Hướng dẫn làm bệnh án hậu sản

tuần - Quá trình mang thai bình thường, đi khám thai đầy đủ, đã tiêm vaccin uốn ván, được bổ sung sắt, acid folic Hoặc quá trình mang thai có gì đặc biệt…... Đã được theo dõi chuyển dạ t

BỆNH ÁN HẬU SẢN

I.Phần hành chính

- Họ và tên Số nhập viện:

- Tuổi

- Nghề nghiệp

- Địa chỉ

- Ngày giờ nhập viện :

- Ngày làm bệnh án:

- Số điện thoại:

II Bệnh sử

1. Lý do vào viện:

- Đau bụng/ thai…… tuần

- Ra mè tây/ tha…… tuần

- Ra nước âm đạo/…….tuần

2. Quá trình bệnh lý:

- Bn thai lần thứ … ( Bn thai con so, con rạ ) ( PARA……), KCC……, NSDĐ………., đến nay thai …… tuần

- Hoặc KCC không nhớ, khám thai 3 tháng đầu biết NSDĐ là…………, đến nay thai …… tuần

- Quá trình mang thai bình thường, đi khám thai đầy đủ, đã tiêm vaccin uốn ván, được bổ sung sắt, acid folic

(Hoặc quá trình mang thai có gì đặc biệt… )

- Cách lúc nhập viện… ( Thời gian cụ thể), bn đau bụng ( Ra mè tây, ra nước âm đạo) nên nhập viện

- Ghi nhận lúc vào:

Toàn thân: M, HA, NT, Nhiệt độ, da, niêm mạc…

Khám tim phổi chưa phát hiện bệnh lý

Khám chuyên khoa:

Đau bụng ít hay nhiều

Cơn go tử cung: Vd: Lúc mới chuyển dạ:Tần số 3 ( go 15 – 20’’ nghỉ 3 – 4’) Tim thai

TV:

Độ xóa CTC, độ mở CTC, mật độ CTC

Tình trạng ối: ối còn ( ối phồng, ối dẹt, màng ối sát đầu), ối vỡ ( Ối vỡ còn màng hay ối vỡ hoàn toàn)

Ngôi thai, thế và kiểu thế

Được chẩn đoán: Thai con so, con rạ, lần thứ, 40 tuần, ngồi đầu, chuyển dạ Trường hợp ối vỡ thì sẽ chẩn đoán: Thai con so, con rạ, lần thứ……, 40 tuần, ngồi đầu, chuyển dạ, ối vỡ sớm

Đã được theo dõi chuyển dạ tại khoa sinh

Theo dõi đến … giờ, CTC mở hết, đầu lọt thấp Hướng dẫn bệnh nhân rặn

đẻ, cắt tầng sinh môn ( Hoặc không), đỡ đẻ, xử trí tích cực giai đoạn 3, thực hiện da kề da

Bé trai, gái, cân nặng, Chỉ số Apgar (IA)

Sau sinh 2 giờ đầu được theo dõi tại phòng sinh, TC go hồi tốt, máu âm đạo

ra ít, vết may tầng sinh môn không sưng, không có khối máu tụ âm đạo Sau đó bn được chuyển khoa hậu sản tiếp tục theo dõi hậu sản

III Tiền sử:

1.Tiền sử bản thân:

1.1 Tiền sử sản phụ khoa

- PARA: 0000 – Sinh Sớm Sảy Sống

- Sinh mổ hay sinh thường, sinh hút,… Cân nặng con các lần trước, sinh đủ tháng không…, các lần sinh trước có gì đặc biệt: HA cao, phù to, bị rách Tầng sinh môn phức tạp, Phải truyền máu, phải nằm viện lâu… bị nhiễm trùng vết mổ

- Sẩy thai, thai lưu: lúc mấy tuần, lúc đó có bệnh lý kèm theo gì không

- Làm sẩy thai lưu bằng phương pháp gì: Nội khoa, nạo hút hay phẫu thuật

- GEU: Điều trị nội, mổ nội soi hay mổ hở

- Các bệnh phụ khoa đã điều trị: Mổ UNBT, GEU, bóc nhân xơ TC, Viêm nhiễm phụ khoa

- Biện pháp tránh thai: Đặt vòng…

1.2.TS bệnh khác:

- Nội ngoại khoa, da liễu…

- Có tiếp xúc với yếu tố dịch tể : hỏi đối với bệnh truyền nhiễm kèm theo

- Bệnh khác kèm theo

2 Tiền sử Gia đình:

IV Thăm khám hiện tại

1.Toàn thân:

- Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, M, HA, Nhịp thở

- Tổng trạng, Da, niêm mạc

- Phù không? Nếu có thì mô tả đặc điểm phù

- Có xuất huyết da không ? nếu có thì mô tả đặc điểm xuất huyết

- Hạch ngoại biên có to không ? nếu có thì mô tả đặc điểm

2 Thăm khám các cơ quan

2.1 Khám chuyên khoa

- Khám vú

- Bụng mềm , có phản ứng không

- Vị trí đáy TC (so với rốn), mật độ, ấn có đau hay không

- Sản dịch

- Vết may TSM

- Khám bé: Màu sắc da, đã đi cầu phân su chưa, bú tốt không

2.2 Khám các cơ quan khác

- Ghi tất cả khám các bộ phận trong cơ thể, theo thứ tự : nhìn, sờ, gõ, nghe

- Hệ tuần hoàn, HH, Tiêu hóa, cơ xương khớp…

V Cận lâm sàng

- CTM, Chức năng đông máu

- Huyết học, Sinh hóa máu

- Vi trùng, ký sinh trùng

- Nước tiểu

- Siêu âm

- CTG

- Chụp phim

- GPB

VI Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán

1. Tóm tắt:

Bệnh nhân … tuổi, PARA……., vào viện với lý do…… lúc …… Đã sinh thường lúc…… Qua hỏi bệnh, thăm khám ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau :

- Dấu chứng có thai

- Dấu chứng chuyển dạ

- Dâu chứng khác: Ối vỡ, …

- Hội chứng thiếu máu

- Dấu chứng sinh thường

- Dấu chứng hậu sản

Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Hậu sản ngày thứ……/ Thai con so 40 tuần

chuyển dạ ngôi đầu

2. Biện luận:

- Biện luận có thai

- Biện luận về chuyển dạ

- Biện luận dấu chứng khác

- Biện luận theo dõi đẻ đường âm đạo là hợp lý

- Biện luận về hậu sản

3 Chẩn đoán:

Bệnh chính

Bệnh kèm

Biến chứng

VII XỬ TRÍ:

1 Theo dõi hậu sản

- Toàn trạng: M, HA, nhiệt độ, da niêm mạc

Chú ý: Nhiễm trùng hậu sản và thiếu máu sau sinh, băng huyết sau sinh muộn

- Vú

- Sự go hồi tử cung

- Sản dịch: Số lượng , màu sắc, mùi

- Tình trạng vết may TSM

- Bé: Màu sắc da, đi phân su, bú mẹ ?

2 Chăm sóc:

- Chế độ ăn, vệ sinh cá nhân

- Vệ sinh TSM ngày 2 lần

- Tăm bé ngày 1 lần

3 Điều trị cụ thể:

1 Thuốc go hồi TC (Nếu cần): oxytocin 5đv x 4 ống tiêm bắp chia 2/ ngày thường cho 3 ngày

Hoặc Misoprostol 0,2mg 3 viên nhét hậu môn/ngày trong 3 ngày

2.Kháng sinh:

Amoxycillin 0,5g x 4v/ngày uống chia 2 lần trong 5 ngày

3. Viên sắt, canxi

4.Tư vấn

- Nuôi con bằng sữa mẹ

- Tư vấn về sàng lọc sơ sinh

- Tư vấn về các biện pháp tránh thai

/ //

…