Hướng dẫn làm bệnh án sản phụ khoa

Lý do vào viện : - Lý do chính thúc đẩy bệnh nhân phải nhập viện điều trị: Thường ghi vài triệu chứng chính bệnh nhân khai, chủ yếu là triệu chứng cơ năng và toàn thân.. tuần - Nếu bệnh

BỆNH ÁN SẢN KHOA, PHỤ KHOA

I Phần hành chính

- Họ và Tên: Số nhập viện:…………

- Năm sinh :

- Dân tộc :

- Nghề nghiệp :

- Địa chỉ : Số ĐT :

- Ngày giờ nhập viện :

- Ngày làm bệnh án:

- Chẩn đoán lúc vào

II Bệnh sử

1 Lý do vào viện :

- Lý do chính thúc đẩy bệnh nhân phải nhập viện điều trị: Thường ghi vài triệu chứng chính bệnh nhân khai, chủ yếu là triệu chứng cơ năng và toàn thân

- Ghi triệu chứng/ Thai bao nhiêu tuần ( Ra máu, đau bụng, HA cao…/Thai … tuần)

- Nếu bệnh viện khác chuyển đến : Với chẩn đoán là gì?

2 Quá trình bệnh lý

- Đã lập gia đình chưa, Đã có quan hệ chưa, Kinh cuối cùng

- Quá trình hình thành và phát triển bệnh, tính từ lúc khởi phát bệnh cho đến thời điểm hiện tại đang khám và làm bệnh án

- Bao gồm cả điều trị ngoài viện và tại viện (nếu bệnh nhân đã nằm viện) - Chủ yếu bao gồm các triệu chứng cơ năng và toàn thân

- Các câu hỏi quá trình bệnh lý :

 Khởi phát khi nào ?

 Triệu chứng đầu tiên và mô tả đặc điểm của nó ?

 Các triệu chứng xuất hiện sau đó và mô tả đặc điểm của chúng ?

 Diễn biến chung của bệnh ? Càng tăng Không thay đổi Càng giảm

 Có điều trị gì trước khi nhập viện không ?

 Tình trạng lúc nhập viện, chẩn đoán và đã được điều trị gì:

Diễn biến chung của bệnh trong quá trình điều trị tại bệnh viện: Giảm dần -Không thay đổi - Tăng dần

Vd: Bệnh nhân có thai lần đầu, KCC…… tính đến nay thai … tuần, đau bụng ( Ra máu…) nên đi khám và nhập viện

Bệnh nhân có thai lần 2 ( PARA 0010, 1001, 0101, 0100, 1000) KCC không nhớ,

SA 3 tháng đầu NSDĐ là ……., tính đến nay thai…… tuần, đau bụng ( Hay lý do khác) nên vào viện

Bn thai con rạ ( PARA…), đủ tháng, đau bụng, ra mè tây nên vv lúc…

Thăm khám lúc vào:

M, nhiệt, HA

Cơn go TC:

TT:

TV: CTC xóa…., mở……., ngôi……., ối ( Vỡ, dẹt, phồng…), nếu ối vỡ thì vỡ khi nào, màu sắc nước ối

Bn tiếp tục được theo dõi chuyển dạ tại phòng sinh

Bn được theo đến lúc ……, sinh thường, bé ….g, IA……/p

Sau đó tiếp tục được theo dõi tại khoa Hậu sản dưỡng nhi

Bn PARA…., KCC……, đau bụng hạ vị ( Ra máu âm đạo kéo dài> 7 ngày) đi khám phát hiện … nên VV

III Tiền sử

1 Bản thân:

1.1 TS Sản Phụ khoa:

- PARA: 0000 – Sinh Sớm Sẩy Sống

- Sinh mổ hay sinh thường, sinh hút,… Cân nặng con các lần trước, sinh đủ tháng không…, các lần sinh trước có gì đặc biệt: HA cao, phù to, bị rách Tầng sinh môn phức tạp, Phải chuyền máu, phải nằm viện lâu… bị nhiễm trùng vết mổ

- Sẩy thai, thai lưu: lúc mấy tuần, lúc đó có bệnh lý kèm theo gì không

- Làm sẩy thai lưu bằng phương pháp gì: Nội khoa, nạo hút hay phẫu thuật

- GEU: Điều trị nội, mổ nội soi hay mổ hở

- Các bệnh phụ khoa đã điều trị: Mổ UNBT, GEU, bóc nhân xơ TC, Viêm nhiễm phụ khoa

- Biện pháp tránh thai: Đặt vòng…

1.2.TS bệnh khác: Nội ngoại khoa, da liễu….

- Có tiếp xúc với yếu tố dịch tể : hỏi đối với bệnh truyền nhiễm kèm theo

- Bệnh khác kèm theo

2 Gia đình:

Bệnh di truyền – Bệnh gia đình – Bệnh truyền nhiễm

IV Thăm khám hiện tại

1.Toàn thân:

- Dấu hiệu sinh tồn : Nhiệt độ, M, HA, Nhịp thở

- Tổng trạng, Da, niêm mạc

- Phù không? Nếu có thì mô tả đặc điểm phù

- Có xuất huyết da không ? nếu có thì mô tả đặc điểm xuất huyết

- Hạch ngoại biên có to không ? nếu có thì mô tả đặc điểm

2 Thăm khám các cơ quan

2.1 Khám chuyên khoa

- BCTC/VB

- TT

- Tình trạng bụng: mềm hay đã có cơn go

- Go TC: Cường độ, tần số

- Ra máu, nước, mè tây âm đạo

- Đặt mỏ vịt: Mô tả dịch âm đạo, tình trạng CTC

- Khám trong: Tình trạng CTC, Tình trạng ối, ngôi thai

2.2 Khám các cơ quan khác

- Ghi tất cả khám các bộ phận trong cơ thể, theo thứ tự : nhìn, sờ, gõ, nghe

- Hệ tuần hoàn, HH, Tiêu hóa, cơ xương khớp…

V Cận lâm sàng

- CTM, CHức năng đông máu

- Huyết học, Sinh hóa máu

- Vi trùng, ký sinh trùng

- Nước tiểu

- Siêu âm

- CTG

- Chụp phim

- GPB

VI Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán

Câu dẫn : bệnh nhân nữ ? bao nhiêu tuổi ? PARA, vào viện với lý do gì ? hiện tại bệnh ngày thứ bao nhiêu ? điều trị ngày thứ mấy ? Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ, ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau :

(Hội chứng và triệu chứng : bao gồm triệu chứng từ bệnh sử, tiền sử và thăm khám hiện tại)

- Hội chứng/dấu chứng và giúp chẩn đoán bệnh chính, bệnh kèm

- Hội chứng /dấu chứng giúp chẩn đoán nguyên nhân bệnh

- Hội chứng/dấu chứng giúp chẩn đoán biến chứng của bệnh

DC có thai

DC Chuyển dạ

DS sinh thường ( Mổ đẻ)

DC khác:

Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính ………Phân biệt nếu có……… Bệnh kèm

Biến chứng

Đề nghị XN để có chẩn đoán xác định

Vd

Thai con so 40 tuần, ngôi đầu chuyển dạ

Thai con so 40 tuần, ngôi đầu chuyển dạ, Ối vỡ sớm

Hâu sản thường/ Thai con so 40 tuần, ngôi đầu chuyển dạ

Hậu phẫu mổ đẻ/ Thai con so 40 tuần, ngôi đầu chuyển dạ

Thai lần 2, 30 tuần, tiền sản giật/Dọa sinh non

VII Hướng xử trí

VIII Tiên lượng

Đà Nẵng, ngày …tháng …năm 2020 Người làm bệnh án