Khuyến cáo 2022: Hội chứng vành mạn

HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN 2022 TÓM TẮT Vietnam National Heart Association HỘI TIM MẠCH HỌC

HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM

VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN

2022

(TÓM TẮT)

Vietnam National Heart Association

HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM

PHÂN LO I CÁC M C KHUY N CÁO

đ nh áp d ng

khác bi t v tính h u ích/hi u qu đ i v i bi n pháp

đi u tr ho c th thu t đó

Lo i IIa Ch ng c /quan đi m ng h tính

M c ch ng c B D li u t m t nghiên c u lâm sàng ng u nhiên

ho c các nghiên c u l n không ng u nhiên

c u nh

TS Nguy n C u L i

TS Nguy n Qu c Thái

Ban th ký

TS Phan Tu n tThS Hoàng Phi i p

EF Ejection Fraction (Phân su t t ng máu)

ESC European Society of Cardiology (H i Tim m ch h c Châu Âu)FFR Fractional Flow Reserve (Phân su t d tr l u l ng m ch vành)HCMVC H i ch ng m ch vành c p

HCMVM H i ch ng m ch vành m n

iwFFR Instantaneous wave-free ratio (Phân su t d tr l u l ng

m ch vành t ng đ ng không c n gĩn m ch t i đa)IVUS Intravascular Ultrasound (Siêu âm trong lòng m ch)

v a trong các đ ng m ch th ng tâm m c, có th gây t c ngh n

ho c không Quá trình này có th thay đ i b ng cách đi u ch nh l i

s ng, s d ng thu c và các bi n pháp xâm l n giúp b nh n đ nh

12 tháng sau HCVC

HCVC Tái t i máu

12 tháng sau HCVC

?

Nguy c cao h n khi không ki m soát t t các YTNC, không đi u ch nh

t t l i s ng và/ho c thu c đi u

tr không đ y đ ,

di n tích l n có nguy c nh i máu

Nguy c th p h n khi ki m soát YTNC t i u, thay

đ i l i s ng, đi u

tr thích h p đ d phòng c p II (VD: Aspirin, Statin, UCMC) và tái t i máu đ y đ

Hình 1 Ti n tri n liên t c gi a các pha c p và m n c a b nh

đ ng m ch vành và ph thu c vào vi c ki m soát các y u t nguy c c ng nh th c hành đi u tr có đ y đ hay không mà

di n ti n c a b nh r t khác nhau

H i ch ng đ ng m ch vành m n (HCMVM) có th bi u hi n thông qua sáu hình thái lâm sàng th ng g p (hình 2):

Hình 2 Sáu hình thái lâm sàng c a b nh nhân HCMVM

2 KHUY N CÁO CH N OÁN VÀ I U TR HCMVM B NH NHÂN CÓ TRI U CH NG AU TH T NG C VÀ/HO C KHÓ

Chi n l c ti p c n ch n đoán b nh nhân đau th t ng c ho c có tri u ch ng t ng t (t c n ng ng c, khó ch u ng c, khó th …) có nghi ng b nh MV g m 6 b c Vì quá trình di n ti n c a HCMVM

là đ ng và b n thân đi u tr c ng là m t quá trình trong h th ng, do

v y s đ sau là quá trình 6 b c ti p c n m t b nh nhân HCMVM

b nh nhân suy tim Tìm nguyên nhân

và đi u tr Làm xét nghi m ch n đoán

i u tr theo tri u ch ng và nguy c x y ra bi n c

Th m dò tình tr ng thi u máu c tim ( u tiên ch n đoán hình nh)

L a ch n xét nghi m ch n đoán d a trên kh n ng m c

b nh MV, kinh nghi m c a

c s y t và c s v t ch t d

Ch p MV qua da (kèm iwFR/FFR) e

T khi ngh , xét nghi m máu, Xquang ng c,

siêu âm tim b

ánh giá xác su t ti n nghi m (PTP) và kh n ng m c

b nh MV c

a N u ch n đoán B MV không ch c ch n, có th ch n đoán d a trên th m

dò hình nh ch c n ng v thi u máu c c b c tim tr c khi đi u tr b Có th

b qua b nh nhân r t tr và kh e m nh và nghi ng nhi u là có nguyên nhân đau ng c khác ngoài tim, ho c b nh nhân m c nhi u b nh lý mà k t qu siêu âm tim không th y c n ph i qu n lý b nh nhân thêm c Cân nh c s d ng nghi p pháp g ng s c đi n tâm đ đ đánh giá tri u ch ng, r i lo n nh p, kh

n ng dung n p g ng s c, đáp ng c a huy t áp, và nguy c g p bi n c m t

s b nh nhân d Kh n ng th c hi n, nguy c liên quan đ n th m dò t ng cá nhân, và kh n ng có đ c k t qu th m dò ch n đoán e Kh n ng cao trên lâm sàng và tri u ch ng không th ki m soát b ng thu c, nguy c g p bi n c cao d a trên đánh giái lâm sàng (ST chênh xu ng, k t h p v i tri u ch ng khi

g ng s c ít ho c r i lo n ch c n ng th t trái ngh đ n B MV), ho c ch n đoán không ch c ch c trên các th m dò không xâm l n f Th m dò hình nh ch c

n ng v thi u máu c c b c tim n u k t qu CT không rõ m c đ B MV ho c không ch n đoán đ c g Cân nh c c ng có tr ng h p đau th t ng c không

có t c ngh n đ ng m ch vành.

Hình 3 Các b c ch n đoán b nh đ ng m ch vành

B c 1: ánh giá tri u ch ng và th m khám lâm sàng

- Khai thác ti n s b nh lý tim m ch và các y u t nguy c

ki u m ch vành không, đi n hình hay không đi n hình, n đ nh hay không n đ nh

- Chú ý m t s tri u ch ng t ng t c ng c n ngh đ n b nh

lý MV nh : c m giác n ng ng c, c m giác khó ch u ng c, khó

th … khi g ng s c

- Phân bi t đau ng c do các nguyên nhân khác: Thi u máu, huy t

áp cao, b nh lý van tim, b nh lý màng ngoài tim, b nh c tim phì đ i, các r i lo n nh p tim

- Chú ý phân bi t tình tr ng thi u máu do h p MV th ng tâm

m c và co th t MV hay b nh vi m ch Khi tri u ch ng không đi n hình thì có th c n làm thêm nghi m pháp g ng s c đánh giá tình

tr ng thi u máu c tim hay hình nh h c MV

N u đánh giá là c n đau th t ng c n ng, kéo dài tính ch t không

n đ nh thì x trí nh v i h i ch ng đ ng m ch vành c p N u lo i

tr ho c không ngh đ n thì chuy n ti p qua b c 2.

B c 2: ánh giá các b nh lý ph i h p và ch t l ng cu c s ng

- Tr c khi ti n hành b t k th m dò gì c n đánh giá t ng quan

b nh nhân v tình hình s c kh e nói chung, gánh n ng b nh t t kèm theo và ch t l ng cu c s ng N u b nh nhân quá n ng, giai đo n

B c 3: Th m dò c n lâm sàng

Các th m dò c b n v i b nh nhân nghi ng có b nh lý đ ng

m ch vành bao g m: sinh hóa máu, đi n tâm đ lúc ngh , đi n tâm

đ 24 gi (n u c n), siêu âm tim, X-quang ng c

B ng 1 Các xét nghi m sinh hóa c n làm trong th m dò ch n đoán ban đ u b nh nhân nghi ng b nh đ ng m ch vành

cáo

M c

b ng

ch ng

N u nghi ng HCMVC trên lâm sàng, khuy n

cáo làm l i xét nghi m troponin, u tiên làm

đ ng máu lúc đói và HbA1C N u hai ch s

này không đ đ k t lu n thì thêm nghi m pháp

dung n p đ ng huy t

Khuy n cáo xét nghi m ch c n ng tuy n giáp

Khuy n cáo làm đi n tâm đ 12 chuy n đ o

khi ngh đ i v i t t c các b nh nhân đau ng c

Khuy n cáo làm đi n tâm đ 12 chuy n đ o khi

ngh đ i v i t t c các b nh nhân đang trong c n

ho c ngay sau c n đau th t ng c nghi ng do

B MV không n đ nh trên lâm sàng

Không nên s d ng s thay đ i đo n ST trong

c n nh p tim nhanh trên th t làm b ng ch ng

Khuy n cáo ch đ nh holter đi n tâm đ b nh

Nên cân nh c ch đ nh holter đi n tâm đ , u

tiên lo i 12 chuy n đ o, b nh nhân nghi ng

Không nên ch đ nh th ng quy holter đi n tâm

B ng 4 Khuy n cáo v siêu âm tim khi ngh

và ch p c ng h ng t trong th m dò ch n đoán ban đ u

B ng 5 Khuy n cáo v ch p Xquang ng c trong th m dò ch n đoán ban đ u b nh nhân nghi ng b nh đ ng m ch vành

cáo

M c

b ng

ch ng

Khuy n cáo ch p Xquang ng c b nh nhân

đau ng c không đi n hình, và có d u hi u và

tri u ch ng c a suy tim ho c nghi ng b nh lý

hô h p

c d a báo m i bao g m c nh ng b nh nhân đ n vi n vì khó th

là chính Công c này có th tính xác su t ti n nghi m (PTP) c a

B MV t c ngh n d a trên tu i, gi i và đ c đi m c a tri u ch ng Do

đó, công c này giúp gi m s d ng các th m dò không xâm l n và xâm l n b nh nhân nghi ng B MV n đ nh

th cân nh c làm các xét nghi m ch n đoán sau khi đã đánh giá kh n ng t ng

th trên lâm sàng d a trên các đi u ch nh v xác su t ti n nghi m trong hình 3.

Xác su t m c b nh MV s t ng lên khi s có m t các y u t

nguy c tim m ch (ti n s gia đình m c b nh tim m ch, r i lo n

lipid máu, đái tháo đ ng, t ng huy t áp, hút thu c và y u t l i

s ng khác)

D a trên tri u ch ng lâm sàng k t h p v i: Các y u t nguy c tim m ch, thay đ i đi n tâm đ khi ngh , vôi hóa đ ng m ch vành trên CLVT giúp b sung c đoán b nh MV chính xác h n khi so sánh

B c 5: L a ch n xét nghi m th m dò thích h p

b nh nhân không th tái thông m ch máu do các b nh đ ng

m c và ch t l ng cu c s ng nói chung, có th ch n doán B MV trên lâm sàng và ch c n đi u tr n i khoa N u ch n đoán B MV không ch c ch n thì có th s d ng m t ph ng pháp ch n đoán hình nh ch c n ng không xâm l n đ đánh giá thi u máu c tim

tr c khi đi u tr Các th m dò ch c n ng hay c u trúc đ u có th

ch n đoán B MV t c ngh n

Ch p c t l p vi tính đa d̃y đ ng m ch vành là th m dò u tiên

b nh nhân có kh n ng m c B MV trên lâm sàng th p, không có

ti n s B MV, và đ c đi m c a b nh nhân có kh n ng cao là cho hình nh đ p Trong khi đó, u tiên các th m dò ch c n ng không xâm l n b nh nhân có kh n ng m c b nh trên lâm sàng cao

h n, n u có kh n ng ph i tái t i máu ho c b nh nhân có ti n s

B MV Ngoài m c đ chính xác và kh n ng m c b nh trên lâm sàng, vi c l a ch n các th m dò không xâm l n còn ph thu c vào

đ c đi m c a b nh nhân, chuyên môn t i đ a ph ng và s s n có

c a các th m dò i v i m c đích ch n đoán, c n ch p đ ng m ch vành xâm l n b nh nhân nghi ng B MV mà các th m dò không xâm l n không cho k t qu rõ ràng, đ c bi t là nh ng ng i làm

m t s ngh yêu c u ki m tra theo quy đ nh Tuy nhiên, c ng có th

ch đ nh c nh ng tr ng h p th m dò không xâm l n g i ý b nh nhân có nguy c cao đ quy t đ nh chi n l c tái thông m ch vành

Nguy c m c b nh MV cao

Có th c n tái t i máu Kinh nghi m và c s v t ch t cho phép

Tái t i máu

Ch p CLVT MV

H p > 90% MV ho c

có t ng quan v i tình

tr ng thi u máu c tim

Nguy c m c b nh MV cao và không đáp ng v i đi u tr n i khoa

au th t ng c đi n hình khi g ng s c

nh và đi n tâm đ g ng s c cho th y nguy c x y ra bi n c cao

R i lo n ch c n ng th t trái g i ý b nh MV

Hình 5 L a ch n th m dò ch n đoán

b nh nhân nghi ng m c b nh MV

Tùy thu c vào đi u ki n lâm sàng và môi tr ng ch m sóc s c kh e, có th

b t đ u ch n đoán cho b nh nhân t m t trong ba l a ch n: th m dò không xâm l n, ch p c t l p vi tính m ch vành ho c ch p đ ng m ch vành xâm l n Thông qua m i con đ ng, c n t p h p các thông tin v gi i ph u và ch c

n ng đ đ a ra ch n đoán và chi n l c đi u tr thích h p ng th i, t t c các b nh nhân đ u c n đ c đi u ch nh các y u t nguy c B MV = b nh

đ ng m ch vành; CCTA: ch p c t l p vi tính m ch vành; C MV = ch p đ ng

m ch vành; T = đi n tâm đ ; a Cân nh c ch n đoán đau th t ng c do vi

m ch b Thu c ch ng đau th t ng c và/ho c đi u ch nh y u t nguy c

B ng 7 Khuy n cáo v ch đ nh các th m dò ch n đoán hình nh

b nh nhân có tri u ch ng nghi ng b nh đ ng m ch vành

đoán B MV b nh nhân có tri u ch ng mà

không th lo i tr B MV t c ngh n trên lâm sàng

Khuy n cáo l a ch n các xét nghi m th m dò

ch n đoán không xâm l n d a trên kh n ng b

B MV trên lâm sàng và đ c đi m có th gây nh

hình khi m i ch v n đ ng nh và đánh giá lâm

sàng cho th y có nguy c cao g p các bi n c

vành thay th cho ch p m ch vành xâm l n n u

các th m dò không xâm l n cho k t qu không

rõ ràng

Không khuy n cáo ch p c t l p vi tính MV khi

m ch vành vôi hóa quá m c, nh p tim không

Khuy n cáo s d ng nghi m pháp g ng s c

đi n tâm đ đ đánh giá kh n ng dung n p

đi n tâm đ b nh nhân đang đi u tr đ đánh

giá m c đ ki m soát tri u ch ng và tình tr ng

thi u máu c c b

Không khuy n cáo s d ng nghi m pháp g ng

s c đi n tâm đ đ ch n đoán b nh nhân có

ST chênh xu ng ≥ 0,1 mV trên đi n tâm đ khi

ngh ho c đang đi u tr b ng digitalis

a Khi thông tin này có nh h ng đ n chi n l c ch n đoán ho c đi u tr

B c 6 Phân t ng nguy c bi n c tim m ch và đi u tr phù h p

(1) Phân t ng nguy c

Khuy n cáo phân t ng nguy c bi n c tim m ch đ xác đ nh các

b nh nhân có nguy c cao và do đó, có l i khi tái thông m ch vành ngoài vi c c i thi n tri u ch ng

C ng h ng t tim ≥2/16 vùng c tim thi u t i máu khi g ng s c ho c ≥3 vùng r i lo n

B ng 10 Khuy n cáo v phân t ng nguy c

cáo

M c

b ng

ch ng

Khuy n cáo phân t ng nguy c d a trên đánh

giá lâm sàng và k t qu các th m dò ch n đoán

Khuy n cáo s d ng siêu âm tim khi ngh đ

đánh giá ch c n ng tâm thu th t trái t t c các

th b ng nghi m pháp g ng s c đi n tâm đ

(n u b nh nhân có th g ng s c và đi n tâm

đ có th phát hi n đ c thay đ i do thi u máu

c c b ) nh ng b nh nhân nghi ng ho c m i

ch n đoán B MV

b nh nhân có tri u ch ng và có nguy c

cao trên lâm sàng, khuy n cáo ch đ nh ch p

MV qua da k t h p v i th m dò ch c n ng

xâm l n (FFR) đ phân t ng nguy c , đ c bi t

n u tri u ch ng không đáp ng v i đi u tr n i

khoa và cân nh c tái thông m ch vành đ c i

thi n tiên l ng

b nh nhân có tri u ch ng nh ho c không

có tri u ch ng, khuy n cáo ch đ nh ch p MV

qua da k t h p v i th m dò ch c n ng xâm l n

(FFR) khi b nh nhân đang đi u tr n i khoa mà

các phân t ng nguy c không xâm l n cho th y

có nguy c cao và cân nh c tái thông m ch

vành đ c i thi n tiên l ng

Nên cân nh c ch đ nh ch p MV qua da k t

h p v i th m dò ch c n ng xâm l n (FFR) đ

phân t ng nguy c b nh nhân có các th m dò

không xâm l n không có k t qu rõ ràng ho c

trái ng c nhau

đ phân t ng nguy c , nên làm thêm g ng s c

b nh nhân có ít/không tri u ch ng tr c khi

ch đ nh ch p MV qua da

Siêu âm tim đánh giá bi n d ng d c c a tim

cung c p thêm thông tin v LVEF và có th cân

nh c s d ng khi LVEF >35%

Có th cân nh c s d ng siêu âm trong lòng

m ch đ phân t ng nguy c b nh nhân có

h p thân chung MV trái m c đ v a

Không khuy n cáo ch p MV qua da ch đ

(2) Th c hành đi u tr

Thay đ i l i s ng

Th c hi n các hành vi l i s ng lành m nh (bao g m ng ng hút thu c, ho t đ ng th ch t theo khuy n cáo, ch đ n u ng lành

m nh, và duy trì cân n ng h p lý) làm gi m nguy c t vong và các

bi n c tim m ch, đ ng th i giúp d phòng th phát các bi n c tim m ch Các b ng ch ng cho th y các l i ích này xu t hi n sau kho ng 6 tháng t khi có bi n c

Ch đ n nhi u rau xanh, trái cây và các lo i ng c c

H n ch ch t béo b̃o hòa m c <10% t ng l ng

n vào H n ch đ u ng có c n <100 g/tu n ho c 15 g/ngày

gi m cân b ng cách gi m l ng n vào theo khuy n cáo và ho t đ ng th ch t

Sinh ho t tình d c có nguy c th p đ i v i b nh nhân

n đ nh, không có tri u ch ng khi ho t đ ng m c đ

Khuy n cáo k t h p nhi u chuyên khoa (tim

m ch, bác s gia đình, đi u d ng, bác s dinh

Hai m c tiêu đi u tr chính b nh nhân HCMVM là phòng ng a

bi n c tim m ch (gi m nh i máu c tim và t vong) VÀ gi m tri u

ch ng đau th t ng c, thi u máu c c b c tim do g ng s c (c i thi n

- Gi m tri u ch ng do thi u máu c c b c tim: Có nhi u lo i thu c

đ đi u tr tri u ch ng đau th t ng c nhanh chóng c ng nh lâu dài,

l a ch n và ph i h p thu c là khác nhau gi a các cá nhân

i u tr t i u có th đ c đ nh ngh a là ki m soát đ c các tri u

ch ng và phòng ng a các bi n c tim m ch liên quan đ n HCMVM

v i s tuân th đi u tr t i đa và bi n c t i thi u L a ch n các thu c

đi u tr c n cá th hoá theo đ c đi m c a t ng b nh nhân và các

b nh đ ng m c Sau đây là khuy n cáo v các thu c trong đi u tr

n i khoa t i u đ nh m d phòng các bi n c (c i thi n tiên l ng)

và đi u tr tri u ch ng đau th t ng c do thi u máu c tim (c i thi n

Li u pháp ch ng huy t kh i b nh nhân HCMVM có nh p xoang

Khuy n cáo s d ng aspirin 75-100 mg hàng

ngày b nh nhân có ti n s NMCT ho c tái

Khuy n cáo s d ng clopidogrel 75 mg hàng

ngày thay th cho aspirin b nh nhân không

Có th cân nh c s d ng clopidogrel 75 mg

hàng ngày h n là aspirin b nh nhân có ho c

không có tri u ch ng, có ti n s PAD ho c

đ t qu thi u máu ño ho c tai bi n máu ño

Nên cân nh c k t h p thêm m t thu c ch ng

huy t kh i th hai v i aspirin đ d phòng

th phát dài h n b nh nhân nguy c thi u

Có th cân nh c k t h p thêm m t thu c ch ng

huy t kh i th hai v i aspirin đ d phòng th

phát dài h n b nh nhân có nguy c thi u máu

Khuy n cáo s d ng aspirin 75-100 mg hàng

Khuy n cáo s d ng clopidogrel 75 mg hàng

ngày sau li u n p (t c là 600 mg ho c >5 ngày

v i li u duy trì) k t h p v i aspirin (li u pháp

kháng ti u c u kép - DAPT), trong 6 tháng sau

đ t stent m ch vành, dù là lo i stent nào, tr khi

có ch đ nh dùng th i gian ng n h n (1-3 tháng)

khi có nguy c ch y máu r t cao ho c đ̃ có

ch y máu đe d a tính m ng

Nên cân nh c s d ng clopidogrel 75 mg hàng

ngày sau li u n p (t c là 600 mg ho c >5 ngày

v i li u duy trì) trong 3 tháng k t h p v i aspirin

(DAPT) b nh nhân nguy c cao có ch y máu

đe d a tính m ng

Có th cân nh c s d ng clopidogrel 75 mg

hàng ngày sau li u n p (t c là 600 mg ho c >

5 ngày v i li u duy trì) (DAPT) trong 1 tháng

b nh nhân nguy c r t cao có ch y máy đe d a

tính m ng

quan đ n th thu t làm t ng nguy c huy t kh i

trong stent, đ t stent thân chung đ ng m ch

vành trái, ho c đ t stent nhi u nhánh) ho c n u

không th s d ng DAPT vì b nh nhân không

dung n p aspirin

Li u pháp ch ng huy t kh i b nh nhân HCMVM có rung nh

Khi kh i tr thu c ch ng đông đ ng u ng

b nh nhân rung nh thích dùng NOAC thì

Khuy n cáo s d ng thu c ch ng đông đ ng

u ng kéo dài (NOAC ho c VKA v i th i gian đ t

m c tiêu đi u tr >70%) b nh nhân rung nh

v i n

Nên cân nh c s d ng thu c ch ng đông

đ ng u ng kéo dài (NOAC ho c VKA v i th i

gian đ t m c tiêu đi u tr >70%) b nh nhân