ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP-9 Jan 2022

Trình bày đúng qui trình điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên theo phác đồ Bộ Y Tế 1.Đại cương Hội chứng vành cấp HCVC gồm có 2 thể lâm sàng: HCVC không ST chênh lên va

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Ts.Bs.Nguyễn Thị Diễm

Mục tiêu

1.Nêu đúng qui trình điều trị hội chứng vành cấp không ST chênh lên theo phác đồ Bộ Y Tế

2 Trình bày đúng qui trình điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên theo phác đồ Bộ Y Tế

1.Đại cương

Hội chứng vành cấp (HCVC) gồm có 2 thể lâm sàng: HCVC không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) ST chênh lên HCVC không ST chênh lên gồm đau thắt ngực không ổn định và NMCT cấp không ST chênh lên

2 Điều trị hội chứng vành cấp không ST chênh lên

Mục tiêu điều trị: tăng cung cấp oxy và giảm nhu cầu oxy cơ tim

2.1.Xử trí ban đầu

Những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ HCVC, nên được xử trí ban đầu trước khi nhập viện:

- Aspirin viên thường (viên trần) 150-300 mg nhai kết hợp với 1 trong 3 thuốc ức

chế P2Y12 (chống kết tập tiểu cầu kép):

+Ticagrelor liều nạp 180mg hoặc

+ Prasugrel (với những bệnh nhân chưa sử dụng các thuốc ức chế P2Y12 và chuẩn bị can thiệp mạch vành, không có tiền sử đột quị) 60mg hoặc

+Clopidogrel khi không có prasugrel và ticagrelor hoặc có chống chỉ định với hai loại này Liều clopidogrel 600 mg nếu chuẩn bị can thiệp mạch vành

*Lưu ý: trong hội chứng vành cấp không ST chênh lên không sử dụng chống kết tập tiểu cầu kép khi giải phẫu động mạch vành chưa rõ và bệnh nhân chuẩn bị can thiệp mạch vành

-Thở oxy nếu SaO2< 90% hoặc PaO2 <60mmHg Duy trì độ bão hoà oxy>90% Liều

oxy thông thường 2-4 lít/phút Cần thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Việc thở oxy thường qui ở những bệnh nhân có SaO2≥ 90% không được khuyến cáo

-Nitroglycerin 0,4mg ngậm dưới lưỡi Có thể lặp lại liều trên sau 5 phút nếu vẫn

chưa kiểm soát được đau ngực

2.2.Điều trị tại bệnh viện

Dựa vào phân tầng nguy cơ để lựa chọn chiến lược điều trị (sơ đồ 1)

Nitrate: giúp giảm tiền tải Liều 0,4mg ngậm dưới lưỡi/5 phút x 3 liều Nếu đau ngực

không giảm thì dùng nitrate truyền tĩnh mạch liều từ 5-30 microgram/phút Khởi đầu liều thấp và điều chỉnh tốc độ truyền theo triệu chứng và huyết áp Tăng dần liều đến 200μg/phút cho đến khi kiểm soát được đau ngực với điều kiện huyết áp tâm thu không <90mmHg

Sơ đồ 1 Xác định chiến lược can thiệp trong hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên NSTE-ACS: Hội chứng động mạch vành cấp không có

ST chênh lên; PCI: Can thiệp động mạch vành qua da (nguồn ESC 2020)

Thuốc chẹn beta giao cảm: thường sử dụng vì có tác dụng giảm sức co bóp cơ tim,

giảm nhịp tim, giảm nhu cầu oxy cơ tim Ức chế beta chọn lọc: metoprolol, bisoprolol, atenolol Khởi đầu từ liều thấp và theo dõi tần số tim Nên bắt đầu ức chế beta bằng đường uống sớm nếu không có chống chỉ định, dùng đường tĩnh mạch hiện không được khuyến cáo vì có thể dẫn đến nguy cơ hạ huyết áp và không cải thiện được tiên lượng Thuốc chẹn bêta giao cảm đường uống nên bắt đầu sử dụng trong vòng 24 giờ đầu cho tất cả các bệnh nhân NMCT cấp nếu không có một trong các dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu suy tim

- Bằng chứng của tình trạng giảm cung lượng tim

- Tăng nguy cơ bị sốc tim

- Các chống chỉ định tương đối khác của thuốc (khoảng PR >0,24 giây, block AV độ 2-3, hen phế quản đang hoạt động, hay bệnh đường hô hấp phản ứng)…

Kiểm soát tần số tim khi nghỉ từ 55 đến 60 lần/phút

Ức chế canxi: cũng hay dùng trong bệnh thiếu máu cục bộ để thay thế ức chế beta

Loại tác động kéo dài được khuyến cáo ưu tiên ở bệnh nhân có co thắt động mạch vành (cơn đau thắt ngực biến thể) Nhưng ức chế canxi như Nifedipin không nên dùng

vì làm tăng thiếu máu cục bộ cơ tim do tăng nhịp tim phản xạ

Morphin sulfate: giảm tiền tải (cơ chế giãn mạch), giảm đau gây nghiện Liều 2-4

mg IV/5-15 phút, không quá 25mg/24giờ Chỉ sử dụng morphin khi ức chế beta và nitrate không hiệu quả hoặc khi có phù phổi cấp và/hoặc bệnh nhân kích thích nhiều Chống chỉ định: suy tim do bệnh phổi mạn tính, suy hô hấp, hạ huyết áp Tác dụng phụ: ức chế hô hấp, buồn nôn, nôn, chậm nhịp tim,…

Kháng đông: heparin không phân đoạn và heparin trọng lượng phân tử thấp Giảm

90% nguy cơ NMCT và giảm 70% thiếu máu cục bộ trong CĐTN không ổn định

+Heparin không phân đoạn: liều 60UI/kg bolus, sau đó 12UI/kg/h IV giữ aPTT 1,5- 2,5

+Heparin trọng lượng phân tử thấp: enoxaparin 1mg/kg/12 giờ (1mg/kg/24 giờ nếu GFR<30ml/min) Sau đó liều duy trì 1mg/kg/12 giờ cho đến khi được can thiệp mạch vành , thời gian trung bình 5-7 ngày, tối đa 8 ngày Theo ACC/AHA heparin trọng lượng phân tử thấp được ưa chuộng hơn vì không cần kiểm soát aPTT và ít tác dụng phụ giảm tiểu cầu

Chống kết tập tiểu cầu:

Sau can thiệp mạch vành, hoặc chiến lược điều trị nội khoa thì sau liều nạp ở ngày

thứ 1, ngày thứ 2 sử dụng chống kết tập tiểu cầu kép, tốt nhất nên dùng trong tối thiểu

12 tháng, sau đó dùng một loại (aspirin) Với bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao (thiếu máu, người già yếu, suy kiệt, thang điểm PRECISE – DAPT >25, hoặc trong thời gian dùng có biến cố chảy máu có thể dùng chống kết tập tiểu cầu kép trong 1-3 tháng sau đó chuyển sang một loại Với bệnh nhân nguy cơ chảy máu thấp và nguy cơ huyết khối cao (stent thân chung động mạch vành trái hoặc đặt nhiều stent hoặc có tiền sử huyết khối trong stent) có thể dùng kéo dài vô hạn định Với phác đồ dùng aspirin và ticagrelor, nếu có chiến lược dùng kéo dài (vô hạn định) sau 12 tháng có thể xem xét sử dụng liều ticagrelor 60mg x 2 lần trong ngày

Liều duy trì:

Aspirin 75-100 mg x 1 lần/ngày

Ticagrelor 90mg x 2 lần/ngày

Prasugrel 10mg x 1 lần/ngày (5mg x 1 lần/ngày khi ≥ 75 tuổi) (ESC 2020)

Clopidogrel 75 mg x 1 lần/ngày

Cần lưu ý, mặc dù điều trị chống huyết khối là bắt buộc ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên (bất kể chiến lược điều trị nội khoa hay can thiệp) nhưng cần cân nhắc nguy cơ xuất huyết và nguy cơ huyết khối bởi vì dự hậu bệnh nhân đều xấu ở cả hai nguy cơ đó Do đó, việc lựa chọn phương pháp điều trị phải cân nhắc đồng đều tình trạng thiếu máu cục bộ và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân Nguy cơ chảy máu cao ở thời điểm can thiệp mạch vành khi có một trong các yếu tố chính như sau: đang sử dụng thuốc kháng đông, suy thận với độ lọc cầu thận< 30 ml/p, hemoglobin <11g/l, có tiền sử chảy máu nghiêm trọng phải nhập viện hoặc truyền máu trong vòng 6 tháng qua, tiểu cầu <100 x109/L, xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa,ung thư đang tiến triển trong vòng 12 tháng,dị dạng động tĩnh mạch não,xuất huyết nội sọ (bất cứ thời gian nào), xuất huyết nội sọ do chấn thương trong

12 tháng qua, đột quỵ thiếu máu nặng và trung bình trong vòng 6 tháng,có phẫu thuật lớn gần đây hoặc chấn thương nghiêm trọng trong vòng 30 ngày trước PCI Ngoài ra

nguy cơ chảy máu cũng cao khi có 2 trong các yếu tố phụ như sau: tuổi≥ 75, độ lọc cầu thận 30-59ml/p, hemoglobin 11-12,9 g/dL ở nam,11-11,9 g/dL ở nữ, có tiền sử chảy máu nghiêm trọng phải nhập viện hoặc truyền máu trong vòng từ 6-12 tháng qua,sử dụng kháng viêm non-steroid hoặc corticoid, có tiền sử đột quỵ thiếu máu não trước đó

Ức chế men chuyển: nếu bệnh nhân có biểu hiện suy tim ứ huyết, EF<40% và huyết

áp tâm thu không <100mmHg hoặc tụt trên 30mmHg so với bình thường của bệnh nhân và không có chống chỉ định

- Captopril khởi đầu 6,25mg x 2 hoặc 3 lần/ngày

- Lisinopril 2,5-5mg/ngày

- Ramipril 2,5 mg x 2 lần/ngày

Statin: statin được sử dụng ở mọi bệnh nhân hội chứng vành cấp trừ khi có chống chỉ

định Mục đích: kháng viêm, giúp ổn định chức năng nội mô,ổn định mãng xơ vữa

Do đó statin giúp phòng các biến chứng của nhồi máu cơ tim như tái nhồi máu, đau ngực tái diễn và rối loạn nhịp

Atorvastatin 40-80mg/ngày, rosuvastatin 20-40mg/ngày

Mục tiêu LDL <1.4 mmol/L (<55mg/dL) hoặc giảm ≥ 50% so với ban đầu

Điều trị lâu dài: phác đồ ABCDE

A:Antiplatelet therapy- chống kết tập tiểu cầu (aspirin, ticagrelor, clopidogrel, rivaroxaban)

B: Beta blockers, blood pressure control – chẹn beta, kiểm soát huyết áp

C: Cholesterol (statin, fibrate) – converting enzyme inhibitor – cessation of smoking – Kiểm soát lipid máu, ức chế men chuyển, cai thuốc lá

D: Dietary management- Diabetes- kiểm soát chế độ ăn-kiểm soát tốt đường huyết E: Exercise and weight control-tập thể dục và kiểm soát cân nặng

3 Điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

3.1.Xử trí ban đầu

Những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ HCVC có ST chênh lên cần sử dụng chống kết tập tiểu cầu kép càng sớm càng tốt

-Aspirin viên thường (viên trần) 150- 300 mg nhai Nếu chiến lược điều trị là

can thiệp mạch vành thì đầu thì dùng aspirin kết hợp với:

+ Ticagrelor liều nạp 180 mg hoặc

+ Prasugrel (với những bệnh nhân chưa sử dụng các thuốc ức chế P2Y12 và chuẩn bị can thiệp mạch vành) 60 mg hoặc

+ Clopidogrel 600 mg khi không có prasugrel và ticagrelor hoặc có chống chỉ định với hai loại này

-Nếu chiến lược điều trị là thuốc tiêu sợi huyết thì sử dụng aspirin kết hợp với clopidogrel 300 mg Nếu bệnh nhân≥ 75 tuổi thì clopidogrel chỉ 75 mg (ESC 2017)

Lưu ý: không nên sử dụng prasugrel hay ticagrelor ở bệnh nhân sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, bệnh nhân có cơn đột quỵ xuất huyết trước đó hoặc đang dùng thuốc chống đông đường uống, hoặc bệnh gan từ trung bình đến nặng

Sơ đồ 2.Liệu pháp chống huyết khối trong hội chứng vành cấp ST không chênh lên DAP- dual antithrombotic therapy-liệu pháp chống huyết khối kép gồm aspirin 75-100 mg + rivaroxaban 2.5 mg x 2 lần/ngày DAPT-dual antiplatelet therapy- liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép (nguồn ESC 2020)

-Thở oxy áp dụng như trong HCVC không ST chênh lên

- Nitroglycerin sử dụng như trong HCVC không ST chênh lên Chống chỉ định với

nitrate: huyết áp tâm thu <90mmHg; Nhồi máu thất phải; Có sử dụng nhóm ức chế phosphodiesterase trong vòng 24 giờ đối với sildenafil hoặc vardenafil và trong vòng

48 giờ đối với tadalafil Hiện nay không khuyến cáo sử dụng các nhóm thuốc chẹn kênh canxi, các thuốc tác động trên chuyển hóa nội bào như trimetazidine để kiểm soát đau ngực trong NMCT cấp có ST chênh lên

3.2.Phương thức tiếp cận y tế và chọn chiến lược tái tưới máu

Lặp đường truyền tĩnh mạch: duy trì bằng glucose 5% hoặc natriclorua 90/00

Oxy: thở oxy nếu có khó thở hay suy tim Liều oxy thông thường 2-4 lít/phút Duy

trì độ bão hoà oxy>90% (SpO2>90%) Cần thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Sơ đồ 3 Lựa chọn nơi chuyển viện và chiến lược tái tưới máu

PCI- Percutaneous Coronary Intervention- can thiệp mạch vành qua da

(nguồn ESC 2018)

Tái lưu thông mạch vành:

- Can thiệp mạch vành qua da: nếu đau ngực <12 giờ nên tiến hành sớm đặt stent sớm trong vòng 120 phút khi có chẩn đoán Nếu bệnh nhân đau ngực>12 giờ: PCI khi triệu chứng thiếu máu tiến triển, bất ổn huyết động hoặc rối loạn nhịp nguy hiểm

- Thuốc tiêu sợi huyết: dùng ở bệnh viện không có can thiệp mạch vành hoặc không thể can thiệp được trong vòng 120 phút kể từ khi nhập viện

+ Streptokinase: truyền tĩnh mạch 1.500.000 đơn vị trong 30-60 phút, thêm/không heparin

+ Chất hoạt hóa plasminogen mô (t-PA, tissue plasminogen activator) (alteplase): Tổng liều 100mg, được dùng như sau: 15mg IV (bolus), sau đó 0,75mg/kg (max 50mg) truyền tĩnh mạch trong 30 phút Sau đó 0,5mg/kg (max 35mg) truyền tĩnh mạch trong 60 phút tiếp theo Thêm heparin

Sau khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết dù thành công (ST giảm chênh >50% sau 60 – 90 phút) hay thất bại cũng cần xem xét PCI sau 2-24 giờ

Chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết: nếu không có chống chỉ định, nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 12

giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo đoạn ST chênh lên (1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, 2mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp trước tim) và/hoặc biểu hiện block nhánh trái mới xuất hiện trên ECG Lưu ý các chống chỉ định tuyệt đối gồm: tiền sử xuất huyết nội sọ, tai biến mạch máu não không rõ nguồn gốc; đột quỵ thiếu máu não trong 6 tháng; tổn thương thần kinh trung ương hoặc dị dạng động tĩnh mạch; chấn thương nặng, phẫu thuật, tổn thương đầu gần đây (trong vòng 1 tháng); chảy máu tiêu hóa trên trong vòng 1 tháng; rối loạn chảy máu (trừ kinh nguyệt); bóc tách động mạch chủ;các thủ thuật gây chảy máu mà không thể băng ép được như sinh thiết gan, chọc

dò tủy sống

Heparin:

-Nếu chiến lược điều trị là PCI thì chọn 1 trong 2 loại heparin sau:

+Heparin không phân đoạn: 70-100 đơn vị/kg (tiêm tĩnh mạch) khi không sử dụng nhóm ức chế Gp IIb/IIIa; 50-70 đơn vị/kg (tiêm tĩnh mạch) khi có sử dụng nhóm ức chế Gp IIb/IIIa Duy trì aPTT gấp 1,5 đến 2,0 lần chứng

+ Enoxaparin: 0,5mg/kg (tiêm tĩnh mạch) Sau đó 15 phút, duy trì 1mg/kg/12 giờ (tiêm dưới da)

-Nếu chiến lược điều trị là thuốc tiêu sợi huyết thì chọn 1 trong 3 loại heparin sau: +Heparin không phân đoạn: tiêm tĩnh mạch 60 đơn vị/kg (tối đa 4000 đơn vị), sau đó truyền tĩnh mạch 12 đơn vị/kg/giờ (tối đa 1000 đơn vị) (duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần chứng, tương ứng khoảng 50-70 giây) trong vòng 48 giờ sau dùng tiêu sợi huyết cho đến khi bệnh nhân được can thiệp mạch vành

+ Enoxaparin:

Bệnh nhân <75 tuổi: 30mg (bolus tĩnh mạch), sau 15 phút: tiêm dưới da 1mg/kg mỗi 12 giờ (tối đa 100mg cho 2 liều đầu tiên)

giờ (tối đa 75 mg cho 2 liều đầu tiên)

Nếu GFR <30 mL/phút/1,73m2: tiêm dưới da 1mg/kg mỗi 24 giờ, bất kể độ tuổi Thời gian sử dụng: tối đa 8 ngày hoặc cho đến khi bệnh nhân được can thiệp mạch vành

Chống kết tập tiểu cầu:

- Sau can thiệp mạch vành, aspirin 81mg/ngày (75-100mg) dùng kéo dài không hạn định Kếp hợp với 1 trong các thuốc sau đây: ticagrelor 90mg x 2 lần/ngày hoặc prasugrel 10mg/ngày (bệnh nhân ≤60kg, ≥75 tuổi liều duy trì 5mg/ngày) hoặc clopidogrel 75mg/ngày dùng kéo dài 1 năm

- Sau sử dụng thuốc tiêu sợi huyết: aspirin 75-100 mg kết hợp với clopidogrel 75mg kéo dài 1 năm Sau 48 giờ điều trị thuốc tiêu sợi huyết, có thể chuyển đổi thuốc clopidogrel sang ticagrelor

- Nếu không áp dụng chiến lược tái tưới máu: aspirin 75-100mg/ngày kết hợp clopidogrel 75mg/ngày, hoặc ticagrelor 90mg x 2 lần/ngày

Ở tất cả chiến lược điều trị, nếu bệnh nhân nguy cơ thiếu máu cục bộ cao, đã dung nạp được kháng tiểu cầu kép và không có biến chứng xuất huyết, điều trị ticagrelor 60mg x 2/ngày cùng với aspirin có thể kéo dài đến 3 năm

Giảm đau: nitroglycerin, morphine sulphate, ức chế beta dùng như trong NMCT

không ST chênh lên Lưu ý không dùng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) ngoại trừ aspirin, kể cả các thuốc chọn lọc và không chọn lọc với COX-2 vì làm tăng nguy cơ tử vong, tái NMCT, THA, suy tim và vỡ tim

Ức chế men chuyển: nên sử dụng cho các bệnh nhân NMCT thành trước, ứ huyết ở

phổi hay phân suất tống máu thất trái EF<40% Có thể dùng cho tất cả bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, dùng sớm trong vòng 24 giờ đầu sau khi bị NMCT cấp trừ khi có chống chỉ định hay có tụt huyết áp HAmax<100mmHg hay giảm >30mmHg so với

HA nền Ức chế men chuyển giúp giảm tình trạng tái cấu trúc thất trái Liều dùng như

trên

Ức chế beta: dùng như trong hội chứng vành cấp không ST chênh lên

Statin: Liều như trong hội chứng vành cấp không ST chênh lên

Điều trị kiểm soát đường huyết: nên được cân nhắc cho những bệnh nhân NMCT

cấp với glucose >10mmol/L (>180mg/dL), cần tránh hạ đường huyết <3,9mmol/L (<70mg/dL) Không nên kiểm soát đường huyết quá nghiêm ngặt trong giai đoạn cấp cho những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch tiến triển, lớn tuổi, thời gian mắc đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý khác đi kèm

An thần, chống táo bón

Chế độ ăn: trong những ngày đầu nên ăn lỏng, tránh quá ăn thức ăn quá nóng hoặc

quá lạnh

Hoạt động thể lực: nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường trong 24 giờ đầu Sau 24 giờ có

njm\thể ngồi Những bệnh nhân không biến chứng có thể từ từ đi lại trong phòng bệnh sau 3 ngày

Điều trị nội khoa lâu dài sau NMCT: theo phác đồ ABCDE Cần chủng ngừa cúm

hàng năm để giảm nguy cơ NMCT tái phát

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Câu 1.Hội chứng vành cấp gồm dạng bệnh nào: (1) đau thắt ngực không ổn định; (2) nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên; (3) nhồi máu cơ tim cấp không

ST chênh lên

a.(1) và (2) đúng

c (1) và (3) đúng

b (2) và (3) đúng

d (1), (2) và (3) đúng

Câu 2.Liều tải aspirin trong hội chứng vành cấp không ST chênh lên là bao nhiêu mg:

a.81 mg

b.100mg

c.150mg

d.500mg

Câu 3.Mục tiêu kiểm soát LDL-C trong hội chứng vành cấp là bao nhiêu mg/dL:

a.<55

b.<100

c.<180

d.<200

Câu 4.Thời gian sử dụng chống kết tập tiểu cầu kép sau hội chứng vành cấp không ST chênh lên có nguy cơ xuất huyết thấp là bao lâu:

a.7 ngày

b.1 tháng

c.6 tháng

d.12 tháng

Câu 5.Bệnh nhân nào sau đây có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết: (1) đau ngực trong vòng 12 giờ, (2) nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, (3) nhồi máu

cơ tim cấp không ST chênh lên

a.(1) và (2) đúng

c (1) và (3) đúng

b (2) và (3) đúng

d (1), (2) và (3) đúng

Đáp áp: 1d, 2c, 3a, 4d, 5a