Khuyến cáo 2022: CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM VSH/VNHA VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 2022 Vietnam National Heart Association HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM... Vi c đo HATN trong theo dõi đi u tr có th ti

HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM (VSH/VNHA)

VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

2022 Vietnam National Heart Association

HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM

PHÂN LO I CÁC KHUY N CÁO

ch đ nh

Lo i II Ch ng c đang còn bàn cãi và/ho c ý ki n khác

nhau v s h u ích/hi u qu c a vi c đi u tr

Lo i IIa Ph n l n ch ng c /ý ki n ng h

v tính hi u qu c a vi c đi u tr Nên đ c xem xét

Lo i IIb Ch ng c /ý ki n ch a cho th y

hi u qu /h u ích Có th đ c xem xét

Lo i III Ch ng c và/ho c s đ ng thu n

cho th y vi c đi u tr không mang

l i l i ích và hi u qu , trong vài

tr ng h p có th gây nguy h i

Không đ c khuy n cáo

CÁC M C CH NG C

M c ch ng c A D li u có t nhi u nghiên c u lâm sàng ng u

nhiên ho c các phân tích g p

M c ch ng c B D li u có t nhi u nghiên c u lâm sàng ng u

nhiên ho c các nghiên c u l n không ng u nhiên

M c ch ng c C S đ ng thu n c a các chuyên gia và/ho c các

nghiên c u nh , các nghiên c u h i c u

B N TÓM T T KHUY N CÁO C A PHÂN H I T NG HUY T ÁP-

H I TIM M CH H C VI T NAM (VSH/VNHA)

Th ký:

PGS.TS Hoàng Anh Ti n,

ThS.BS oàn Ph m Ph c Long

Network M ng l i HOPE Châu Á

WHF Liên đoàn Tim m ch Th gi i

HATN Huy t áp t i nhà

THA T ng huy t áp

HALT Huy t áp liên t c

HATT Huy t áp tâm thu

HATTr Huy t áp tâm tr ng

M U

K t khi xu t b n khuy n cáo ch n đoán và đi u tr t ng huy t

áp c a Vi t Nam l n th 3 n m 2018 (1), đ n nay, trên ph m vi toàn

c u, đã có nhi u nghiên c u ch ng c m i đ c công b và t đó

đã có các khuy n cáo m i ra đ i đáp ng t t nh t nhu c u th c hành lâm sàng c a m i qu c gia thì các khuy n cáo ph i d a trên các th nghi m và nghiên c u l n đ c th c hi n t i chính qu c gia

đó cùng v i các nghiên c u đa qu c gia Tuy nhiên th c t hi n nay chúng tôi v n ch a có nhi u các k t qu nghiên c u nh v y Do đó,

y ban so n th o đã quy t đ nh xây d ng khuy n cáo này d a trên các khuy n cáo quan tr ng trên th gi i cùng th c t đ a ph ng Khuy n cáo này đ c ti n hành d a trên các ch ng c m i và t ng

h p c p nh t t các h ng d n ch n đoán và đi u tr t ng huy t áp

c a Hi p h i T ng huy t áp Th gi i (ISH) 2020 (2); c a T ch c Y t

Th gi i (WHO) v đi u tr t ng huy t áp b ng thu c ng i tr ng thành n m 2021 (3); Hi p h i T ng huy t áp Châu Âu / Hi p h i Tim

m ch Châu Âu (ESH/ESC) (4); Tr ng môn Tim m ch Hoa K / Hi p

h i Tim m ch Hoa K (ACC/AHA) (5); Hi p h i Tim m ch Canada (CCS) (6); M ng l i HOPE Châu Á (7); Liên đoàn Tim m ch Th

gi i (WHF) (8) và các khuy n cáo khác c a m t s n c Châu Á khác (HOPE-Asia Network) Khuy n cáo c a chúng tôi d a vào khái

ni m “thi t y u” và “t i u” c a H ng d n th c hành T ng huy t áp Toàn c u ISH n m 2020 (2) nh ng có đi u ch nh cho phù h p cho

vi c áp d ng khuy n cáo t i các c s có ngu n l c th p và ngu n

l c cao c a n c ta (2) Trong khuy n cáo l n này, chúng tôi c ng

t p trung vào khuy n cáo ph ng pháp đo huy t áp t i nhà (HATN)

i v i đo huy t áp liên t c (HALT), chúng tôi s c p nh t trong

nh ng khuy n cáo s p đ n

PH N I: CH N OÁN T NG HUY T ÁP

1.1 D ch t h c t ng huy t áp

T ng huy t áp (THA) và các b nh tim m ch do x v a (BTMDXV) đang tr thành nh ng v n đ s c kh e c ng đ ng quan tr ng Vi t Nam i u này m t ph n là do ch đ n u ng và l i s ng thay đ i cùng v i s phát tri n kinh t c a đ t n c T l m c THA Vi t Nam ngày càng t ng nên B Y t Vi t Nam đã đ a THA vào ch ng trình phòng ch ng các b nh không lây nhi m M t cu c đi u tra d ch

t h c qu c gia (2001-2008) ti n hành trên 9832 ng i ≥ 25 tu i, cho th y 25,1% dân s b THA, g n m t n a trong s h không bi t mình m c b nh; t l đ c đi u tr b nh nhân THA là 62%, trong

đó 38,3% THA đ c ki m soát (9) G n đây h n, k t qu Ch ng trình tháng 5 đo huy t áp (MMM: May Measure Month) 2017 cho

th y có 28,7% ng i đ c kh o sát m c THA và 37,7% b nh nhân dùng thu c h huy t áp có huy t áp (HA) không đ c ki m soát (10) Trong các chi n d ch MMM ti p theo c a Vi t Nam vào n m 2018 và

2019, t l b nh nhân THA trong s ng i kh o sát l n l t là 30,3%

và 33,8%, và t l không ki m soát đ c huy t áp ng i có đi u tr

t ng t ng ng 46,6% và 48,8% (11, 12) Bên c nh đó t l l u hành các y u t nguy c tim m ch quan tr ng Vi t Nam còn khá cao Trong đ tu i 25 - 64 vào n m 2015, t l t ng lipid máu là 30,2%

và t l đái tháo đ ng là 4,1% (13) Ngoài ra, trong nhóm dân s

Vi t Nam đ tu i 25-64, t l th a cân/béo phì là 12,0% vào n m

2010 nh ng đã t ng m nh lên 17,5% vào n m 2015 (13) Ng i Vi t Nam c ng có thói quen n nhi u mu i và đ ng t, đ ng th i t l hút thu c lá và u ng r u nam gi i c ng cao (13) N m 2005, 46%

b nh nhân nh i máu c tim c p đi u tr t i Vi n Tim m ch Qu c gia

Vi t Nam có liên quan tr c ti p đ n THA (9) và h n 1/3 s ca tai bi n

m ch máu não đ c đi u tr t i b nh vi n có liên quan đ n THA theo

Vi n Th n kinh h c Vi t Nam 2003 (9)

B ng 1 Ch n đoán t ng huy t áp

theo ng ng huy t áp đo t i phòng khám

(mmHg)

HA tâm

tr ng (mmHg)

C n THA đ c đ nh ngh a là HATT và/ho c HATTr l n h n ho c

b ng 180 và/ho c 120 mmHg; trong tình hu ng đó c n đánh giá t n

th ng c quan đích đ ch n đoán THA kh n c p ho c c p c u đ

có h ng x trí thích h p

1.3 S đ ch n đoán T ng huy t áp

Các nghiên c u Vi t Nam v i máy đo huy t áp liên t c (HALT)

cho th y t l THA áo choàng tr ng là 27%, THA n gi u là 21% và THA th t s là 29% (14) Ngoài ra, hi n t ng “không có tr ng huy t áp" ban đêm c ng t ng đ i ph bi n, đ c báo cáo trong 29 - 86% theo các nghiên c u và t l t ng v t huy t áp bu i sáng c ng cao, chi m đ n 53% (15) Các bác s lâm sàng có th d a vào HA đo t i phòng khám (HAPK) nh m t tiêu chu n thi t y u đ ch n đoán THA

nh ng đo huy t áp t i nhà (HATN) và/ho c HALT đ c xem nh m t tiêu chu n t i u Vi c ít s d ng đo HALT Vi t Nam có th do chi phí và s ph c t p c a k thu t này Khuy n cáo c a Phân h i THA

Vi t nam (VSH) n m 2022 nh n m nh vi c s d ng các k thu t đo

HA và quy trình ch n đoán trong và ngoài phòng khám đ c trình bày trong Hình 1 Ngoài vi c ph i d a vào k thu t đo HATN ho c HALT đ ch n đoán THA áo choàng tr ng và THA n gi u, k thu t

đo HATN và HALT còn cho phép đánh giá tiên l ng THA Nh ng

ng i m c THA áo choàng tr ng đ c xác đ nh khi có t ng huy t áp phòng khám (HAPK) trong khi HALT ho c HATN bình th ng Ng c

l i, THA n gi u đ c ch n đoán khi không có t ng HAPK nh ng

có t ng HA ngoài phòng khám đ c đo b ng HATN và/ho c HALT

Nh ng tr ng h p này ph bi n c nh ng đ i t ng đ c đi u tr

và không đ c đi u tr THA Nh ng ng i m c THA áo choàng tr ng

đã đ c ch ng minh có nguy c tim m ch nói chung t ng t ng i

có HA bình th ng Không c n đi u tr b ng thu c cho ng i THA áo choàng tr ng tr khi có nguy c tim m ch cao ho c có t n th ng c quan đích (TTCQ ) do t ng huy t áp và nên đ c theo dõi HA hàng

n m k t h p thay đ i l i s ng B nh nhân THA n gi u có nguy c tim

m ch t ng t b nh nhân THA th t s và có th ph i đi u tr b ng thu c C n ngh đ n THA n gi u ng i cao tu i, nam gi i, hút thu c

lá, u ng nhi u r u, béo phì, đái tháo đ ng ho c có các y u t nguy

c tim m ch truy n th ng khác c ng nh đi n tâm đ cho th y phì đ i

th t trái và HA bình th ng-cao khi đo t i phòng khám

Cơn THA Có

THA Có Không

Không*

HA tại nhà (HATN) (mmHg)

HA liên tục 24h (HALT) (mmHg)

HAPK: HA phòng khám; THA: T ng huy t áp; HALT: HA liên t c; HATN: HA t i nhà; HABT: HA bình th ng

*HAPK v i tiêu chu n thi t y u và HATN ho c HALT v i tiêu chu n t i u

**HABT n u HAPK < 130/85 mmHg; THA áo choàng tr ng n u HAPK ≥140/90 mmHg và HATN < 135/85 mmHg ho c HA ban ngày

< 135/85 mmHg và HALT 24h < 130/80 mmHg

***THA n gi u n u HAPK < 140/90 mmHg và HATN ≥ 135/85 mmHg ho c HALT 24h ≥ 130/80 mmHg ho c HA bu i sáng ≥ 135/85 mmHg; THA n u HAPK ≥ 140/90 MmmHg ho c HATN ≥ 135/85 mmHg ho c HALT 24h trung bình ≥ 130/80 mmHg ho c HA ban ngày trung bình ≥ 135/85 mmHg

Hình 1 S đ ch n đoán t ng huy t áp v i ph ng pháp

đo huy t áp t i phòng khám (thi t y u) và ph ng pháp

đo huy t áp t i nhà, đo huy t áp liên t c (t i u)

1.4 Các xét nghi m c b n

Các đánh giá c b n th ng quy đ c khuy n cáo bao g m các tiêu chu n thi t y u nh Na+, K+, creatinine, m c l c c u th n (MLCT), que th n c ti u, bilan lipid, đ ng máu lúc đói và đi n tim

12 chuy n đ o và tiêu chu n t i u v i các xét nghi m b sung c n cân nh c (sinh hóa, ch n đoán hình nh tim/ th n/ não/ m ch máu, soi đáy m t ) (2) Các k t qu b t th ng, các y u t nguy c và

b nh đ ng m c c n đ c đánh giá đ c tính nguy c t n th ng

c quan đích và phân t ng nguy c tim m ch th p, trung bình và cao,

nh đ c trình bày trong B ng 2

1.5 Phân t ng nguy c tim m ch trong t ng huy t áp

Theo s li u th ng kê g n đây c a T ch c Y t Th gi i (WHO),

t vong do tim m ch Vi t Nam là 178 trên 100.000 ng i, thu c

qu c gia có nguy c cao ánh giá các nguy c tim m ch t ng th

b nh nhân THA đ c khuy n ngh theo các mô hình đánh giá nguy c đa y u t đ có th d báo nguy c tim m ch chung c a

ng i dân qua đó có ph ng pháp qu n lý b nh nhân t i u Trong

tr ng h p hi n nay ch a có d li u đ y đ c a Vi t Nam đ xác

đ nh chính xác nguy c tim m ch b nh nhân THA, chúng ta có th

s d ng thang đi m nguy c tim m ch m i nh t và đ n gi n nh thang đi m nguy c ISH 2020 theo các t n th ng c quan đích

và b nh đ ng m c, nh B ng 2 (2) Theo WHO, chúng ta có th

d a vào thang đi m nào có s n, đ c bi t thang đi m cho khu v c ông Nam Á c a WHO/ISH (16) (tiêu chu n thi t y u) ho c thang

đi m nguy c ASCVD (tiêu chu n t i u) nh ng ng i ch a có

ti n s b nh lý tim m ch, có th s d ng thang đi m SCORE2 (17)

và SCORE2 – OP (18) dành cho n c có nguy c tim m ch cao, tùy theo đ tu i

- 139 HATTr

85 - 89

1 HATT140 -

159 HATTr

90 - 99

2 HATT 1 ≥ 160 HATTr ≥ 100

Y u t nguy c : Tu i >65,

gi i tính nam, t n s tim >80

l n/phút, th a cân, đái tháo

đ ng, t ng LDL-C ho c triglyceride, ti n s gia đình

m c b nh tim m ch, ti n s gia đình m c THA, mãn kinh

s m, hút thu c lá, các y u t môi tr ng - xã h i

T n th ng c quan đích:

Dày th t trái trên đi n tâm đ ,

b nh th n m n v a - n ng (eGFR <60 ml/min/1.73 m2),

T n th ng CQ

đích, BTM G ≥

3, T , b nh tim

m ch

YTNC: Y u t nguy c , CQ: c quan, G : Giai đo n, BTM: B nh th n m n, T : ái tháo

đ ng, HATT: Huy t áp tâm thu, HATTr: Huy t áp tâm tr ng

PH N II: KHUY N CÁO O HUY T ÁP T I NHÀ

T i Vi t Nam, đo huy t áp t i nhà (HATN) đã đ c đ a vào khuy n cáo VSH 2018 nh ng ch đ c xem là m t k thu t đ giúp xác đ nh HA N m 2021, xu t phát t vai trò quan tr ng c a đo HATN trong th c hành lâm sàng THA, l n đ u tiên đo HATN đ c

nh n m nh và gi i thi u c th đ n các bác s lâm sàng và b nh nhân Vì THA áo choàng tr ng và đ c bi t THA n gi u có th làm t ng nguy c m c b nh tim m ch, b nh nhân nên đo HA t i

c phòng khám và t i nhà th ng xuyên o HATN c ng là m t

ph ng pháp hi u qu đ c s d ng đ đánh giá hi u qu c a li u pháp đi u tr , ch nh li u thu c h áp và ch n đoán THA áo choàng

tr ng, THA n gi u và THA trong thai k Trong khi đó, k t qu đo HATN ph i đ c t v n b i bác s và b nh nhân không đ c t

đi u ch nh thu c c a mình khi ch a có s cho phép c a bác s Các khuy n cáo c a đo HATN đ c vi t d a trên các khuy n cáo c a ESC 2021 (4), AHA/ACC 2017 (5), và đ c bi t là theo khuy n cáo

đo HATN c a m ng l i HOPE Châu Á (7)

2.1 Khuy n cáo ch đ nh đo huy t áp t i nhà

Các ch đ nh đo HATN g m: ch n đoán xác đ nh th THA nh THA

áo choàng tr ng, THA n gi u, THA kháng tr , THA không ki m soát

và đ theo dõi đi u tr THA cho t t c b nh nhân, đ c bi t đ c i thi n tuân th đi u tr v lâu dài, nh t là đ i v i các tr ng h p đòi h i

ki m soát HA ch t ch (b nh nhân có nguy c cao và ph n mang thai) D a vào vi c đo HA ngoài phòng khám nh đo HATN, b nh nhân đ c đi u tr THA s đ c phân lo i: THA đ c ki m soát, THA áo choàng tr ng, THA n gi u không ki m soát và THA không

ki m soát th t s , nh trình bày t i B ng 3

2.2 Khuy n cáo v máy đo huy t áp và b ng qu n huy t áp

o HATN có th đ c th c hi n b ng k thu t nghe thông th ng; máy đo th y ngân không đ c khuy n cáo vì tính ph c t p, không có

s n trên th tr ng và có th nguy hi m cho tr nh Các thi t b đo HA

t đ ng ho c bán t đ ng đ c khuy n cáo đ đo HATN C n ch n

b ng qu n thích h p và bao quanh cánh tay (b ng qu n ph i bao ph

80 - 100% chu vi cánh tay) v i b d i b ng qu n n m trên đi m gi a

n p g p khu u tay kho ng 2 - 3 cm (phù h p v i v trí gi i ph u) B ng

qu n ph i đ c đ t v trí ngang v i tim Máy đo HA ph i đ c hi u

ch nh 6 - 12 tháng m t l n đ duy trì đ chính xác Liên quan đ n vi c

l a ch n các thi t b đáng tin c y, g n đây, nhi u t ch c và các h i khoa h c đã cung c p danh sách bao g m các trang web c a các thi t

b đo HA đã đ c phê chu n

B ng 3 Khuy n cáo đo huy t áp t i nhà (4, 19)

c

HATN là ph ng pháp ch n đoán THA chính xác n u

s d ng máy đo chu n và th c hành đo HA chính xác I B

HATN giúp tiên l ng k t c c tim m ch t t h n so

v i HAPK Khi có s khác bi t v ch n đoán THA

gi a HAPK và HATN, u tiên k t qu HATN và có

th xác đ nh ch n đoán b ng HALT

HA ngoài phòng khám (HATN ho c HALT) đ c

khuy n cáo cho nh ng tr ng h p lâm sàng, đ c

bi t đ ch n đoán xác đ nh THA áo choàng tr ng,

THA n gi u, đánh giá hi u qu đi u tr và ch n

đoán tác d ng ph c a đi u tr nh h HA quá m c

u tiên s d ng máy đo HA cánh tay theo dao

đ ng k đ theo dõi huy t áp t i nhà I C

HATN bu i sáng có giá tr tiên l ng t t h n so

HATN đ c khuy n cáo đ theo dõi HA b nh

nhân THA áo choàng tr ng nh m xác đ nh tình

Khuy n cáo đ t m soát THA n gi u n u HAPK <

130/80 mmHg và HATN > 135/85 mmHg IIa B

HATN: Huy t áp t i nhà; HAPK: Huy t áp phòng khám; HALT: Huy t

áp liên t c; HATT: Huy t áp tâm thu; HATTr: Huy t áp tâm tr ng

2.3 Khuy n cáo k thu t đo huy t áp t i nhà

Ban đ u đ đo HA và theo dõi hi u qu c a li u pháp h áp, đo HATN đ c khuy n cáo th c hi n ít nh t trong 3 ngày và t t nh t là

7 ngày tr c m i l n th m khám bác s Không l y k t qu đo HATN ngày đ u tiên B nh nhân không hút thu c, không n, s d ng đ

u ng có ch a cafein ho c không t p th d c 30 phút tr c khi

đo Vi c đo HA nên đ c th c hi n trong phòng yên t nh và b nh nhân ph i tình tr ng tho i mái Khuy n cáo b nh nhân không nói chuy n trong quá trình đo đ không nh h ng đ n k t qu Hai bàn chân c a b nh nhân ph i áp th ng trên sàn nhà, ng i t a l ng vào gh và th l ng tay đo trên m t bàn ngang tim Vi c đo HA nên

đ c th c hi n hai l n vào c bu i sáng và bu i t i Kho ng th i gian gi a hai l n đo là 1 phút Nên đo HA bu i sáng trong vòng 1

gi sau khi th c d y, sau khi v sinh cá nhân, tr c khi dùng thu c

h huy t áp, n sáng và t p th d c o HA bu i t i nên đ c th c

hi n tr c khi ng cùng m t t th ng i, sau khi n t i và tr c khi đi ng (19 - 24)

K t qu HA nên đ c ghi l i vào s ngay sau khi đo; k t qu huy t

áp có th đ c l u l i d i d ng k thu t s ; m t s thi t b đo huy t

áp k thu t s có th ghi l i các thông s t đ ng Vi c đo HATN nên đ c ghi chú theo dõi đ không nh m l n k t qu v i các thành viên trong gia đình n u s d ng chung m t thi t b đo HA Nên ti n hành đo trên cánh tay không thu n; tuy nhiên, trong m t s tr ng

h p n u có s chênh l ch HA gi a hai cánh tay (> 10 mmHg) thì nên l y k t qu cánh tay có tr s HA cao h n Ban đ u, c n ph i

đo HATN ít nh t 5 ngày/tu n nh ng khi HA n đ nh theo dõi ít nh t

3 ngày m i tu n Vi c đo HATN trong theo dõi đi u tr có th ti n hành lâu dài

B ng 4 Khuy n cáo đi u tr d a vào đo huy t áp t i nhà

(4,5,19,25)

c

ng i tr ng thành ch a đ c đi u tr THA có

HATT 130-159 ho c HATTr 80-99, khuy n cáo sàng

l c hi u ng áo choàng tr ng b ng HATN ho c

HALT tr c khi ti n hành đi u tr b ng thu c

HATN đ c khuy n cáo đ đánh giá hi u ng áo

choàng tr ng b nh nhân THA đang s d ng ph i

h p thu c có m c HA > 10 mmHg so v i đích đi u tr IIb C

HATN đ c khuy n cáo đ t m soát THA không

ki m soát n gi u khi HAPK đ t đích b nh nhân

M c tiêu HA khuy n cáo theo HATN là < 130/85 mmHg I B

Ki m soát ch t HATN m c HATT <125 mmHg chí

đ c khuy n cáo cho b nh nhân châu Á có nguy

tim m ch cao, đ c bi t b nh nhân có b nh đ ng

m c nh đái tháo đ ng, b nh th n m n ho c các

b nh lý tim m ch khác

nh ng b nh nhân có HATN bu i sáng cao và

HATN bu i t i đ t đích, khuy n cáo ki m soát

huy t áp tích c c h n k c khi HATN đ t đích <

Vi c h ng d n/đào t o nên đ c th c hi n b ng cách trình bày

tr c ti p và nên cung c p các h ng d n b ng v n b n cùng v i tài

li u tham kh o n u c n h tr thêm đ b nh nhân có th mang v nhà B nh nhân đang đi u tr b ng li u pháp h huy t áp không nên

t ch nh li u ho c thay đ i thu c d a vào k t qu theo dõi HATN; đánh giá đ nh k c a bác s v n là c n thi t Bên c nh ch s HA thông th ng, k thu t đo HATN có th cung c p nhi u ch s HATN

h n nh HALT 24 gi : HATT bu i sáng, HATT bu i sáng t i, s thay

đ i HATT bu i sáng theo t ng ngày, s chênh l ch ngày-đêm, t ng

v t HA bu i sáng, thay đ i HATT bu i sáng theo t th đ đánh giá

s bi n thiên HA (4, 19)

Trên th c t , HATT bu i sáng, HATT bu i t i và s chênh l ch ngày-đêm đ c s d ng đ theo dõi đi u tr t ng huy t áp v i m c tiêu đi u tr HATN <135/85mmHg, nh đ c trình bày trong B ng 4

và HATT bu i sáng <125mmHg đ gi m thi u nguy c tim m ch (19) Chúng tôi đang c g ng th c hi n chi n l c ba b c cho m c tiêu

HA bu i sáng v i HATN trong đi u tr h huy t áp theo đ ng thu n

c a M ng l i HOPE Châu Á đ gi m nguy c tim m ch m c t i thi u (19)

PH N III: I U TR T NG HUY T ÁP

M c đích chính c a đi u tr THA là ng n ng a các b nh tim m ch

do t ng HA và gi m t l t vong b ng cách ki m soát HA đ t m c tiêu t i u nh ng b nh nhân đã có b nh tim m ch, đi u tr nh m

m c đích ki m soát HA đ ng n ng a s ti n tri n ho c tái phát c a

b nh nh m gi m t l t vong và c i thi n ch t l ng cu c s ng (4, 5, 26) i u tr THA càng mang l i l i ích l n h n nh ng b nh nhân có nguy c m c các b nh tim m ch cao h n Chúng tôi khuy n ngh các m c tiêu c a đi u tr THA nên đ c cá th hóa theo tu i c a

b nh nhân, b nh đ ng m c, các y u t nguy c tim m ch cùng t n

t i và quan tr ng là kh n ng dung n p đ c trình bày trong B ng 5

B ng 5 Các m c tiêu trong đi u tr t ng huy t áp

c

M c tiêu đi u tr THA là ch n ph ng th c đi u tr

có ch ng c gi m t i đa nguy c lâu dài toàn b v

b nh su t và t su t tim m ch, t vong chung, c i

i u tr s m đ t đích và duy trì th i gian huy t áp

trong ranh gi i đích * (time-in-target range: TTR) n

T các b ng ch ng m i trong nh ng n m g n đây nh nghiên

c u Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTTC) 2021 đã phân tích các th nghi m ng u nhiên có đ i

ch ng v i d li u ng i tham gia (N = 384,854) cho th y r ng c

gi m 5mmHg HATT s làm gi m 10% nguy c m c các bi n c tim

m ch chính (MACEs), gi m 13% nguy c đ t qu và gi m 5% t

vong do tim m ch (27) áng chú ý, không có b ng ch ng cho th y

m i liên quan gi a gi m nguy c t ng đ i s xu t hi n b nh tim

m ch v i các m c HATT và ti n s có b nh n n tim m ch hay không

có (28) Li J và c ng s đã nghiên c u HA tâm tr ng t i u

ng i l n có HA tâm thu đ c đi u tr d i 130mmHg cho th y không có s khác bi t gi a vi c h HATTr 60-70 mmHg và 70-80 mmHg (29) Nghiên c u h u SPRINT cho th y th i gian HATT đ t

m c tiêu trong ranh gi i đích (TTR) nhóm đi u tr tích c c v i m c tiêu ranh gi i HATT trong kho ng 110-130 mmHg so v i nhóm đi u

tr chu n v i m c tiêu ranh gi i HATT 120-140 mmHg làm gi m nguy

c m c các bi n c tim m ch chính (MACEs) 15% (30) Nghiên c u STEP ghi nh n b nh nhân THA t 60-80 tu i cho th y đi u tr nhóm HATT đ t m c tiêu trong ranh gi i 110-130mmHg làm gi m 26% các

k t c c tiên phát và th phát so v i nhóm HATT đ t m c tiêu 150mmHg (p < 0,0001) (31) Nghiên c u c a Bohm cho th y tái t i máu giúp lo i b s gia t ng nguy c tim m ch khi h HATTr xu ng

130-th p <70mmHg b ng cách duy trì áp l c t i máu (32) và các phân tích t ng h p ti p theo không tìm th y liên quan tuy n tính đ ng cong U ho c J gi a HATTr v i các k t c c lâm sàng trên tim m ch

b t l i; bao g m nh i máu c tim (33-37) Do đó, khuy n cáo ESC

n m 2021 v phòng ng a b nh tim m ch đã thay đ i m c tiêu đi u

tr trong th c hành lâm sàng (38)

T nh ng ch ng c trên cùng v i khuy n cáo c a T ch c Y t

Th gi i n m 2021 v đi u tr t ng huy t áp b ng thu c ng i l n (3), chúng tôi đ a ra các ng ng b t đ u đi u tr HA và đích đi u

tr đ c trình bày trong Hình 2 nh ng b nh nhân có HA bình

th ng-cao v i nguy c th p/trung bình và không có b ng ch ng t n

th ng c quan đích thì khuy n cáo đi u tr b ng thu c h HA n u

b nh nhân v n gi HA bình th ng-cao sau m t th i gian thay đ i

l i s ng tích c c t 3-6 tháng

HA BT cao:

130-139/85-89mmHg

Điều trị thuốc ngay chotất cả bệnh nhân (IA)

<140/80 mmHgĐích kiểm soát HA

có BĐMĐích điều trị THA

<130/80 mmHg **

hoặc WHO/ĐNA hay SCORE 2-OP vùng nguy cơ cao x1.1 hay ước tính ASCVD.

** HATT/HATTr phòng khám có bệnh đồng mắc: Bệnh tim mạch do

xơ vữa, đái tháo đường, bệnh thận mạn, nguy cơ cao: Có thể hạ thấp hơn nữa nếu dung nạp được tuỳ theo cá thể hoá và bệnh đồng mắc.

Theo ACC/AHA 2017: Đích HATT

phòng khám <130 mmHg tương đương với đích HATT 24 giờ <125 mmHg hay HATN <130 mmHg.

Theo JSH 2019: đích HATT tại nhà

<125 mmHg

BTMXV: B nh tim m ch do x v a; T : đái tháo đ ng; BTM: b nh th n m n;

B M: b nh đ ng m c; JSH: H i t ng huy t áp Nh t B n; HATN: Huy t áp t i nhà;

HATT: Huy t áp tâm thu; HATTr: Huy t áp tâm tr ng.

i v i b nh nhân l n tu i, ng ng HA ng i cao tu i đi u

tr h áp ph thu c vào tình tr ng c a t ng cá th b nh nhân Nói chung, ng ng đi u tr b nh nhân 70-79 tu i là ≥140/90 mmHg

Ng ng HA b nh nhân r t già ≥80 tu i là ≥160/90mmHg, v i đi u

ki n dung n p t t HATT m c tiêu c a b nh nhân ≥70 tu i th ng là

<140mmHg và gi m xu ng 130mmHg n u dung n p đ c S thay

đ i này trong m c tiêu HA cho ng i cao tu i so v i khuy n cáo VSH

n m 2018 đ c h tr b i b ng ch ng r ng các m c tiêu đi u tr này

đ t đ c m t cách an toàn nhi u b nh nhân l n tu i và có liên quan đ n vi c gi m đáng k ph n l n nguy c đ t qu , suy tim, và

t vong do tim m ch SPRINT (Th nghi m can thi p huy t áp tâm thu) c ng cho th y r ng th m chí HATT th p h n nhóm đ c đi u

tr tích c c (trung bình là 124mmHg) có th ph n ánh m c HATT t i phòng khám thông th ng là 130-139mmHg (37, 38) Tuy nhiên,

ng i ta nh n th y r ng các b ng ch ng ng h cho các m c tiêu

ch t ch ít m nh m h n đ i v i nh ng ng i r t cao tu i (>80 tu i)

và nh ng ng i già y u Ngoài ra, nh ng b nh nhân l n tu i và

đ c bi t già y u này, có th khó đ t đ c HA m c tiêu đ c khuy n cáo do kh n ng dung n p kém ho c do tác d ng ph Vi c theo dõi

và giám sát v kh n ng dung n p và các tác d ng ph là r t quan

tr ng trong các nhóm này (38) Tóm t t ng ng huy t áp và m c tiêu

đi u tr đ c trình bày trong B ng 6 và B ng 7

THA không có

b nh đ ng m c (mmHg)

THA có b nh

đ ng m c (mmHg)

Nhóm tu i

Ng ng HATT c n đi u tr thu c Ng ng

HATTr c n

đi u tr (mmHg)*

THA không có

b nh đ ng m c (mmHg)

THA có b nh

đ ng m c (mmHg)

* THA không có b nh đ ng m c; ** ≥ 85mmHg cho b nh nhân 18-69

tu i có THA nguy c cao, ái tháo đ ng, B nh th n m n, B nh

3.2 Chi n l c đi u tr t ng huy t áp

Các chi n l c đi u tr thi t y u và t i u theo hai s đ đ n gi n, toàn di n, đ c trình bày trong Hình 3 và Hình 4 Thi t y u dành

cho c s các tuy n có ngu n l c th p Chi n l c t i u dành cho

c s các tuy n có ngu n l c cao đ y đ các ph ng ti n và thu c

đi u tr M c tiêu chung c a c hai chi n l c là đ t huy t áp m c tiêu s m v i li u th p t ng d n b ng ph i h p hai ho c ba thu c k t

h p đi u tr thay đ i l i s ng tích c c

HA phòng khám ≥ 130/85 mmHg ở người > 18 tuổi Thăm khám toàn diện cho chẩn đoán HA bình thường cao, THA và đánh giá nguy cơ

Điều trị theo CÁ THỂ HOÁ thay đổi lối sống & thuốc

PHỐI HỢP 3 THUỐC SẴN CÓ **

ƯU TIÊN A+C+D (nếu có)

HA BTC + Nguy cơ cao hoặc BTMXV, bệnh thận mạn, ĐTĐ hoặc THA ≥ 140/90 mmHg**

THA KHÓ KIỂM SOÁT (KKS)

*Xem xét đơn trị liệu ở HABTC có nguy cơ

không đạt mục tiêu, hoặc bệnh nhân ≥ 80

tuổi, hội chứng lão hoá.

** Liều thấp = 1/2 liều thông thường, nếu

không kiểm soát, xem xét tăng liều: Thấp +

hoặc phối hợp 3 thuốc liều cố định sớm.

• B: Cho ở bất kỳ bước nào nếu có chỉ định,

nhĩ, kiểm soát tần số tim hoặc phụ nữ có

thai.

• Lợi tiểu thiazide - like ưu tiên hơn lợi tiểu

thiazides.

Chuyển đến bệnh viện, hoặc trung tâm tim mạch tham vấn chuyên gia

THA: T ng huy t áp; HABTC: Huy t áp bình th ng cao; A: CMC: c ch men chuy n ho c CTTA: ch n th th angiotensin II; B: ch n beta; C: ch n kênh canxi; D: l i ti u; YTNC: Y u t nguy c ; HATT: Huy t áp tâm thu; HATTr: Huy t

áp tâm tr ng; T : đái tháo đ ng; TB: trung bình; TTCQ : t n th ng c quan đích; T LS: Thay đ i l i s ng; BTMXV: B nh tim m ch do x v a; BTM:

b nh th n m n NMCT: nh i máu c tim

Hình 3 S đ đi u tr t ng huy t áp thi t y u VSH/VNHA 2022

Điều trị cá thể hoá Thay đổi lối sống & Thuốc

HABTC + Nguy cơ cao, BTMXV, BTM, ĐTĐ hoặc THA ≥ 140/90 mmHg**

Viên phối hợp: A+C+D

Tham khảo chuyên gia về THA

Viên phối hợp: A+C hoặc D

từ liều thấp đến liều thông thường **

THA KHÁNG TRỊ Thêm MRA ***

Lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc beta

* Xem xét đơn trị liệu ở HABTC có nguy cơ thấp TB

≥ 80 tuổi, hội chứng lão hoá.

** Liều thấp = 1/2 Liều thông thường

*** Cẩn trọng khi MLCT < 45 ml/p/1.73m2, K > 4.5 mmol/L

# A: ƯCMC hoặc CTTA hoặc ARNI

B cho ở bất kỳ bước nào như suy tim, đau thắt hoặc phụ nữ có thai.

D Lợi tiểu thiazide - like ưu tiên hơn lợi tiểu thiazides

THA: T ng huy t áp; HABTC: Huy t áp bình th ng cao; A: CMC:

c ch men chuy n ho c CTTA: ch n th th angiotensin II/ARNI:

ch n th th Angiotensine-neprisyline; B: ch n beta; C: ch n kênh canxi; D: l i ti u; YTNC: y u t nguy c ; HATT: Huy t áp tâm thu; HATTr: Huy t áp tâm tr ng; T : đái tháo đ ng; TTCQ : t n

th ng c quan đích; T LS: thay đ i l i s ng; BTMXV: B nh tim

s ng có th làm h HA và t ng tác d ng c a li u pháp h HA, nh ng không bao gi đ c trì hoãn vi c b t đ u đi u tr b ng thu c b nh nhân có TTCQ ho c có nguy c m c b nh tim m ch cao Thay đ i

l i s ng bao g m sáu khuy n cáo không dùng thu c đã đ c ch ng minh là t t nh t đ phòng ng a và qu n lý b nh t ng huy t áp nh

l ng ch t béo (thông tin v s l ng dùng còn

h ng ngày <1500 mg

Có s tuy n tính trong

li u l ng - đáp ng K

v ng gi m 1-3 mmHg HATT cho m i 1000mg Natri gi m ng i l n

có ho c không có THA

Khuy n

cáo Can thi p Ch đ dinh d ng và li u l ng (mmHg) THA

Không THA (mmHg)

là 150 phút/tu n Kh i

đ ng d n d n và làm m khi b t đ u, làm mát cu i cùng m i l n t p

h ng d n/giám sát

c a chuyên gia Th ng

đ c s d ng đ b sung cho các bài t p th

ng i l n

3.4 i u tr T ng huy t áp b ng thu c

Theo các ch ng c nh khuy n cáo 2018, n m nhóm thu c chính

đ c khuy n cáo trong đi u tr THA: c ch men chuy n ( CMC),

ch n th th angiotensin (CTTA), ch n beta (CB), ch n kênh canxi (CKCa), và l i ti u (Thiazides và Thiazide - like nh Chlorthalidone

và Indapamide) Chi n l c đi u tr b ng thu c đ c khuy n cáo trong B ng 9 (1, 3-5, 26, 38) Li u dùng và các ch ng ch đ nh c a các thu c đi u tr THA thông th ng đ c nêu trong l n l t B ng

10 và B ng 11 (1).

B ng 9 Chi n l c đi u tr t ng huy t áp b ng thu c

c

Thu c c ch men chuy n ( CMC), ch n th th

angiotensin (CTTA), ch n beta (CB), ch n kênh

canxi (CKCa) và l i ti u (thiazide và t ng t

ban đ u cho h u h t b nh nhân t ng huy t áp Các

ph i h p đ c u tiên nên bao g m thu c c ch h

renin-angiotensin (RAS): A (thu c c ch men chuy n

ho c ch n th th angiotensin) v i ch n kênh canxi: C

ho c thu c l i ti u: D Các ph i h p khác trong n m

nhóm thu c chính c ng có th đ c l a ch n

Thu c ch n beta đ c khuy n cáo ph i h p v i

b t k nhóm thu c chính nào khác khi có các tình

hu ng lâm sàng đ c hi u nh : đau th t ng c, sau

nh i máu c tim, suy tim ho c đ ki m soát nh p tim

Khuy n cáo Lo i ch ng M c

c

Khuy n cáo đi u tr ban đ u t i u v i 2 thu c u

tiên A+ C ho c D trong 1 viên c đ nh li u v i li u

thu c, nên ph i h p thêm spironolactone ho c, n u

không dung n p đ c, có th s d ng các thu c l i

ti u khác nh amiloride ho c li u cao h n c a thu c

l i ti u, thu c ch n beta bisoprolol ho c ch n alpha

Vi c ph i h p hai nhóm thu c c ch h renin -

angiotensin không đ c khuy n cáo III A

B ng 10 Các nhóm thu c và thu c đi u tr

• Suy tim (EF gi m, đ III

ho c IV)

• Phù chân n ng tr c đó CKCa nhóm Non-

chuy n • Mang thai• Ti n s có phù m ch

• T ng kali máu (> 5.5 mmol/L)

• H p đ ng m ch th n

hai bên

Ph n trong đ tu i sinh

s n không s d ng bi n pháp tránh thai

i kháng th th

Mineralcorticoid • Suy th n c p ho c n ng (MLCT c tính < 30 mL/phút)

• T ng kali máu

3.5 Chi n l c đi u tr ph i h p thu c

Nên b t đ u đi u tr t ng huy t áp b ng ph i h p hai thu c v i

li u th p, t t nh t là ph i h p trong m t viên li u c đ nh (40) Các

tr ng h p ngo i l là nh ng b nh nhân r t già (≥ 80 tu i) ho c suy y u và nh ng ng i có HA bình th ng - cao v i nguy c th p

và trung bình B ng 9 (40, 41) Các chi n l c đi u tr ph i h p

thu c đ c th hi n trong Hình 5 N u không đ t đ c HA m c

tiêu v i s k t h p 2 thu c li u th p (li u th p th ng đ c đ nh ngh a là m t n a c a li u thông th ng), ho c t ng li u c a thu c

h áp ban đ u lên li u đ y đ ho c thêm thu c h áp th ba (Hình

5) Viên ph i h p c đ nh li u giúp t ng tuân th đi u tr b ng cách

gi m gánh n ng thu c và đ n gi n hóa phác đ đi u tr , c i thi n

hi u q a lâm sàng (42) N u không đ t HA m c tiêu trong vòng 1 tháng sau khi b t đ u đi u tr , thì t ng li u ho c chuy n sang ph i

h p ba thu c

Lợi tiểu Thiazide/Thiazide - like*

Chẹn Beta nên được thêm vào liệu trình điều trị

khi có chỉ định bắt buộc

CMC: c ch men chuy n; CTTA: ch n th th angiotensin II; CKCa: ch n kênh canxi

*L i ti u Thiazide - like đ c u tiên h n l i ti u Thiazide;

** CMC u tiên h n CTTA b nh nhân THA kèm suy tim ho c THA sau nh i máu c tim (58,67)

Hình 5 Chi n l c ph i h p thu c trong đi u tr t ng huy t áp

(2, 40-42)