Nhóm 2 bệnh án gãy xương cẳng chân

BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I PHẦN HÀNH CHÁNH 1 Họ và tên NGUYỄN QUỐC ĐÔNG Giới tính Nam Tuổi 30 2 Nghề nghiệp làm thuê Dân tộc Kinh 3 Địa chỉ Ô Môn – Cần Thơ 4 Ngày nhập viện 22 giờ ngày 03/5/2020 II P[.]

B NH ÁN NGO I CH N TH Ệ Ạ Ấ ƯƠ NG

I-PH N HÀNH CHÁNH: Ầ

1 H và tên: NGUY N QU C ĐÔNGọ Ễ Ố - Gi i tính: Namớ - Tu i: 30ổ

2 Ngh nghi p: làm thuêề ệ - Dân t c: Kinhộ

3 Đ a ch : Ô Môn – C n Thị ỉ ầ ơ

4 Ngày nh p vi n: 22 gi ngày 03/5/2020ậ ệ ờ

II- PH N CHUYÊN MÔN Ầ

1 Lý do vào vi n: ệ Bi n d ng c ng chân (P) / TNGTế ạ ẳ

2 B nh s : ệ ử

Cách nh p vi n 2 gi , b nh nhân sau khi u ng r u ng i sau xe g n máyậ ệ ờ ệ ố ượ ồ ắ

ch y trên đ ng thì t ngã, lúc ngã có c ng chân và bàn chân (P) đ p xu ng đ ng.ạ ườ ự ẳ ậ ố ườ Sau ngã, b nh nhân th y c ng chân (P) bi n d ng, đau nhi u, có v t th ng m tệ ấ ẳ ế ạ ề ế ươ ặ

tr c c ng ướ ẳ chân ch y máu, l đ u x ng tr ng không c đ ng đ c B nh nhânả ộ ầ ươ ắ ử ộ ượ ệ

đ c c đ nh chân (P) b ng cây g , và đ a đ n nh p vi n t i b nh vi n ĐKTW C nượ ố ị ằ ỗ ư ế ậ ệ ạ ệ ệ ầ

Th b ng ô tô.ơ ằ

3 Ti n s : ề ử

a) B n thân: ch a ghi nh n b nh lý n i khoa mãn tính, ngo i khoa, ti n sả ư ậ ệ ộ ạ ề ử

ph u thu tẫ ậ

b) Gia đình: ch a ghi nh n b nh lý liên quanư ậ ệ

c) D ch t : ch a ghi nh n b nh lý truy n nhi mị ễ ư ậ ệ ề ễ

4 Tình tr ng lúc nh p vi n ạ ậ ệ

- B nh nhân t nh, ti p xúc đ c ệ ỉ ế ượ

- DHST: M: 90 l n/phút;ầ HA: 110/60 mmHg

T o : 370C; NT: 20 l n/phútầ

- V t th ng 1/3 gi a c ng chân (P) # 1cm máu th m băngế ươ ữ ẳ ấ

- Bi n d ng c ng chân (P), l đ u x ng ế ạ ẳ ộ ầ ươ

- M ch mu chân rõạ

- Đ c x trí: ượ ử Khâu v t th ngế ươ

Tenafotin 2g 1l (TMC)ọ SAT 1 ng (TB)ố

Tramadol 100mg 1 ng (TB)ố

N p b t đùi – c ng – bàn chânẹ ộ ẳ

 Di n ti n b nh phòng: ễ ế ệ B nh nhân gi m đau c ng chân (P), đang n p b tệ ả ẳ ẹ ộ đùi c ng bàn chân, ăn u ng đ c, tiêu ti u bình th ng.ẳ ố ượ ể ườ

5 Tình tr ng hi n t i: ạ ệ ạ Gi m đau c ng chân (P), ăn u ng đ c ả ẳ ố ượ

6 Khám lâm sàng: (8h ngày 06/5/2020, ngày th 3 b nh phòng)ứ ệ

a) Khám t ng tr ng: ổ ạ

- B nh t nh, ti p xúc t tệ ỉ ế ố

- Da niêm h ngồ

- Th tr ng trung bình BMI: 19.3 kg/mể ạ 2 (CC: 1,7 m; CN: 56 kg)

- Tuy n giáp không to, h ch ngo i vi s không ch mế ạ ạ ờ ạ

- DHST: M: 85 l n/phút;ầ HA: 110/60 mmHg

T o : 37oC; NT: 18 l n/phútầ

b) Khám c – x ơ ươ ng – kh p: ớ

- S ng n , m ng b m c ng chân (P) kho ng 10x5cmư ề ả ầ ẳ ả

- V t th ng m t tr c 1/3 gi a c ng chân kho ng 1cm đ c khâu b ng mũi đ n,ế ươ ặ ướ ữ ẳ ả ượ ằ ơ

ch không tan, chân ch khô, không r d chỉ ỉ ỉ ị

- Tr c c ng bàn chân th ng t gi a x ng bánh chè – gi a c chân – ngón II bànụ ẳ ẳ ừ ữ ươ ữ ổ chân

- S m t liên t c b tr c x ng chày 2 v trí n i 1/3 trên - 1/3 gi a và 1/3 gi aờ ấ ụ ờ ướ ươ ở ị ố ữ ữ

- 1/3 d i n đau chói.ướ Ấ

- H n ch v n đ ng c ng chân (P)ạ ế ậ ộ ẳ

- Đo chi u dài t ng đ i, chi u dài tuy t đ i chân (P) ng n h n (T)ề ươ ố ề ệ ố ắ ơ

- V n đ ng các ngón chân (P) đ cậ ộ ượ

- V n đ ng các chi khác trong gi i h n bình th ngậ ộ ớ ạ ườ

c) Khám tim m ch ạ

- L ng ng c cân đ i, không đ p b t th ngồ ự ố ổ ậ ấ ườ

- T1, T2 đ u rõ, không âm th iề ổ

- M ch quay tr 2 bên, m ch mu chân 2 bên đ u rõạ ụ ạ ề

d) Khám hô h p ấ

- L ng ng c di đ ng theo nh p th , không co kéo c hô h p phồ ự ộ ị ở ơ ấ ụ

- Rung thanh đ u 2 bênề

- Rì rào ph nang êm d u hai bênế ị

e) Khám b ng: ụ

- B ng cân đ i, không tu n hoàn bàng h , không s o m cũụ ố ầ ệ ẹ ổ

- Nhu đ ng ru t kho ng 7 l n/2 phútộ ộ ả ầ

- Không nghe th y âm th i ĐMC b ngấ ổ ụ

- Gõ vang

- B ng m m, gan lách s không ch mụ ề ờ ạ

f) Khám c quan khác: ơ Ch a ghi nh n b t th ngư ậ ấ ườ

7 Tóm t t b nh án ắ ệ

B nh nhân nam 30 tu i vào vi n vì bi n d ng c ng chân (P)/TNGT Qua h iệ ổ ệ ế ạ ẳ ỏ

b nh và thăm khám ghi nh n:ệ ậ

- Tri u ch ng ch c ch n gãy x ng: Bi n d ng chân (P) s m t liên t c m t tr cệ ứ ắ ắ ươ ế ạ ờ ấ ụ ặ ướ

x ng chày (P) 2 v trí: n i 1/3 trên – 1/3 gi a và 1/3 gi a – 1/3 d iươ ị ố ữ ữ ướ

- Tri u ch ng không ch c ch n gãy x ng: S ng đau b m tím c ng chân (P), h nệ ứ ắ ắ ươ ư ầ ẳ ạ

ch v n đ ng c ng chân (P), n đau m t tr c c ng chânế ậ ộ ẳ ấ ặ ướ ẳ

- Tri u ch ng gãy x ng h : th y v t th ng #1cm có đ u x ng gãy l ra ngoài.ệ ứ ươ ở ấ ế ươ ầ ươ ộ

8 Ch n đoán và bi n lu n: ẩ ệ ậ

a) Ch n đoán s b : ẩ ơ ộ

Gãy h đ I theo Gustilo thân x ở ộ ươ ng c ng chân (P) 2 v trí ch a ghi ẳ ị ư

nh n bi n ch ng ậ ế ứ

b) Bi n lu n: ệ ậ

 B nh nhân có các d u hi u ch c ch n gãy x ng c ng chân nh ệ ấ ệ ắ ắ ươ ẳ ư Bi n d ngế ạ chân (P) s m t liên t c m t tr c x ng chày (P)ờ ấ ụ ặ ướ ươ ; đo chi u dài t ng đ i,ề ươ ố chi u dài tuy t đ i ề ệ ố chân (P) nh h n bên (T), theo v trí s đ c đi m m tỏ ơ ị ờ ượ ể ấ liên t c nh ng c n XQ đ xác đ nh ki u gãy, đ ng gãy và di l ch.ụ ư ầ ể ị ể ườ ệ

 Ch n đoán gãy h vì lúc nh p vi n có th y đ u x ng gãy và v t th ngẩ ở ậ ệ ấ ầ ươ ế ươ

ch y máu V t th ng nh 1cm và s ch x lí s m nên ch n đoán là đ I theoả ế ươ ỏ ạ ử ớ ẩ ộ Gustilo

 Gãy x ng vùng c ng chân các v trí trên th ng có các bi n ch ng nh s cươ ẳ ị ườ ế ứ ư ố

ch n th ng, chèn ép khoang, t n th ng m ch máu,… nh ng b nh nhân lúcấ ươ ổ ươ ạ ư ệ

nh p vi n có sinh hi u n đ nh, hi n t i v n đ ng các ngón chân đ c, m chậ ệ ệ ổ ị ệ ạ ậ ộ ượ ạ

mu chân 2 bên đ u rõ ,theo dõi di n ti n b nh phòng không có d u hi u c aề ễ ế ệ ấ ệ ủ

d a chèn ép khoang nên ch a ghi nh n các bi n ch ng.ọ ư ậ ế ứ

9 C n lâm sàng: ậ

a) Đ ngh CLS: ề ị

 X quang c ng chân (P) th ng nghiêngẳ ẳ

 Công th c máuứ

 Sinh hóa máu

b) K t qu c n lâm sàng ế ả ậ

 Xquang

 Công th c máu ứ

Hb: 14.2 g/dL

Hct: 45.2 %

MCV: 98 fl

MCH: 30.8 pg

MCHC: 31.5 g/L

SLTC: 125 x109/L

SLBC: 19.7 x109/L

%Neu:78.15%

 Sinh hóa máu

ALT: 26 U/L

AST: 45 U/L

Urea: 5.6 mol/Lμ

Glucose: 7.7 mmol/L

GFR: 106.17 ml/phút

Na+: 139 mmol/L

K+: 3.2 mmol/L

Cl-: 99 mmol/L

 Đ nh nhóm máu ABO – Rh: ị B (+)

10 Ch n đoán sau cùng: ẩ

Gãy h đ I theo Gustilo hai x ng c ng chân (P) 2 t ng ch a ghi nh nở ộ ươ ẳ ầ ư ậ

bi n ch ngế ứ

11 Đi u tr : ề ị

a) Nguyên t c đi u tr : ắ ề ị

- N n ch nh h t di l ch x ngắ ỉ ế ệ ươ

- C đ nh v ng ch c, liên t c, đ th i gianố ị ữ ắ ụ ủ ờ

- Cho b nh nhân t p v n đ ng s mệ ậ ậ ộ ớ

b) Đi u tr c th ề ị ụ ể

- Ph u thu t KHX b ng đinh n i t y có ch tẫ ậ ằ ộ ủ ố

- Thu c hi n t i ố ệ ạ

Cefoxitin 1g 1 l x 3 (TMC) ngày 3 l nọ ầ

Meloxicam 15mg 1 ng (TB) m i ngàyố ỗ

Paracetamol 500mg 1 viên x 3 (u ng) ngày 3 l nố ầ

Alphachymotrypsin 4,5mg 2 viên x 2 ng m d i l i ngày 3 l nậ ướ ưỡ ầ

12 Tiên l ượ ng:

- G n: Trung bình vì ki u g y ph c t p 2 t ng, v t th ng h đ I đ c may kínầ ể ẫ ứ ạ ầ ế ươ ở ộ ượ

hi n t i không có d u hi u nhi m trùng, nên ch đ nh ph u thu t s m n n ch nhệ ạ ấ ệ ễ ỉ ị ẫ ậ ớ ắ ỉ

t t v t th ng, v n đ ng s m giúp máu l u thông gãy t t thì kh năng lànhố ế ươ ậ ộ ớ ư ổ ố ả

x ng t t Tránh đ c các bi n ch ng teo c c ng kh p Trong cu c m có cácươ ố ượ ế ứ ơ ứ ớ ộ ổ nguy c nh nhi m trùng, ch y máu, t n th ng m ch máu nguy c chèn épơ ư ễ ả ổ ươ ạ ơ khoang sau m ổ

- Xa: Trung bình B nh nhân sau khi ph u thu t v n có các nguy c xa nh nhi mệ ẫ ậ ẫ ơ ư ễ trùng, h n ch v n đ ng sau ph u thu t nên c n tuân th t p v n đ ng, v t lí trạ ế ậ ộ ẫ ậ ầ ủ ậ ậ ộ ậ ị

li u đ giúp l y l i t m ho t đ ng t i đa c a kh p Sau đó theo dõi s lành x ngệ ể ấ ạ ầ ạ ộ ố ủ ớ ự ươ

và l y d ng c khi li n x ng h n.ấ ụ ụ ề ươ ẳ

13 D phòng: ự

- S d ng thu c và tái khám đúng h n.ử ụ ố ẹ

- Ăn u ng đi u đ tránh u ng bia, r u.ố ề ộ ố ượ

- T p th d c, v t lý tr li u h p lý: t p v n đ ng t nh đ n n ng, t th đ ngậ ể ụ ậ ị ệ ợ ậ ậ ộ ừ ẹ ế ặ ừ ụ ộ

đ n ch đ ng, nâng t m v n đ ng t t ế ủ ộ ầ ậ ộ ừ ừ

- Tái khám sau 2 tu n và m i 2 tháng đ n khi lành x ng.ầ ỗ ế ươ