Tóm tắt:Bệnh nhân 44 tuổi vào viện vì tình trạng đau hạ sườn phải và vàng da với tiền sử phát hiện sỏi túi mật cách đây 10 năm (kích thước không đáng kể) chưa điều trị và chưa can thiệp phẫu thuật ngoại khoa. Sau hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, rút ra được một số hội chứng và dấu chứng sau:Hội chứng vàng da tắc mật:Chán ăn, chướng bụng nhẹ.Đại tiện phân nhạt màu.Nước tiểu sẫm màu như nước trà.Da niêm mạc vàng, kết mạc mắt vàng.Cơn đau quặn mật: Đau tức vùng thượng vị, thỉnh thoảng có cơn đau quặn hạ sườn phải, đau từng cơn tính chất đau dữ dội, không lan, không có tư thế giảm đau.Cận lâm sàng:Sinh hoá máu: Bilirubin TP: 109.6 µmmolL. Bilirubin TT: 98.5 µmmolL.AST (SGOT): 144.5 (ngày 212) 106.2 (ngày 712)ALT (SGPT): 255.3 (ngày 212) 196.2 (ngày 712)Sinh hoá nước tiểu:Bilirubin 17.0 µmmolLUrobilinogen 17.0 µmmolLSiêu âm:Giãn đường mật trong gan và ống mật chủCT: Ống mật chủ D ≠12mm, đoạn thấp có sỏi 6×8mm gây giãn đường mật ngoài ganDấu chứng có giá trị khác:Không sốt.Không nôn và buồn nôn, Murphy ().Cận lâm sàng:Siêu âm: Gan, tụy chưa phát hiện tổn thương.CT scan: Thận T có sỏi nhỏ 3mm ở đài thận, đài bể thận không giãn.Sau phẫu thuật:Ăn uống bình thường, đại tiện phân vàng trở lại.Không đau tức vùng thượng vị và hạ sườn (P).Nước tiểu vàng trongDa niêm mạc hồng nhạt, kết mạc mắt vàng nhẹ.Sinh hiệu ổn định.Bụng mềm, phản ứng thành bụng ()Ấn hạ sườn (P) và thượng vị không đau.Cận lâm sàng (9122021):Công thức máu: trong giới hạn bình thường.Bilirubin TP: 37,9 mmolLBilirubin TT: 26,8 mmolLChẩn đoán sơ bộ:Bệnh chính: Sỏi túi mật.Bệnh kèm: Sỏi thận (T).Biến chứng: Sỏi ống mật chủ đã lấy sỏi ERCP ngày thứ 2. Viêm túi mật cấp. Viêm đường mật cấp.3. Chẩn đoán cuối cùng:Bệnh chính: Sỏi túi mật.Bệnh kèm: Sỏi đài thận (T).Biến chứng: Sỏi ống mật chủ đã lấy sỏi ERCP ngày thứ 2.
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
KHOA NGOẠI TIÊU HÓA – HẬU PHẪU
Trang 3có cơn đau quặn hạ sườn phải, khởi phát đột ngột, tính chất đau dữ dội, có vã mồ hôi, không lan, không có tư thế giảm đau, đồng thời xuất hiện vàng da toàn thân, chán ăn, bụng chướng nhẹ, đại tiện phân hơi bạc màu, nước tiểu sẫm màu như nước trà, không sốt, không nôn, không ngứa Các triệu chứng có dấu hiệu ngày càng tăng nên bệnh nhân được đưa đi cấp cứu tại Bệnh viện đa khoa L sau đó được chuyển tuyển vào Bệnh viện Đ vào lúc 2h46’ ngày 2/12/2019
Trang 4* Ghi nhận lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc vàng, kết mạc mắt vàng
Không phù không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không lớn.
Các bộ phận:
o Nhịp tim đều rõ, không ho, không khó thở.
o Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
o Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales.
o Đau bụng thượng vị và hạ sườn phải.
o Ấn 2 hố chậu không đau.
o Bụng mềm, gan lách không sờ chạm.
o Phản ứng thành bụng (-).
o Cầu bàng quang âm tính.
o Hệ thống cơ xương khớp chưa phát hiện bất thường.
o Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
Trang 5* Tóm tắt chỉ định cận lâm sàng:
Ghi điện tim tại giường, điện giải đồ (Na, K, Cl) máu, đo hoạt độ ALT
Định lượng creatinine máu, định lượng ure máu, đo hoạt độ Amylase máu Tổng phân tích tế bào ngoại vi, siêu âm ổ bụng, định lượng bilirubin TP định lượng Bilirubin trực tiếp (máu) , định lượng Glucose máu, CT Scaner
* Chẩn đoán vào viện:
- Bệnh chính: Sỏi túi mật / TD sỏi đường mật
Trang 6Ngày 9/12/2019 bệnh nhân được chỉ định: Nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp lấy sỏi xử trí tại phòng.
Xử trí thuốc:
- Tenafotin (cefoxitin): 2000 (2g) x 2 lọ tiêm TM 8h-16h
- Vinphyton (vitamin K1): 10 mg x 2 ống tiêm bắp 8h-16h
o Cắt 01 phần cơ vòng Oddi, dung Ballon nong cơ vòng
o Dùng Ballon kéo được sỏi
- Thủ thuật thuận lợi, mật thông tốt, ngưng thủ thuật
Trang 7* Ghi nhận tại khoa
- Đau âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn phải
- Còn lại chưa có tiến triền gì thêm
* Chẩn đoán tại khoa:
- Bệnh chính : Sỏi túi mật/ TD sỏi đường mật (sỏi ống mật chủ)
- Bệnh kèm : không
- Biến chứng : Vàng da tắc mật, viêm túi mật
* Diễn biến tại bệnh phòng ( 2/12 9/12 )
Trang 8* Tình trạng bệnh nhân sau khi thực hiện thủ thuật:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Bụng mềm
- Sinh hiệu ổn
* Chẩn đoán hậu phẫu:
- Chẩn đoán: Sỏi mật làm ERCP cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi
- Bệnh kèm: không rõ
- Biến chứng: chưa
Hậu phẫu ngày 1: Bệnh tỉnh, da niêm mạc vàng nhẹ, không đau tức hạ sườn (p), bụng mềm
Trang 9o Hút thuốc 1 gói/ngày trong 20 năm
o Thỉnh thoảng uống rượu bia, số lượng không nhiều (không rõ)
o Ăn uống (chưa rõ)
- Dị ứng: chưa phát hiện dị ứng với thức ăn và thuốc
2 Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
Trang 10IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (8h ngày 11/12/2019 ):
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
Trang 112 Cơ quan:
a Tiêu hóa:
- Không đau tức hạ sườn P, không chướng bụng
- Không nôn và buồn nôn
- Phân vàng trở lại, trung tiện được
- Sau thực hiện thủ thuật 1 ngày, bệnh nhân có cảm giác thèm ăn trở lại ăn uống bình thường
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không thấy sẹo mổ cũ
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
- Không sờ thấy khối gồ vùng bụng
- PƯTB (-)
- Ấn hạ sườn P và thượng vị không đau
- Mac Burney (-), Murphy (-)
- Ấn kẽ sườn (-), Rung gan (-)
- Âm ruột 4 lần/phút
Trang 12b Tuần hoàn
- Không đau ngực, không hồi hộp
đánh trống ngực
- Tim đều rõ, không nghe âm bệnh lý
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V
đường trung đòn T
c Hô hấp
- Không khó thở, không ho
- Lồng ngực cân đối, di động theo
e Thần kinh – cơ xương khớp
- Không đau đầu, chóng mặt
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Hệ thống cơ xương khớp chưa phát hiện bất thường
f Cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường
Trang 141 Sinh hóa máu
(hậu phẫu)
Chỉ số tham chiếu
Trang 166 X-Quang ngực thẳng: Hình ảnh tim phổi bình thường.
7 Siêu âm:
- Túi mật: có đám sỏi ≠24×13mm, thành phù nề ≠10mm,
- Đường mật: giãn nhẹ trong gan + ống mật chủ
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
8 CT Scaner:
- Mô tả:
o Đường mật: giãn nhẹ, không sỏi, ống mật chủ D≠12mm, đoạn thấp có sỏi 6 × 8mm
o Túi mật: có vài sỏi Dmax ≠ 10×12mm, thành dày nhẹ, tăng ngấm thuốc lớp niêm mạc, thâm nhiễm mỡ xung quanh túi mật
o Thận (P): không thấy sỏi, đài bể thận không giãn
(T): có sỏi nhỏ ≠3mm ở đài thận, đài bể thận không giãn
Trang 17VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN:
1 Tóm tắt:
Bệnh nhân 44 tuổi vào viện vì tình trạng đau hạ sườn phải và vàng da với tiền sử phát hiện sỏi túi mật cách đây 10 năm (kích thước không đáng kể) chưa điều trị và chưa can thiệp phẫu thuật ngoại khoa Sau hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, rút
ra được một số hội chứng và dấu chứng sau:
Hội chứng vàng da tắc mật:
- Chán ăn, chướng bụng nhẹ
- Đại tiện phân nhạt màu
- Nước tiểu sẫm màu như nước trà
- Da niêm mạc vàng, kết mạc mắt vàng
- Cơn đau quặn mật: Đau tức vùng thượng vị, thỉnh thoảng có cơn đau quặn hạ sườn phải, đau từng cơn tính chất đau dữ dội, không lan, không có tư thế giảm đau
Trang 18Cận lâm sàng:
o Sinh hoá máu:
Bilirubin TP: 109.6 µmmol/L
Bilirubin TT: 98.5 µmmol/L
AST (SGOT): 144.5 (ngày 2/12) - 106.2 (ngày 7/12)
ALT (SGPT): 255.3 (ngày 2/12) - 196.2 (ngày 7/12)
o Sinh hoá nước tiểu:
Trang 19o Siêu âm: Gan, tụy chưa phát hiện tổn thương.
o CT scan: Thận T có sỏi nhỏ 3mm ở đài thận, đài bể thận không giãn
Trang 20- Sau phẫu thuật:
o Ăn uống bình thường, đại tiện phân vàng trở lại
o Không đau tức vùng thượng vị và hạ sườn (P)
o Nước tiểu vàng trong
Trang 222 Biện luận:
+ Bệnh chính:
Bệnh nhân nam 45 tuổi, tiền sử ghi nhận 10 năm trước có sỏi túi mật kích thước không đáng kể, chưa xử trí gì Lần này, nhập viện vì đau hạ sườn P có vàng da và kết mạc mắt, chán ăn, bụng chướng nhẹ nước tiểu sẫm màu Kèm theo trên CT có hình ảnh sỏi túi mật Dmax #10x12mm Nên em chẩn đoán sỏi túi mật trên bệnh nhân này
Trang 23+ Biến chứng:
Bệnh nhân nam 45 tuổi vào viện vì đau hạ sườn phải, lâm sàng bệnh nhân có hội chứng vàng
da tắc mật Với chẩn đoán bệnh nhân có sỏi túi mật đã biện luân ở trên, đồng thời kết hợp với siêu
âm và CT có phát hiện hình ảnh sỏi kẹt đoạn cuối ống mật chủ Nên em chẩn đoán là sỏi ống mật chủ với nguyên nhân là sỏi từ túi mật rớt xuống ống mật chủ gây ra bít tắc
Theo Tokyo guideline 2018 bệnh nhân có viêm đường mật cấp và viêm túi mật cấp đều thuộc phân độ I, riêng đối với viêm đường mật cấp bệnh nhân có sỏi ống mật chủ có kích thước < 10mm nên trên bệnh nhân này được xử trí tương đương với mức độ II.
Như vậy điều trị viêm túi mật cấp mức độ I và viêm đường mật cấp mức độ II thì bắt đầu bằng điều trị nội khoa bằng kháng sinh và chăm sóc hỗ trợ Kết hợp với quá trình bệnh lí ghi nhận bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cách ngày nhập viện là 8 ngày, nhưng em không ghi nhân được bệnh nhân đã được xử trí những gì trong thời gian 8 ngày đó Nên em nghĩ đã ưu tiên điều trị nội khoa trên bệnh nhân là hợp lý Tuy nhiên đây cũng chỉ là dự đoán, nên em đề nghị khai thác lại quá trình xử trí trong 8 ngày qua ở bệnh nhân này.
Trang 24Như vậy điều trị viêm túi mật cấp mức độ I và viêm đường mật cấp mức độ II thì bắt đầu bằng điều trị nội khoa bằng kháng sinh và chăm sóc hỗ trợ Kết hợp với quá trình bệnh lí ghi nhận bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cách ngày nhập viện là 8 ngày, nhưng em không ghi nhân được bệnh nhân đã được xử trí những gì trong thời gian 8 ngày đó Nên em nghĩ đã ưu tiên điều trị nội khoa trên bệnh nhân là hợp lý Tuy nhiên đây cũng chỉ là dự đoán, nên em đề nghị khai thác lại quá trình xử trí trong 8 ngày qua ở bệnh nhân này.
Nếu đúng như dự đoán đã biện luận ở trên là bệnh nhân có điều trị nội khoa, nhưng vẫn còn đau tức hạ sườn phải trong 8 ngày đó, có kết quả men gan ngày 7/12 ( >48h) giảm nhưng vẫn cao hơn 1,5 ULN (AST: 106.2 U/L, ALT: 196.2 U/L) nên đã có chỉ định lên chương trình can thiệp phẫu thuật lấy sỏi trên bệnh nhân này là hợp lý Và phẫu thuật lấy sỏi đường mật bằng ERCP trên bệnh nhân là phù hợp với phát đồ chẩn đoán và điều trị của Tokyo guideline 2018, vì bệnh nhân nam 45 tuổi, chưa có tiền sử mắc các bệnh như tăng huyết áp, đái tháo đường, , bệnh nhân hiện không có các bệnh lý tim mạch, hô hấp kèm theo, kết quả đông máu, tiểu cầu chưa phát hiện bất thường vì vậy chỉ định ERCP cho bệnh nhân này – ERCP là tiêu chuẩn vàng và là lựa chọn đầu tiên do ít xâm lấn và gây ra biến chứng cho bệnh nhân.
Kết luận: Hậu phẫu lấy sỏi mật ống mật chủ bằng ERCP ngày thứ 2 trên bệnh nhân là hợp lý.
Trang 25Sau phẫu thuật bệnh nhân có các triệu chứng tiến triển tốt dần sau 2 ngày như: không đau hạ sườn phải, thèm ăn trở lại, phân vàng, ấn không đau hạ sườn phải, kết hợp kết quả cận lâm sàng sau khi ERCP (ngày 9/12/2021) đang trong quá trình trở về mức bình thường:
Công thức máu: trong giới hạn bình thường
Bilirubin TP: 37,9 mmol/L
Bilirubin TT: 26,8 mmol/L
Hậu phẫu bệnh nhân hồi phục tốt, và phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ bằng ERCP thành công trên bệnh nhân này
Trang 26+ Bệnh kèm:
Bệnh nhân nam 47 tuổi vào viện vì lý do đau hạ sườn phải kèm vàng da, với tiền sử ngoài phát hiện sỏi túi mật cách đây 10 năm, còn lại chưa phát hiện các bệnh lí ở cơ quan khác, có thói quen khám sức khỏe 6 tháng 1 lần, nay trên CT phát hiện sỏi nhỏ #3mm ở đài thận nên em chẩn đoán bệnh kèm ở bệnh nhân tại thời điểm này là sỏi đài thận kích thước #3mm
Qua thâm khám lâm sàng bệnh nhân không sốt,tiểu bình thường, vàng trong, ấn các điểm niệu quản âm tính, kết hợp với CT chỉ thấy 1 sỏi nhóm #3mm tại đài thận T, các vị trí khác chưa phát hiện hiện sỏi và đài bể thận không dãn ở 2 bên nên em chẩn đoán hiện giờ chưa vẫn chưa gây biến chứng nào trên bệnh nhân này, em đề nghị theo dõi thường xuyên lúc đi khám định kỳ
Trang 28VII NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
- Tiếp tục theo dõi toàn trạng và sinh hiệu
- Dùng thuốc kháng sinh dự phòng
Bệnh nhân được đánh giá là độ 2 theo TOKYO guideline
2018 thì theo Grade này thì có thể sử dụng 1 thuốc Beta – lactam thế hệ 3 + KS kị khí hoặc dùng Quinolone + KS kị khí
- Dùng thuốc hỗ trợ điều trị tình trạng viêm xước thực quản
và trào ngược dạ dày thực quản có thể gặp do nội soi
- Định lượng bilirubin máu và men gan theo dõi tình trạng tái lưu thông đường mật
- Chụp MRCP để tầm soát sỏi đường mật trong và ngoài gan, sỏi túi mật
Trang 29Về biến chứng sau mổ:
Thường thì ERCP là một thủ thuật an toàn và việc xảy ra các biến chứng nghiêm trọng hầu như ít xảy ra, tuy nhiên cần phải theo dõi sát lâm sàng bệnh nhân như bệnh nhân đau bụng nhiều, nôn, sốt rét run, … Một số biến chứng có thể có:
a.Viêm tụy cấp là biến chứng thường gặp nhất đối với thủ thuật ERCP và các triệu chứng của viêm tụy cấp thường sau 2- 6h sau mổ tuy nhiên một số bệnh nhân có thể sau vài ngày Nên vì vậy theo dõi lâm sàng bệnh nhân, nếu bệnh nhân có các triệu chứng viêm tụy cấp thì cần làm thêm Amylase
và lipase để làm rõ chẩn đoán và có kế hoạch điều trị ( Although elevation
of the serum amylase is a nonspecific finding in the hours following ERCP, the height of amylase elevation may be useful A normal serum amylase is a strong negative predictor of pancreatitis when measured 2 h after ERCP, at least in patients who have not received a prophylactic pancreatic duct stent)
Trang 30b Chảy máu:
Thường sau khi cắt cơ vòng oddie, tuy nhiên việc cắt này thường được kiểm soát tốt trong quá trình mổ và hiện tại bệnh nhân không có tiền sử các bệnh về đông máu và xét nghiệm có chức năng đông máu và tiểu cầu đều nằm trong giới hạn bình thường tuy nhiên cần phải theo dõi tình trạng chướng bụng và buồn nôn, chảy máu ra trực tràng, màu sắc phân, lập xét nghiệm CTM
c Nhiễm khuẩn:
Bệnh nhân đang ở ngày thứ 2 sau phẫu thuật, hiện tại bệnh nhân không sốt, không có dấu hiệu của nhiễm khuẩn tuy nhiên vẫn theo dõi lâm sàng của bệnh nhân để có hướng điều trị thích hợp
Trang 31- Tư vấn chế độ ăn: ăn nhiều rau quả, đạm thực vật, hạn chế thức ăn giàu chất béo để giảm nguy cơ rối loạn tiêu hóa và các biến chứng liên quan đến tuyến tụy
- Xử trí sỏi túi mật: Hiện tại tình trạng sỏi túi mật không có triệu chứng, chưa gây dau đớn quá nhiều cho bệnh nhân, trước đó CT và siêu âm cho hình ảnh túi mật có đám sỏi Dmax #10-12mm kèm theo tình trạng viêm đã được cải thiện tình trạng viêm trước đó do sỏi đường mật làm tắt mật gây ra Mặt khác bệnh nhân không phát hiện thấy polyp hay khối u trong túi mật nên khuyến khích bảo tồn túi mật và điều trị nội khoa như sử dụng thuốc tán sỏi, tán sỏi laser ngoài cơ thể,…
- Tuy nhiên cần phải theo dõi sát tình trạng tiến triển của sỏi túi mật, chỉ định phẫu thuật cắt túi mật trong trường hợp: sỏi túi mật có triệu chứng hoặc kích thước lớn, số lượng nhiều, viêm túi mật nặng, polyp túi mật có triệu chứng, đa polyp hoặc polyp có kích thước > 1cm, có hiểu hiện bệnh lý
ác tính của ung thư túi mật,…
- Xử trí sỏi thận T: Uống nhiều nước, vận động đi lại thường xuyên góp phần đẩy sỏi ra ngoài cơ thể, hạn chế chế độ ăn nhiều thành phần tạo sỏi như: Sữa, phomat, nước chè đặc, hay cholesterol Kết hợp theo dõi thường xuyên đề phòng biến chứng
Trang 32VIII TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG
o Tình trạng vàng da thuyên giảm nhiều (còn vàng kết mạc mắt)
o Không đau tức thượng vị và hạ sườn phải, ấn không đau
o Bụng mềm không chướng
o Cảm giác thèm ăn và ăn ngon trở lại
o Các xét nghiệm sau thủ thuật và lâm sàng cho thấy tình trạng dịch mật lưu thông tốt chưa có tình trạng nhiễm trùng đường mật ngược dòng, viêm tụy cấp, chảy máu ,…
o Bệnh nhân đang điều trị kháng sinh dự phòng biến chứng nhiễm trùng sau thủ thuật (urasyn TM), sau khi kết thúc liều kháng sinh có thể ra viện
Trang 33- Tiên lượng xa: dè dặt
o Tuy hiện tại bệnh nhân chưa có biến chứng sau thực hiện ERCP nhưng cẫn không thể loại trừ các biến chứng muộn trên BN: Viêm tụy mạn, nhiễm trùng đường mật, viêm túi mật, hẹp đường mật,…
o Cần tư vấn bệnh nhân nếu có các triệu chứng: đau bụng nhiều, sốt cao, nôn, vã mồ hôi, chảy máu trực tràng, đi cầu phân đen,… nên nhập viện để tiến hành kiểm tra theo dõi
o Hiện tại BN vẫn còn đám sỏi trong túi mật Dmax #10x12 mm nên không thể loại trừ nguy cơ tắc mật tái phát do sỏi túi mật di chuyển xuống OMC, hoặc hình thành sỏi tái phát trên bệnh nhân Do đó nên cho bệnh nhân tái khám theo dõi và chỉ định túi mật nếu tình tràng sỏi túi mật tiến triển
o Về sỏi thận sẽ có khả năng tiến triển lớn hơn và tạo nhiều soi hơn nếu không có chế độ
ăn hợp lý Bệnh cạnh đó khả năng sỏi rớt vào đường tiết niệu hoặc niệu đạo gây tắt đường niệu, và cũng như gây nhiễm trùng đường tiểu là không thể tránh khỏi
Trang 342 Dự phòng:
- Cải thiện môi trường sống, hạn chế thói quen dùng phân tươi bón rau, ăn uống vệ sinh, tẩy giụn định kì để hạn chế nguy cơ giun chui lên đường mật
- Hạn chế sự hình thành sỏi tiếp diễn: có chế độ ăn hợp lí, ăn nhiều rau củ, hạn chế chế
độ ăn nhiều chất béo và các chất tạo sỏi cho mật và thận, thường xuyên vận động cơ thể
ra hồi chứng cai trên bệnh nhân, và để giảm tình trạng tái hút lại sau khi đã bỏ
Trang 35CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA THẦY, ANH CHỊ VÀ CÁC BẠN!!
MONG NHẬN ĐƯỢC SỰ ĐÓNG GÓP Ý KIẾN