Hội chứng vành cấp soạn đã in

Hội chứng vành cấp soạn Đmv là nhánh đầu tiên của đm chủ 2 nhánh Nhánh đmv trái Nhánh liên thất trước Nhánh mũ Nhánh đmv phải Xơ vữa động mạch quá trình tích tụ Lipid trong[.]

H i chứng vành cấp soạnội chứng vành cấp soạn

- Đmv là nhánh đầu tiên của đm chủ: 2 nhánh

o Nhánh đmv trái

 Nhánh liên thất trước

o Nhánh đmv phải

- Xơ vữa đ ng mạch quá trình tích tụ Lipid trong thành đ ng mạch gây phản ội chứng vành cấp soạn ội chứng vành cấp soạn ứng viêm => mảng xơ vữa ngày càng lớn => vỡ => trào lipid ra và phơi bày sợi Collagen => tạo huyết khối => tắc hẳn lòng Đm => thiếu máu vùng sau đó

- Đau ngực trong ACS khác với đau ngực của h i chứng vành mạnội chứng vành cấp soạn

- Diễn ra liên tục suốt đời, có thể bị lúc 10 tuổi rồi.

- STEMI chiếm ¼ và NSTEMI chiếm ¾

- ECG có ST chênh lên và kéo dài => tắc hẳn lòng đmv

- ST ko chênh lên => không tắc hẳn lòng đmv

- Muốn phân bi t thì dựa vào ECG.ệt thì dựa vào ECG

- H i chứng vành cấp thì có 3 thểội chứng vành cấp soạn

o STEMI, NSTEMI và UA

- STEMI thì điều trị ngay

- NSTEMI và UA thì phải phân tầng nguy cơ

- Troponin tăng nghĩa là có tổn thương cơ tim.

o Suy tim

o Tụt huyết áp

o Giảm Oxy máu n ng ặng

o Thiếu máu

o Nhanh thất

o Hoại tử tế bào cơ tim

o Có tình trạng thiếu máu cơ tim cục b cấp tính trên lâm sàng => chẩnội chứng vành cấp soạn đoán nhồi máu cơ tim

- Định nghĩa

o Đầu tiên là phải có sự hi n di n của tăng men tim => chứng tỏ cơ ện diện của tăng men tim => chứng tỏ cơ ện diện của tăng men tim => chứng tỏ cơ tim bị chết

o Bằng chứng của thiếu máu cơ tim cục b cấp tính ộ cấp tính

o Xem xét type mấy: 5 type

 Type 1: tự phát chiếm đa số các trường hợp

 Rách vỡ mảng xơ vữa Huyết khối tắc hoàn toàn ho c koặng hoàn toàn

 Tiêu chuẩn chẩn đoán

o Đang tăng ho c giảm của men tim mà phải ở mức ặng trên bách phân vị thứ 99 của giá trị bình thường

o Kèm theo 1 trong 5: chứng tỏ có tình trạng TMCT

cục b trên lâm sàngội chứng vành cấp soạn

 Tri u chứng thiếu máu cục b ệt thì dựa vào ECG ội chứng vành cấp soạn

 ECG có thay đổi ST - T

 ECG xuất hi n Q b nh lý ệt thì dựa vào ECG ệt thì dựa vào ECG

 Hình ảnh học chứng minh vùng cơ tim bị mất hoạt đ ngội chứng vành cấp soạn

 Xác định có cục huyết khối trong lòng đ ng ội chứng vành cấp soạn mạch vành ho c tử thiết b nh nhân.ặng ệt thì dựa vào ECG

 T2: thứ phát do tình trạng thiếu máu cục bội chứng vành cấp soạn

 Hẹp chứ ko nứt vỡ, do co thắt, không do mảng xơ vữa, bất cung cầu Oxy

 Tiêu chuẩn chẩn đoán

o Men tim tăng

o Có 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây

 Không có huyết khối trong lòng đmv

o Tiên lượng xấu hơn type 1

 T3: đã tử

 Chỉ có lâm sàng, ECG, chưa kịp lấy men tim đã tử

 T4: liên quan đến stent đmv

 Men tim tăng ít nhất 5 lần

 T5: liên quan mổ bắc cầu đmv

 Mới CABG, men tim tăng gấp 10 lần

o Phát hi n tăng men tim trên bách phân vị thứ 99 giá trị bình thườngệt thì dựa vào ECG

 Tăng đ ng học hay ổn định.ội chứng vành cấp soạn

 Đang tăng/giảm đ ng học: phải tăng/giảm ội chứng vành cấp soạn trên bách phân vị thứ 99 mới có ý nghĩa.

o Không có tình trạng thiếu máu cơ tim cục b : tổn ội chứng vành cấp soạn thương cơ tim cấp tính nhưng ko có tình trạng thiếu máu cơ tim cục b ội chứng vành cấp soạn

 Suy tim

 Nhưng mà không có tắc đ ng mạchội chứng vành cấp soạn

o Có tình trạng thiếu máu cơ tim cục b ội chứng vành cấp soạn

 Nhồi máu cơ tim cấp

 Có mảng xơ vữa => T1

 Mất cân bằng cung cầu Oxy =>T2

 Nếu tăng ổn định nghĩa là có tình trạng tổn thương cơ tim mạn tính do tình trạng khác chứ không phải do tắc đmv chết ồ ạt

- Chẩn đoán MI type 1

o Tắc hoàn toàn (STEMI) ho c không tắc hoàn toàn (NSTEMI)ặng

o Tiêu chuẩn chẩn đoán STEMI

 Chỉ xài Troponin, khi không có Tp thì dùng CKMB

 2011: đưa ra hs Tp (siêu nhạy) vì nó nhạy hơn (gấp 10 –

100 lần)

 Là trung tâm của tiêu chuẩn chẩn đoán

 Tri u chứng đau ngực trong ACSệt thì dựa vào ECG

 Kéo dài > 20’

 Đau n ng nề khi nghỉ ngơi.ặng

 Kèm tri u chứng n ng nề.ệt thì dựa vào ECG ặng

 Ko đáp ứng với Nitrat ho c khi nghỉặng

 Thay đổi trên ECG

 ST-T chênh lên

 Sóng Q b nh lýệt thì dựa vào ECG

 Phải chẩn đoán vùng

 Hình ảnh học

 Thực tế

 Chỉ cần lâm sàng và ECG thôi, không cần men tim Vì gần

như 99% đau ngực dữ tợn + ECG có ST chênh thì khả năng cao là STEMI

 Vi c điều trị STEMI là càng sớm càng tốt Tế bào cơ tim ệt thì dựa vào ECG đang chết ào ạt, nếu cho lấy máu xét nghi m men tim ệt thì dựa vào ECG nhanh lắm 30’ thì trong 30’ đó có tế bào cơ tim chết

ECG Ste thì chẩn đoán STEMI luôn.

- Công thức chẩn đoán: STEMI + vùng + giờ + biến chứng

o Ví dụ: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên - vùng hoành - giờ thứ 6,

biến chứng block AV đ III.ội chứng vành cấp soạn

- Điều trị STEMI

o 3 điều trị tiến hành đồng thời càng nhanh càng tốt:

 Cơ bản chung

 Điều trị tại CCU: đơn vị chăm sóc mạch vành

 Đường truyền:

o Bắt bu cội chứng vành cấp soạn

o Kim lớn

o Xét nghi m: men tim, công thức máu, ion đồ, lipidệt thì dựa vào ECG

o Truy n dịch + thuốc đường tĩnh mạch ệt thì dựa vào ECG

o Chỉ cho khi giảm Oxy máu (SaO2 < 90% ho c ặc PaO2 < 60mmHg) Tăng quá mức => co mạch =>

tăng áp lực h thống => n ng nề thêm.ệt thì dựa vào ECG ặng

o Oxy tụt quá, SpO2 < 60, suy hô hấp => thở máy.

 Giảm đau ngực

o Xem xét cho Opioid (nên dùng).

 Ống Morphin 40mg, lấy 1/3 ống (IV) mỗi 5 –

10 phút, cho đến khi giảm đau ngực ho c ặng khi nào có tác dụng phụ xảy ra

 Dùng Naloxone, Atropine nếu có giảm nhịp tim Giảm lo lắng => giảm Catecholamine => giảm nhu cầu Oxy cơ tim

 Ko có câu hỏi là Opioid là khuyến cáo mấy

=))

o Nitrate

 Dãn tĩnh mạch h thống, dãn đ ng mạch ệt thì dựa vào ECG ội chứng vành cấp soạn vành => giảm đau ngực Có thể giảm kích

thước vùng nhồi máu nhưng không thấy giảm tỉ l tử vong ệt thì dựa vào ECG

 Chống chỉ định:

 Mạch < 50 bpm ho c > 110 bpm ặng

 Huyết áp < 90 mmHg

 Nhồi máu cơ tim thất phải

 Hẹp buồng tống thất trái

 Dùng thuốc điều trị rối loạn cương dương trong 36h (Viagar dùng kèm Nitrate => tụt huyết áp) Phụ nữ nh pập

vi n phải hỏi có dùng Viagar không? ệt thì dựa vào ECG

 Liều dùng

 Nitroglycerin 0,4 mg (NDL) x 3 lần mỗi

5 – 10 phút

 (TTM) 10 mcg/phút => tăng 5mcg mỗi

5 phút cho đến khi kiểm soát được đau

 Khuyến cáo (ACC/AHA)

 Class I

o NMCT + suy tim

o NMCT trước r ngội chứng vành cấp soạn

o NMCT + tăng huyết áp

o NMCT + đau ngực kéo dài, tái

phát => phải dùng trong 48h

 Class IIB

o Nếu không có những chỉ định

trên thì là Class IIB

o Beta blocker

 Giảm sức co bóp cơ tim => Giảm nhu cầu Oxy, giảm đau ngực => gảm kích thước nhồi máu Không giảm tỉ l tử vong ệt thì dựa vào ECG

 Dùng sớm trong 24h nếu không có CCĐ

 Meto 5mg (IV) chuyển dạng uống

 Chống chỉ định

 HR < 60 bpm

 Rane ẩm hơn 1/3 dưới hai phế

trường

 SBP < 90 bpm

 PR > 0,25s

 Block AV cao đội chứng vành cấp soạn

 Co thắt phế quản n ngặng

 B nh đ ng mạch ngoại biên n ngệt thì dựa vào ECG ội chứng vành cấp soạn ặng

 BB dạng uống dùng trong 24h đầu ở

b nh nhân STEMI mà không có ệt thì dựa vào ECG

o Tri u chứng suy timệt thì dựa vào ECG

o Cung lượng tim thấp

o Tăng khả năng choáng tim

o Chống chỉ định BB

o PR dài

o Block AV II III

o Co thắt đường thở

 Được xếp Class I

 Nếu 24h đầu mà b nh nhân không ệt thì dựa vào ECG dùng được thì phải đánh giá lại để sử dụng

 Sau đó phải đánh giá lại, dùng tiếp tục cho b nh nhân ệt thì dựa vào ECG

 ACEi và ARB

o ACEI

 Ức chế men chuyển => giảm h u tải, chống ập tái cấu trúc cơ tim

 Giảm tỉ l tử vong ện diện của tăng men tim => chứng tỏ cơ

 Lợi ích nhất cho b nh nhân NMCT có suy ệt thì dựa vào ECG tim, NMCT thành trước, tiền sử NMCT

 Chống chỉ định

 Huyết áp thấp

 Suy th n ập

 Thực hành

 Dùng sớm trong 24h đầu

o Captopril

o Lisinopril

o Enalapril

o Ramipril

 Thường dùng liều thấp trừ trường hợp huyết áp cao

 Nếu huyết áp khoảng 100 thì giảm liều, < 90 thì ngưng Nếu thông thường huyết áp 180 mà giờ còn huyết áp 110 thì dễ bị tụt

 Khuyến cáo

 Dùng trong 24h đầu cho tất cả b nh ệt thì dựa vào ECG nhân STEMI

o Thành trước

o Có suy tim EF < 40%

 Dùng ARB nếu ACEi không dung nạp được

o Dùng cho STEMI nếu không có chống chỉ định khi mà b nh ện diện của tăng men tim => chứng tỏ cơ nhân đã dùng ACEi và BB và EF

<= 40% ho c có tri u chứng ặc ện diện của tăng men tim => chứng tỏ cơ suy tim ho c đái tháo đường ặc

 Statin

o Là thuốc giảm Cholesterone máu

o Giảm tỉ l tử vong ện diện của tăng men tim => chứng tỏ cơ

o Bất kể bn ACS mà nh p vi n thì phải dùng Statin ập ệt thì dựa vào ECG sớm nhất có thể để đạt được LDL-c < 70 mg%

o Dùng loại nào giảm được LDL hơn 50% ban đầu

 Sách vở 80mg

 VN dùng 40mg, không được dưới 40mg Dùng 20mg là rớt

 Sách vở là 40mg

 Tái tưới máu

 Bi n pháp chủ đ ng ệt thì dựa vào ECG ội chứng vành cấp soạn

 Giảm kích thước vùng nhồi máu, bảo tồn chức năng thất trái, giảm tỉ l tử vong ệt thì dựa vào ECG

o Can thi p mạch vành qua da: PCIệt thì dựa vào ECG

o Tiêu sợi huyết

o Mổ bắc cầu đ ng mạch vành ội chứng vành cấp soạn

 Li t kê các điều trị giảm tỉ l tử vong ện diện của tăng men tim => chứng tỏ cơ ện diện của tăng men tim => chứng tỏ cơ

 Khi đã chẩn đoán STEMI

o Thời gian để PCI =< 120 phút => tiến hành PCI =>

báo đ ng và chuyển đến trung tâm PCI => dây dẫnội chứng vành cấp soạn

qua sang thương < 90 phút (thời gian g p b nh ặc ện diện của tăng men tim => chứng tỏ cơ nhân => can thi p) ện diện của tăng men tim => chứng tỏ cơ

o Thời gian tái tưới máu:

 Thời gian từ lúc đau ngực đến khi tái tưới máu

 Thời gian CỬA (bước vào phòng cấp cứu ) – KIM (kim truyền thuốc tiêu sợi huyết)

 Tối đa 10 phút

 Thời gian CỬA – WIRE (phòng cấp cứu – PCI)

 Tối đa 90 phút

 Tối ưu < 60 phút Tử 1%

 Thời gian càng thấp => Tử càng ít

 Là 2 yếu tố dự h u quan trọng (nói lên ập

b nh vi n có tốt hay không) ệt thì dựa vào ECG ệt thì dựa vào ECG

 4D gần nhau lại

 Door => Data => Decision => Drug

 0h – 3h: PCI ho c TSHặng

 3h – 12h: PCI ho c TSH vẫn là nhóm I ặng nhưng ưu tiên PCI hơn vì hi u quả không ệt thì dựa vào ECG bằng

 > 12h:

 PCI nhóm IC nếu vẫn còn tri u chứng,ệt thì dựa vào ECG huyết đ ng không ổn định ho c loạn ội chứng vành cấp soạn ặng nhịp tim

 PCI nhóm IIB nếu b nh nhân không ệt thì dựa vào ECG tri u chứng ệt thì dựa vào ECG

 > 48h:

 PCI vẫn là nhóm IC nếu b nh nhân ệt thì dựa vào ECG còn tri u chứng, huyết đ ng không ệt thì dựa vào ECG ội chứng vành cấp soạn ổn định ho c loạn nhịp tim.ặng

 Nếu b nh nhân ổn định thì không PCIệt thì dựa vào ECG

 Thuốc kháng kết t p tiểu cầu ập

o Có tình trạng hoạt hóa kết t p tiểu cầuập

o Học cơ chế Aspirin thi.

o Ức chế P2Y12 có 3 loại trên thị trường

 Clopi

 Prasugrel

 Ticagrelor

o Aspirin dùng liều nạp 162mg – 325mg dùng sớm

trước khi PCI Và sau đó cho thuốc vô thời hạn (75-100 mg/ngày)

o Phối hợp thêm P2Y12

 Ticargelor ho c Prasugrel chứ không phối ặng hợp Clopi Chỉ phối hợp khi không có 2 loại kia ho c có chống chỉ định (tiền sử xuất ặng huyết n i sọ, dùng thuốc kháng đông ho c ội chứng vành cấp soạn ặng dị ứng)

o Kháng tiểu cầu là Aspirin + anti P2Y12 (Tica/Prasu).

o B nh nhân ACS được điều trị n i khoa (tới trễ ệt thì dựa vào ECG ội chứng vành cấp soạn quá) dùng DAPT Aspirin + Ticar/Clopi (ức chết P2Y12 dùng trong 12 tháng)

o Prasugrel không được dùng khi

 Tiền sử nhồi máu não ho c cơn thiếu máu ặng não thoáng qua

 B nh nhân < 60kgệt thì dựa vào ECG

 >75 tuổi

 Thuốc kháng đông

o Heparin không phân loại (UFH)

o Dùng cho tất cả b nh nhân can thi p mạch vành ệt thì dựa vào ECG ệt thì dựa vào ECG PCI

o Tiền sử giảm tiểu cầu do Heparin thì dùng

Bivalirubin

o Enoxaparin và Bivalirubin là IIa.

o Don’t forget: công vi c phải làm trước can thi pệt thì dựa vào ECG ệt thì dựa vào ECG

 Theo dõi ECG

 Kích hoạt Cath Lab

 Liều tải Aspirin

 Liều tải TIcargelor ho c Prasugrelặng

 Oxygen nếu Sat < 90%

 An thần

 Beta Block IV

o Nếu b nh nhân vô vi n mà không thể PCIệt thì dựa vào ECG ệt thì dựa vào ECG

 Dùng tiêu sợi huyết

 1 – 3h đầu thì tuy t vờiệt thì dựa vào ECG

 >6h thì hơi kém

 Chiến lược TSH

 Dùng TSH và chuyển đến trung tâm có PCI

o Đạt kết quả tái tưới máu => PCI thường quy

o Còn đau ngực, ECG chưa xuống => PCI cứu vớt

 Sau 12h thì đừng dùng TSH

 Hỏi thi

 Không chọn lọc

 Có chọn lọc

 Tiêm 1 liều duy nhất => dễ dùng

 Nhớ chống chỉ định (Học)

 Tuy t đốiệt thì dựa vào ECG

o Tiền sử xuất huyết n i sọ ho c nhồi máu não ội chứng vành cấp soạn ặng

o Thiếu máu cục b não trong 6 tháng gần đâyội chứng vành cấp soạn

o Thương tổn h thần kinh trung ương ho c u tăng ệt thì dựa vào ECG ặng sinh ho c dị dạng đ ng tĩnh mạchặng ội chứng vành cấp soạn

o Chấn thương đầu, phẫu thu t đầu trong 1 tháng ập gần đây

o B nh chảy máu (ngoại trừ hành kinh)ệt thì dựa vào ECG

o Bóc tách đ ng mạch chủ ội chứng vành cấp soạn

o Không chọc dò trong 24h trước (sinh thiết gan,

chọc dịch não tủy,…)

 Tương đối

o Thiếu máu não thoáng qua trong 6 tháng gần đây.

o Uống thuốc kháng đông

o Đang mang thai ho c trong 1 tuần h u sản ặng ập

o Tăng huyết áp kháng trị (SBP > 180 / DBP > 110)

o B nh gan tiến triển ệt thì dựa vào ECG

o Viêm n i tâm mạc nhiễm trùng ội chứng vành cấp soạn

o Đang loét dạ dày tá tràng.

o Hồi sức kéo dài

 Sử dụng kháng đông và kháng tiểu cầu

 Aspirin + Clopidogrel chứ không dùng TIcar hay Prasu vì chưa có chứng cứ

o Aspirin

 Tải 162 – 325mg Sau đó

o Clopidogrel

 Liều tải 300mg => sau đó 75mg/ngày

 >75 tuổi: tải 75mg => sau đó 75mg/ngày

 Enoxaparin là số 1 (hỏi thi)

 UFH xếp sau Enoxaparin

 Những vi c làm trong vòng 10 phút:ệt thì dựa vào ECG

o Theo dõi ECG

o Bolus tiêu sợi huyết

o Dùng Enoxaparin

o Oxygen nếu Sat < 90%

o An thần Opioid

o Aspirin và Clopidogrel liều tải

 Sau 10 phút là chuyển đến trung tâm PC

o Mổ bắc cầu đ ng mạch vành (CABG)ội chứng vành cấp soạn

 Chỉ định

 Nếu không thể PCI được

o Đau ngực tái phát

o Shock tim

o Suy tim n ngặng

o Biến chứng cơ học như vỡ tâm thất, thủng vách

liên thất, đứt dây chằng cơ nhú

o 3 bi n pháp: PCI có lợi nhất, TSH và CABG.ệt thì dựa vào ECG

- Biến chứng sau STEMI

o Biến chứng về cấu trúc

 Đứt hoại tử cơ nhú

 Hở vale 2 lá cấp: chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim => phù phổi tụt HA

 Vỡ thành tự do tâm thất => tràn máu màng tim, chèn ép tim cấp => SAT

 Vỡ vách liên thất => thông liên thất => SAT

 Chụp mạch vành

 Mổ bắc cầu

 Điều trị n i khoa hỗ trợ: v n mạch, IABP,….ội chứng vành cấp soạn ập