BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNHĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2022 KHẢO SÁT KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG BÁN PHẦN ĐƯỜNG MỔ NHỎ SAU NGOÀI TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở BỆNH NH
QUAN TÀI LIỆU
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA KHỚP HÁNG
Khớp háng là một khớp sâu trong cơ thể, là khớp duy nhất cho phép cử động đồng thời với sự vững chắc nhờ cấu trúc giải phẫu học đặc biệt Nó gồm hệ thống xương của khớp háng như ổ cối, chỏm xương đùi và cổ xương đùi, cùng hệ thống bao khớp và dây chằng, cấu trúc xương xốp ở phần bên trong và các cơ quanh khớp.
Hình 1.1 Giải phẫu khớp háng [7]
1.1.1 Hệ thống xương của khớp háng
Gồm chỏm xương đùi và ổ cối là hai thành phần chính của khung chậu Ổ cối là một lõm 2/5 quả cầu, được vây quanh bởi một bờ khuyết ở phần dưới thành khuyết ổ cối Thành ổ cối gồm hai phần: phần tiếp khớp và phần không tiếp khớp Phần không tiếp khớp nằm ở giữa, còn phần dưới của ổ cối hình thành hố ổ cối Phần tiếp khớp bao quanh hố ổ cối là mặt khớp hình liềm được gọi là diện nguyệt Độ lõm của ổ cối phát triển phụ thuộc sự hiện diện của chỏm xương đùi Ở trẻ nhỏ, xương chậu gồm ba xương là xương chậu, xương ngồi và xương mu, tạo thành với sụn hình chữ
Y Trong phôi thai ổ cối được hình thành từ tuần lễ thứ 8 - 9 của thai kỳ Ðứa trẻ lớn lên đến tuổi trưởng thành, 3 xương trên dính vào nhau tạo thành ổ cối nhìn ra phía trước bên ngoài và phía dưới một góc 15 0 và 45 0 trong khi đó thì cổ và chỏm xương đùi quay vào trong ra trước 15 0 Sụn khớp của ổ cối có hình móng ngựa, dày nhất ở phía trên do phải chịu lực nặng khi di chuyển (1,75 mm - 2,5 mm), chỗ mỏng nhất ở phía sau trong (0,75mm - 1,25mm) Hughes PE, Hsu JC, Matava 2002 [53] Ổ cối có sụn viền giống như là sụn viền khớp vai Sụn viền làm cho ổ cối sâu hơn phân nửa của hình cầu và tạo cho khớp háng được vững hơn Sụn viền rộng nhất ở phía sau dưới của ổ cối (6,4 mm ± 1,7 mm) và dày nhất ở phía trên trước của ổ cối (5,5 mm ± 1,5 mm)
[64] Đường kính ổ cối trung bình của người Việt Nam là 44,53 ± 3,29 mm [28] Khi doa ổ cối và đặt ổ cối nhân tạo phải đảm bảo ổ cối hướng xuống dưới 45 0 và ra trước
Chỏm xương đùi có hình dạng gần như 2/3 hình cầu, nhưng không tròn hoàn toàn, với đường kính từ 40–52 mm ở người châu Á và 45–56 mm ở người châu Âu Chỏm được phủ bằng sụn khớp trừ ở vùng có dây chằng tròn, nơi lớp sụn dày nhất khoảng 2,5 mm ở phía trên hướng ra sau, là khu vực chịu lực khi hoạt động Đặc điểm của chỏm là có một vùng ở phía trong để gắn dây chằng tròn dính vào ổ cối; ở vùng đó chứa nhiều mô sợi và sụn cùng với mạch máu từ thần kinh bịt và các nhánh thần kinh của thần kinh bịt, theo Nguyễn Văn Quang (2004) [22].
Hình 1.2 Minh họa các thành phần khớp háng [48]
Ở người trưởng thành, cổ xương đùi dài khoảng 3–5 cm và góc cổ-thân khoảng 125 ± 5 độ; ở trẻ sơ sinh góc này khoảng 150 độ Trên mặt phẳng ngang, cổ xương đùi có độ lệch ra trước khoảng 15 độ.
Chỏm và cổ xương đùi được nuôi dưỡng bởi các động mạch mũ đùi ngoài và động mạch mũ đùi trong, chạy dọc sát ngoài cổ vào trong xương để cấp máu cho vùng sụn chỏm tiếp giáp với cổ xương đùi Khi cổ xương đùi bị gãy, ngay cả ở trường hợp không di lệch, các mạch máu nuôi dưỡng chính có thể bị tổn thương một phần, dẫn tới tình trạng không liền xương và hoại tử chỏm xương đùi.
Hình 1.3 Đầu trên xương đùi bên phải
[48] 1.1.2 Hệ thống bao khớp và dây chằng
Bao khớp háng bao phủ hoàn toàn mặt trước của cổ xương đùi từ bờ ổ cối đến đường liên mấu chuyển; mặt sau chiếm 2/3 chỏm và cổ xương đùi, còn để trống phần dưới sau và ngoài Bao khớp dày 7–10 mm, dày lên ở mặt trước nhờ hệ thống dây chằng chữ N gồm hai dây chằng: chậu đùi là dây chằng chữ Y ngược (dây chằng Bigelow) và dây chằng mu đùi Dây chằng Bigelow có nhiệm vụ giới hạn độ duỗi của khớp háng, trong khi dây chằng mu đùi giới hạn độ dạng của khớp háng; phía sau dây chằng mỏng hơn là dây chằng ngồi đùi Do đó các trật khớp háng thường trật ra sau nhiều do vùng đó bao khớp dây chằng mỏng cộng với tư thế bất lợi của khớp háng khi ngồi chéo chân hoặc khi háng khép quá nhiều Đây là tư thế cần tránh sau thay khớp háng.
Hình 1.4 Hệ thống dây chằng khớp háng [57]
1.1.3 Cấu trúc xương xốp bên trong
Khi di chuyển chịu lực, khớp háng chịu một lực rất lớn và các thớ xương được sắp xếp theo các đường bè xương chịu lực; các thớ xương này không có ở thai nhi và xuất hiện ngày càng nhiều khi trẻ lớn lên và trưởng thành Lớp xương xốp có cấu trúc gồm 5 nhóm bè xương: nhóm bè chính chịu lực ép, nhóm bè phụ chịu lực ép, nhóm bè xương vùng mấu chuyển lớn, nhóm bè chính chịu lực căng và nhóm bè phụ chịu lực căng; giữa các nhóm bè này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua gọi là tam giác Ward, đây là điểm yếu của cổ xương đùi Khi lớn tuổi có hiện tượng loãng xương thì các thớ xương này ít dần; lực chịu nhiều nhất là ở phía trong tạo thành vùng calcar, nơi dày nhất và có nhiệm vụ chống đỡ sau cùng cho sự chịu đựng của khớp háng khi di chuyển [22].
Các cơ quanh khớp háng được chia làm 3 nhóm chức năng chính: gấp - duỗi, dạng - khép, và xoay ngoài - xoay trong Các cơ lớn quan trọng cần chú ý gồm cơ thắt lưng chậu gấp khớp háng, cơ mông lớn duỗi khớp háng, cơ mông nhỡ dạng khớp háng, cơ khép dài và cơ khép lớn khép khớp háng Các cơ xoay tương đối nhỏ, nhưng các cơ lớn đảm bảo sự chuyển lực khi di chuyển, giúp khớp háng và toàn bộ cơ thể duy trì sự cân bằng và nhịp nhàng khi đi.
1.1.5 Mạch máu nuôi dưỡng cổ chỏm xương đùi
Mạch máu nuôi dưỡng cổ, chỏm xương đùi rất nghèo nàn, mong manh, rất dễ tổn thương khi xảy ra chấn thương hay gãy cổ xương đùi.
Hình 1 5 Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ, chỏm xương đùi theo Netter F.H [7]
Động mạch mũ đùi sau là nguồn nuôi dưỡng chính cổ chỏm đùi, xuất phát từ động mạch đùi sâu, đi vòng quanh bờ sau của phần nối cổ và mấu chuyển lớn Từ đây xuất hiện các nhánh lên forming chùm WEIBRECHT tại bờ sau dưới cổ xương đùi Các nhánh lên nằm dưới hoạt mạch và sát xương, tiếp tục hướng về cổ chỏm và chui vào xương tại bờ sụn nơi tiếp giáp cổ chỏm Nhánh lên quan trọng nhất, chịu trách nhiệm nuôi dưỡng phần chỏm chịu tải nhiều là động mạch cực trên Động mạch cực trên nuôi dưỡng 4/5 diện tích chỏm xương đùi.
Mặt trước cổ chỏm đùi được nuôi dưỡng bởi động mạch mũ đùi trước, nhánh của động mạch mũ đùi sâu Động mạch này phát sinh các nhánh lên, nằm dưới hoạt mạch, sát xương và chui vào xương tại bờ dưới sụn nơi tiếp giáp cổ chỏm, nhưng vai trò của nó trong nuôi dưỡng đầu xương đùi là khá hạn chế Động mạch dây chằng tròn là nhánh cùng của động mạch bịt và có vai trò rất khiêm tốn, chỉ nuôi một phần nhỏ của đầu xương đùi.
Quanh vùng cổ và chỏm xương đùi được nuôi dưỡng chủ yếu bởi một mạng mạch nằm ở phía sau cổ xương đùi, là một chùm vi mạch mỏng manh và dễ vỡ, gọi là chùm WEIBRECHT, nằm ngay bờ sau dưới cổ xương đùi Khi cổ xương đùi bị gãy, chùm mạch này thường nát thành nhiều mảnh ở bờ sau; di lệch gây tổn thương cho chùm mạch này có thể làm ảnh hưởng tới sự cấp máu cho chỏm, dẫn tới không liền xương hoặc hoại tử chỏm.
Khớp háng có sự vững chắc và sự cử động tốt trong không gian 3 chiều.
Khớp háng gập được tới 120° khi khớp gối co và chỉ gập được 90° khi khớp gối duỗi, do lực cản của các cơ ngồi chày Khớp háng có thể duỗi từ 10° đến 20°, và độ duỗi thụ động được đánh giá trong quá trình thăm khám.
30 0 trong khi gấp thụ động là 140 0 Sự co rút của cơ thẳng đùi làm cho khớp háng không duỗi được hết.
Khớp háng dạng được 50 0 , khép 30 0 và xoay ngoài 45 0 - 60 0 và xoay trong 30 0 -
Vận động khớp giảm dần theo tuổi tác: khi tuổi càng cao, tầm vận động của khớp càng bị giới hạn, từ đó cho thấy bước đi của tuổi trẻ thường dài hơn so với người lớn tuổi Sự giới hạn này ảnh hưởng đến chiều dài và nhịp bước, khiến người cao tuổi có quãng đường bước đi ngắn hơn và di chuyển gặp khó khăn hơn.
Trong quá trình đi bộ, khớp háng gấp khoảng 30–40 độ và duỗi khoảng 5–10 độ; đồng thời sự dạng khép và xoay trong xoay ngoài của khớp háng khi đi cũng dao động ở khoảng 5–10 độ Do biên độ vận động của khớp háng khi đi không lớn lắm nên khi khớp háng bị cứng ở tư thế chức năng sẽ ảnh hưởng đến dáng đi không nhiều [22].
Tầm độ khớp háng tăng lên dần trong các hoạt động hằng ngày từ lúc xuống lầu đến lên lầu và cao nhất khi ngồi xổm cột dây giày.
ĐẶC ĐIỂM GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI
1.2.1 Ảnh hưởng của gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi đối với sức khỏe bệnh nhân và xã hội
Gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi là một tình trạng nghiêm trọng nếu không được điều trị tích cực, có thể gây ra các biến chứng nặng như viêm phổi, viêm đường tiết niệu và loét điểm tỳ, thậm chí dẫn đến tử vong Nhờ các tiến bộ của khoa học kỹ thuật, tỷ lệ tử vong sau gãy cổ xương đùi đã được giảm đáng kể, nhưng việc phục hồi chức năng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh còn nhiều hạn chế do bản chất thoái hóa của hệ cơ xương khớp ở người cao tuổi.
Loãng xương chia 3 loại: loãng xương nguyên phát, loãng xương thứ phát và loãng xương vô căn.
Loãng xương nguyên phát chiếm khoảng 80% các trường hợp và xuất hiện một cách tự nhiên mà không có căn nguyên nào khác ngoài tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ Nguyên nhân là quá trình lão hóa của tạo cốt bào dẫn đến mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương Loãng xương nguyên phát được chia thành 2 loại.
Loãng xương sau mãn kinh (type 1) chủ yếu do thiếu estrogen, bên cạnh đó còn có sự giảm tiết PTH và tăng thải calci qua nước tiểu, dẫn đến mất khoáng ở xương xốp Tình trạng này thường gặp ở phụ nữ 50–60 tuổi đã mãn kinh hoặc đã cắt bỏ buồng trứng khoảng 5–15 năm Tổn thương chính là mất chất khoáng ở xương xốp, thể hiện bằng gãy lún các đốt sống hoặc gãy đầu dưới xương quay (gãy cổ tay).
Loãng xương tuổi già – typ 2 xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi, là hậu quả của sự mất xương diễn ra trong nhiều năm và liên quan đến hai yếu tố chính: giảm hấp thu canxi ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây cường cận giáp thứ phát dẫn đến tăng bài tiết canxi qua nước tiểu Tổn thương tác động lên cả xương xốp và xương vỏ, thường biểu hiện bằng gãy cổ xương đùi.
- Loãng xương thứ phát: là loãng xương tìm thấy nguyên nhân do 1 số bệnh hoặc thuốc gây nên.
+ Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyến sinh dục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng.
+ Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnh gan mãn, kém hấp thu…
+ Bệnh khớp: viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống.
+ Bệnh ung thư: kaler, ung thư di căn.
+ Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, bệnh marfan.
+ Sử dụng corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh, hay nằm bất động lâu ngày.
Loãng xương vô căn: loãng xương thiếu niên và người trẻ tuổi, loãng xương ở phụ nữ có thai [27].
Loãng xương xuất hiện ở cả giới nam và nữ trên 70 tuổi: là hậu quả của sự mất xương từ từ trong nhiều năm [14], [26].
Loãng xương ở người cao tuổi bắt nguồn từ giảm chức năng tạo cốt bào và mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương, tạo nên các cân bằng âm tại vị trí mất xương khiến vỏ xương mỏng đi và liên kết giữa các bó xương dễ đứt gãy do thiếu hụt nhiều yếu tố kích thích tạo xương, gián tiếp làm tăng các yếu tố kích thích hủy xương Đồng thời giảm hấp thu calci ở ruột và giảm tái hấp thu calci ở ống thận dẫn tới cường cận giáp thứ phát, tăng bài tiết calci qua nước tiểu và gây mất chất khoáng ở cả xương xốp và xương đặc Vì vậy loãng xương ở người cao tuổi biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi, với tỷ lệ nam/nữ khoảng 1/2 và thường xuất hiện muộn [14].
Ngoài sự lão hóa của tế bào tạo cốt bào, mật độ xương còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác như sự hấp thu dinh dưỡng giảm, nguy cơ suy dinh dưỡng và sức khỏe suy giảm ở người cao tuổi; họ thường ít hoạt động thể lực, khối cơ yếu và thị lực kém, sống trong nhà nhiều khiến hoạt động thể chất bị giới hạn và mật độ xương dễ suy giảm Đặc biệt, khác với các đối tượng khác, người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh mạn tính liên quan đến quá trình lão hóa có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của xương.
Ở người cao tuổi, có rất nhiều yếu tố nguy cơ gây loãng xương Điều này đồng nghĩa với việc nguy cơ mắc loãng xương và gãy xương do loãng xương tăng lên đáng kể ở nhóm tuổi này.
1.2.2 Bệnh lý nội khoa phối hợp ở người cao tuổi
Gãy cổ xương đùi là một tình trạng phổ biến ở người cao tuổi Khi kèm theo các bệnh lý phối hợp, tình trạng này càng nặng và gây nhiều khó khăn trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Đối với người cao tuổi, thăm khám toàn diện và đánh giá sức khỏe tổng thể là rất cần thiết để phát hiện các bệnh lý đồng thời như bệnh lý tim mạch, bệnh lý hô hấp và bệnh lý tiết niệu, từ đó giúp tối ưu hóa kế hoạch điều trị và phục hồi chức năng.
Theo WHO năm 2015, bệnh lý về tim mạch đang là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới, và đặc biệt là các nước đang phát triển Mỗi năm, số người chết do bệnh tim và đột quỵ cao hơn số người chết do lao, ung thư, sốt rét và HIV cộng lại Tại Việt Nam, theo thống kê của Hội Tim mạch, cứ 4 người trưởng thành thì có 1-2 người có nguy cơ mắc bệnh tim mạch Số người chết do riêng bệnh lí về mạch là khoảng 200.000 người, chiếm tỉ lệ ẳ tổng số người tử vong hàng năm Theo nghiờn cứu của Trần Ngọc Diệu (2015), bệnh lí tim mạch chiếm 75% trong tổng số các bệnh phối hợp ở người cao tuổi có gãy cổ xương đùi [3].
Bệnh lý hô hấp ngày càng phổ biến trong cộng đồng Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (1990) bệnh lý hô hấp nói chung được xem là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 5 với 2,2 triệu người chết Tính đến năm 1997 có khoảng 300 triệu người mắc bệnh lý hô hấp và là nguyên nhân tử vong xếp hàng thứ 4 Theo dự đoán của WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sẽ là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 3 Ở nước ta, theo các nghiên cứu về bệnh lý hô hấp, tỉ lệ bệnh nhân ngày càng tăng, do môi trường và do tuổi thọ của nước ta ngày càng cao Theo thống kê tại khoa Lão khoa bệnh viện Bạch Mai, cứ 4 người nhập viện thì có 1 người mắc bệnh về bệnh lí hô hấp Bệnh nhân cao tuổi, gãy cổ xương đùi, mắc bệnh lí hô hấp kèm theo thường có thời gian điều trị kéo dài hơn các bệnh nhân khác.
Việc thực hiện khám toàn diện đóng vai trò thiết yếu trong quá trình chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị cho bệnh nhân cao tuổi Qua đánh giá tổng thể sức khỏe, yếu tố nguy cơ và đặc điểm riêng của từng người, các phẫu thuật viên có thể xác định đúng đắn và tối ưu nhất chỉ định điều trị Nhờ đó phác đồ điều trị vừa an toàn vừa phù hợp, giúp cải thiện kết quả phẫu thuật và chất lượng sống cho người cao tuổi.
Đánh giá nguy cơ phẫu thuật được thiết lập bởi Hiệp hội Gây mê Mỹ (ASA: American Society of Anesthesiologists Clinical Status) Năm 1963, ASA đã chấp nhận năm tiêu chuẩn phân loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật; tiêu chuẩn thứ sáu sau này được bổ sung.
- ASA I: Bệnh nhân khoẻ mạnh, không mắc bệnh kèm theo.
- ASA II: Bệnh nhân mắc một bệnh nhẹ, không ảnh hưởng đến các chức năng các cơ quan trong cơ thể.
- ASA III: Bệnh nhân mắc một bệnh nặng, gây ảnh hưởng đến các chức năng các cơ quan trong cơ thể.
ASA IV là cấp độ mô tả một bệnh nhân mắc một bệnh nặng, thường xuyên đe dọa tính mạng và gây suy sụp chức năng của các cơ quan trong cơ thể Đây là mức độ nguy cơ cao nhất trong thang đánh giá ASA, đòi hỏi sự chuẩn bị đặc biệt, theo dõi liên tục và chăm sóc đa ngành để giảm thiểu rủi ro trong quá trình phẫu thuật và phục hồi.
- ASA V: Bệnh nhân đang hấp hối, có thể tử vong trong vòng 24 giờ dù mổ hay không mổ.
- ASA VI: Bệnh nhân mất não mà các cơ quan được lấy với mục đích hiến, tặng.
Gãy cổ xương đùi (CXĐ) là một gãy nội khớp xảy ra ở nhiều lứa tuổi từ thiếu niên, người lao động, người già, thường sau ngã nghiêng và va vào vùng mấu chuyển Trước một bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi, bên cạnh chẩn đoán xác định cần chẩn đoán mức độ gãy và các bệnh kèm theo để chỉ định điều trị cho phù hợp.
1.2.3 Chẩn đoán gãy cổ xương đùi
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng [15], [21]:
Đánh giá lâm sàng cho chấn thương mấu chuyển cổ xương đùi sau ngã cho thấy người bệnh đau vùng khớp háng và mất vận động hoàn toàn ở bên gãy; một số trường hợp có thể đi được vài bước rồi mất vận động hoàn toàn, và bệnh nhân không thể duỗi gối cũng như không nhấc được gót khỏi giường.
+ Vùng háng ít sưng nề, thường không có máu tụ.
+ Chân bên gãy thường ngắn hơn chân bên lành.
+ Sờ nắn thấy mấu chuyển lớn lên cao trên đường Nestalon-Rose.
+ Ấn trực tiếp ở háng hoặc gõ dồn bàn chân lên bệnh nhân đau nhói ở háng bên gãy.
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
Gồm phương pháp bó bột và phương pháp kéo liên tục.
Năm 1867, Phillips đưa ra kỹ thuật kéo liên tục dọc trục xương đùi ở tư thế dạng chân Tỉ lệ liền xương thấp, biến chứng cao.
Vào năm 1902, Whitman giới thiệu phương pháp nắn chỉnh và bó bột ngực - chậu - bàn chân nhằm giảm đau và ổn định các trường hợp gãy cổ xương đùi (CXĐ) Kỹ thuật này đã làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân gãy cổ xương đùi, nhưng tỷ lệ liền xương chỉ đạt khoảng 30%, cho thấy mục tiêu chính là giảm đau chứ không phải thúc đẩy sự liền xương [23].
1.3.2 Điều trị phẫu thuật kết hợp xương
Năm 1850, Von-Langenbeck là người đầu tiên dùng đinh để điều trị gãy cổ xương đùi.
Vào năm 1917, Smith-Petersen đã dùng đinh 3 cạnh có tác dụng chống xoay, mở đầu cho kỹ thuật phẫu thuật chỉnh hình có độ ổn định cao Sự phát triển của các mẫu đinh dẫn đường và sự ra đời của bàn chỉnh hình cùng hệ thống C-arm đã làm cho phẫu thuật này trở nên dễ dàng và chính xác hơn, nâng cao hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân.
Đối với gãy cổ xương đùi (CXĐ) không di lệch, hiện nay phương pháp ưu tiên là phẫu thuật kết hợp xương (KHX) cho mọi bệnh nhân Tuy nhiên, cần theo dõi kỹ vì tỷ lệ không liền xương và hoại tử chỏm vẫn cao, đặc biệt ở những người lớn tuổi Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng sau mổ KHX ở bệnh nhân lớn tuổi khá cao, với hoại tử chỏm lên tới 40%, không liền xương khoảng 43%, và mổ lại tới 42% [6].
1.3.3 Phẫu thuật thay khớp háng
Thay khớp háng bán phần và toàn phần là phương pháp điều trị dành cho những bệnh nhân lớn tuổi đã khắc phục được tình trạng không liền xương và hoại tử chỏm xương đùi Việc thay khớp háng sẽ giúp giảm đau hiệu quả, cải thiện vận động khớp háng sớm và giúp người bệnh trở lại sinh hoạt bình thường nhanh hơn Hiện nay trên thị trường có hai loại thay khớp háng phổ biến là thay khớp háng bán phần và thay khớp háng toàn phần, tùy thuộc vào mức độ tổn thương và mục tiêu phục hồi chức năng của từng bệnh nhân.
Khớp háng bán phần là chỉ thay phần cổ chỏm, không can thiệp vào ổ cối gồm có: chỏm đơn cực (Chỏm Moore), chỏm lưỡng cực (Bipolar).
Khớp háng toàn phần: hiện nay có hai loại, loại có xi măng và loại không có xi măng.
+ Chỉ định điều trị GCXĐ bằng phương pháp TKHTP
Chỉ định TKHTP cho GCXĐ đến nay đã được thống nhất ở phần lớn trường hợp, nhưng vẫn còn một số tình huống đang được thảo luận Đa số tác giả trên thế giới đồng thuận chỉ định TKHTP khi GCXĐ dự báo chỏm không thể bảo tồn được mà khả năng đi lại của bệnh nhân vẫn còn tốt Đồng thời, các chỉ định đang được thảo luận như GCXĐ Garden I, Garden II ở lứa tuổi 60–80 Với lứa tuổi này, nếu gãy không di lệch có nhiều lựa chọn (KHX, TKHTP hay TKHBP) Để chỉ định đem lại hiệu quả cao, cần dựa vào tình trạng cụ thể của từng người bệnh. -**Support Pollinations.AI:** -🌸 **Ad** 🌸Powered by Pollinations.AI free text APIs [Support our mission](https://pollinations.ai/redirect/kofi) to keep AI accessible for everyone.
+ Chỉ định điều trị GCXĐ bằng phương pháp TKHBP
Do những hạn chế của phương pháp TKHBP bằng chỏm đơn cực (tuổi thọ của khớp không cao < 5 năm), cho đến nay chỏm Moore và chỏm Thompson rất ít được sử dụng Các tác giả cho rằng TKHBP bằng chỏm Moore hay chỏm Thompson chỉ nên áp dụng cho những bệnh nhân GCXĐ có khả năng đi lại hạn chế hoặc bị liệt, ung thư vùng cổ xương đùi hoặc Parkinson; thay khớp chỉ nhằm mục đích làm cho bệnh nhân đỡ đau để tiện chăm sóc TKHBP bằng chỏm lưỡng cực thường được chỉ định GCXĐ ở người trên 80 tuổi hoặc trên 60 tuổi mà khả năng đi lại hạn chế hoặc chỉ đi lại trong nhà.
GIỚI THIỆU KHỚP HÁNG BÁN PHẦN
1.4.1 Thay khớp háng bán phần
Là chỉ thay khối cổ chỏm mà không cần can thiệp vào các thành phần của ổ cối. Gồm có: chỏm đơn cực (chỏm Moore, Thompson), chỏm lưỡng cực (Bipolar).
Sơ lược cấu tạo của khớp háng bán phần
Chỏm và cuống chủ yếu được làm bằng kim loại, là một hợp chất gồm Sắt, Niken, Cacbon, Chrom và Ceramic Hiện nay người ta thường bổ sung một lượng Titan nhằm tăng độ bền và khả năng dung nạp của cơ thể Các thế hệ mới của cuống có chỏm rời hoặc chỏm và cổ rời [20].
Chỏm có đường kính từ 22, 26, 28, 32 mm,… chiều dài cổ chỏm (-3,5, 0, +3,5, +7,0…), tương ứng với đường kính trong của ổ cối.
Cuống chỏm bao gồm các phần cổ, ngấn, thân cuống và mũi cuống Nó có hai loại chỏm: chỏm liền và chỏm rời; ở cổ có thể có ngấn hoặc không, khiến chiều dài của cuống có thể thay đổi Các đặc điểm này được ghi nhận trong tham khảo [20].
Khớp háng bán phần có xi măng
Thường được chỉ định cho những bệnh nhân lớn tuổi, và chất lượng xương không còn tốt [4].
Xi măng là một hỗn hợp gồm phần bột là Prepolymecrized, Bariumsulfat và dung dịch là Methylenmethacrylate.
Trong loại phẫu thuật này thì cuống được gắn vào xương bằng xi măng.
Khớp háng bán phần không xi măng
Chủ yếu sử dụng cho những bệnh nhân chất lượng xương còn tốt.
Phẫu thuật này gắn cuống implant trực tiếp lên xương mà không cần dùng xi măng, nhằm mang lại cố định chắc chắn và an toàn Cấu phần của cuống được thiết kế với các khe nhỏ để xương có thể mọc vào và bám chặt vào phần xương đùi, từ đó tăng khả năng gắn kết và ổn định lâu dài sau phẫu thuật.
Hình 1.10 Khớp háng hãng Groupe lépine
Hình 1.11 Khớp hãng hãng Implantcast
1.4.2 Sự vận hành của khớp nhân tạo
Lực ma sát và sự bào mòn
Trong thập kỷ 1960, Theo Charnley đã đề xuất khái niệm về lực ma sát ở khớp háng có lớp đệm polyethylene, cho thấy tốc độ bào mòn trong quá trình sử dụng dao động từ 0,05 đến 0,50 mm mỗi năm và ngưỡng thấp khoảng 0,1 mm/năm tương ứng với khoảng 1 triệu vòng hoạt động mỗi năm Lực ma sát và mức bào mòn phụ thuộc vào cấu hình vật liệu của khớp háng nhân tạo cũng như tải trọng cơ thể, cho thấy việc tối ưu vật liệu và thiết kế khớp háng nhân tạo có ảnh hưởng lớn đến độ bền và hiệu suất vận hành [20].
1.4.3 Vai trò của phục hồi chức năng sau thay khớp háng
Việc phục hồi chức năng sau phẫu thuật thay khớp có vai trò quan trọng không kém bản chất ca phẫu thuật, vì nó quyết định khớp nhân tạo có hoạt động tốt và bền lâu về sau Quá trình phục hồi giúp tăng phạm vi vận động, giảm đau và cải thiện chức năng của khớp nhân tạo sau khi đã được thay thế Nếu không chú ý tới chế độ tập luyện và tuân thủ chương trình phục hồi, hiệu quả của khớp nhân tạo sẽ bị hạn chế đáng kể Vì vậy, bắt đầu phục hồi từ sớm, tập luyện đều đặn và phù hợp với từng người bệnh sẽ tối ưu hóa hiệu quả sử dụng khớp nhân tạo và nâng cao chất lượng cuộc sống.
Quy trình tập vật lý trị liệu trước và sau thay khớp háng mang lại vai trò quan trọng trong phục hồi chức năng khớp háng bị bệnh và ngăn ngừa biến chứng sau mổ Chương trình tập luyện này giúp tăng cường cơ quanh khớp, cải thiện linh hoạt và phạm vi vận động của khớp háng, từ đó tối ưu hóa quá trình hồi phục sau phẫu thuật Việc tham gia vật lý trị liệu đúng hướng trước và sau phẫu thuật góp phần giảm đau, rút ngắn thời gian hồi phục và giảm nguy cơ biến chứng.
1.5 LỊCH SỬ THAY KHỚP HÁNG
1.5.1 Trên thế giới Ý tưởng thay khớp háng đã bắt đầu vào năm 1880 khi giáo sư Themistocles Gluck sử dụng ngà voi để thiết kế và làm ra chỏm xương đùi nhân tạo Năm 1923, khi Marius Nygaard Smith-Petersen tạo hình lại và bọc chỏm xương đùi bằng Vitallium với một vài trường hợp cho kết quả khả quan thì kỷ nguyên thay khớp bằng kim loại được mở ra [35]. Ðến năm 1946 tại Paris, hai anh em bác sỹ chỉnh hình là Judet R và Judet J quay trở lại với ý tưởng thay phần chỏm xương đùi với phần đầu chỏm bằng Poly (methyl methacrylate) và phần chuôi Plastic để cắm sâu vào cổ xương đùi Ý tưởng này cũng đã không trụ được lâu do tình trạng khớp và ổ cối nhanh chóng bị bào mòn Mặc dù vậy, ý tưởng chuôi cắm vào ống tủy xương đùi đã được chấp nhận và phát triển bởi Austin Moore vào năm 1942 và vài năm sau đó là Frederic Thompson với các loại khớp cùng tên bằng kim loại, nhưng lại không có được phương pháp cố định vững chắc, quá trình bào mòn ổ cối vẫn là vấn đề đáng lo ngại Cho đến những năm 60 khi John Charnley đưa ra khái niệm ma sát thấp sử dụng chuôi khớp kim loại và ổ cối bằng Polytetrafluoroethylene Teflon đồng thời sử dụng kỹ thuật xi măng Methylmethacrylate để cố định khớp đã tạo ra bước ngoặt quan trọng cho TKHTP [35].
Việc sử dụng xi măng được xem như nền tảng cho sự phát triển của kỹ thuật khớp nhân tạo TKHTP Tuy nhiên, khi phải thay khớp do mất xương hoặc không thể làm sạch hết xi măng, khớp gặp khó khăn Dù đã có nhiều cải tiến đáng kể trong kỹ thuật xi măng, tình trạng lỏng khớp sớm vẫn xuất hiện Vào cuối thập niên 60 đầu thập niên 70, các báo cáo về cố định sinh học giữa xương và kim loại có bề mặt nhám xuất hiện Hai loại hợp kim Cobalt-Chrome và Titanium được sử dụng với các bề mặt rỗ hoặc sợi kim loại đan xen với nhau, và kết quả cho thấy Titanium mang lại hiệu quả tốt hơn nhiều.
Hiện nay, khớp nhân tạo được chế tạo từ các hợp kim như cobalt-chrome (Co-Cr) và hợp kim Titanium chứa 6% nhôm và 4% vanadium (Ti-6Al-4V), hoặc các chất liệu titan khác, và nhiều sản phẩm được phủ lớp Hydroxyapatite (HA) Ca10(PO4)6(OH)2 lên bề mặt nhằm tăng sự hòa hợp sinh học với xương, từ đó thúc đẩy sự phát triển và gắn kết bền vững của xương với khớp và tạo nên cố định khớp không cần xi măng; hiện nay có nhiều loại khớp nhân tạo không xi măng với các kiểu dáng thiết kế đa dạng đang được sử dụng trên toàn thế giới và vẫn tiếp tục được nghiên cứu để tối ưu hóa chức năng vận động và tuổi thọ của khớp cho bệnh nhân; đầu thập niên 1990, Haddad, Cook và các cộng sự đã thay khớp háng không xi măng, và từ đó phương pháp này trở nên phổ biến và được thực hiện thành công cao bởi nhiều phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình trên toàn cầu.
Ngay từ những năm đầu thập kỷ 70, các phẫu thuật viên chỉnh hình Việt Nam đã mạo hiểm áp dụng phẫu thuật thay khớp, và những ca thay khớp háng đầu tiên được thực hiện Đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu liên quan đến thay khớp háng bán phần ở bệnh nhân gãy cổ xương đùi Gần đây nhất là các nghiên cứu mới tập trung vào hiệu quả, chỉ định và kết quả lâm sàng của thay khớp háng bán phần trong điều trị gãy cổ xương đùi, đóng góp để mở rộng kiến thức và thực hành trong lĩnh vực này.
Trong báo cáo năm 2008 của Nguyễn Văn Hỷ và Lê Viết Cường, 35 trường hợp thay khớp háng toàn phần có dùng xi măng và không dùng xi măng ở bệnh nhân gãy cổ xương đùi có bệnh lý kèm theo cho kết quả tốt đến rất tốt, chiếm 90,63% tổng số ca.
Năm 2014, Lê Nghi Thành Nhân báo cáo kết quả thay khớp háng bán phần có xi măng ở bệnh nhân 80 tuổi trở lên tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Huế [17].
Năm 2014, Lương Tích Thiện báo cáo kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần qua đường mổ nhỏ điều trị gãy cổ xương đùi [25].
Năm 2014, Nguyễn Quang Vinh cũng đã nghiên cứu trên 53 bệnh nhân thay khớp háng bán phần tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định [30].
Vào năm 2015, Trần Ngọc Diệu báo cáo kết quả điều trị gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân trên 80 tuổi bằng phẫu thuật thay khớp háng bán phần lưỡng cực không xi măng [3] Phương pháp này được áp dụng cho nhóm bệnh nhân cao tuổi nhằm cải thiện chức năng đi lại và giảm biến chứng sau gãy cổ xương đùi Kết quả được ghi nhận trong tài liệu tham khảo liên quan.
Vào năm 2015, nhóm nghiên cứu gồm Nguyễn Anh Tuấn, Lê Hồng Hải và các cộng sự đã báo cáo kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần có xi măng để điều trị gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi.
Năm 2017, nhóm tác giả Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Văn Hỷ và Hồ Mẫn Trường Phú báo cáo kết quả thay khớp háng toàn phần không xi măng bằng kỹ thuật xâm nhập tối thiểu đường mổ trước tại Bệnh viện Trung ương Huế, cho thấy tỉ lệ biến chứng thấp và chức năng khớp háng sau mổ phục hồi rõ rệt, đồng thời tiếp tục được cải thiện theo thời gian theo dõi.
Năm 2019, Trần Anh Dũng cũng đã nghiên cứu trên 37 bệnh nhân thay khớp háng bán phần tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Yên [4].
CÁC ĐƯỜNG MỔ TRONG THAY KHỚP HÁNG
Để thay khớp háng thì có nhiều đường mổ, tùy theo từng phẫu thuật viên chọn đường mổ nào cho phù hợp.
1.6.1 Đường mổ trước Đường rạch da bắt đầu từ điểm cách gai chậu trước trên ra phía ngoài 1,5 cm và xuống phía dưới 1,5 cm hơi cong ra ngoài xuống trước của đường nối hai mấu chuyển dài khoảng 8cm Khi tiếp cận phẫu trường ta có thể thấy rõ vách gian cơ của cơ may và cơ căng mạc đùi, lúc này phẫu thuật viên nên đi ra phía ngoài cách vách gian cơ này khoảng1,5 cm tiếp cận bao khớp trước, nhằm để tránh thần kinh bì đùi ngoài nằm phía trên cách cơ may khoảng 2.5 cm phía trước trên phần xa của khớp háng, rạch bao khớp và đi vào cổ xương đùi, cắt bỏ chỏm xương đùi.
Bộc lộc dễ dàng Ít xâm lấn.
Không cắt cơ nên phục hồi chức năng sớm.
Tránh được biến chứng trật khớp ra sau.
Nhược điểm: khó ráp xương đùi hơn.
Đường mổ tách 1/3 trước của cơ mông trung và cơ mông bé là một kỹ thuật cổ điển trong phẫu thuật hông, được Kocher mô tả lần đầu vào năm 1903 và sau đó được cải tiến bởi Me-Farland và Osborne vào năm 1954 nhằm nâng cao khả năng tiếp cận giải phẫu và giảm thiểu biến chứng.
Phía đầu gần đường mổ bắt đầu cách khối mấu mấu chuyển lớn khoảng 5 cm, đi ngang qua mấu chuyển, hướng dọc theo thân xương đùi dài khoảng 5–6 cm Bộc lộ cơ căng mạc đùi và cơ mông lớn; bảo vệ thần kinh ngồi bằng van kéo Charnley Lúc này mấu chuyển lớn đã được bộc lộ hoàn toàn, 1/3 trước cơ mông trung và cơ mông rộng ngoài bám vào mấu chuyển lớn được tách dọc ra khỏi mấu chuyển lớn Ở đây, cơ mông bé được tách ra khỏi chỗ bám vào mấu chuyển lớn Phẫu tích khối cơ mông này không kéo dài quá 5 cm về phía đầu gần nhằm tránh tổn thương tới thần kinh mông trên Sau đó cắt bao khớp hình chữ T, bộc lộ và cắt chỏm xương đùi.
Bộc lộ dễ dàng ổ cối trong lần mổ đầu hoặc mổ lại.
Hạn chế phá hủy giường mấu chuyển.
Bộc lộ đúng vị trí đầu gần xương đùi.
Thương tổn khối cơ dạng nên dễ dẫn đến lỏng khớp nếu không được sửa chữa.
Trong quá trình phẫu thuật, bộc lộ đầu xa xương đùi có thể gây tổn thương cho các cấu trúc lân cận Động mạch mũ đùi ngoài có thể bị tổn thương khi kéo di động cơ rộng ngoài, đòi hỏi kỹ thuật chuẩn xác và kiểm soát mạch máu chặt chẽ Bộc lộ ổ cối phía sau khi mổ lại thường bị hạn chế do đặc điểm giải phẫu và sẹo mô mềm, ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận và yêu cầu các biện pháp xử lý phù hợp để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
1.6.3 Đường mổ trước ngoài (Watson - Jones)
Rạch da 2,5 cm từ phía dưới và ngoài gai chậu trước trên vòng ra phía sau ngoài tới đỉnh mấu chuyển lớn và xuống thân xương đùi 5 cm Bộc lộ vùng giữa cơ mông trung và cơ căng mạc đùi; đường vào được thực hiện bằng cách kéo khối cơ mông trung ra sau và cơ căng mạc đùi ra trước Dùng dụng cụ Hohmann đặt hai bên cổ xương đùi để vén khối cơ dạng và từ đây vào bao khớp ở phía trước Cắt bao khớp hình chữ T để vào ổ xương đùi.
Bộc lộ tương đối dễ dàng
Tiếp cận dễ Hạn chế tối thiểu tổn thương cơ dạng Bộc lộ đủ đầu gần xương đùi, ít gây trật khớp
Dễ ráp xương đùi hơn
Nguy cơ đặt cán chỏm (stem) ở tư thế varus, khoan ống tủy dễ gây thủng thành xương ra phía sau nhất là khi thay lại khớp.
1.6.4 Đường mổ trực tiếp ngoài (Hardinge) Đường rạch da từ phía hơi sau tới điểm chính giữa của mấu chuyển lớn Khi tiếp cận thì kéo cơ căng mạc đùi ra phía trước, cơ mông lớn ra phía sau Tiếp cận bao khớp bằng cách cắt giữa phần nối cơ mông trung và cơ rộng ngoài và cần phải cắt một phần mấu chuyển lớn.
Ưu điểm: Bộc lộ tương đối dễ dàng.
Xâm lấn nhiều, cắt cơ nên đau sau mổ Không tạo được ổ khớp vững.
1.6.5 Đường mổ sau bên (Gibson) Đây là đường mổ trước đây sử dụng nhiều, rạch da mặt ngoài mấu chuyển lớn hướng ra phía gai chậu sau trên Tách dọc cơ mông để vào bao khớp sau Dùng van kéo đặt phía trước cổ xương đùi vén cơ mông và một van kéo cong đầu rắn đặt dưới cổ, cắt bao khớp trên và dưới đồng thời gấp khép và xoay trong khi để bộc lộ chỏm xương đùi, cắt bỏ chỏm xương đùi Dùng van kéo thân xương đùi ra phía trước, xoay đùi để bộc lộ hết ổ cối.
Bộc lộ rõ ràng vùng đầu trên xương đùi và ổ cối Bộc lộ đúng mực ổ cối trong thay khớp háng lần đầu cũng như thay lại.
Cắt ít cơ nên phục hồi chức năng dễ hơn.
Có nguy cơ tổn thương thần kinh tọa.
Việc cắt bao khớp sau có thể khiến ổ khớp không ổ định và dễ bị trật khớp háng sau phẫu thuật Tuy nhiên, mỗi đường mổ đều có ưu điểm và nhược điểm riêng, và không có đường mổ nào là tối ưu cho mọi trường hợp Sự lựa chọn đường mổ phụ thuộc vào từng tình huống cụ thể của người bệnh và mục tiêu phẫu thuật.
Theo Anderson Lewis D., không có đường mổ nào vào khớp háng được coi là tốt nhất cho mọi trường hợp khi thay khớp háng Việc lựa chọn đường mổ phải căn cứ vào điều kiện cụ thể của từng người bệnh và được cân nhắc dựa trên tình trạng sức khỏe, giải phẫu khớp háng và kỹ năng của bác sĩ để đảm bảo an toàn và kết quả tối ưu.
MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG
Đến nay, các đường vào phổ biến như đường trước Smith-Peterson I và đường trước ngoài Smith-Peterson II vẫn được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật chỉnh hình Reginald Watson-Jones đã áp dụng biến thể của đường trước ngoài để điều trị gãy cổ xương đùi Đường mổ sau ngoài của Langenbeck cũng được Theodor Kocher và Alexander Gibson cải tiến Đường vào của Gibson sau này được phát triển thành lối sau thấp bởi Austin Moore Các đường vào thông dụng qua lối trước, sau, trước ngoài và sau ngoài đều rất quen thuộc với phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình ngày nay, và các đường vào xâm nhập tối thiểu cũng được phát triển từ các đường cơ bản này [18].
Kỹ thuật xâm nhập tối thiểu trong thay khớp háng mang lại kết quả tốt và nhiều thuận lợi ở thời kỳ hậu mổ, nhờ bảo vệ tối đa mô mềm quanh khớp và đường mổ nhỏ; điều này giúp giảm đau, ít mất máu, thời gian nằm viện ngắn và phục hồi chức năng sớm, giúp người bệnh quay trở lại các hoạt động hằng ngày nhanh hơn [18].
1.7 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG
Nhiễm trùng là một rủi ro có thể xảy ra sau mọi phẫu thuật, kể cả phẫu thuật liên quan đến khớp Nó có thể là nhiễm trùng nông ở vùng vết mổ hoặc nhiễm trùng sâu bên trong khớp, và có thể xuất hiện sớm ở thời gian đầu sau phẫu thuật hoặc muộn, thậm chí vài năm sau phẫu thuật [21].
- Sự ăn mòn ổ cối: Biến chứng này cũng thường hay gặp ở bệnh nhân sau khi thay chỏm 4-5 năm, Sự ăn mòn này có nhiều nguyên nhân, cho đến nay chưa có tác giả nào nêu được nguyên nhân chính xác [19].
- Chảy máu: Các mạch máu cần được lưu ý khi phẫu thuật thay khớp háng là: nhánh bịt cấp máu cho dây chằng tròn, bó vòng đùi trong nơi bám cơ thắt lưng chậu ở mấu chuyển bé, động tĩnh mạch đùi ở bao khớp trước, nhánh động mạch mông trên và mông dưới [21].
Thương tổn thần kinh là biến chứng có thể gặp trong quá trình phẫu thuật thay khớp háng Thần kinh tọa và thần kinh đùi có thể bị tổn thương do bị cắt phải, bị chèn ép hoặc bị kéo dãn do nhiệt lượng của xi măng dùng trong phẫu thuật Ngoài ra, thần kinh đùi ở phía trước dễ bị tổn thương do kéo quá mạnh về phía trước để bộc lộ ổ cối hoặc khi cắt bao khớp trước [21].
Gãy vỡ đầu trên xương đùi là biến chứng phổ biến trong quá trình phẫu thuật, xuất phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau Các yếu tố chính gồm doa ống tủy không đúng kỹ thuật, kích thước ráp quá to so với ống tủy và phẫu thuật nắn quả thô bạo, đặc biệt ở những trường hợp loãng xương.
Trật khớp háng sau mổ là biến chứng phổ biến ở bệnh nhân được thay khớp háng bằng khớp nhân tạo Tỷ lệ trật khớp khác nhau tùy thuộc vào loại khớp nhân tạo, đường mổ, trình trạng sức khỏe của người bệnh và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Nguyên nhân thường gặp là tư thế vận động của bệnh nhân sau phẫu thuật chưa đúng hoặc trong quá trình phẫu thuật ổ cối và cuống khớp chưa được đặt đúng vị trí chức năng.
Thuyên tắc mạch là hiện tượng hình thành cục máu đông trong lòng mạch sau phẫu thuật thay khớp háng, có thể do ít vận động ở chi được phẫu thuật hoặc do sang chấn mạch máu trong quá trình phẫu thuật [21].
Lỏng khớp là tình trạng khi theo thời gian sự kết dính giữa khớp nhân tạo và xương của người bệnh trở nên yếu đi, khiến khớp nhân tạo có thể bị lỏng Quá trình này phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau [4], [21].
Loại khớp nhân tạo: tuổi thọ trung bình của khớp nhân tạo là 15 năm, có khi 10 năm nhưng cũng có khi kéo dài đến 20 năm.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 1 năm 2022 đến tháng 12 năm 2022, tại Khoa Ngoại Chấn thương – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận, các bệnh nhân trên 65 tuổi bị gãy cổ xương đùi đã được phẫu thuật thay khớp háng bán phần.
- Các trường hợp gãy cổ xương đùi di lệch (Garden II, III, IV) [46] Có độ tuổi > 65.
- Khả năng đi lại độc lập nhưng hạn chế hoặc chỉ đi lại trong nhà.
- Khớp háng đang ở trong tình trạng nhiễm trùng hoặc đang tiềm ẩn nguy cơ nhiễm trùng.
- Bệnh gãy cổ xương đùi trên bệnh lý thoái hóa khớp háng.
- Bệnh lý bẩm sinh tại khớp háng.
- Bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật theo đánh giá của Hiệp hội gây mê Mỹ (ASA) từ độ IV trở lên.
- Bệnh thần kinh đang tiến triển.
- Bệnh nhân bị liệt, teo yếu cơ quanh khớp háng hoặc chấn thương khớp có khả năng ảnh hướng đến chức năng khớp háng.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu.
- Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng (X quang) trước và sau mổ của bệnh nhân được thay khớp háng bán phần
- Đánh giá chức năng khớp háng bệnh nhân sau phẫu thuật 3 tháng và 6 tháng tái khám theo chỉ số khớp háng của Merle d’Aubigné – Postel [4], [20], [34].
2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu
- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Bệnh nhân được có chỉ định thay khớp háng bán phần.
- Khám bệnh về lâm sàng và làm bệnh án điều trị theo mẫu nghiên cứu.
- Dùng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật.
- Dùng transamin 1g tiêm tĩnh mạch trước khi rạch da 15 phút, và transamin 1g tiêm tĩnh mạch trước khi đóng vết mổ.
- Trực tiếp tham gia phẫu thuật, chăm sóc và hướng dẫn luyện tập sau phẫu thuật.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật dựa vào chức năng vận động khớp và X-quang.
- Hẹn tái khám sau 3 tháng, 6 tháng.
- Phân tích và xử lý số liệu thu thập được.
2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Tuổi bệnh nhân: phân chia tuổi theo nhóm < 70,70 – 79, ≥ 80 tính độ tuổi trung bình để xác định lứa tuổi có tỷ lệ thay khớp háng cao nhất.
- Nguyên nhân chấn thương: xác định nguyên nhân thường gặp nhất của gãy cổ xương đùi.
- Chỉ số khối cơ thể (BMI).
- Thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc vào viện điều trị.
Các triệu chứng lâm sàng nổi bật gồm mất cơ năng chi, xoay ngoài bàn chân và ngắn chi Đánh giá mức độ xuất hiện của các triệu chứng được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm nhằm mô tả mức độ phổ biến của từng biểu hiện trong quần thể bệnh nhân Theo phân tích lâm sàng, mất cơ năng chi thường chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp tới là xoay ngoài bàn chân và ngắn chi, trong khi các triệu chứng khác xuất hiện ở tỷ lệ thấp hơn Việc xác định tần suất theo % giúp chẩn đoán dễ dàng hơn và theo dõi tiến triển của bệnh một cách có hệ thống.
Chúng tôi ghi nhận các triệu chứng lâm sàng như:
+ Mất cơ năng hoàn toàn: không thể nhấc chân lên khỏi mặt phẳng giường.
+ Bàn chân xoay ngoài: nhìn thấy bàn chân bị đổ và xoay ngoài, bàn chân nằm áp xuống giường chứ không còn vuông góc với mặt giường.
Bầm tím và sưng nề ở vùng mông và khớp háng là dấu hiệu điển hình sau chấn thương Khi quan sát, sưng nề sẽ nhiều hơn ở chi bên gãy so với chi bên lành và kèm theo bầm tím quanh vùng mông và khớp háng.
Để đánh giá ngắn chi sau gãy, hãy nhìn xem gót chi bên gãy có ngắn hơn bên lành hay không Đo chiều dài tương đối của xương đùi bên gãy so với bên lành bằng thước dây chia cm, xác định và đánh dấu khe khớp gối và gai chậu trước trên, sau đó tiến hành đo và ghi nhận chiều dài tương đối của xương đùi; làm tương tự với chi đối diện Dựa trên sự so sánh hai chi, có thể xác định mức độ ngắn chi và phân thành ba mức: 0 cm, 1–2 cm, và > 2 cm.
- Xác định tỷ lệ các bệnh nội khoa đi kèm như: bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường…
X-quang chụp theo 2 tư thế thẳng và nghiêng
X-quang chụp cả khung chậu và 2 khớp háng : xem độ trơn láng của ổ cối, hình ảnh loãng xương.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng khác để phát hiện các bệnh nội khoa thường gặp ở người cao tuổi.
- Mức độ di lệch ổ gãy theo phân độ Garden.
Dựa trên mức độ di lệch của ổ gãy cổ xương đùi theo phân loại Garden, gãy cổ xương đùi được chia thành bốn loại: Độ II là gãy hoàn toàn nhưng không di lệch, các bè xương vẫn giữ nguyên hướng như cũ; Độ III là gãy hoàn toàn di lệch, các bè xương ở chỏm hướng nằm ngang; Độ IV là gãy di lệch hoàn toàn, các bè xương hướng lên trên và chỏm có thể trở lại vị trí bình thường trong ổ cối Thông tin này được mô tả trong các tài liệu tham khảo [4], [24].
Hình 2.1 Phân độ gãy cổ xương đùi theo Garden [32]
2.2.3.4 Phẫu thuật thay khớp háng
* Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
- Trước phẫu thuật bệnh nhân được khám lâm sàng đầy đủ để đánh giá tình trạng của khớp háng và toàn trạng, bệnh kèm theo và tiền sử.
Kiểm tra các xét nghiệm liên quan đến phẫu thuật là bước thiết yếu để dự phòng và hạn chế tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật và sau phẫu thuật Đánh giá kết quả xét nghiệm trước phẫu thuật giúp xác định tình trạng sức khỏe của người bệnh, tối ưu hóa kế hoạch phẫu thuật và tăng cường an toàn cho bệnh nhân Nhờ đó, bác sĩ có cơ sở để chuẩn bị các biện pháp dự phòng và can thiệp kịp thời nhằm giảm thiểu nguy cơ mất máu, nhiễm khuẩn và suy tạng, từ đó cải thiện kết quả phẫu thuật và quá trình hồi phục.
- Bệnh nhân được khám tiền mê trước để điều chỉnh các chỉ số bất thường trước khi được gây mê, gây tê.
- Vệ sinh vùng mổ vào ngày trước hôm phẫu thuật.
- Dự trù máu phù hợp với bệnh nhân.
- Cho kháng sinh dự phòng trước mổ.
2.2.4 Phương tiện và phương pháp phẫu thuật
Bộ dụng cụ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình cơ bản gồm các dụng cụ thiết yếu như dao phẫu tích, kéo phẫu tích, nhíp phẫu tích, kẹp cong, van vén vết mổ, dao điện, gu gặm xương và kìm giữ xương, được dùng để mở đường mổ, bóc tách mô mềm, chỉnh hình xương và kiểm soát máu trong quá trình phẫu thuật Những dụng cụ này cho phép bác sĩ thao tác chính xác, an toàn và hiệu quả, từ việc cắt bỏ mô thừa đến việc cố định ổn định cấu trúc xương, đáp ứng mọi yêu cầu của phẫu thuật chấn thương chỉnh hình cơ bản.
Bộ dụng cụ thay khớp háng bán phần là tập hợp đầy đủ dụng cụ phẫu thuật cần thiết cho phẫu thuật thay khớp háng bán phần, bao gồm van Hohmann để tách và định vị, cưa lắc để cắt xương chính xác, dụng cụ lấy chỏm và đục định vị giúp xác định vị trí và trục tối ưu, khoan lòng tuỷ và khoan mềm để chuẩn bị khoang tuỷ, bộ khoan ống tuỷ và bộ doa ống tuỷ giải phẫu (ráp) xương đùi nhằm làm sạch và chuẩn hóa lòng ống, thước đo đường kính chỏm để chọn kích thước chỏm phù hợp, bộ khớp thử với đủ các kích cỡ và loại để kiểm tra tương thích trước khi lắp, và bộ trộn cùng bơm xi măng dùng cho cố định khớp sau phẫu thuật, đáp ứng đầy đủ yêu cầu công tác phẫu thuật và tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân.
- Bộ khớp háng bán phần.
Hình 2.2 Dụng cụ thay khớp háng
Nguồn: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận
Hình 2.3 Dụng cụ thay khớp háng
Nguồn: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận
Chọn phương pháp vô cảm phù hợp cho từng bệnh nhân dựa trên tình trạng sức khỏe và các bệnh lý nội khoa kèm theo Bệnh nhân có thể được gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hoặc gây mê nội khí quản, và lựa chọn phương pháp vô cảm phụ thuộc vào hoàn cảnh cụ thể của từng trường hợp Việc quyết định này cần cân nhắc kỹ giữa đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân và các rủi ro liên quan để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho phẫu thuật.
- Dùng transamin 1g tiêm tĩnh mạch trước khi rạch da 15 phút, và transamin 1g tiêm tĩnh mạch trước khi đóng vết mổ.
- Chọn đường mổ: Kỹ thuật sử dụng đường mổ thay khớp háng bán phần sử dụng đường mổ nhỏ sau ngoài khoảng 5 – 8 cm bảo toàn cơ hình lê.
* Thay khớp háng bán phần
Kỹ thuật sử dụng đường mổ thay khớp háng bán phần sử dụng đường mổ nhỏ sau ngoài khoảng 5 – 8 cm bảo toàn cơ hình lê.
Bước 1: Rạch da, tách cân cơ
Phẫu thuật được tiến hành với tư thế nằm nghiêng ở 90 độ, rạch da dài 5–8 cm dọc mặt ngoài thân xương đùi, đi ngang qua mấu chuyển lớn và hơi cong về phía sau qua tổ chức da và dưới da Sau đó tách cơ mông lớn ra sau, vén hoặc cắt một phần nhóm cơ xoay vào bao khớp để bộc lộ cổ xương đùi và xác định mấu chuyển bé, tiếp tục cắt bao khớp hình chữ L ngược để bộc lộ cổ xương đùi và một phần chỏm xương đùi, đồng thời bảo tồn cơ hình lê.
Hình 2.4 Tư thế bệnh nhân, đường rạch da
[31] - Bộc lộ cổ xương đùi:
Quá trình phẫu thuật bắt đầu bằng việc rạch tổ chức dưới da để tiếp cận cơ mông lớn, tách dọc theo thớ cơ mông lớn và một phần dải chậu chày Sau đó, bác sĩ có thể vén hoặc cắt một phần cơ xoay ngoài đùi, đồng thời giữ lại cơ hình lê và bao khớp với một lần cắt hình chữ L ngược Cuối cùng, gấp gối và xoay ngoài cẳng chân để bộc lộ cổ xương đùi.
Hình 2.5 Tách cơ mông lớn, bọc lộ chỏm [31]
Bước 2: Lấy chỏm xương đùi
Sau khi mở bao khớp và xác định mốc cắt xương, vị trí cắt chỏm thông thường nằm cách mấu chuyển bé từ 1–2 cm Hướng cắt chỏm xương đùi được thiết lập để tạo với mặt phẳng ngang qua trục thân xương một góc 45 độ.
Hình 2.6 Đường cắt chỏm [4] Hình 2.7 Lấy chỏm
Hình 2.8 Đo kích thước chỏm
Nguồn: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận
Dùng cưa rung cắt lấy chỏm ra Trong trường hợp khó có thể cắt chỏm ra thành từng khối để lấy chỏm ra.
Bước 3: Đo chỏm xương đùi
Dùng thước chuyên biệt để đo chỏm xương đùi Thước đo này được chia theo đơn vị mm Xác định đường kính lớn nhất của chỏm xương đùi.
Bước 4: Chuẩn bị ráp xương đùi
Việc dùng dụng cụ Hohmann để bộc lộ đầu trên xương đùi và khoan xương đùi theo số tăng dần cho tới khi chọn được kích thước phù hợp là bước rất quan trọng để kiểm soát hướng và cố định khi đặt chuôi Thử độ vững của tư thế khép và xoay ở các kích thước khác nhau giúp xác định sự ổn định và điều chỉnh cho phù hợp Nếu quá trình chuẩn bị xương đùi không tốt, chuôi có thể đặt không đúng hướng, gây trật khớp háng hoặc đau kéo dài sau mổ Vì vậy, khâu chuẩn bị và kiểm tra định vị là yếu tố quyết định thành công của phẫu thuật.
- Chọn chuôi phù hợp với ống tủy xương đùi.
- Lắp cổ chỏm theo kích thước đã chọn.
- Lắp chỏm đúng kích thước đã đo Kiểm tra độ vững của khớp, tầm vận động khớp háng.
* Thử độ vững của khớp có thể áp dụng các cách sau :
+ Nghiệm pháp Piston : cho đùi ở tư thế cơ năng (gấp 10 0 ; dạng 10 0 ; xoay ngoài 5 0 ) kéo nhẹ đùi nếu chỏm kéo xuống được 1 – 5mm là rất tốt.
Gấp 70 0 Khép 20 0 Xoay trong 20 0 Duỗi 10 0
- Rửa sạch vết mổ, cầm máu, khâu lại cơ bị cắt và bao khớp.
- Dẫn lưu kín vết mổ, đóng vết mổ theo lớp.
2.2.3.4 Săn sóc và theo dõi sau phẫu thuật
- Tư thế bệnh nhân sau mổ : tránh tư thế dễ trật đùi khép và xoay trong.
- Theo dõi sát dấu hiệu sống.
- Dùng kháng sinh, giảm đau sau mổ.
Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu có thể được thực hiện bằng Enoxaparin tiêm dưới da với liều 40 mg/ngày, liều đầu tiên tiêm 12 giờ sau phẫu thuật và sau đó tiêm mỗi ngày một lần cho đến khi người bệnh có thể đi lại được hoặc chuyển sang dùng rivaroxaban đường uống ở liều 10 mg, với liều đầu tiên sau phẫu thuật từ 6–10 giờ và tiếp tục uống mỗi ngày 1 viên trong 5 tuần.
- Rút ống dẫn lưu sau 24 – 48 giờ.
- Chụp X-quang khớp háng kiểm tra.
- Thay băng hàng ngày, cắt chỉ sau 10-12 ngày.
- Hướng dẫn tập vận động và phục hồi chức năng (phụ lục) [2].
- Xuất viện khi toàn trạng ổn định, vết mổ liền thì đầu, tập đi lại được, ổn định bệnh nội khoa kèm theo nếu có.
2.2.4 Quy trình luyện tập và phục hồi chức năng
Tập phục hồi chức năng tại bệnh viện và hướng dẫn tập tại nhà.
Sau mổ thay khớp háng, bệnh nhân nên tập vận động càng sớm càng tốt để tăng lưu thông máu, đẩy nhanh quá trình phục hồi và giảm nguy cơ biến chứng do nằm lâu như viêm phổi do ứ đọng, thuyên tắc phổi, thuyên tắc mạch sâu và loét do tỳ đè Việc vận động sớm còn hỗ trợ phục hồi chức năng vận động, ngăn ngừa biến chứng hô hấp và huyết khối, từ đó cải thiện chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật.
Ngày đầu tiên, bệnh nhân có thể ngồi dậy tại giường và bắt đầu tập các bài tập cơ để phục hồi vận động Bài tập cơ mông bao gồm co cơ mông và giữ căng trong 5 giây, thực hiện 10 lần và lặp lại 3–4 lần mỗi ngày để tăng cường sức mạnh ở vùng mông Bài tập cơ tứ đầu đùi yêu cầu duỗi thẳng gối và giữ thẳng trong 5 giây, thực hiện 10 lần mỗi ngày nhằm cải thiện sự ổn định và vận động của khớp gối.
PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0.
- Tính tỷ lệ % cho các biến định tính, tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị tối đa, giá trị tối thiểu cho các biến định lượng.
- Sử dụng χ 2 để so sánh các tỷ lệ, T test để so sánh các giá trị trung bình Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Trước khi tiến hành thu thập số liệu, đối tượng nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mục đích và nội dung của nghiên cứu để đảm bảo sự minh bạch và hiểu biết đầy đủ, và quá trình thu thập số liệu chỉ được tiến hành khi có sự đồng ý tham gia của đối tượng nghiên cứu.
Mọi thông tin cá nhân liên quan đến đối tượng nghiên cứu được bảo mật và giữ kín Các dữ liệu và thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác.
- Nghiên cứu được thông qua Hội đồng Y đức của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận.
- Nghiên cứu được tiến hành sau khi có sự chấp thuận của ban lãnh đạo của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận.