HƯỚNG DẪN LÀM BỆNH ÁN SINH VIÊN Y KHOA

Bệnh án là một loại tài liệu đặc biệt dùng đề ghi lại các dấu hiệu ( bao gồm các triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể) và các kết quả của lâm sàng của bệnh nhân. Bên cạnh đó bệnh án cũng ghi nhận lại các phương thức điều trị, loại thuốc sử dụng và kế hoạch chăm sóc dành cho người bệnh.Việc ghi nhận đầy đủ các thông tin giúp ích cho quá trình theo dõi của bệnh nhân đánh giá hiệu quả điều trị. Bên cạnh đó đây cũng một tài liệu học tập quí giá kinh nghiệm chuyên môn cho những người làm công tác y khoa. Ngoài ra đây là dữ liệu cho việc nghiên cứu khoa học. Tập hợp các bệnh nhân cùng một bệnh, một phương thức điều trị theo dõi đánh giá triệu chứng và hiệu quả điều trị trên một cỡ mẫu lớn. Giúp thông tin thu nhận được có tính khách quan và khoa học.Viết bệnh án là một sự kết hợp giữa nghệ thuật và tính khoa học. Biện luận chuẩn đoán và lý luận điều trị dựa trên thông tin đầy đủ và chính xác của bệnh nhân cùng với khả năng suy luận, phân tích của bác sĩ là yếu tố giúp chẩn đoán và điều trị thành công. Đối với sinh viên, bệnh cạnh việc theo dõi bệnh nhân. Việc viết một bệnh án hay và đầy đủ là một việc rất cần thiết cho việc học tập và trình bệnh án cho các thầy cô. Tài liệu này sẽ giúp ích cho các em có kỹ năng viết một bệnh án tốt.

HƯỚNG DẪN LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA

BSCKI TRẦN THANH TUẤN

Mục đích

 Biết cách viết và trình bày bệnh án hoàn chỉnh cho

 Buổi trình bệnh án

 Thi tốt nghiệp

Mục tiêu

 Nắm được thứ tự và cách trình bày một bệnh án

 Biết cách

 Biện luận chẩn đoán

 Phân tích kết quả cận lâm sàng

 Bàn luận và đưa ra hướng điều trị

Bệnh án

Bệnh án là một loại tài liệu đặc biệt dùng đề ghi lại các dấu hiệu ( bao gồm các triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể) và các kết quả của lâm sàng của bệnh nhân Bên cạnh

đó bệnh án cũng ghi nhận lại các phương thức điều trị, loại thuốc sử dụng và kế hoạch chăm sóc dành cho người

bệnh.

Bệnh án

Việc ghi nhận đầy đủ các thông tin giúp ích cho

trị

Tài liệu học tập quí giá kinh nghiệm chuyên môn cho

những người làm công tác y khoa

bệnh, một phương thức điều trị theo dõi đánh giá triệu

chứng và hiệu quả điều trị trên một cỡ mẫu lớn Giúp

Bệnh án

Viết bệnh án là kết hợp giữa nghệ thuật và tính khoa học Biện luận chuẩn đoán và lý luận điều trị dựa trên thông tin đầy đủ và chính xác của bệnh nhân cùng với khả năng suy luận, phân tích của bác sĩ là yếu tố giúp chẩn đoán và điều trị thành công

Đối với sinh viên, bệnh cạnh việc theo dõi bệnh nhân Việc viết một bệnh án hay và đầy đủ là một việc rất cần thiết cho việc học tập và trình bệnh án cho các thầy cô

Tài liệu này sẽ giúp ích cho các em có kỹ năng viết một

bệnh án tốt.

Hành chánh

 Họ tên : Nguyễn B …  không ghi đầy đủ tên, đàm bảo về y đức

 Tuổi ( năm sinh) :

 Giới : nam/nữ

 Nghề nghiệp : hiện tại / trước đây làm gì hiện đã nghỉ

 Địa chỉ : huyện, quận/ tỉnh, thành phố

 Ngày giờ vào viện:

 Hiện tại nằm ở : ………… Khoa: ………

Bệnh sử

 Dùng từ “cách nhập viện” và “từ”, “tương đối”

 "Cách" là khi triệu chứng xảy ra và kết thúc, không có sự lập lại trong mộtkhoảng thời gian

 "Từ" : triệu chứng xuất hiện thường xuyên gần như ngày nào cũng có

 Ví dụ:

 Cách nhập viện 4 ngày bệnh nhân bị đau vùng quanh rốn, đau quặn từngcơn Kèm theo bệnh nhân có đi cầu phân lỏng, sau mỗi lần đi tiêu bệnhnhân cảm thấy đỡ đau hơn …

 Từ 7 ngày nay bệnh nhân bắt đầu có những cơn đau ngực, đau ngực bêntrái, kèm theo mệt mỏi…

Bệnh sử

 Tránh dùng từ chuyên môn

 Đau ngực sau xương ức  đau ở giữa ngực và đau sâu bên trong

 Bệnh nhân có những cơn khó thở kịch phát về đêm  bệnh nhânnằm ngủ thì cảm thấy khó thở, cơn khó thở nhiều khiến bệnh nhânphải thức giấc và ngồi dậy để thởi Sau 15 phút bệnh nhân giảm từ

từ và hết khó thở, khi đó bệnh nhân nằm xuống và tiếp tục ngủ

 Các từ hay ghi:

 Cơn đau thắt ngực…

 Cơn đau quặn mật/ thận

 Cơn co thắt phế quản …

Bệnh sử

 Tránh dùng từ không rõ nghĩa

 Mệt giảm khả năng ráng sức  Hằng ngày bệnh nhân đi bộ được1000m, nhưng từ 1 tuần nay, bệnh nhân đi bộ khoảng 200m thì thấymệt mỏi và hồi hộp đánh trống ngực

 Bệnh nhân đau ngực mức độ trung bình  bệnh nhân thấy đau

ngực nhưng vẫn chịu đựng được

 Bệnh nhân khó thở hai thì  trong cơn khó thở bệnh nhân thấy khókhăn khi hít vô và thở ra…

Bệnh sử

 Tránh dùng mô tả thực thể

 Bệnh nhân thấy phù trắng mềm hai chân  bệnh nhân cảm giácchân nặng nề, sờ vào mềm, ấn lõm ở mu chân và không đau

 Bệnh nhân bị phù 2 mi mắt  bệnh nhân cảm thấy nặng hai mi mắt

và soi gương bệnh nhân thấy hai mi mắt đầy

Bệnh sử

 Không nên viết quá ít thông tin, thiếu chi tiết

 Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân bị đau ngực, dử dội Đau ngực kéodài > 30 phút, bệnh nhân đến bệnh viện Trong quá trình đưa đếnbệnh viện bệnh nhân khó thở nhiều sau đó ngất

Bệnh sử

 Nên có cú pháp rõ ràng

 Từ lúc nào, đang làm gì, bị cái gì, bị như thế nào

 Cách nhập viện khoảng 2 giờ, bệnh nhân đang ngồi xem ti vi thì bịđau ngực và mệt mỏi Đau ở vùng ngực bên trái, cảm giác đau sâubên trong, lan lên vai trái và mỏi ở hàm Bệnh nhân cảm thấy nặng ởngực nhưng không chịu đựng nổi Đau liên tục bệnh nhân nằm nghỉnhưng không giảm Khi bệnh nhân hít thở mạnh hay xoay trở khônglàm đau tang lên Sau đau khoảng 30 phút bệnh nhân bắt đầu cảmthấy mệt mỏi và người vã hết mồ hôi Bệnh nhân nằm nghỉ cho đếnkhoảng 1 giờ sau, người thân đi làm về phát hiện bệnh nhân bị đaungực nên đưa bệnh nhân đến bệnh viện

 Trong quá trình bệnh ngoài đau ngực bệnh nhân không có ho, sốt…

 Trong quá trình bệnh ngoài đau ngực bệnh nhân không có ho, sốt…

Bệnh sử

 Có chẩn đoán và xử trí của tuyến trước

 Tại bệnh viện … bệnh nhân được làm … với kết quả là …

 Bệnh nhân được chẩn đoán là …

 Bệnh nhân được dùng thuốc là : …

 Bệnh nhân được chuyển tuyến vì: …

Tại bệnh viện A, bệnh nhân được chụp X-quang ngực ghi nhận có

cung động mạch phồng, làm Ct-scan ngực không ghi nhận bóc táchđộng mạch chủ Bệnh nhân được chẩn đoán cơn tang huyết áp vàđược truyền nitroglycerin với liều 30ug/phút Sau 30 phút huyết áp vẫn

là 200mmHG nên bệnh nhân được chuyễn viện

Tiền căn

 Bản thân

 Bệnh lý :

 Sản phụ khoa ( nữ: PARA, kinh nguyệt, phương pháp tránh thai),

 Ngoại khoa: phẩu thuật, chấn thương,

 Nội khoa:

 Các bệnh lý đã có ( ở đâu chẩn đoán, đã khỏi chưa, kiểm soát tốt?)

 Tiền căn bệnh lý có liên quan gợi ý nguyên nhân triệu chứng chính

Tiền căn

 Bản thân

 Bệnh lý :

 Nội khoa:

 Toa thuốc bệnh nhân đang sử dụng

 Thói quen sinh hoạt

 Cơ địa: dị ứng, giảm miển dịch…

 Gia đình

Tiền căn

 Bản thân

 Bệnh lý :

 Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương hay phẩu thuật trước đây

 Có tăng huyết áp phát hiện cách nay 3 năm, huyết áp cao nhất là

180mmHg, bệnh nhân uống thuốc đều cho đến nay Huyết áp ổn định ở mức 120 – 130mmHg, chưa ghi nhận biến chứng trước đây của tang huyết áp, chưa lần nào phải nhập viện vì cơn tăng huyết áp

 Đái tháo đường phát hiện 1 năm, đang điều trị thuốc uống, HbA1c gầnnhấn là 6,5g/dl

 Thuốc đang điều trị: Telmisartan 40mg 1 viên uống sáng, Metformin 500m 1 viên uống sang, 1 viên uống chiều

 Có ăn mặn, không uống rượu bia, không hút thuốc lá…

Lượt qua các cơ quan

 Thời điểm thăm khám ( ngày, giờ)

 Liệt kê các triệu chứng cơ năng

 Triệu chứng chính như thế nào ?

 Bệnh nhân có than phiền gì khác ?

Khám tổng quát

 Tri giác : tỉnh …

 Thể trạng: chiều cao, cân nặng  BMI

 Tư thế bệnh nhân ?

 Dấu hiệu hô hấp

 Dấu hiệu tuần hoàn

 Da niêm : màu sắc, xuất huyết

 Hạch ngoại vi

 Phù/ da khô

 Dấu hiệu khác…

Khám vùng ( ngắn gọn và cần thiết)

 Đầu mặt cổ

 Khí quản không lệch

 Tuyến giáp không to

 Không âm thổi động mạch cảnh

 Tĩnh mạch cảnh không nổi ở tư thế nằm

Khám vùng ( ngắn gọn và cần thiết)

 Ngực

 Cân đối di động theo nhịp thở, bất

thường thành ngực không ghi nhận

(nếu có  ghi ra)

 Ấn ngực không điểm đau ( bệnh án đau

ngực)

 Tim:

 Mỏm tim ở khoảng gian sườn ,

đường nách trước …, dấu Hardzer,

dấu nảy trước ngực…

 T1 – T2 rõ, đều, tần số …

 Không âm bệnh lý ( nếu không có

tiếng tim và âm thổi bất thường)

 Huyết áp tay phải:

 Huyết áp tay trái:

 Đầu chi tưới máu tốt

Khám chuyên khoa

 Thần kinh

 Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

- Triệu chứng cơ năng:

◦ Đau đầu đột ngột dữ dỗi liện tục

Đặt vấn đề

 Là những bất thường mà ta cần phải giải quyết

 Là triệu chứng hoặc hội chứng của của bệnh nhân

Đặt vấn đề

Bệnh nhân nam, 66 tuổi vào viện vì: đau đầu

bệnh 4 giờ qua hỏi bệnh và thăm khám có các

triệu chứng cơ năng và thực thể sau:

- Triệu chứng cơ năng:

◦ Đau đầu đột ngột dữ dỗi liện tục

Đặt vấn đề

Bệnh nhân nữ, 45 tuổi vào viện vì: vàng da bệnh

1 tuần qua hỏi bệnh và thăm khám có các triệu

chứng cơ năng và thực thể sau:

- Triệu chứng cơ năng:

◦ Đau quặn hạ sườn phải

◦ Đi cầu phân bạc màu

◦ Sỏi mật, hay ăn rau sống

Ngoài các triệu chứng trên bệnh nhân có bất

Chẩn đoán

 Bao gồm:

Chẩn đoán sơ bộ ( chẩn đoán nghĩ nhiều nhất )

Chẩn đoán phân biện

Sơ bộ : Suy tim trái độ III theo

NYHA, bệnh cơ tim thiếu máu cụcbộ

 Phân biệt : Suy tim toàn bộ độ III

theo NYHA, bệnh cơ tim thiếumáu cục bộ

Biện luận

 Giải thích chẩn đoán đã nêu

 Gồm 2 phần:

 Triệu chứng của bệnh nhân  do bệnh gì?

 Bệnh gì: Mức độ ?, Nguyên nhân gây ra bệnh ?, Biến chứng nếu có?

Biện luận

 Chọn vấn đề để biện luận  giải thích tại sao chọn vấn đề này?

 Biện luận chẩn đoán dựạ vào:

 Triệu chứng chính

 Triệu chứng phụ

 Tiền căn bệnh lý

 Yếu tố nguy cơ

 Xác định xác suất bệnh có thể gây ra ( nhiều/ ít )  chấn đoán sơ bộ, chẩn đoán phân biệt

 Sau khi biện luận vấn đề chính  biện luận vấn đề phụ

Biện luận triệu chứng

do đó tôi lấy đau ngực để biện luận

 Đau ngực là triệu chứng nỗi bật ở bệnh nhân này do đó tôi dùng đaungực để biện luận nguyên nhân

Biện luận triệu chứng

 Ở bệnh nhân này tôi nghĩ đến bệnh nhân bị suy tim trái vì:

 Bệnh nhân có tình trạng giảm khả năng ráng sức, tối có những cơnkhó thở kịch phát về đêm

 Khám có:

 Nhịp tim nhanh

 Mỏm tim ở khoảng gian sườn VI, đường nách trước

Biện luận triệu chứng

 Ở bệnh nhân này tôi nghĩ đến phình bóc tách động mạch chủ ngực vì:

 Bệnh nhân có tình trạng đau dữ ngực dữ dội và kéo dài

 Tiền căn bệnh nhân có tăng huyết áp, bệnh nhân uống thuốc khôngđều và không theo dõi trị số huyết áp

Biện luận triệu chứng

 Ở bệnh nhân này tôi nghĩ đến nhồi máu cơ tim cấp vì:

 Bệnh nhân có tình trạng đau dữ ngực dữ dội và kéo dài, đau lan lên

 Uống rượu bia

 Đái tháo đường

Biện luận triệu chứng

Biện luận triệu chứng

Đề nghị và phân tích cận lâm sàng

Đề nghị cận

lâm sàng

Cận lâm sàng chẩn đoán:

cần cho chẩn

đoán

• Tầm soát các bệnh lý thường gặp – không biểu hiện lâm sàng

• Phục vụ cho điều trị

Cận lâm sàng thường qui

◦ BUN, creatinine  độ lọc cầu thận

◦ AST, ALT  tổn thương gan

◦ Công thức máu  hồng cầu, tiểu cầu

◦ Đông máu toàn bộ …

Phân tích cận lâm sàng chẩn đoán

Gồm 3 bước:

- Đọc kết quả

- Bàn luận

- Kết luận

Phân tích cận lâm sàng chẩn đoán

Phân tích cận lâm sàng chẩn đoán

Phân tích cận lâm sàng chẩn đoán

- Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp nhưng men tim trong giới hạn bình thường do bệnh nhân vôsớm nên men tim chưa tăng Cần làm lại kiểm trasau …

Phân tích cận lâm sàng chẩn đoán

có lớn thất trái thật sự Kiểm tra cần làm thêm siêu

âm timKết luận:

- Với ECG nghĩ bệnh nhân có biến chứng lớn thấttrái do tang huyết áp

Phân tích cận lâm sàng chẩn đoán

- Bệnh nhân có dấu hiệu lớn thất trái trên lâm sàng

và ECG có dấu hiệu lớn thất trái, phù hợp với khám lâm sàng

Kết luận:

- Bệnh nhân có biến chứng lớn thất trái do tang huyết áp

Phân tích cận lâm sàng thường

Phân tích cận lâm sàng thường qui

- Chức năng thận trong giới hạn bình thường

- Chưa ghi nhận biến chứng thận do đái tháođường

Điều trị

- Kiểm soát huyết áp, đưa huyết áp về mức ≤ 140/90 mmHg

- Nâng huyết áp lên mức ≥ 90 mmHg

- Cải thiện tiên lượng tử vong

- Kiểm soát nhiễm trùng

Mục tiêu điều trị

Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp thành dưới:Mục tiêu điều trị:

1 Giảm triệu chứng đau ngực

2 Tái tưới máu cơ tim

3 Ngừa tái phát

4 Ngừa biến chứng

Phương pháp điều trị

Đối với một mục tiêu  phương pháp điều trị.

Giải thích sự lựa chọn phương pháp này Để giải thích lựa chọn cần dựavào hiệu quả và chống chỉ định

Ex: giảm đau ngực  điều trị bằng thuốc:

Phương pháp điều trị

Đối với một mục tiêu  phương pháp điều trị.

Giải thích sự lựa chọn phương pháp này Để giải thích lựa chọn cần dựavào hiệu quả và chống chỉ định

Ex: Tái tưới máu mạch vành:

Tái tưới máu mạch vành có chỉ định vì bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim có

ST chênh lên giờ thứ 9, trong thời gian là 24 giờ

Chọn chụp và can thiệp mạch vành qua da vì:

- Xác định được mạch vành thủ phạm và can thiệp đặt stent vào độngmạch vành Tỉ lệ thành công và tái tưới máu cao, tỉ lệ tái hẹp thấp

- Đánh giá được các hệ thống mạch vành còn lại

Phương pháp điều trị

Bệnh nhân suy tim bị khó thở phải ngồi

Giảm khó thở  dùng thuốc lợi tiểu:

- Chọn furosemide vì đây là thuốc lợi tiểu mạnh Không có chống chỉ định

vì không có huyết áp thấp và tình trạng thiếu dịch

- Chọn đường truyền tĩnh mạch  tác dụng nhanh

- Chọn liều 40mg

- Theo dõi tình trạng khó thở, ran phổi và lượng nước tiểu

Phương pháp điều trị

Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp  ngừa tái phát bằng Enoxaparin, khángkết tập tiểu cầu kép và statin

Enoxaparin:

- Không có chống chỉ định là tình trạng rối loạn đông máu và xuất huyết

- Đường tiêm dưới da

- Liều 1mg/kg vì bệnh nhân < 75 tuổi

- Dùng 2 lần một ngày vì GFR là 78 ml/phút/ 1,73m2 > 30 ml/phút/,173m2

Y lệnh điều trị

Viết y lệnh điều trị cụ thể

- Captoril 25mg 1/2 viên x 2 uống

- Clopidogel 75ng 1 viên uống

- Atovastatin 10mg 1 viên uống

Tiên lượng

Dựa vào bệnh cơ bản:

- Mức độ bệnh/ thang điểm/ yếu tố tiên lượng

- Nguyên nhân của bệnh

- Biến chứng của bệnh

- Đáp ứng điều trị

Dựa vào bệnh đi kèm

Dựa vào cơ địa ( thể trạng tốt/ trung bình)

Kết luận

- Cần trình bày bệnh án đầy đủ, hợp lý và logic

- Biện luận đầy đủ dựa trên các chứng cứ

- Phân tích kết quả cận lâm sàng  xác định chẩn đoán

- Đưa ra hướng điều trị và xử trí thích hợp