KHUYẾN CÁO 2022: RUNG NHĨ

PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAMHỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM TÓM TẮT 2022 VỀ CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ RUNG NHĨ KHUYẾN CÁO CỦA PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM, HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM

PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM

HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAMHỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM

(TÓM TẮT)

2022

VỀ CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ RUNG NHĨ

KHUYẾN CÁO CỦA PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM,

HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM (VNHRS/VNHA)

PHÂN LO I CÁC KHUY N CÁO VÀ CÁC M C CH NG C Phân lo i các khuy n cáo

đ nh áp d ng

Lo i II Ch ng c còn đ i ngh ch và/ho c quan đi m còn khác bi t v tính h u ích/hi u qu đ i v i bi n pháp

đi u tr ho c th thu t đó

Lo i IIa Ch ng c /quan đi m ng h tính

h u ích/hi u qu Nên cân nh c dùng

Các m c đ ch ng c

M c ch ng c A D li u t nhi u nghiên c u lâm sàng ng u

nhiên ho c phân tích t ng h p

M c ch ng c B D li u t m t nghiên c u lâm sàng ng u nhiên

ho c các nghiên c u l n không ng u nhiên

M c ch ng c C ng thu n c a chuyên gia và/ho c các nghiên

c u nh , nghiên c u h i c u, nghiên c u s b

B N TÓM T T KHUY N CÁO C A PHÂN H I NH P TIM VI T NAM,

ThS Tr n Tu n Vi t

ThS ng Vi t Phong

5 TH M KHÁM ÁNH GIÁ B NH NHÂN RUNG NH 19

6 X TRÍ RUNG NH : MÔ HÌNH TÍCH H P ABC 23

7 RUNG NH TRONG M T S TR NG H P

DANH M C T VI T T T (bao g m c thu t ng vi t t t ti ng Anh và ti ng Vi t)

ACT Activated clotting time Th i gian đông máu ho t hóa

AHRE Atrial high-rate episode(s) C n ho t đ ng đi n nh t n s

nhanh (ghi nh n trong b nh máy

t o nh p tim b i dây đi n c c g n tâm nh )

CKD Chronic kidney disease B nh th n m n

COPD Chronic obstructive pulmonary

disease

B nh ph i t c ngh n m n tính CrCl Creatinine clearance thanh th i creatinine

CRT Cardiac resynchronization

therapy

Li u pháp tái đ ng b tim CRT-D Cardiac resynchronization

therapy - Deillator

Li u pháp tái đ ng b tim kèm Phá rung t đ ng

EF (LVEF) Ejection Fraction (Left

ventricular Ejection Fraction)

Phân su t t ng máu th t trái EHRA European Heart Rhythm

anticoagulant

Thu c ch ng đông đ ng u ng không kháng Vitamin K NSAID Non-steroidal anti-

inlammatory drug

Thu c ch ng viêm không steroid NYHA New York Heart Association H i Tim m ch New York

PVI Pulmonary vein isolation Cô l p t nh m ch ph i

RCT Randomized Controlled Trial Th nghi m lâm sàng ng u nhiên

Vitamin K VNHA Vietnam Heart Association H i Tim m ch Vi t Nam VNHRS Vietnam Heart Rhythm

Society

Phân h i Nh p tim Vi t Nam

c u thi t y u c a t t c các h th ng y t các qu c gia và khu v c

T i Vi t Nam, rung nh liên quan đ n m t s b nh van tim h u

th p, b nh tim b m sinh đang có xu h ng gi m d n so v i tr c đây, trong khi đó, ngày càng g p nhi u nh ng tr ng h p rung nh liên quan đ n các b nh tim m ch do x v a và quá trình già hóa dân

s t ng t nh mô hình b nh t t các n c phát tri n

N m 2016, Phân h i Nh p tim Vi t Nam (VNHRS) và H i Tim

m ch Vi t Nam (VNHA) đã xu t b n khuy n cáo v rung nh nh

m t h ng d n chuyên môn áp d ng trên ph m vi c n c T đó

đ n nay, đã có r t nhi u ti n b m i v ch n đoán và x trí rung nh cùng v i nhi u b ng ch ng khoa h c đ s m i đ c công b trên

th gi i c ng nh trong n c Khuy n cáo v ch n đoán và x trí rung nh 2022 c a VNHRS/VNHA s ti p n i tinh th n khuy n cáo

2016 cùng v i nhi u đi m b sung, c p nh t M c đích khuy n cáo là

nh m c i thi n vi c ch m sóc b nh nhân RN m t cách có h th ng, nâng cao giá tr ng i b nh và c i thi n k t c c

B n tóm t t khuy n cáo (pocket guidelines) đ c phát hành cùng

v i b n toàn v n nh m t o thu n l i cho vi c tra c u và tham kh o

c a các th y thu c trong th c hành lâm sàng Các b n đi n t c a khuy n cáo (d i d ng PDF) s n có trên website c a H i Tim m ch

h c Vi t Nam vnha.org.vn

CÁC THÔNG I P CHÍNH

1 Ch n đoán RN c n đ c xác nh n trên đi n tâm đ 12 chuy n đ o thông

th ng ho c b n ghi đi n tim 1 chuy n đ o kéo dài ≥ 30 giây.

2 Phân tích đ c đi m RN theo c u trúc, bao g m y u t nguy c , m c đ tri u

ch ng, gánh n ng rung nh theo th i gian, c ch t RN giúp c i thi n đi u tr cá

th hóa cho b nh nhân RN.

3 Các thi t b và công ngh m i giúp sàng l c và phát hi n RN nh thi t

b c y ghép, thi t b đeo đ c giúp c i thi n đáng k kh n ng ch n đoán

RN trên các b nh nhân có nguy c Tuy nhiên phác đ qu n lý phù h p d a trên các công c trên v n ch a hoàn thi n.

4 Qu n lý toàn di n b nh nhân RN r t quan tr ng trong c i thi n k t c c.

5 Trong quá trình đ a ra các quy t đ nh x trí RN c n luôn cân nh c các

8 Trên b nh nhân RN c n dùng ch ng đông đ ng u ng đ d phòng đ t

qu , u tiên s d ng NOAC h n là VKA n u không có ch ng ch đ nh.

9 ánh giá nguy c xu t huy t b ng thang đi m nguy c (ví d HAS-BLED) giúp xác đ nh các y u t nguy c xu t huy t thay đ i và không thay đ i đ c trên b nh nhân RN.

10 Nguy c xu t huy t cao không ph i là ch ng ch đ nh c a đi u tr ch ng đông Thay vào đó c n gi i quy t các y u t nguy c xu t huy t thay đ i đ c,

có k ho ch tái khám s m và th ng xuyên h n v i nh ng b nh nhân có nguy

c xu t huy t cao.

11 Ki m soát t n s th t là m t chi n l c trong đi u tr RN, và trong nhi u

tr ng h p đ đ c i thi n tri u ch ng liên quan RN.

12 Ch đ nh chính c a ki m soát nh p b ng chuy n nh p, dùng thu c ch ng

lo n nh p và/ho c tri t đ t qua đ ng ng thông là nh m gi m tri u ch ng liên quan đ n RN và c i thi n ch t l ng cu c s ng.

13 Khi quy t đ nh dùng thu c ch ng lo n nh p lâu dài c n cân b ng gi a gánh n ng tri u ch ng v i tác d ng không mong mu n ho c có h i c a thu c (đ c bi t nguy c gây lo n nh p khác), tác d ng ph ngoài tim và l a ch n c a

b nh nhân.

14 Tri t đ t RN qua đ ng ng thông là ph ng pháp có hi u qu cao trong ng n

ng a RN tái phát Khi đ c th c hi n b i th thu t viên có kinh nghi m, tri t đ t

RN qua đ ng ng thông an toàn và hi u qu h n so v i thu c ch ng lo n nh p.

15 Các y u t tái phát RN chính c n đ c đánh giá và cân nh c khi đ a ra quy t đ nh can thi p cho b nh nhân.

16 b nh nhân RN có phân su t t ng máu th t trái bình th ng, tri t đ t qua

đ ng ng thông không làm gi m t vong hay đ t qu b nh nhân RN có

b nh c tim do nh p nhanh, tri t đ t qua đ ng ng thông giúp đ o ng c r i

lo n ch c n ng th t trái trong đa s tr ng h p.

17 Gi m cân n ng trong tr ng h p th a cân, qu n lý ch t ch các y u t nguy c , tránh các y u t kh i kích RN giúp c i thi n kh n ng ki m soát nh p.

18 Xác đ nh, x trí các y u t nguy c và b nh đ ng m c là m t ph n quan

tr ng trong đi u tr RN.

19 V i b nh nhân RN có h i ch ng m ch vành c p (HCVC) đã đ c can thi p M vành qua da không bi n ch ng, nên cân nh c d ng s m aspirin và chuy n sang chi n l c kháng ti u c u hai thu c g m m t ch ng đông đ ng

u ng và m t thu c c ch P2Y12.

20 B nh nhân ti n tri n thành RN lâm sàng c n đ c theo dõi th ng xuyên

đ phát hi n s có m t c ng nh thay đ i c a nguy c huy t kh i - t c m ch (t c thay đ i đi m CHA2DS2-VASc) b nh nhân có AHRE dài (đ c bi t > 24

gi ) và đi m CHA2DS2-VASc cao, cân nh c dùng ch ng đông đ ng u ng

n u mang l i l i ích lâm sàng t ng th , sau khi gi i thích và đ c đ ng thu n

t b nh nhân.

nh Là m t r i lo n nh p nhanh trên th t v i ho t đ ng đi n h n lo n t i tâm nh , d n t i co bóp tâm nh không hi u qu

Các đ c đi m đi n tâm đ c a RN:

• Kho ng R-R không đ u hay lo n nh p hoàn toàn (n u v n còn d n truy n nh th t)

• Không có hình thái sóng P l p l i rõ ràng, và

• Ho t đ ng nh không đ u

Các thu t ng đang dùng

RN lâm

sàng Là RN có ho c không tri u ch ng đ c ghi nh n trên đi n tâm đ b m t.

ch n đoán RN lâm sàng c n b n ghi đi n tâm đ

12 chuy n đ o tiêu chu n ho c b ng ghi đi n tâm đ 1 chuy n đ o trong ít nh t 30 giây

Là các tr ng h p không có tri u ch ng liên quan t i RN

và RN lâm sàng CH A t ng đ c ghi nh n (không có b n

đi n tâm đ b m t nào ghi đ c RN).

AHRE (C n ho t đ ng đi n nh t n s nhanh) – Là các

s ki n đ c ghi nh n b ng thi t b đi n t c y ghép trong tim có kh n ng t đ ng theo dõi và l u tr ho t đ ng đi n tâm nh thông qua đi n c c đ t t i tâm nh AHRE đ c

ch n đoán d a theo tiêu chu n có s n ho c cài đ t c a thi t b , tuy nhiên c n ki m tra k t ng b n ghi c th đ

1.2 Tiêu chu n ch n đoán rung nh

C n ghi nh n đ c RN trên đi n tâm đ b m t Theo đ ng thu n,

ch n đoán RN lâm sàng khi ghi đ c c n kéo dài ít nh t 30 giây

B ng 2 Khuy n cáo v ch n đoán RN

• Ch n đoán RN lâm sàng d a vào m t

b n ghi đi n tâm đ 12 chuy n đ o tiêu

chu n, ho c b n ghi đi n tâm đ m t chuy n

đ o kéo dài ≥ 30 giây không có sóng P l p l i

d i lâm sàng, bác s c n phân tích l i đi n đ /đi n tâm đ đ lo i

tr nhi u ho c ch n đoán nh m

Hình 1 Chẩn đoán AHRE/RN dưới lâm sàng (theo ESC 2020)

2 C I M LÂM SÀNG C A RUNG NH

B nh nhân RN có th có nhi u m c đ tri u ch ng khác nhau,

nh ng 50-87% s tr ng h p không tri u ch ng trong giai đo n

đ u Tri u ch ng c a c n RN m i kh i phát ch a đ c nghiên c u

đ y đ và có th nh h ng b i đi u tr RN tái phát th ng có t l không tri u ch ng cao h n Các bi n c liên quan đ n RN có th g p bao g m: t qu não/t c m ch, r i lo n ch c n ng th t trái và suy tim, t ng t l nh p vi n, gi m ch t l ng cu c s ng, r i lo n nh n

th c/sa sút trí tu , t vong

Hình 2 Triệu chứng của rung nhĩ và các kết cục liên quan đến RN

(theo ESC 2020)

C n cân nh c đánh giá các đ c đi m c a RN

trên m i b nh nhân (bao g m đánh giá nguy

RN c n RN t k t thúc ho c đ c chuy n nh p xoang trong

vòng 7 ngày t khi xu t hi n

RN dai

d ng RN kéo dài liên t c h n 7 ngày, bao g m nh ng c n chuy n v nh p xoang (b ng thu c ho c shock đi n)

sau ≥ 7 ngày

vi n RN đ c ch p nh n b i b nh nhân và bác s , không còn phù h p cho các n l c chuy n nh p

xoang ho c duy trì nh p xoang RN v nh vi n ph n ánh thái đ ti p c n c a b nh nhân và bác s h n

là đ c đi m sinh lý b nh, và do đó thu t ng này không nên s d ng trong các tr ng h p quy t

đ nh ki m soát nh p b ng thu c hay tri t đ t N u

v n cân nh c ki m soát nh p, RN s đ c phân lo i

là “RN dai d ng kéo dài”

Các thu t ng nên lo i b

RN đ n đ c Thu t ng có tính l ch s Hi u bi t hi n nay cho th y

RN trong m i tr ng h p đ u có nguyên nhân

Hình 3 Sơ đồ 4S-AF đánh giá gánh nặng rung nhĩ

t i 15% (lên t i 27-36% trong các nghiên c u theo dõi ≥ 10 n m) Các

y u t nguy c c a ti n tri n RN bao g m tu i, suy tim, t ng huy t áp,

b nh th n m n, b nh ph i m n tính, đái tháo đ ng, ti n s đ t qu

và kích th c nh trái; trong khi đó giá tr d đoán c a các ch d u sinh

h c v n ch a rõ ràng Tu i cao có liên quan đ n RN v nh vi n, đ ng

th i nhi u y u t khác c ng gây ra s ti n tri n b nh thông qua s tái

c u trúc c ch t Ti n tri n c a RN sang th dai d ng/v nh vi n có liên quan t i t ng các bi n c tim m ch, nh p vi n và t vong, nh ng v n

ch a rõ s ti n tri n này là y u t quy t đ nh hay ch là ph n ánh tình

tr ng b nh lý/c ch t n n đang di n bi n x u đi

4 SÀNG L C RUNG NH

V n đ sàng l c rung nh trong th c hành lâm sàng ngày càng

đ c chú tr ng do nhi u nguyên nhân: t l RN t ng, phát hi n RN 10% b nh nhân nh i máu não không tìm ra nguyên nhân tr c đó,

RN không tri u ch ng có t l cao, c h i ng n ng a đ t qu liên quan RN nh đi u tr phù h p và s ra đ i c a các công c m i giúp phát hi n RN

4.1 Các công c sàng l c

Các ng d ng qu n lý s c kh e phát tri n m nh m trên thi t b

di đ ng giúp gia t ng phát hi n RN Khi phát hi n RN b ng công c sàng l c (bao g m c thi t b di đ ng ho c l u đ ng), v n c n đi n tâm đ 1 chuy n đ o kéo dài ≥ 30 giây ho c 12 chuy n đ o có RN

đ c phân tích b i bác s có chuyên môn v đi n tâm đ đ ch n đoán xác đ nh Khi RN đ c phát hi n không thông qua đi n tâm đ

(ví d c m bi n quang h c) ho c đi n tâm đ c a thi t b không ch c

ch n thì c n ph i ch n đoán xác đ nh qua các ph ng pháp ghi đi n tim khác (ví d đi n tim 12 chuy n đ o, Holter đi n tim 24 gi )

4.2 Cách th c và chi n l c sàng l c rung nh

Có hai chi n l c sàng l c bao g m sàng l c c h i ho c sàng

l c h th ng trên b nh nhân trên đ tu i nh t đ nh (th ng ≥ 65 tu i)

ho c có các đ c đi m g i ý nguy c đ t qu cao, b ng cách ghi đi n tâm đ 30 giây t ng th i đi m riêng r ho c l p l i trong vòng 2 tu n

B ng 5 Khuy n cáo v sàng l c phát hi n rung nh

b n ghi đi n tâm đ m t chuy n đ o ≥ 30 giây

ho c đi n tâm đ 12 chuy n đ o và kh ng

Hình 4 Các hệ công cụ để sàng lọc rung nhĩ Bắt mạch, máy đo huyết áp

tự động, các thiết bị ghi điện tâm đồ một chuyển đạo, các thiết bị dùng cảm biến quang học (PPG), các loại cảm biến khác ứng dụng trong điện thoại thông minh, vòng đeo tay, đồng hồ thông minh (theo ESC 2020)

Có th phát hi n RN qua các b n ghi đi n tâm đ ho c c m bi n quang h c c a đ ng h thông minh Các thi t b đeo đ c nh đ ng

h thông minh có kh n ng theo dõi t n s m ch t đ ng b ng c m

bi n quang h c vào báo cáo cho ng i dùng khi th y m ch không

đ u (d a theo thu t toán đ c bi t phân tích bi n thiên t n s m ch)

B ng 6 nh y và đ c hi u c a các ph ng ti n sàng l c RN (l y đi n tâm đ 12 chuy n đ o làm tiêu chu n vàng)

- t qu /t c m ch h th ng b ng cách dùng ch ng đông đ ng

u ng BN nguy c cao

- Các đ t tái phát tri u ch ng

Gi m nguy c /đ o ng c:

- Tái c u trúc đi n h c/c h c mô tâm nh

- R i lo n huy t đ ng liên quan đ n RN

- B nh c tim tâm nh /tâm th t do nh p nhanh

5 TH M KHÁM ÁNH GIÁ B NH NHÂN RUNG NH

Do th ng g p trên b nh nhân có các y u t nguy c tim m ch

qu , tri u ch ng liên quan RN, bi n c huy t kh i-t c m ch, r i lo n

ch c n ng th t trái C n làm đi n tâm đ 12 chuy n đ o trên m i

b nh nhân RN đ kh ng đ nh ch n đoán, xác đ nh t n s th t, r i

lo n d n truy n kèm theo, d u hi u thi u máu c tim ho c b nh lý

c u trúc C n làm các xét nghi m c n lâm sàng (ch c n ng tuy n giáp, th n, đi n gi i, công th c máu) và siêu âm tim qua thành ng c (đánh giá kích th c và ch c n ng th t trái, kích th c nh trái, b nh

lý van tim, kích th c và ch c n ng tâm thu th t ph i) đ đ nh h ng

đi u tr Tùy vào t ng b nh nhân c th mà có th ch đ nh thêm m t

s th m dò c n thi t khác a s b nh nhân RN s c n tái khám đ nh

k đ đ m b o duy trì đi u tr t i u

5.1 Tri u ch ng và m c đ nh h ng đ n ch t l ng cu c

s ng c a rung nh

M c đ nghiêm tr ng c a rung nh có th t không tri u ch ng

t i m t kh n ng duy trì sinh ho t bình th ng, m t khác quy t

đ nh ki m soát nh p hay không (bao g m c tri t đ t qua đ ng ng thông) tùy thu c vào m c đ tri u ch ng, do v y c n đánh giá tri u

ch ng RN d a trên thang đi m c a H i Nh p tim Châu Âu (EHRA) (B ng 6) M i liên quan c a tri u ch ng v i RN (đ c bi t n u tri u

ch ng không đ c hi u nh khó th , m t m i, n ng ng c) c ng c n

ph i làm rõ đ không b sót các nguy c tim m ch và b nh lý đ ng

m c khác ch a đ c phát hi n ho c đi u tr ch a t i u

b i tri u ch ng liên quan RN, nh ng tri u

ch ng gây khó ch u cho b nh nhân

3 N ng Ho t đ ng hàng ngày b nh h ng b i

tri u ch ng liên quan RN

4 M t kh n ng Ph i d ng ho t đ ng hàng ngày

Sáu tri u ch ng (bao g m h i h p tr ng ng c, m t m i, chóng

m t, khó th , t c ng c, lo l ng khi RN) đ c đánh giá d a theo m c

đ nh h ng: t không nh h ng t i m t kh n ng sinh ho t bình

th ng

5.2 C ch t rung nh

C ch t c a RN liên quan t i giãn và x hóa nh trái, d n t i r i

lo n ch c n ng nh trái và gây block trong d n truy n xung đ ng-c

h c tâm nh Các th m dò hình nh không xâm l n có th cung c p

đ y đ thông tin v b t th ng c u trúc tâm nh (Hình 9)

Trên m t s b nh nhân, có th s d ng siêu âm tim qua th c

qu n (TOE) đ đánh giá b nh lý van tim ho c huy t kh i ti u nh trái; ch p c t l p vi tính giúp đánh giá h M vành; CT/MRI não trong tr ng h p khi ng có đ t qu M t s thông s có th d đoán nguy c đ t qu : giãn nh trái, âm cu n trong nh trái, gi m

s c c ng nh trái, huy t kh i ti u nh trái, gi m t c đ đ nh dòng máu t ng kh i ti u nh trái (< 20cm/s), ti u nh trái không có d ng

“cánh gà” trên CT

C HA nh trái trong RN Giá tr c a các th m dòC HA trong RN

Thay đ i đi n sinh lý h c,

và ch c n ng th t trái

ánh giá kích th c, hình d ng

và ch c n ng th t trái

Hình 6 Chẩn đoán hình ảnh trong RN Hình ảnh giải phẫu cho biết kích

thước, hình thái và mức độ xơ hóa nhĩ trái CLVT và CHT giúp đánh giá giãn nhĩ trái chính xác nhất Siêu âm tim qua thành ngực 2D hoặc (tốt hơn là) 3D được sử dụng trong thăm khám thường quy Thể tích nhĩ trái bình thường trên siêu âm tim 3D là 15-42 mL/m 2 da với nam và 15-39 mL/

m 2 da với nữ Cộng hưởng từ tăng tín hiệu muộn với gadolinium có thể đánh giá xơ hóa nhĩ trái trong một số báo cáo nhưng hiếm khi được ứng dụng trên lâm sàng Các thăm dò hình ảnh chức năng bao gồm siêu

âm Doppler mô (TDI) và đo sức căng Siêu âm Doppler mô đo tốc độ cơ tim thì tâm thu và tâm trương, trong khi đó sức căng nhĩ trái phản ánh

sự co bóp chủ động của tâm nhĩ Khoảng PA-TDI phản ánh độ trễ điện học-cơ học trong tâm nhĩ (hay tổng thời gian dẫn truyền xung động trong nhĩ trái, đo từ khởi đầu sóng P trên điện tâm đồ đến thời điểm sóng A’[tốc độ đỉnh tâm nhĩ] trên TDI) Thâm nhiễm nhĩ trái bởi mỡ thượng tâm mạc có thể là một chỉ dấu viêm sớm và phát hiện được trên CLVT hoặc CHT tim Có thể dựng được giải phẫu các tĩnh mạch phổi trước triệt đốt RN bằng CLVT hoặc CHT tim (theo ESC 2020)

B ng 8 Khuy n cáo v th m khám đánh giá b nh nhân rung nh

cáo

C p đ

b ng

ch ng

Trên b nh nhân RN, khuy n cáo:

• ánh giá các tri u ch ng liên quan RN

(bao g m m t m i, khó th khi g ng s c, h i

h p tr ng ng c, t c ng c) và l ng giá m c

đ tri u ch ng b ng thang đi m EHRA s a đ i

tr c và sau kh i tr

• ánh giá các tri u ch ng liên quan RN

tr c và sau chuy n nh p v i RN dai d ng giúp

đi u d ng đ c đào t o chuyên sâu

Theo dõi T l u đ ng:

- Hi u qu c a ki m soát t n s

- M i quan h gi a tri u ch ng lâm sàng và RN tái phát

Siêu âm tim qua th c qu n

- B nh van tim

- Huy t kh i ti u nh trái

Troponin T-hs, BNP/NT-proBNP ánh giá ch c n ng nh n th c

6 X TRÍ RUNG NH : MÔ HÌNH TÍCH H P ABC

Mô hình ABC (A – Ch ng đông/Phòng đ t qu [Anticoagulation/Avoid Stroke], B – i u tr gi m tri u ch ng [Better symptom management], C – T i u x trí b nh tim m ch và b nh lý đ ng m c [Cardiovascular and Comobidity optimization])

C

Comorbidities/

Cardiovascular risk factor management

C

CC nAB C

1 b ng T 12 chuy n đ o ho c đo n ghi T ≥ 30s

ánh giá nguy c ch y máu

3 Ch n gi a kháng Vitamin K

ho c NOAC

B- Ki m soát tri u ch ng

ánh giá tri u ch ng và nguy n v ng c a b nh nhân

Ki m soát t n s t i u Cân nh c chi n l c ki m

nh p, chuy n nh p, tri t đ t)

C- Ki m soát các b nh

đ ng m c, các y u t nguy c tim m ch

Thay đ i l i s ng (ki m

th thao, h n ch s d ng

ch t kích thích )

Hình 8 Mô hình CC - ABC (xác định chẩn đoán, đánh giá gánh nặng

rung nhĩ - tiến tới điều trị) (theo ESC 2020)

6.1 A – Ch ng đông/Phòng đ t qu (Anticoagulation/Avoid stroke)

Ph n này đ c p đ n RN không kèm theo h p van hai lá n ng

ho c van tim nhân t o

Hình 9 Sơ đồ 3 bước trong phân tầng nguy cơ đột quỵ

và điều trị chống đông dự phòng trên bệnh nhân RN

B c đ u tiên trong quy t đ nh dùng ch ng đông/d phòng đ t

qu là xác đ nh các b nh nhân nguy c th p và không c n dùng thu c

B c hai là cân nh c s d ng ch ng đông đ ng u ng cho b nh nhân có ≥ 1 y u t nguy c đ t qu mà y u t đó không ph i gi i tính (m c đ b ng ch ng khác nhau do nhi u th nghi m lâm sàng

th Thang đi m CHA 2 DS 2 -VASc đ c khuy n cáo đ đánh giá

nguy c đ t qu , t c m ch b nh nhân rung nh

B ng 9 Thang đi m CHA 2 DS 2 -VASc

đ c ki m soát t t v n có th b t

th ng theo th i gian ích huy t áp

t i u giúp gi m t i đa nguy c nh i máu não, t vong và các bi n c tim

m ch khác là 120-129/<80 mmHg

g n đây cho th y nguy c đ t qu còn liên quan đ n th i gian m c đái tháo

đ ng (ti n s m c càng lâu, nguy c huy t kh i t c m ch càng cao) và t n

th ng c quan đích hi n có (ví d

b nh võng m c) Nguy c huy t kh i/

t c m ch do RN g n nh t ng đ ng

b nh nhân đái tháo đ ng type 1 và

2, tuy nhiên b nh nhân RN < 65 tu i thì đái tháo đ ng type 2 có nguy c

s (bao g m đ t qu xu t huy t não)

có nguy c nh i máu não sau đó r t cao, các nghiên c u quan sát g n đây cho th y nh ng b nh nhân này có th

đ c h ng l i t dùng ch ng đông

17-hi u ch nh 1,29 - 95% CI [1.08 – 1.53]).

M ng x v a ph c t p trên M ch

xu ng c ng là ch d u cho b nh m ch máu đáng k và y u t quan tr ng d báo nh i máu não

A – Tu i 65-74 1 Nh trình bày trên Các d li u m i

trên ng i châu Á cho th y nguy c đ t

qu t ng t 50-55 tu i và có th dùng phiên b n CHA2DS2-VASc s a đ i trên

6.1.2 ánh giá nguy c xu t huy t

C n đánh giá nguy c xu t huy t khi b t đ u s d ng các thu c

ch ng đông máu Cùng v i các y u t nguy c thay đ i đ c, các

y u t không thay đ i đ c/thay đ i đ c m t ph n có vai trò quan

tr ng d n đ n bi n c xu t huy t S d ng thang đi m HAS-BLED đánh giá nguy c xu t huy t

A – Abnormal renal and/or hepatic function

B t th ng ch c n ng th n và/ho c gan: L c máu, ghép

gan/th n, creatinine máu > 200 µmol/L, x gan, bilirubin

> 2 l n ng ng bình th ng trên, AST/ALT/ALP > 3 l n

ng ng bình th ng trên

1 đi m cho

INR không n đ nh (TTR: th i gian duy trì INR trong kho ng

đi u tr < 60% b nh nhân dùng VKA)

1

E – Elderly

Tu i cao (> 65 tu i ho c th tr ng r t già y u)

1

D – Drug or excessive alcohol drinking

ang dùng các thu c kháng ti u c u ho c NSAIDs; và/

a t qu xu t huy t não c ng đ c ch m 1 đi m m c ‘B’

bCh áp d ng khi b nh nhân dùng VKA

cL m d ng ho c dùng quá nhi u r u là tiêu th l ng r u l n (ví d > 14 đ n v /tu n) mà bác s cho r ng có th nh h ng t i s c

kh e và nguy c xu t huy t

Khuy n cáo ti p c n d a theo y u t nguy c khi

đánh giá nguy c đ t qu , s d ng thang đi m

CHA2DS2-VASc đ xác đ nh các b nh nhân nguy

c th p (0 đi m nam và 1 đi m n ) không

nên dùng các bi n pháp ch ng huy t kh i

Khuy n cáo d phòng đ t qu b ng thu c ch ng

đông đ ng u ng b nh nhân RN có đi m

CHA2DS2-VASc ≥ 2 nam và ≥ 3 n I A

Cân nh c dùng ch ng đông b nh nhân RN có

CHA2DS2-VASc b ng 1 nam ho c b ng 2 n

đ d phòng đ t qu

Quy t đ nh đi u tr c n cá th hóa theo t ng l i

ích lâm sàng và giá tr c ng nh u tiên c a

b nh nhân

Khuy n cáo đánh giá nguy c xu t huy t d a

theo thang đi m đ xác đ nh các y u t nguy c

thay đ i và không thay đ i đ c trên m i b nh

nhân rung nh , nh m xác đ nh các b nh nhân

nguy c ch y máu cao đ th m khám s m và

th ng xuyên h n

đánh giá nguy c xu t huy t bài b n d a theo

thang đi m, khuy n cáo s d ng thang đi m

HAS-BLED đ xác đ nh các y u t nguy c thay

đ i đ c và các b nh nhân nguy c ch y máu

cao (HAS-BLED ≥ 3 đi m) c n ph i th m khám

b nh nhân RN có nguy c đ t qu ban đ u

th p, nên đánh giá l i nguy c đ t qu sau 4-6

ích INR là 2,0 – 3,0 n u s d ng VKA, v i th i

gian trong kho ng đi u tr (TTR) ≥ 70% I B

b nh nhân dùng VKA mà th i gian INR trong

kho ng đi u tr th p (TTR < 70%), khuy n cáo:

Chuy n sang NOAC, nh ng c n đ m b o tuân

đông đ ng u ng, không nên dùng nguy c xu t

huy t c tính đ đ nh h ng quy t đ nh đi u tr

ch ng đông trong d phòng đ t qu

trên b nh nhân RN có ch ng ch đ nh v i đi u

tr ch ng đông kéo dài (ví d xu t huy t não

mà không có nguyên nhân đ o ng c đ c)

Có th cân nh c bít ho c lo i b ti u nh trái b ng

ph u thu t đ d phòng đ t qu trên b nh nhân

RN tr i qua ph u thu t tim

Ch ng đông kháng Vitamin K

So v i nhóm ch ng ho c gi d c, ch ng đông đ ng u ng kháng vitamin K (VKA, đa s là warfarin) giúp gi m nguy c đ t qu 64% và t vong 26% Nhóm thu c này v n đ c s d ng nhi u

b nh nhân RN trên toàn th gi i Hi n nay VKA v n là bi n pháp

ch ng đông duy nh t ch ng minh an toàn b nh nhân có b nh van hai lá do th p và/ho c van tim nhân t o

Warfarin là lo i thu c ch ng đông kháng Vitamin K ph bi n nh t trên th gi i, tuy nhiên Vi t Nam không ph bi n lo i thu c này trên

th tr ng Acenocoumarol, hay đ c bi t đ n v i tên th ng m i Sintrom là lo i thu c ch ng đông đ ng u ng lo i kháng Vitamin K

ph bi n nh t Vi t Nam

ánh giá hi u qu đi u tr c a VKA b ng xét nghi m INR M c tiêu INR trong h u h t các tr ng h p rung nh đang đi u tr VKA là t 2,0 – 3,0 i v i van hai lá c h c, m c tiêu INR là 2,5 – 3,5 Khi xét

Ch ng đông đ ng u ng không kháng Vitamin K (NOAC)

Trong b n nghiên c u b n l , apixaban, dabigatran, edoxaban và rivaroxaban cho th y không kém h n warfarin v vai trò d phòng

đ t qu /t c m ch h th ng M t phân tích g p 4 nghiên c u này cho th y NOAC gi m nguy c đ t qu /t c m ch t i 19% (có ý ngh a

th ng kê), gi m nguy c xu t huy t não 51%; nguy c d phòng t c

m ch não t ng đ ng so v i VKA, tuy nhiên NOAC làm gi m 10%

t vong do m i nguyên nhân T l xu t huy t n ng NOAC th p

h n 14% nh ng khác bi t không có ý ngh a th ng kê Tuy nhiên, các nghiên c u c ng ghi nh n t l xu t huy t tiêu hóa cao h n 25% so

v i warfarin

Nguy c t ng đ i c a xu t huy t n ng NOAC th p h n đáng

k n u khi dùng warfarin v i INR ki m soát kém (TTR < 66%) Phân tích t ng h p t n m th nghi m RELY, ROCKET-AF, J-ROCKET

AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF TIMI 48 cho th y so v i warfarin, NOAC li u tiêu chu n trên b nh nhân châu Á t ra an toàn và hi u

đi m d c l c h c u th h n, hi u qu và an toàn t t h n, đ c

bi t trên nh ng b nh nhân d t n th ng nh ng i cao tu i, suy

th n, có ti n s đ t qu , v.v M c dù b nh nhân suy th n giai đo n

cu i b lo i kh i các th nghi m pha III, có th s d ng apixaban, rivaroxaban, edoxaban trên b nh nhân suy th n n ng (m c l c c u

th n 15-30 mL/phút tính b ng ph ng trình Cockcroft-Gault) sau khi

ch nh gi m li u phù h p Trên th c t , NOAC có xu h ng b gi m

li u không đúng ch đ nh d n t i t ng nguy c đ t qu /t c m ch,

nh p vi n, t vong trong khi vi c gi m li u này không giúp gi m nguy

c xu t huy t Do v y phác đ NOAC c n đ c t i u d a theo hi u

qu và tính an toàn c a t ng lo i thu c trên t ng nhóm b nh nhân khác nhau (B ng 12)

Ch ng ch đ nh v i ch ng đông đ ng u ng, bao g m: xu t huy t

n ng đang ti n tri n (c n xác đ nh và x trí đi m ch y máu), các b nh

lý liên quan (ví d gi m ti u c u n ng < 50 ti u c u/µL, thi u máu n ng đang làm ch n đoán), bi n c xu t huy t n ng v a x y ra (ví d xu t huy t não) Có th cân nh c nh ng bi n pháp phòng đ t qu không dùng thu c trên các b nh nhân này

B ng 12 Tiêu chu n ch n li u cho NOAC

chu n:

Tu i ≥ 80Cân n ng ≤

60 kg, ho cCreatinine máu ≥ 1.5 mg/dL (133 µmol/L)

N u có b t k tiêu chu n:MLCT 15 - 50 mL/phútCân n ng ≤

60 kgang dùng dronedarone, cyclosporine, erythromycin,

ho c ketoconazoleMLCT: m c l c c u th n

6.2.1.1 Kho ng t n s th t t i u/m c tiêu

T n s th t t i u trong RN v n ch a rõ ràng Trong th nghi m lâm sàng ng u nhiên RACE II v i b nh nhân RN v nh vi n, không có khác

bi t v k t c c lâm sàng t ng h p (g m m c đ NYHA ho c nh p

vi n) gi a nhóm ki m soát t n s ch t ch (t n s tim < 80 l n/phút khi ngh và < 110 l n/phút khi v n đ ng m c đ trung bình) và nhóm ki m soát không quá ch t ch (t n s tim < 110 l n/phút)

6.2.1.2 Thu c dùng trong ki m soát t n s

Có th s d ng ch n beta, digoxin, diltiazem, verapamil ho c

ph i h p thu c đ ki m soát t n s th t (B ng 13) M t s thu c

ch ng lo n nh p (AAD) c ng có kh n ng h n ch t n s th t (ví d amiodarone, dronedarone, sotalol), tuy nhiên nên dành nh ng thu c

nh p xoang hay không.

Thu c ch n kênh calci nhóm non-dihydropyridine (NDCC):

verapamil và diltiazem có th ki m soát t n s m c ch p nh n đ c

và c i thi n tri u ch ng liên quan RN khi so sánh v i ch n beta

Digoxin và digitoxin không hi u qu trên b nh nhân có t ng tr ng

l c giao c m Digoxin li u th p có th c i thi n tiên l ng

Amiodarone là l a ch n cu i cùng đ ki m soát t n s khi mà ph i

h p các thu c khác th t b i, đ ng th i b nh nhân không phù h p đ

ki m soát t n s b ng bi n pháp can thi p (đ t nút nh -th t + c y máy

t o nh p) và ch p nh n tác d ng không mong mu n c a thu c

6.2.1.3 Ki m soát t n s trong tình hu ng c p c u

tình hu ng c p c u, luôn ph i tìm các nguyên nhân gây t ng nh p tim nh nhi m khu n ho c thi u máu u tiên l a ch n ch n beta, diltiazem ho c verapamil h n là digoxin vì tác d ng nhanh và hi u qu khi tr ng l c giao c m cao Lo i thu c (B ng 13 và Hình 11) và t n

s tim đích ph thu c vào đ c đi m b nh nhân, tri u ch ng, EF th t trái, huy t đ ng; tuy nhiên ki m soát t n s v a ph i th ng v n ch p

nh n đ c (Hình 10) Có th ph i ph i h p các thu c v i nhau Trên

b nh nhân suy tim EF gi m, nên s d ng ch n beta, digitalis ho c

ph i h p 2 nhóm này Có th truy n amiodarone t nh m ch b nh nhân tình tr ng b nh n ng ho c ch c n ng tâm thu th t trái gi m

n ng b nh nhân huy t đ ng không n đ nh c n cân nh c chuy n

nh p c p c u

3 B ng 13 Các thu c ki m soát t n s th t trong rung nh a

Ch n kênh calci nhóm non-dihydropyridine

Ch n kênh calci nhóm non-dihydropyridine

Ch nh li u n u b nh nhân suy gan/th n

mL, truy n qua t nh m ch trung tâm)

200 mg x 1 l n/ngày sau khi n p 3 x 200 mg trong

T t c các thu c ki m soát t n s đ u ch ng ch đ nh trong h i

ch ng Wol -Parkinson-White, k c aminodarone truy n t nh m ch

bCác lo i ch n beta khác không đ c li t kê vì không đ c khuy n cáo dùng trong ki m soát t n s RN (ví d propranolol hay labetalol)

cKhông có d li u cho atenolol, không nên dùng trên b nh nhân suy tim EF gi m

dCó th có nhi u phác đ li u n p, nên cân nh c li u truy n đ ng

t nh m ch khi tính toán t ng li u n p

6.2.1.4 t nút nh th t và c y máy t o nh p

Tri t đ t nút nh th t và c y máy t o nh p có th giúp ki m soát

t n s th t khi dùng thu c th t b i Th thu t t ng đ i an toàn và

có t l bi n ch ng l n t l t vong lâu dài th p, đ c bi t n u máy

t o nh p đ c c y tr c khi đ t nút m t vài tu n và t n s t o nh p ban đ u sau đ t cài đ t 70-90 l n/phút Th thu t không làm gi m

ch c n ng th t trái, th m chí còn c i thi n EF trên m t s b nh nhân a s nghiên c u tuy n ch n nh ng b nh nhân cao tu i có

k v ng s ng h n ch Trên b nh nhân tr , ch nên cân nh c đ t nút nh -th t n u c n ki m soát t n s s m và xem xét k các bi n pháp dùng thu c l n không dùng thu c khác Ph ng pháp t o

nh p (t o nh p th t ph i ho c t o nh p hai bu ng th t) ph thu c vào

đ c đi m b nh nhân T o nh p bó His ho c nhánh trái bó His sau

đ t nút nh -th t là ph ng án h a h n và đang đ c đánh giá trong

m t s nghiên c u

Trên b nh nhân RN v nh vi n có tri u ch ng n ng và có ít nh t 1 l n

nh p vi n do suy tim, tri t đ t nút nh -th t kèm c y máy tái đ ng b tim (CRT) có th đ c u tiên