xâm nhập tối thiểuđường mổ trước tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp, chứcnăng khớp háng sau mổ phục hồi rõ rệt, tăng theo thời gian theo dõi [1]

Năm 2019, Trần Anh Dũng cũng đã nghiên cứu trên 37 bệnh nhân thay khớpháng bán phần tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Yên [4]

1.6 CÁC ĐƯỜNG MỔ TRONG THAY KHỚP HÁNG

Để thay khớp háng thì có nhiều đường mổ, tùy theo từng phẫu thuật viên chọnđường mổ nào cho phù hợp

1.6.1 Đường mổ trước

Đường rạch da bắt đầu từ điểm cách gai chậu trước trên ra phía ngoài 1,5 cm vàxuống phía dưới 1,5 cm hơi cong ra ngoài xuống trước của đường nối hai mấu chuyểndài khoảng 8cm Khi tiếp cận phẫu trường ta có thể thấy rõ vách gian cơ của cơ may

và cơ căng mạc đùi, lúc này phẫu thuật viên nên đi ra phía ngoài cách vách gian cơ nàykhoảng 1,5 cm tiếp cận bao khớp trước, nhằm để tránh thần kinh bì đùi ngoài nằm phía

trên cách cơ may khoảng 2.5 cm phía trước trên phần xa của khớp háng, rạch bao khớp

và đi vào cổ xương đùi, cắt bỏ chỏm xương đùi

Ưu điểm

Bộc lộc dễ dàng Ít xâm lấn

Không cắt cơ nên phục hồi chức năng sớm

Tránh được biến chứng trật khớp ra sau

Nhược điểm: khó ráp xương đùi hơn.

1.6.2 Đường mổ ngoài

Là đường mổ liên quan đến tách 1/3 trước của cơ mông trung và cơ mông bé,được Kocher mô tả năm 1903 sau này được cải tiến bởi Me –Farland và Osbrne năm1954

Phía đầu gần đường mổ bắt đầu cách khối mấu chuyển lớn khoảng 5cm, đi ngangqua mấu chuyển, hướng dọc theo thân xương đùi dài khoảng 5 - 6cm Bộc lộ cơ căngmạc đùi, bộc lộ cơ mông lớn Bảo vệ thần kinh ngồi bằng van kéo Charnley Lúc nàymấu chuyển lớn đã được bộc lộ hoàn toàn, 1/3 trước cơ mông trung và cơ mông rộngngoài bám vào mấu chuyển lớn được tách dọc ra khỏi mấu chuyển lớn Ở đây, cơmông bé được tách ra khỏi chỗ bám vào mấu chuyển lớn Phẫu tích khối cơ mông nàykhông kéo dài quá 5cm về phía đầu gần nhằm tránh tổn thương tới thần kinh môngtrên Sau đó cắt bao khớp hình chữ T, bộc lộ và cắt chỏm xương đùi

Ưu điểm

Bộc lộ dễ dàng ổ cối trong lần mổ đầu hoặc mổ lại

Hạn chế phá hủy giường mấu chuyển

Bộc lộ đúng vị trí đầu gần xương đùi

Tạo ổ khớp vững

Nhược điểm

Thương tổn khối cơ dạng nên dễ dẫn đến lỏng khớp nếu không được sửa chữa

Có thể làm tổn thương khi bộc lộ phía đầu xa xương đùi

Động mạch mũ đùi ngoài có thể bị tổn thương khi kéo di động cơ rộng ngoài.Bộc lộ ổ cối phía sau bị hạn chế khi mổ lại

1.6.3 Đường mổ trước ngoài (Watson - Jones)

Rạch da cách 2.5cm từ phía dưới và phía ngoài gai chậu trước trên vòng ra phíasau ngoài tới đỉnh mấu chuyển lớn và xuống thân xương đùi 5cm Bộc lộ vùng giữa cơ

mông trung và cơ căng mạc đùi, ta sẽ đi vào đường này bằng cách kéo khối cơ môngtrung ra phía sau, cơ căng mạc đùi ra phía trước Dùng Hohmann đặt hai bên cổ xươngđùi để vén khối cơ dạng và từ đây vào bao khớp trước Cắt bao khớp hình chữ T đểvào ổ xương đùi

1.6.4 Đường mổ trực tiếp ngoài (Hardinge)

Đường rạch da từ phía hơi sau tới điểm chính giữa của mấu chuyển lớn Khi tiếpcận thì kéo cơ căng mạc đùi ra phía trước, cơ mông lớn ra phía sau Tiếp cận bao khớpbằng cách cắt giữa phần nối cơ mông trung và cơ rộng ngoài và cần phải cắt một phầnmấu chuyển lớn

Ưu điểm: Bộc lộ tương đối dễ dàng

Nhược điểm

Xâm lấn nhiều, cắt cơ nên đau sau mổ

Không tạo được ổ khớp vững

1.6.5 Đường mổ sau bên (Gibson)

Đây là đường mổ trước đây sử dụng nhiều, rạch da mặt ngoài mấu chuyển lớnhướng ra phía gai chậu sau trên Tách dọc cơ mông để vào bao khớp sau Dùng vankéo đặt phía trước cổ xương đùi vén cơ mông và một van kéo cong đầu rắn đặt dưới

cổ, cắt bao khớp trên và dưới đồng thời gấp khép và xoay trong khi để bộc lộ chỏmxương đùi, cắt bỏ chỏm xương đùi Dùng van kéo thân xương đùi ra phía trước, xoayđùi để bộc lộ hết ổ cối

 Có nguy cơ tổn thương thần kinh tọa.

 Không tạo được ổ khớp vững do cắt bao khớp sau Dễ trật khớp háng ra sau Tuy nhiên, mỗi đường mổ đều có những ưu điểm và khuyết điểm riêng, không

có đường mổ nào là tối ưu Sự lựa chọn đường mổ nào là tùy thuộc vào từng trườnghợp cụ thể

Anderson Lewis D nhấn mạnh “Chẳng có đường mổ nào vào khớp háng đểthay khớp háng là tốt nhất trong mọi trường hợp, việc lựa chọn đường mổ phải tùytừng điều kiện người bệnh”

Các đường vào khớp háng hiện nay đều bắt nguồn từ đường vào từ phía ngoàiđược Charles White mô tả đầu tiên vào thế kỷ XVIII Đường vào này được sử dụngrộng rãi và trở thành đường vào chuẩn cho các phẫu thuật vùng khớp háng cho đếncuối thế kỷ XIX Do lý do thẩm mỹ, nhiều đường mổ mới ra đời Bernard VonLangenbeck là người đầu tiên đặt ra vấn đề này Ông đã tìm ra con đường mới vàokhớp háng giúp dẫn lưu tư thế ổ mổ tốt hơn sau mổ so với đường ngoài trực tiếp.Vìvậy, đường vào sau ngoài của Langenbeck đã nhanh chóng được phổ biến và sử dụngrộng rãi giúp phòng ngừa hoại thư và nhiễm trùng một cách hiệu quả Vào cuối thế kỷXIX, trên 25 đường vào khớp háng khác nhau được mô tả Đường vào lối trước đượcMaximilianus Schede và Karl Hueter mô tả đầu tiên vào giữa thế kỷ XIX MariusSmith-Petersen lại là người có công phổ biến rộng rãi đường mổ này vào đầu thế kỷ

XX Đường trước của Smith-Peterson (Smith-Peterson I) và đường trước ngoài(Smith-Peterson II) được sử dụng cho đến hiện nay Reginald Watson-Jones đã ápdụng biến thể của đường trước ngoài trong điều trị gãy cổ xương đùi Đường mổ saungoài của Langenbeck cũng được Theodor Kocher và Alexander Gibson cải tiến.Đường vào của Gibson về sau này được phát triển thành lối sau thấp bởi AustinMoore Các đường vào thông dụng qua lối trước, sau, trước ngoài và sau ngoài đều rấtquen thuộc với các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình ngày nay và các đường vàoxâm nhập tối thiểu cũng được phát triển từ các đường cơ bản này [18]

Kỹ thuật xâm nhập tối thiểu trong thay khớp háng sẽ cho kết quả tốt hơn vànhững thuận lợi hơn ở thời kỳ sau mổ Kết quả tốt đạt được chính nhờ sợ bảo vệ tối đa

mô mềm quanh khớp và phẫu thuật được tiến hành qua một đường mổ nhỏ Ít đau, ítmất máu, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi chức năng sớm và quay trở lại các hoạtđộng hằng ngày sớm [18]

1.7 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG

- Nhiễm trùng: Cũng giống như mọi phẫu thuật khác đều có nguy cơ nhiễmtrùng Có thể chỉ là nhiễm trùng nông vùng vết mổ, cũng có khi nhiễm trùng sâu bêntrong khớp, nhiễm trùng sớm xảy ra trong thời gian đầu sau mổ, có trường hợp nhiễmtrùng muộn xảy ra sau mổ vài năm [21].

- Sự ăn mòn ổ cối: Biến chứng này cũng thường hay gặp ở bệnh nhân sau khithay chỏm 4-5 năm, Sự ăn mòn này có nhiều nguyên nhân, cho đến nay chưa có tácgiả nào nêu được nguyên nhân chính xác [19]

- Chảy máu: Các mạch máu cần được lưu ý khi phẫu thuật thay khớp háng là:nhánh bịt cấp máu cho dây chằng tròn, bó vòng đùi trong nơi bám cơ thắt lưng chậu ởmấu chuyển bé, động tĩnh mạch đùi ở bao khớp trước, nhánh động mạch mông trên vàmông dưới [21]

- Thương tổn thần kinh: Trong quá trình phẫu thuật thay khớp háng, thần kinhtọa, thần kinh đùi bị tổn thương có thể do bị cắt phải, bị chèn ép hoặc bị kéo dãn dosức nóng của xi măng Ngoài ra thần kinh đùi ở phía trước dễ bị tổn thương do kéo quámạnh về phía trước để bộc lộ ổ cối hoặc lúc cắt bao khớp trước [21]

- Gãy vỡ đầu trên xương đùi: Là biến chứng thường xảy ra trong lúc phẫu thuật

do nhiều nguyên nhân như: doa ống tủy không đúng kỹ thuật, kích thước ráp quá to sovới ống tủy, phẫu thuật nắn quả thô bạo nhất là ở những trường hợp loãng xương [21]

- Trật khớp háng sau mổ: Đây là biến chứng thường gặp, tùy theo loại khớpnhân tạo, đường mổ, trình trạng sức khoẻ của người bệnh, kinh nghiệm của phẫuthuật viên mà tỷ lệ trật khớp sẽ khác nhau Nguyên nhân thường gặp là do tư thếvận động của bệnh nhân sau phẫu thuật chưa đúng hoặc trong quá trình phẫu thuật

ổ cối và cuống chưa được đặt đúng vị trí chức năng [21], [52]

- Thuyên tắc mạch: Là hiện tượng hình thành những cục máu đông trong lòngmạch sau phẫu thuật thay khớp háng Có thể do ít vận động chân được phẫu thuật hoặc

do sang chấn mạch máu trong quá trình phẫu thuật [21]

- Lỏng khớp: Theo thời gian sự kết dính giữa khớp nhân tạo với xương củangười bệnh sẽ bị yếu đi, khớp nhân tạo sẽ bị lỏng, tùy thuộc vào nhiều yếu tố khácnhau [4], [21]

Loại khớp nhân tạo: tuổi thọ trung bình của khớp nhân tạo là 15 năm, có khi 10năm nhưng cũng có khi kéo dài đến 20 năm