Bệnh Mạch Vành Hội chứng vành cấp Hội chừng vành mạn

Bệnh mạch vành; NMCT; hội chứng vành cấp; hội chứng vành mạn; điều trị nội khoa lâu dài; tiêu chuẩn chẩn đoán; biến chứng; điều trị biến chứng; triệu chứng lâm sàng; cận lâm sàng; phác đồ chiến lược điều trị và thời gian; chỉ định, chống chỉ định kháng đông....

BỆNH MẠCH VÀNH

Ts.Bs.Nguyễn Thị Diễm

MỤC TIÊU

1 Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tim

thiếu máu cục bộ mạn, đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim

cấp

2 Trình bày các phương pháp điều trị bệnh thiếu máu cục bộ mạn

3 Nêu cách xử trí hội chứng vành cấp và các biến chứng nhồi máu cơ tim

cấp

1.Đại cương

Bệnh động mạch vành là quá trình bệnh lý do sự tích tụ mảng xơ vữa

trong động mạch vành Bệnh có thể ổn định trong thời gian dài nhưng cũng có

thể không ổn định bất cứ lúc nào tùy thuộc vào biến cố huyết khối trên mãng

xơ vữa điển hình là vỡ hoặc xoáy mòn mãng xơ vữa Ở Châu Âu, hàng năm

có khoảng 1,8 triệu người tử vong do bệnh mạch vành, chiếm 20% tử vong do

mọi nguyên nhân (ESC 2017) Ở nước ta, hằng năm có khoảng 58.452 người

tử vong do bệnh mạch vành, chiếm 11,58 % tổng số tử vong do mọi nguyên

nhân (theo WHO 2017)

2 Hội chứng vành mạn

Hội chứng vành mạn bao gồm: đau thắt ngực ổn định (bệnh tim thiếu máu

cục bộ mạn); mới khởi phát suy tim/rối loạn chức năng thất trái nghi ngờ do

bệnh mạch vành; bệnh nhân sau hội chứng vành cấp hoặc can thiệp mạch

vành có triệu chứng ổn định<1 năm; bệnh nhân không triệu chứng hoặc có

triệu chứng ổn định>1 năm sau chẩn đoán hoặc can thiệp mạch vành; bệnh

nhân đau ngực nghi ngờ co thắt mạch vành hoặc bệnh vi mạch; bệnh nhân

không triệu chứng được phát hiện tình cờ

2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

2.1.2.Cơ chế bệnh sinh

Thiếu máu cơ tim là kết quả của sự mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu

oxy Xơ vữa động mạnh vành làm lòng động mạch bị hẹp, kết quả giảm sự

cung cấp máu và oxy Mặc dù sự bít tắc này không đủ tạo ra thiếu máu cơ tim

lúc nghỉ, nhưng trong lúc gắng sức nhu cầu oxy tăng, thiếu máu cơ tim sẽ xuất

hiện Ngoài ra, có những bệnh nhân không có xơ vữa mạch nhưng có co thắt

mạch vành hoàn toàn, thiếu máu cơ tim cũng xảy ra, thậm chí gây nhồi máu

cơ tim

 Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành

- Tuổi: nam >45, nữ >55

- Hút thuốc lá

- Đái tháo đường

- Tăng LDL, tăng triglycerides, giảm HDL

- Tăng huyết áp

- Tăng CRP, fibrinogen

- Béo phì trung tâm

- Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm ( nam<55, nữ <65)

- Ít vận động

- Stress

2.2 Giải phẫu bệnh

Một hoặc nhiều động mạch vành bị hẹp do mảng xơ vữa Có vùng hoại

tử và xơ trong cơ tim, thông thường khu trú trong lớp dưới nội tâm mạc Thất

trái có thể phì đại

2.3 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng chính của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn là cơn đau thắt ngực,

có 5 đặc điểm chính:

-Đau cảm giác đè nặng hay ép sâu trong tạng, hiếm hơn là đau dữ dội, hay

cảm giác đau nhói như dao đâm, kim châm

-Đau dưới xương ức Đôi khi chỉ đau bên phải hay bên trái lồng ngực, hay

thượng vị

-Cơn đau có thể lan từ ngực lên cằm, cổ hay cánh tay Đau lan xuống mặt trụ

của cánh tay trái

-Đau thường xuất hiện khi gắng sức, stress, hút thuốc lá hoặc những tình

huống làm tăng nhu cầu oxy cơ tim như nhịp tim nhanh, tăng huyết áp nặng

-Đau thường thoáng qua, kéo dài từ 2 phút đến ≤ 10 phút Đau giảm khi ngừng gắng sức hay ngậm nitroglycerin Đau kéo dài trên 30 phút thường gặp trong nhồi máu cơ tim, dưới 2 phút ít khi là thiếu máu cục bộ cơ tim

Theo AHA/ACC/ESC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh mạch vành dựa trên các yếu tố sau:

- Đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc động; và (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates trong vòng 5 phút

- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên

- Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên Bảng 1 Phân loại chức năng cơn đau thắt ngực (Theo hiệp hội tim mạch Canada- CCS)

II Đau ngực xuất hiện khi gắng sức

trung bình

Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực thông thường, đi bộ lên dốc, leo> 1 tầng lầu với vận tốc bình thường, điều kiện bình thường

III Đau ngực xuất hiện khi gắng sức

nhẹ

Khó khăn khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo 1 tầng lầu với vận tốc bình thường, điều kiện bình thường

IV Đau thắt ngực xuất hiện lúc nghỉ Đau thắt ngực xuất hiện mà không

cần gắng sức

Khám thực thể thường không gợi ý được gì trong chẩn đoán bệnh thiếu máu

cơ tim mãn tính, nhưng có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim:

- Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành có thể thấy: tăng huyết áp, béo phì trung tâm, biến đổi đáy mắt, mảng Xantheplasma,…

- Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe tiếng T3, T4, tiếng rales ở phổi,…

- Khám lâm sàng cũng giúp phân biệt các nguyên nhân khác gây đau ngực như: hẹp vale động mạch chủ, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp sụn sườn,…

Bảng 2 Test đánh giá khả năng mắc bệnh động mạch vành dựa vào tuổi, giới và triệu chứng lâm sàng

2.4.Các cận lâm sàng

Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là: hemoglobin, đường huyết lúc đói, Bộ mỡ (cholesterol toàn phần, LDL- C, HDL-C, triglycerid) Ngoài ra một số xét nghiệm khác cũng cần làm khi nghi ngờ những nguyên nhân khác bên ngoài gây thiếu cung cấp máu cơ tim hoặc tăng nhu cầu oxy cơ tim như: cường giáp, lạm dụng ma tuý,…

2.4.1.Điện tâm đồ (ECG)

Là biện pháp thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành

Tiêu chuẩn thông dụng để chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim là đoạn ST

chênh xuống kiểu đi ngang hay dốc xuống ít nhất là 0.1 mV Có tới 60% bệnh

nhân có cơn đau thắt ngực ổn định nhưng ECG bình thường Vì thế nên ghi điện tim trong cơn đau ngực vì nó cho phép thấy các biến đổi trên điện tim một cách rõ ràng hơn

tăng nhu cầu oxy cơ tim, làm xuất hiện những biến đổi trên điện tâm đồ

Ngoài ra còn nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc như dobutamin, arbutamine, dipyridamole, adenosin,… trong trường hợp bệnh nhân không thể

đi lại được

Nghiệm pháp gắng sức kết hợp với siêu âm tim hoặc test tưới máu cơ tim trong trường hợp khó chẩn đoán Nghiệm pháp gắng sức không được khuyến cáo khi điện tim có ST chênh xuống ≥ 0,1mV lúc nghỉ hoặc bệnh nhân đang dùng digitalis

Hình 1.Thiếu máu cơ tim (nguồn: 150 ECG prolems- John R Hamption- 2003)

2.4.3 Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim

Dùng chất phóng xạ đặc hiệu như Thalium 201 hoặc technectium gắn với cơ tim để đo mức độ tưới máu Độ nhạy và đặc hiệu của phương pháp này khá cao (89 và 76%)

2.4.4.Siêu âm tim

Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) Ngoài ra siêu âm tim cũng phát hiện được các nguyên nhân gây đau ngực khác như hẹp van động mạch chủ hay bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn Ngoài siêu âm tim thông thường còn có siêu âm tim gắng sức

2.4.5.Chụp động mạch vành

Đây là phương pháp tốt nhất giúp đánh giá những mạch vành lớn ở thượng tâm mạc Những sang thương hẹp trên 70% diện tích lòng mạch sẽ làm hạn chế đánh kể lưu lượng máu Đặc biệt lúc nhu cầu oxy cơ tim tăng Chụp mạch vành được coi là tiêu chuẩn vàng trong ứng dụng lâm sàng để đánh giá thương tổn động mạch vành Mặc dù vậy cần phải cân nhắc giữa lợi ích và

nguy cơ của thủ thuật (bao gồm cả khía cạnh chi phí), chỉ chụp mạch vành

được xem xét ở những nhóm bệnh nhân sau:

- Có đau ngực rõ (CCS III – IV), không khống chế được triệu chứng với điều

trị nội khoa tối ưu và đồng ý can thiệp mạch vành

- Đau ngực kèm dấu hiệu suy tim

- Chuẩn bị phẫu thuật mạch máu lớn

- Đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ cao bất

thường ( phi công, diễn viên xiếc,…)

- Có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ: đau ngực nhiều (CCS IV), có nhiều

yếu tố tiên lượng nặng đi kèm (tiền sử nhồi máu cơ tim, đái tháo đường, tuổi

cao), EF<35 %, nghiệm pháp gắng sức ≤ - 11

2.4.6 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính được chỉ định như một test chẩn đoán ban đầu ở những

bệnh nhân có triệu chứng Tuy nhiên đây là thăm dò khá tốm kém, nên chỉ

định cân nhắc Phương pháp này không được khuyến cáo khi động mạch vành

bị vôi hóa nhiều, nhịp tim không đều, béo phì, hay bệnh nhân không hợp tác

tốt

2.5 Điều trị

Điều trị tối ưu là việc điều trị kiểm soát được triệu chứng và ngăn ngừa được

các biến cố tim mạch liên quan đến bệnh mạch vành

2.5.1 Điều chỉnh lối sống

- Bỏ hút thuốc lá và tránh phơi nhiễm với môi trường có khói thuốc lá

- Giảm cân ở bệnh nhân có tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường

- Tập thể lực đều đặn 30-60phút/ngày, ít nhất 5 ngày/tuần, mức độ tập dựa

trên khả năng gắng sức của bệnh nhân

- Chế độ ăn uống hợp lý: giảm mỡ (mỡ bảo hòa <10% tổng năng lượng ăn

vào, nên thay thế bằng mỡ không bảo hòa), giảm mặn (<5-6 gr/ngày), giảm

tinh bột; khuyến khích ăn nhiều rau, quả (>200 gr/ngày), cá (1-2 bữa/tuần)

hạn chế rượu, bia, nếu uống nên <100gr/tuần hoặc <15 gr/ngày Tránh các

thực phẩm giàu năng lượng như nước ngọt nhiều đường

- Tránh căng thẳng

- Chủng ngừa cúm ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi giúp dự phòng nhồi máu cơ tim,

giảm tử vong tim mạch

2.5.2.Điều trị bằng thuốc

2.5.2.1.Thuốc chống thiếu máu

-Ức chế beta: tác dụng giảm nhịp tim, giảm huyết áp, giảm sức co bóp cơ tim, giảm nhu cầu oxy, giảm đau ngực

Metoprolol 50- 400mg/ngày, chia 2 lần

Bisoprolol: 2,5- 10mg/ngày, 1 lần

Carvedilol 6,25mg x 2 lần/ngày

Bắt đầu từ liều thấp, kiểm soát từ nhịp tim 55-60 lần/phút lúc nghỉ, và dưới

100 nhịp/phút lúc gắng sức

Chẹn beta 2 giao cảm có thể gây co mạch vành Do đó, không dùng chẹn beta

2 giao cảm ở bệnh nhân có co thắt mạch vành (cơn đau thắt ngực biến thái)

* Chống chỉ định: suy tim xung huyết mất bù, nhịp chậm xoang, block nhĩ thất độ 2 và độ 3, co thắt phế quản,bệnh động mạch ngoại biên nặng,

Benzothiazepine: Diltiazem 120-360mg/ngày, chia 2 hoặc 3 lần

Phenyl alkylamin: Verapamil 120- 480 mg/ngày Verapamil ít được sử dụng

vì có nhiều tác dụng phụ như phù ngoại biên, táo bón, suy tim, block tim

* Chống chỉ định: suy tim mất bù, hội chứng suy nút xoang, nhịp chậm<55 nhịp/phút, block nhĩ thất độ 2 và độ 3

* Tác dụng phụ: nhức đầu, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ,

Ức chế canxi thường sử dụng khi ức chế beta chống chỉ định

-Ivabradine: thuốc tác động lên nhịp tim tại nút xoang theo cơ chế ức chế kênh f có khả năng giảm đau ngực giống ức chế beta Phối hợp ivabradine và

ức chế beta giúp kiểm soát tần số tim và giảm triệu chứng đau ngực tốt hơn sử

dụng đơn trị Ivabradine không gây co thắt phế quản, ít ảnh hưởng đến chức năng co bóp cơ tim, không co mạch máu ngoại vi Do đó có thể dùng cho bệnh nhân hen phế quản, suy tim hay bị bệnh mạch máu ngoại biên nặng -Nitrate: có tác dụng giãn mạch, làm giảm hẹp động mạch vành Nitrate cũng làm giãn tĩnh mạch, giúp giảm tiền tải và giảm thể tích cuối tâm trương thất trái, giảm sức căng thành và giảm nhu cầu oxy Nitrate được chỉ định khi ức chế beta và ức chế canxi không đủ kiểm soát triệu chứng

Ngậm dưới lưỡi 0,4mg Khởi phát tác dụng trong vòng 30-60 giây, tác dụng kéo dài trong 30 phút Dùng để điều trị cắt cơn hay dự phòng

Ngoài ra còn có loại miếng dán, xịt

Loại tác dụng kéo dài hơn là: isosorbide dinitrate và isosorbide mononitrate, hiệu quả tác dụng kéo dài vài giờ Loại dinitrate phải qua chuyển hoá ở gan mới có tác dụng vì vậy tính khả dụng sinh học thấp hơn nhóm mononitrate Lưu ý cần ít nhất 8 giờ không thuốc mỗi ngày để tránh hiện tượng lờn thuốc Isosorbide mononitrate (imdur) 30- 60mg x 1 lần/ngày tối đa 120mg x 1 lần/ngày, cần uống nguyên viên, tránh nhai hoặc nghiền viên thuốc (nếu viên thuốc có rãnh thì có thể bẻ đôi)

* Tác dụng phụ: hay gặp nhức đầu, tụt huyết áp,

Chống chỉ định: bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, hẹp van động mạch chủ nặng, dùng cùng với thuốc ức chế men phosphodiesterase như sildenafil, tadalafil, vardenafil)

-Nicorandil: là một dẫn xuất của nitrate Hiệu quả chống đau thắt ngực giống nitrate và ức chế beta Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn ói, có khả năng gây loét miệng, tiêu hóa và niêm mạc nghiêm trọng

-Ranolazine: sử dụng để giảm triệu chứng đau thắt ngực khi kém đáp ứng với

ức chế beta, ức chế canxi hoặc nitrate Tác dụng phụ: chóng mặt, buồn nôn, táo bón Ngoài ra còn có nguy cơ kéo dài khoảng QTc

-Trimetazidine: giúp kiểm soát triệu chứng đau ngực khi ức chế betaa và các thuốc chống đau thắt ngực khác không đủ kiểm soát triệu chứng Tác dụng phụ: bệnh Parkinson’s, rối loạn vận động (run), cứng cơ, rối loạn đi bộ và hội chứng chân không nghỉ

2.5.2.2 Ngăn ngừa biến cố tim mạch:

-Chống kết tập tiểu cầu: mục đích dự phòng thứ phát, ngăn ngừa huyết khối, giúp cải thiện chức năng nội mô

Liều dùng: Aspirin 75- 100 mg/ngày

Nếu không dung nạp aspirin dùng clopidogrel 75mg/ngày Ngoài clopidogrel, các thuốc ức chế P2Y12 thế hệ mới như prasugrel, ticagrelor cũng được sử dụng sau can thiệp mạch vành hoặc sau hội chứng vành cấp

-Chống đông đường uống: sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với clopidogrel và aspirin trong trường hợp rung nhĩ, có can thiệp mạch vành, có chỉ định sử dụng kháng đông đường uống

2.5.2.3 Statin và thuốc hạ lipid máu khác:

- Statin: statin không những giúp giảm LDL mà còn giúp cải thiện chức năng nội mạc, giảm CRP, giảm kết dính tiểu cầu, ổn định mãng xơ vữa Mục tiêu

hạ LDL< 1,8mmol/L (< 70mg/dL) hoặc ít nhất giảm 50% so với mức bình thường (mức bình thường là <3,5mmol/L hay <135mg/dL) Khi không đạt mục tiêu có thể kết hợp ezetimibe giúp kiểm soát LDL tốt hơn và giảm biến

cố tim mạch

-Ức chế PCSK9 (evolocumab, alirocumab): có hiệu quả rất tốt trong giảm cholesterol và LDL-C Nhược điểm: đắt tiền, chưa có nhiều nghiên cứu chứng minh độ an toàn khi sử dụng lâu dài

2.5.2.4 Thuốc ức chế hệ Renin angiotensin aldosterone

- Ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể được khuyên dùng ở tất cả bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim có kèm theo đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim EF≤ 40% hoặc bệnh thận mạn tính trừ khi có chống chỉ định Mục đích: giảm dầy thất trái, giảm tiến trình xơ vữa mạch Việc kiểm soát huyết áp cần chú ý cần giảm huyết áp từ từ và tránh giảm huyết áp tối thiểu< 60mmHg ở bệnh nhân đái tháo đường hay bệnh nhân> 60 tuổi vì có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim Kiểm soát huyết áp max tốt nhất trong khoảng 120-130 mmHg (130-140 mmHg ở người >65 tuổi)

- Neprilysin là enzyme nội sinh làm giảm các peptides vận mạch như bradykinin và natriuretic Ức chế neprilysin giúp lợi tiểu, thư giãn cơ tim, chống tái cấu trúc thất, giảm bài tiết renin và aldosterone LCZ696 (valsartan + sacubitril) là thế hệ thuốc đầu tiên thuộc nhóm này Thuốc sử dụng ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn có suy tim EF ≤ 35% đã được sử dụng ức chế men chuyển, ức chế beta và lợi tiểu kháng aldosterone nhưng không cải thiện triệu chứng

2.5.3.Tái lưu thông mạch máu

Mặc dù điều trị bằng tái lưu thông mạch máu đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh mạch vành mạn nhưng là chiến lược điều trị kế tiếp sau điều trị nội khoa

- Can thiệp mạch vành qua da (PCI) (stent): áp dụng cho bệnh nhân có 1

hoặc 2 tổn thương trên 1 hay 2 động mạch Chỉ định khi không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu; hẹp>50% nhánh chính động mạch vành trái, đoạn gần động mạch liên thất trước; bệnh 2-3 nhánh động mạch vành, có hẹp>50% kèm suy tim EF ≤ 35%; vùng thiếu máu rộng trên test chức năng Trước can thiệp clopidogrel 600 mg 1 liều duy nhất hoặc> 5 ngày clopidogrel liều duy trì Sau can thiệp mạch vành, sử dụng chống kết tập tiểu cầu kép: aspirin 81mg + clopidogrel 75 mg kéo dài 6 tháng, có thể kéo dài đến 12 tháng Sau 12 tháng sử dụng aspirin 81mg suốt đời

-Phẫu thuật bắc cầu:

Dùng động mạch vú trong nối động mạch chủ lên với phần hạ lưu sau chỗ hẹp của động mạch vành.Vấn đề chính là xơ vữa tái phát trên cầu nối, thường là cầu nối bị phình rộng, bở và hẹp lỗ xuất phát do hoá sẹo tại chỗ khâu nối Chỉ định khi tổn thương tại nhánh chính động mạch vành trái có điểm SYNTAX cao (≥33) hoặc bệnh 3 nhánh động mạch vành có điểm SYNTAX trung bình hoặc cao (>22) (http://www.syntaxscore.com/)

3 Hội chứng vành cấp

Hội chứng động mạch vành cấp là tình trạng cấp cứu của bệnh mạch vành Thuật ngữ Hội chứng động mạch vành cấp hay còn gọi tắt là Hội chứng vành cấp (HCVC) bao gồm: đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ), nhồi máu

cơ tim (NMCT) cấp có ST chênh lên và NMCT cấp không ST chênh lên

3.1.Hội chứng vành cấp không ST chênh lên

Hội chứng vành cấp không ST chênh lên bao gồm: đau thắt ngực không ổn

định và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

3.1.1.Cơ chế bệnh sinh

Hội chứng vành gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng xơ vữa và từ đó gây ra một loạt các hậu quả làm giảm đáng kể và đột ngột dòng máu chảy trong động mạch vành gây ra triệu chứng lâm sàng Những tình trạng này đã gây ra sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy của cơ tim Có 5 nhóm cơ chế bệnh sinh chính:

- Vì sự nứt ra của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối gây bít tắc nhưng chưa hoàn toàn động mạch vành Đây là cơ chế thường gặp nhất

- Cản trở về mặt cơ học (co thắt động động mạch vành hoặc do co mạch)

- Lắp tắc dần dần về mặt cơ học: do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp mạch vành

- Do viêm: có bằng chứng cho thấy có tình trạng viêm của mảng xơ vữa không ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ ra để hình thành huyết khối cũng như sự hoạt hoá các thành phần tế bào viêm để gây ra phản ứng co thắt động mạch vành làm lòng mạch càng thêm hẹp hơn

- ĐTNKOĐ thứ phát: do tăng nhu cầu oxy cơ tim ở các bệnh nhân đã có hẹp sẵn động mạch vành Ví dụ khi sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp,…làm cho cung không đủ cầu ở những bệnh nhân này dẫn đến bệnh cảnh đau thắt ngực nhanh chóng

Phần lớn hội chứng vành cấp xảy ra vào buổi sáng sớm từ 6-12 giờ trưa hơn

là những thời điểm khác nhau trong ngày, có lẽ do sự tăng tiết catecholamine xảy ra khi thức dậy hay những thay đổi chu kỳ sinh học về đông máu thường xảy ra vào sáng sớm

3.1.2.Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng là cơn đau thắt ngực đau như bóp nghẹt có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả hai vai, cơn đau thường xuất hiện sau một gắng sức nhưng đau có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, cơn đau thường kéo dài trên 20 phút, đôi khi chỉ là cảm giác nóng rát ở ngực, khó tiêu hay khó thở Ở một số bệnh nhân đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi phụ nữ có thể biểu hiện bằng đau

thắt ngực không điển hình như khó thở, mệt, vã mồ hôi, choáng váng, cảm giác khó tiêu hoặc buồn nôn

Có 4 thể lâm sàng của hội chứng vành cấp:

- Đau thắt ngực khi nghỉ: đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút

-Đau thắt ngực mới xuất hiện: Đau thắt ngực mới xuất hiện (trong vòng 2 tháng) và nặng từ mức III theo phân độ của CCS trở lên

-Đau thắt ngực gia tăng: ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau thắt ngực từ trước đó mà: đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở lên)

-Đau sau nhồi máu cơ tim

Năm yếu tố quan trọng nhất trong khai thác tiền sử và bệnh sử trong bệnh mạch vành là:

- Đặc điểm của triệu chứng đau thắt ngực

3.1.3.Cận lâm sàng

ĐTNKOĐ chẩn đoán hoàn toàn dựa vào lâm sàng Khi cơn đau nặng và điển hình thì chẩn đoán tương đối rõ ràng, đặc biệt khi có thay đổi trên ECG -Điện tâm đồ: cần thực hiện ngay trong vòng 10 phút khi tiếp cận bệnh nhân Bất thường trên ECG biểu hiện dưới dạng ST chênh lên≥ 0,5mm hay chênh xuống thoáng qua>0,5mm (<20 phút) và T dẹt, đảo hay nhọn Thay đổi ST

thoáng qua (≥ 0,05mV) xuất hiện khi có triệu chứng và mất khi bệnh nhân hết triệu chứng thì rất có giá trị gợi ý thiếu máu cơ tim cấp và báo hiệu nguy cơ cao bị bệnh động mạch vành Cần chú ý rằng không bao giờ bỏ qua chẩn đoán ĐTNKOĐ ở bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng rõ ràng và có yếu tố nguy cơ tim mạch dù ECG bình thường hay thay đổi không đáng kể Nếu cần thiết nên lặp lại ECG nhiều lần mỗi 15-30 phút trong giờ đầu tiên

Biểu hiện trên ECG điển hình là: ST chênh xuống ≥ 0,5mm/V2,V3 hay chênh xuống ≥ 1mm/các chuyển đạo còn lại hay sóng T âm ≥ 2mm (ở cả nam

và nữ)

- Nghiệm pháp gắng sức: không nên thực hiện

- Men tim: troponin I hoặc troponin T bình thường hoặc tăng nhẹ trong đau thắt ngực không ổn định Tăng cao trong nhồi máu cơ tim cấp Cần xét nghiệm ngay tại thời điểm nhập viện và sau 3- 6 giờ Tốt nhất sử dụng các xét nghiệm siêu nhạy (như Troponin T hs hoặc I hs)

Hiện nay, các hướng dẫn chẩn đoán phân tầng HCVC không ST chênh lên khuyên nên sử dụng phác đồ 3 giờ hoặc phác đồ 1 giờ trong chẩn đoán loại trừ HCVC

Hs-cTn: cTn siêu nhạy; ULN: giá trị bình thường cao, 99 bách phân vị của nhóm chứng khỏe mạnh a thay đổi phụ thuộc tùy loại xét nghiệm Troponin T siêu nhạy được gọi là cao bất thường khi có giá trị gấp 5 lần giá trị bình thường cao

sự thay đổi chất chỉ điểm sinh học cơ tim (nguồn ESC 2015-Bộ Y Tế 2019)

Sơ đồ 2 Phác đồ 1 giờ dựa trên xét nghiệm Troponin siêu nhạy (hs-cTn) để xác định hoặc loại trừ NMCT cấp không ST chênh lên 0-1 giờ có nghĩa là xét nghiệm lần đầu lúc nhập viện và sau 1 giờ Các giá trị phụ thuộc vào tiêu chuẩn của các hãng sản xuất (nguồn ESC 2015, Bộ Y Tế 2019)

-Protein phản ứng C (hsCRP: high-sensitive C-reactive protein): hs-CRP tăng nói lên tiến trình viêm cấp tính Tăng hs-CRP cũng dự báo nguy cơ tử vong -Siêu âm tim qua thành ngực: thấy giảm vận động vùng hoặc vô động Siêu

âm tim còn giúp chẩn đoán các nguyên nhân gây đau ngực khác như hẹp van động mạch chủ, bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi hoặc bệnh cơ tim phì đại

-Chụp mạch vành: hơn 90-95% bệnh nhân có ĐTNKOĐ trên lâm sàng có bệnh xơ vữa mạch vành được phát hiện qua chụp mạch vành, 5-10% là đau

thắt ngực prinzmetal (còn gọi là đau thắt ngực biến thể-đau ngực do co thắt mạch vành, không do xơ vữa mạch) Chụp mạch vành là một thủ thuật xâm lấn do đó chỉ thực hiện khi cần xem xét can thiệp mạch vành

3.1.4 Chẩn đoán phân biệt

- Bóc tách động mạch chủ cấp: đau trong bóc tách động mạch chủ là đau

như xé, thường kéo dài và nặng Thường bắt đầu hay lan ra sau lưng và hiếm khi có thay đổi ST-T thoáng qua X quang trung thất rộng kèm mất cân xứng mạch và huyết áp ở hai tay Chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim, cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp điện toán (CT-scan) hay chụp động mạch chủ cản quang

- Viêm màng ngoài tim cấp: khó phân biệt với cơn ĐTNKOĐ Bệnh có thể

có sốt nhẹ, đau ngực giống như viêm màng phổi: tăng lên khi thở, khi ho, nuốt, thay đổi tư thế đặt biệt là nằm ngửa Tiếng cọ màng tim là dấu hiệu giúp chẩn đoán nhưng thường mơ hồ, phải nghe thường xuyên nhiều lần Trên ECG có ST chênh lên kéo dài, lan toả, không có hình ảnh soi gương và dấu hoại tử cơ tim Siêu âm tim có thể phát hiện tràn dịch màng tim Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, VS tăng, CRP tăng

-Thuyên tắc phổi cấp: Đau luôn kèm theo khó thở, hạ oxy máu.ECG nhịp

nhanh xoang kèm trục lệch phải, S1Q3T3 mới, block nhánh phải không hoàn toàn mới xảy ra hay thiếu máu cơ tim thất phải Chẩn đoán bằng CT scan ngực có cản quang

- Đau do nguyên nhân tiêu hoá: nhiều bệnh lý tiêu hoá có triệu chứng giống

cơn ĐTNKOĐ như: co thắt thực quản, loét dạ dày, thoát vị hoành, viêm túi mật, viêm tuỵ cấp

- Các nguyên nhân khác gây đau ngực: đau cơ- xương, thuốc kích thích

cocain, amphetamin

3.1.5 Phân tầng nguy cơ

Có nhiều thang điểm đã được đề xuất như TIMI, Braunwald trong phân tầng nguy cơ Tuy nhiên, thang điểm GRACE được khuyến cáo sử dụng Thang điểm này dựa trên nghiên cứu Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Thang điểm này có giá trị tiên lượng bệnh lâu dài và có giá trị thực tiễn cao

Bảng 3.Các thông số thang điểm GRACE để phân tầng nguy cơ

bệnh nhân bị HCMVC không có ST chênh lên

Trong thực hành, để tính điểm theo thang điểm này một cách nhanh nhất có thể tham khảo công cụ trên website: www.outcomes.org/grace

Nguy cơ cao khi GRACE >140 điểm

Nguy cơ vừa khi GRACE >109 -<140 điểm

3.1.6.Điều trị

3.1.6.1.Xử trí ban đầu:

- Aspirin viên thường (viên trần) 150-300 mg nhai kết hợp với 1 trong 3

thuốc ức chế P2Y12 (chống kết tập tiểu cầu kép):

 Ticagrelor liều nạp 180mg hoặc

 Prasugrel (với những bệnh nhân chưa sử dụng các thuốc ức chế P2Y12

và chuẩn bị can thiệp mạch vành, không có tiền sử đột quị) 60mg hoặc

 Clopidogrel khi không có prasugrel và ticagrelor hoặc có chống chỉ định với hai loại này Liều clopidogrel 300-600 mg

*Lưu ý: không sử dụng chống kết tập tiểu cầu kép khi giải phẫu động mạch vành chưa rõ và chiến lược điều trị xâm lấn được lên kế hoạch vì làm gia tăng nguy cơ xuất huyết

- Thở oxy nếu SaO2< 90% hoặc PaO2 <60mmHg Duy trì độ bão hoà

oxy>90% Liều oxy thông thường 2-4 lít/phút Cần thận trọng ở bệnh nhân có

tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Việc thở oxy thường qui ở những bệnh nhân có SaO2≥ 90% không được khuyến cáo

- Nitroglycerin 0,4mg ngậm dưới lưỡi Có thể lặp lại liều trên sau 5 phút

nếu vẫn chưa kiểm soát được đau ngực

3.1.6.2.Điều trị tại bệnh viện ĐTNKOĐ và NMCT cấp không ST chênh lên

Dựa vào phân tầng nguy cơ để lựa chọn chiến lược điều trị:

-Nguy cơ rất cao gồm các trường hợp sau: rối loạn huyết động hoặc shock tim; đau thắt ngực tái phát/tiến triển không đáp ứng điều trị nội khoa; rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim; biến chứng cơ học do nhồi máu cơ tim; suy tim cấp; thay đổi ST-T trở lại đặc biệt ST chênh lên

-Nguy cơ cao:tăng/giảm troponin phù hợp với chẩn đoán nhồi máu cơ tim; biến đổi ST-T động học; GRACE> 140 điểm

-Nguy cơ trung bình:đái tháo đường;suy thận (GFR<60ml/p/1,73m2); EF<40% hoặc suy tim xung huyết; đau ngực sớm sau nhồi máu cơ tim; có tiền sử PCI/CABG;GRACE >109-<140 điểm

-Nguy cơ thấp: khi không có bất kỳ đặc điểm nào nói trên