Bệnh án Hậu phẫu ngày thứ nhất sau mổ kết hợp xương gãy Weber B chân T môn chấn thương chỉnh hình

TÓM TẮT Bệnh nhân nữ 52 tuổi vào viện vì sưng đau, bất lực vận động vùng cổ chân trái, biến dạng chi ở phần cổ chân trái, dạng ra ngoài sau khi té ngã sang P, tiếp đất bằng mặt trong của

BỆNH ÁN KHOA NGOẠI CHẤN

THƯƠNG

• Ngày vào viện: 12 giờ 34 phút ngày 30/3/2021

• Ngày làm bệnh án: 19 giờ 25 phút ngày 8/4/2021

II/LÝ DO VÀO VIỆN: đau vùng cổ chân T sau ngã

III/BỆNH SỬ:

Vào lúc 10h sáng ngày 30/3/2021, bệnh nhân bị ngã tại phòng tắm

Bệnh nhân ngã sang P, tiếp đất bằng mặt trong bàn chân T, bàn chân T ngửa Trong khi ngã bệnh nhân không chống hai tay xuống đất, không

va chạm đầu, cổ, ngực, bụng Sau ngã, bệnh nhân đau chói, bất lực vận động kèm sưng nề, không xây xát vùng cổ chân T Biến dạng vùng cổ chân trái, lệch trục ra ngoài Bệnh nhân không được sơ cứu gì và được đưa đến bệnh viện đa khoa Đ bằng xe máy

Ghi nhận tại khoa cấp cứu (12h34 ngày 30/3/2021)

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

• Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần

hoàn bàng hệ

• Sinh hiệu: Mạch: 124 l/p Huyết áp: 150/80mmHg

Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20l/p

• Nhịp tim đều, rõ, lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

• Không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rale

• Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-)

• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

Tóm tắt chỉ định CLS

• Định lượng ure máu, creatinine máu, fibrinogen, thời gian prothrombin,…

• Điện tim cấp cứu tại giường

• Định lượng nhóm máu ABO,RH

• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

• Điện giải đồ

• XQ ngực thẳng, XQ xương cổ chân thẳng và nghiêng

• Corona virus

Kết quả XQ xương cổ chân

• Phim chụp XQ cổ chân T thẳng, nghiêng của bv Liên Chiểu lúc 11h30 ngày 30/3/2021

• Phim đạt chuẩn, thấy được tổn thương, thấy rõ khớp vùng cổ chân

+ Gãy mắt cá ngoài xương mác (T)

+ Gãy chéo vác ngang gọng chày mác

+ Dị lệch sang bên, ra sau và ra ngoài 1 vỏ xương

- Chồng lên nhau của 2 xương < 10mm  Tổn thương dây chằng chày mác

Chẩn đoán tại khoa cấp cứu:

• Bệnh chính: Gãy weber B

• Bệnh kèm: Không

• Biến chứng: Chưa

• Bệnh nhân được đặt máng bộ cẳng chân trái xẻ dọc và chuyển đến khoa ngoại chấn thương lúc (17h10” 30/03/2021) Tư thế chân ở tư thế trung tính

 Ghi nhận tại khoa ngoại chấn thương ( 17h10 ngày 30/03/2021)

- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

Diễn biến bệnh phòng( 31/03-7/4/2021) :

• Từ ngày 31/3-5/4/2021:

- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

- Đau nhức sưng nề vùng gãy, bất lực vận động cổ chân trái

- Các ngón chân bên trái cử động được, cảm giác nông, sâu bình thường

- Mạch mu chân (T,P) bắt rõ

- Làm các xét nghiệm cơ bản: nước tiểu đục -> vàng trong

Ngày 6/04/2021 (15h27) : Bệnh nhân phẫu thuật

+ Phẫu thuật kết hợp xương, cố định bằng vít xốp ở mắt cá ngoài + Sau phẫu thuật, bệnh nhân dung máng bột để cố định.

+ Nắn chỉnh bắt 2 vis xốp ở mắt cá trong của xương chày

IV/ TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

Nội khoa:

• Tăng huyết áp ( phát hiện 6 năm trước) dùng Amlodipin 5 mg 1v/ngày

• Đái tháo đường type 2 ( phát hiện 3 năm trước) dùng metformin 500mg 3v/ngày

• Sỏi thận trái

• Thường xuyên tiểu buốt rắt

Ngoại khoa:

• Không có tiền sử gãy xương trước đó

• Không dị ứng thuốc, thức ăn

• Thói quen: không hút thuốc lá hay uống rượu bia

2 Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý bất thường

V/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI (19h25 ngày 7/4/2021):

• Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ

• Tuyến giáp không lớn Hệ thống lông tóc móng bình thường

• Hạch ngoại vi không sờ chạm

2.Các cơ quan:

a Cơ-xương-khớp:

- Bệnh nhân đặt máng bột cẳng bàn chân trái, vết mổ có rỉ ít dịch

- Đau âm ỉ tại vết mổ, không tê bì dị cảm, các ngón chân trái vận động được.

- Cổ chân T sưng nề nhẹ không căng cứng.

- Không đau ngực, không khó thở

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ,chưa nghe âm bệnh lý

- Mạch tứ chi bắt đều, rõ.

c.Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Rì rào phế nang nghe rõ, phổi không nghe rales

d.Tiêu hóa:

- Ăn uống bình thường, đi cầu phân vàng 1 lần/ngày

- Không buồn nôn, không nôn.

- Bụng cân đối, không chướng

- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

- Phản ứng thành bụng (-)

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Trả lời câu hỏi chính xác

g.Các cơ quan khác

- Soi đáy mắt không phát hiện bất thường

- Hiện chưa phát hiện các dấu hiệu bất thường

VI- CẬN LÂM SÀNG: 1 Xét nghiệm huyết học:

2 X Quang (30/3/2021):

• Phim chụp XQ cổ chân T thẳng, nghiêng của bv Liên Chiểu lúc 11h30 ngày 30/3/2021

• Phim đạt chuẩn, thấy được tổn thương, thấy rõ khớp vùng cổ chân

+ Gãy mắt cá ngoài xương mác (T)

+ Gãy chéo vác ngang gọng chày mác

+ Dị lệch sang bên, ra sau và ra ngoài 1 vỏ xương

- Chồng lên nhau của 2 xương < 10mm  Tổn thương dây chằng chày mác

XQ ngực thẳng:

Không phát hiện bất thường

5 Hóa sinh nước tiểu:

=> Có nhiễm trùng tiết niệu

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 TÓM TẮT

Bệnh nhân nữ 52 tuổi vào viện vì sưng đau, bất lực vận động vùng

cổ chân trái, biến dạng chi ở phần cổ chân trái, dạng ra ngoài sau khi

té ngã sang P, tiếp đất bằng mặt trong của bàn chân trái, bàn chân

trái ngửa Tiền sử ĐTĐ 3 năm, THA 6 năm, sỏi thận trái

Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và khai thác bệnh sử, tiền sử

em rút ra được một số hội chứng, dấu chứng sau:

a Dấu chứng chắc chắn gãy xương

- Bất lực vận động khớp cổ chân T

- Biến dạng: Biến dạng cổ chân T, dạng ra ngoài

b Dấu chứng không chắc chắn gãy xương

- Đau chói tại mắt cá trong và mắt cá ngoài của chân T

- Cổ chân T đau, sưng nề

Xquang 30/3/21: Gãy ngang mắt cá trong của xương chày T di lệch ra ngoài

1 vỏ xương; gãy chéo vát ngoài ở đầu dưới xương mác T ngang dây chằng chày mác dưới di lệch sang bên ngoài và ra sau 1 vỏ xương kèm trật khớp chày-sên nên chẩn đoán gãy xương mắt cá đã rõ.

c Hội chứng nhiễm trùng tiểu

- Nước tiểu đục (trước khi té ngã)

- Nước tiểu màu hổ phách

- Tiểu buốt, tiểu rắt

- Hóa sinh nước tiểu (31/3/21):

- Nuôi cấy ra Ecoli

Leukocyte 100(<10)

Glucosse 17( <0.84)

c Dấu chứng có giá trị khác:

- Glucose nước tiểu (31/3/21): 17 (<0.84)

- Glucose nước tiểu (2/4/21): 6 (<0.84)

- HA mới vào viện: 150/80mmHg

- Thận T có sỏi 8mm, thận không ứ nước

- Ure niệu bình thường, Creatinin 47.5 (53-100)

3 Biện luận

a Bệnh chính:

- BN nữ 52 tuổi, vào viện vì đau, sưng nề, không xây xát bất lực vận động vùng cổ chân T, biến dạng ở phần cổ chân T sau té ngã sang P, tiếp đất bằng mặt trong bàn chân T, bàn chân trái ngửa Qua thăm khám có các dấu hiệu chắc chắn gãy xương và dấu không chắc chắn gãy xương Kết hợp với XQ cho thấy gãy ngang mắt cá trong của xương chày di lệch ra ngoài 1 vỏ xương; gãy chéo vát ngoài ở đầu dưới xương mác ngang dây chằng chày mác dưới di lệch sang bên ngoài và ra sau 1 vỏ xương kèm trật khớp chày-sên nên chẩn đoán gãy xương mắt cá đã rõ

- Theo phim XQ cổ chân trái, ổ gãy của xương mác ngang mức dây chằng chày mác dưới (ngang gọng chày mác) nên phân loại gãy

Weber B theo Dennis Weber

- Cơ chế chấn thương: gián tiếp BN ngã sang phải tiếp đất bằng mặt trong bàn chân T, bàn chân T ngửa

Phân độ theo AO-OTA:

- Type B: Ngang mọng chày-

mác (ổ gãy xương mác ngang

mức gọng chày- mác)

+ B1: Gãy mắt cá ngoài

+ B2: Gãy mắt cá ngoài với gãy

mắt cá trong hoặc đứt dây chằng

Deltoid

+ B3: Gãy mắt cá ngoài với tổn

thương bên trong như B2 và gãy

mảnh sau ngoài xương chày

 Bệnh nhân được phân độ 44-B2 theo AO-OTA

b Về bệnh kèm:

- Nhiễm trùng tiểu:

BN nữ 52 tuổi tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu đục Xét nghiệm nước tiểu thấy

Leukocytes tăng cao, nitrit (+), Ery tăng nên em nghi ngờ có sự hiện diện của vi khuẩn Sau khi nuôi cấy, tìm thấy E.Coli nên chẩn đoán nhiễm trùng tiểu đã rõ trên bệnh nhân này

- Tăng huyết áp:

Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp phát hiện và điều trị bằng Amplodipine 5mg 3v/ngày đến nay là 6 năm, tuy niên sử dụng thuốc không tuân thủ điều trị

Huyết áp ghi nhận lúc vào viện và tại khoa ngoại CT là 150/80mmHg , ghi

nhận tại thời điểm thăm khám là

130/80mmHg (do BN đã đáp ứng

thuốc) Vì vậy chẩn đoán tăng huyết áp

đã rõ.

Phân GĐ: 2

- Đái tháo đường:

BN có tiền sử đái tháo đường cách đây 3 năm Điều trị thường xuyên với

Metformin, tuy nhiên BN không thương xuyên sử dụng thuốc đều đặn, tự ý

ngưng sử dùng thuốc 4 ngày trước chấn thương Xét nghiệm nước tiểu thấy

glucose niệu tăng (31/3/2021), sau đó được chỉ định thuốc và xét nghiệm lại

vào ngày 02/04/2021 thấy glucose niệu giảm đáng kể Vì vậy em nghi ngờ

đường huyết bệnh nhân tăng do tự ý ngưng thuốc Em để nghị làm glucose máu

để theo dõi và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với chấn thương hiện tại Mặc khác, lượng glucose niệu tăng tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển (E.coli) E.coli là vi khuẩn kị khí có khả năng chuyển hóa đường thành

acid lactic, nên em nghi ngờ nguyên nhân gây nhiễm trùng tiết niệu trên bệnh nhân này do đái tháo đường

Ngoài ra, ba yếu tố của bệnh tiểu đường có thể làm tăng huyết áp:

• Làm giảm khả năng co dãn của mạch máu.

• Tăng lượng máu lưu thông trong cơ thể.

• Thay đổi cách cơ thể quản lý insulin.

– Người bệnh tiểu đường có đường huyết tăng cao làm giảm dưỡng chất Nitric oxide (NO) trong hệ động mạch, khiến mạch máu bị tổn thương, thu hẹp lại Về lâu dài, đái tháo

đường sẽ gây xơ vữa thành động mạch dẫn tới tình trạng huyết áp tăng cao.

– Người bệnh tiểu đường có biến chứng thận sẽ tiết ra hormone renin làm tăng huyết áp, khả năng lọc máu giảm, lượng máu tăng dẫn đến huyết áp tăng cao.

- Sỏi thận T:

BN không có triệu chứng trên lâm sàng Qua siêu âm phát hiện tình cờ sỏi thận T 8mm Đây là sỏi có kích thước nhỏ chưa gây đau hay tắc nghẽn gây nên nhiễm trùng Tuy nhiên cần theo dõi Sỏi thận T trên BN này.

c Biện luận về phương pháp điều trị

- Bệnh nhân gãy kín, ngang mắt cá trong của xương chày T di lệch ra

ngoài 1 vỏ xương; gãy chéo vát ngoài ở đầu dưới xương mác T ngang dây chằng chày mác dưới di lệch sang bên ngoài và ra sau 1 vỏ xương kèm trật khớp chày-sên

- Phân loại theo Dennis weber là Gãy Weber B, phân loại theo

AO-OTA là 44-B2

 Đây là một gãy Weber B có mảnh rời và là một gãy không vững, rất

dễ di lệch thứ phát nên không thể điều trị bảo tồn

 Vậy lựa chọn phẫu thuật kết hợp xương là phù hợp trên bệnh nhân

này

d Biến chứng:

Biến chứng của điều trị:

Qua thăm khám hậu phẫu ngày 1 phát hiện thấy

- Vết mổ có rỉ ít dịch huyết tương

- Đau âm ỉ tại vết mổ, không tê bì dị cảm, các ngón chân trái vận động được

- Cổ chân sưng nề nhẹ không căng cứng

d Biến chứng:

Biến chứng sớm:

- Tổn thương thần kinh mạch máu:

Bệnh nhân sau mổ không tê bì, dị cảm, các ngón chân T vận động được, cảm giác nông sâu bình thường, nên em chưa nghĩ đến biến chứng này

- Nhiễm trùng vết mổ:

Vùng vết thương sau phẫu thuật còn đau, sưng, rỉ ít dịch, tuy nhiên bệnh nhân không sốt, bạch cầu không tăng Nên em chưa nghĩ đến biến chứng này, tuy nhiên cần theo dõi sát để phát hiện và điều trị kịp thời

c Biến chứng:

Biến chứng muộn:

- Teo cơ, cứng khớp sau điều trị: Teo cơ và cứng khớp sau điều trị

thường là hậu quả của việc bất động chi gãy trong một thời gian dài do bệnh nhân sợ đau nên hạn chế tập vận động Tuy nhiên có thể phục hồi được với chế độ luyện tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng thích hợp

- Can lệch : Khi mổ kết hợp xương không tốt hoặc bệnh nhân vận động mạnh quá giới hạn của khớp cổ chân có thể gây di lệch và làm liền

lệch

- Chậm liền xương, khớp giả: Do khớp cổ chân có mạch máu nuôi

dưỡng khá nghèo nàn khiến nuôi dưỡng kém, nên vấn đề chậm liền

xương, khớp giả khi bị gãy xương mắt cá chân rất thường xuyên xảy

ra

VII ĐIỀU TRỊ

- Nguyên tắc điều trị gãy weber B

• Phục hồi cấu trúc giải phẫu mắt cá, đảm bảo độ vững chắc của gọng chày- mác cổ chân

• Đảm bảo xương lành tốt mà không nhiễm trùng

• Phục hồi chức năng khớp cổ chân và toàn thân

- Điều trị cụ thể:

+ Phẫu thuật kết hợp xương, cố định bằng vít xốp ở mắt cá ngoài

+ Sau phẫu thuật, bệnh nhân dung máng bột để cố định

+ Nắn chỉnh bắt 2 vis xốp ở mắt cá trong của xương chày

ĐIỀU TRỊ HẬU PHẪU:

Hướng điều trị:

- Tiếp tục dùng kháng sinh, chống phù nề, giảm đau

- Chăm sóc vết mổ

- Vận động toàn thân tại giường

- Ăn uống đầy đủ, không kiên cử

Điều trị cụ thể:

- Metronidazol 0,5g x 2 chai truyền TM XXX giọt/phút 8h

- Paracetamol 1g x 2 chai truyền TM LXX giọt/phút

- Cefazolin 1g x 2 lọ pha tiêm TM 8h, 20h

- Alpha chymotrypsin 4,2 mg x 4 viên uống chia 2 S-T

- Thay băng vết thương 2 ngày/lần

VIII TIÊN LƯỢNG

- Tiên lượng gần: Tốt

Hiện tại phẫu thuật 1 ngày bệnh nhân ổn định

- Tiên lượng xa: Trung bình

Mặc dù tình trạng hiện tại của bệnh nhân tương đối ổng định nhưng do bệnh nhân đã trải qua một ca phẫu thuật kết hợp xương, bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ type 2 nên phải đối mặc với nguy cơ nhiễm trùng, viêm

xương, chậm liền xương, khớp giả và phải tập phục hồi chức năng trong

1 thời gian dài để hạn chế teo cơ, cứng khớp

Thank you !