BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa Chấn thương chỉnh hình I Hành chính 1 Họ và tên PHẠM Đ H 2 Tuổi 28 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Lái xe 6 Địa chỉ 7 Ngày vào viện 9 giờ 44 ngày 22 tháng 10 năm.......................................................
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
Khoa: Chấn thương chỉnh hình I/ Hành chính
1 Họ và tên : PHẠM Đ H
2 Tuổi : 28
3 Giới tính : Nam
4 Dân tộc : Kinh
5 Nghề nghiệp: Lái xe
6 Địa chỉ :
7 Ngày vào viện : 9 giờ 44 ngày 22 tháng 10 năm 2019
8 Ngày làm bệnh án: 11 giờ ngày 25 tháng 10 năm 2019
II Bệnh sử
1 Lý do vào viện: đau nhói vùng cánh tay sau tai nạn giao thông
2 Quá trình bệnh lý:
- Bệnh nhân khai: vào lúc 20h ngày 20/10/2019, bệnh nhân trong lúc tham gia giao thông thì bị xe tải va chạm; bệnh nhân bị ngã và chống tay phải xuống đất
dạng, sưng nề, không nâng và dạng cánh tay phải được, không chảy máu Bàn
và ngón tay 4 phải bị biến dạng, hạn chế cử động ngón tay, đau chói và sưng nề, không chảy máu Xây xát da ở vùng đầu và vùng ngực Bệnh nhân chưa được
sơ cứu gì Vào khoảng 21h cùng ngày, bệnh nhân được taxi đưa vào cấp cứu tại bệnh viện ở Phú Quốc Tại đây, bệnh nhân được rửa vết thương, chụp X- quang
và được chẩn đoán: Gãy xương cánh tay phải/gãy xương bàn ngón 4 tay phải bệnh nhân được nắn chỉnh và bó bột từ cánh tay xuống bàn tay.
- Vào ngày 22/10/2019, bệnh nhân về nhà, bệnh nhân vẫn còn thấy đau chói ⅓ giữa cánh tay phải Bàn tay phải còn sưng, đau chói, mất cử động ngón tay 4 bàn tay phải Nên đến bệnh viện Đ khám
Trang 2* Ghi nhận cấp cứu:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Da niêm mạc hồng hào
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 75 lần/ phút
+ Nhiệt độ: 370 C
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Nhịp thở : 20 lần/ phút
- Bó bột cánh tay đến bàn tay phải
- Đau vùng cánh tay phải và bàn tay phải
- Sưng nề vùng bàn tay phải
- Vết thương phần mềm vùng ngực và vùng đầu đã được xử lý
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
● Diễn biến tại khoa ngoại chấn thương chỉnh hình ngày 22/10/2019
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu ổn
- Đã được bó bột từ cánh tay đến bàn tay phải
- Cử động ngón tay bị hạn chế, không tê bì
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
- Bệnh nhân được chẩn đoán: Gãy xương cánh tay phải/ gãy xương bàn ngón 4 tay phải
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật KHX bằng nẹp vít
● Quy trình phẫu thuật:
- Rạch da vùng cánh tay phải
Trang 3- Bộc lộ, làm sạch ổ gãy
- Nắn lại xương
- KHX bằng nẹp vít
- Súc rửa làm sạch ổ gãy
- Đóng vết mổ các lớp
Diễn biến bệnh phòng từ 23-24/10/2019 chưa khai thác được
III Tiền sử
1 Bản thân:
- Sử dụng thuốc lá 1 ngày gói trong 10 năm
- Không đái tháo đường, tăng huyết áp
- Không có bệnh lý hay gãy xương như u xương ác tính, viêm tủy xương, lao xương
- Trước đây chưa điều trị ngoại khoa
2 Gia đình
- Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan
IV/ Thăm khám hiện tại ( ngày 25/10/2019)
1 Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Da niêm mạc hồng hào
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi sờ không thấy
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 75 lần/ phút
+ Nhiệt độ: 370C
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
Trang 4+ Nhịp thở: 20 lần/ phút
2 Các cơ quan
a Cơ xương khớp
- Bệnh nhân đã được phẫu thuật để kết hợp xương cánh tay phải ngày thứ 3
- Vết mổ 1/3 giữa thân xương cánh tay phải
- Nắn di lệch và cố định bàn ngón tay 4 phải
- Đau vùng vết mổ, ít máu thấm qua băng
- Vết thương không tấy đỏ, không chảy dịch được băng lại bằng gạc sạch
- Sưng cánh tay phải không bầm tím
- Các ngón tay không tê bì, cử động hạn chế
- Cánh tay phải, bàn tay phải vẫn còn hạn chế vận động
- Mạch quay phải, trái bắt được
b Tuần hoàn:
- Tim đều, T1 T2 nghe rõ, không nghe âm thổi
- Mỏm tim nằm ở liên sườn V trên đường trung đòn trái
- Không đau tức ngực, không hồi hộp
c Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên
- Không rales
- Rung thanh đều 2 bên
d Tiêu hóa
- Ăn uống bình thường, không nôn
Trang 5- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
e Thận tiết niệu
- Tiều bình thường, màu vàng trong
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
f Thần kinh
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
V Cận lâm sàng: (22/10/2019)
1 Công thức máu
LYM% 19.2
MONO% 9.5
MONO 0.90
MCH 32.6
2 Đông máu
Fibrinogen 4.07
3 Siêu âm bụng
- Chưa phát hiện bất thường
4 X-quang
a X-quang tim phổi
- Hình ảnh tim phổi bình thường
b X- quang
Trang 6- X- quang cánh tay phải:
+ Gãy 1/3 giữa xương cánh tay phải
Đường gãy chéo
Di lệch sang bên, ra ngoài nửa thân xương
Di lệch chồng ngắn chi
Di lệch gập góc, góc mở vào trong khoảng 1700
- X- quang bàn ngón tay phải:
+ Xương bàn ngón 4 gãy chéo
Di lệch chồng ngắn
Di lệch sang bên, vào trong 1 vỏ xương
+ Xương ngón gần 4 gãy ngang
Di lệch chồng ngắn
Di lệch ra trước
VI Tóm tắt- Biện luận- Chẩn đoán
1 Tóm tắt:
- Bệnh nhân nam, 28 tuổi nhập viện vì tai nạn giao thông sau khi được bó bột từ cánh tay đến bàn tay phải, xử lý vết thương phần mềm ở bệnh viện tuyến trước
và được chuyển vào bệnh viện Đa khoa Đ Tiền sử chưa phát hiện bất thường Sau khi thăm khám lâm sàng và dựa vào cận lâm sàng, rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Dấu chứng trước mổ:
+ Dấu chứng gãy xương cánh tay phải
- Dấu chứng chắc chắn gãy xương
· Biến dạng cánh tay
- Dấu chứng không chắc chắn gãy xương
Trang 7· Sưng nề
· Đau chói
· Không nâng không dạng cánh tay được ( hạn chế vận động)
- X- quang cánh tay phải
· Gãy 1/3 giữa xương cánh tay phải
· Đường gãy chéo
· Di lệch sang bên, ra ngoài nửa thân xương
· Di lệch chồng ngắn chi
· Di lệch gập góc, góc mở vào trong khoảng 1700
+ Dấu chứng gãy xương bàn tay 4 phải
- Dấu chứng chắc chắn gãy xương
· Biến dạng xương bàn tay 4 phải
- Dấu chứng không chắc chắn gãy xương
· Sưng nề
· Đau chói
· Hạn chế cử động các ngón tay
- X-quang bàn tay phải
· Xương bàn ngón 4 gãy chéo
· Di lệch chồng ngắn
· Di lệch sang bên, vào trong 1 vỏ xương
+ Dấu chứng gãy xương đốt ngón 4 gần tay phải
- Dấu chứng chắc chắn gãy xương
· Biến dạng đốt ngón gần xương bàn tay phải
- Dấu chứng không chắc chắn gãy xương
Trang 8· Sưng nề
· Đau chói
· Hạn chế động ngón tay 4 phải
- X-quang bàn tay phải
· Xương ngón gần 4 gãy ngang
· Di lệch chồng ngắn
· Di lệch ra trước
+ Dấu chứng hậu phẫu ngày 3
- Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt
- Sinh hiệu ổn định
- Vết thương ở cánh tay phải khô, không tấy đỏ, chảy dịch, không phù nề, được băng lại bằng gạc sạch
- Nắn di lệch ở bàn ngón 4 tay phải ổn định
- Mạch quay tay phải (+)
- Các ngón tay phải không tê bì, cử động bị hạn chế
*Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh chính: Hậu phẫu ngày 3 gãy kín xương cánh tay phải/ gãy kín
xương bàn ngón 4 tay phải
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Chưa
2 Biện luận:
- Bệnh chính:
● Gãy xương cánh tay phải
- Bệnh nhân vào viện sau tai nạn giao thông, sau tác động va chạm của xe tải làm cho bệnh nhân ngã và chóng tay phải xuống đất Sau
Trang 9tai nạn, bệnh nhân thấy cánh tay phải bị biến dạng, bên cạnh đó là
có các dấu chứng không chắc chắn gãy xương như sưng nề, đau chói và hạn chế cử động Bệnh nhân trước đây cũng chưa có tiền
sử bệnh lý hay gãy xương như viêm xương tủy xương, lao xương… Do đó em nghĩ nhiều đến gãy xương cánh tay phải do chấn thương Bên cạnh đó, kết quả X-quang cho thấy gãy 1/3 giữa xương cánh tay phải đã rõ Nên chẩn đoán gãy xương cánh tay phải
là hợp lý
● Gãy xương bàn ngón và đốt ngón gần ngón 4 tay phải
- Khi bị tai nạn giao thông, tay phải bệnh nhân chóng xuống đất, bàn ngón 4 tay phải cũng bị biến dạng, dấu chứng không chắc chắn gãy xương như sưng nề, đau chói và hạn chế cử động bàn tay, tổn thương kín Kết quả x- quang đã rõ, gãy chéo bàn 4 tay phải và gãy ngang ngón gần 4 tay phải Do đó, chẩn đoán gãy xương bàn ngón
4 tay phải là hợp lý
Trên bệnh nhân này có :
Bệnh nhân gãy xương cánh tay kèm gãy xương bàn ngón và đốt ngón gần ngón
4 tay phải
- Biến chứng:
+ Qua thăm khám biến chứng hậu phẫu ngày 3, bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không sốt, sinh hiệu ổn định Vết thương cánh tay phải khô, không tẩy đỏ, không chảy dịch, được băng lại bằng gạc sạch Nắn di lệch bàn ngón 4 tay phải ổn định Mạch quay tay phải (+) Các ngón tay không
tê bì,cử động được nhưng hạn chế Do đó em chưa nghĩ đến biến chứng nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, mạch máu sau phẫu thuật
3 Chẩn đoán:
- Bệnh chính: Hậu ngày 3 gãy kín xương cánh tay phải/ gãy kín xương bàn ngón 4 tay phải
- Bệnh kèm: không có
Trang 10- Biến chứng: chưa