Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện việt nam thụy điển uông bí, năm 2019

Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA của nhân viên y tế tại khoa Ngoại, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí.. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA của

NGUYỄN VĂN TINH

THỰC TRẠNG GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM - THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ: 8720802

Hà Nội – 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN VĂN TINH

THỰC TRẠNG GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN NGOẠI KHOA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT

NAM - THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ: 8720802

GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: TS.BS VŨ VĂN TÂM

Hà Nội - 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khoá luận tốt nghiệp chương trình đạo tạo Thạc sĩ Quản lý bệnh viện, tôi đã nhận được sự hướng dẫn giúp đỡ quý báu từ các thầy cô, các đồng nghiệp và bạn bè Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc:

Trước hết tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến TS.BS Vũ Văn Tâm và Ths Dương Kim Tuấn đã tận tình dành thời gian hướng dẫn, hỗ trợ và đưa ra các góp ý quý báu giúp tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy cô giáo các phòng ban Trường Đại học Y tế công cộng đã tạo điều kiện kiện giúp đỡ, cho tôi có cơ hội được học tập, nghiên cứu

Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn đến Ban giám Đốc, toàn thể cán bộ nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh Viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thiện Luận văn tốt nghiệp của mình

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới những người thân trong gia đình, các anh/chị em lớp Cao học Quản lý bệnh viện khóa 10 của Trường Đại học Y tế công cộng đã động viên, giúp đỡ, chia sẻ khó khăn trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này

Hà Nội, tháng 4 năm 2020

Học viên

Nguyễn Văn Tinh

MỤC LỤC

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG v

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Hồ sơ bệnh án 4

1.2 Mục đích, nguyên tắc ghi chép hồ sơ bệnh án và nguyên tắc bảo quản 6

1.3 Một số văn bản liên quan đến việc thực hiện ghi HSBA 8

1.4 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 9

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng 12

1.6 Thông tin về địa bàn nghiên cứu 13

1.7 Khung lý thuyết 15

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17

2.3 Thiết kế nghiên cứu 17

2.4 Cỡ mẫu 18

2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng 18

2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính 18

2.5 Phương pháp chọn mẫu 18

2.5.2 Nghiên cứu định tính 19

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 19

2.7 Các biến số nghiên cứu 20

2.8 Cách tính điểm 21

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 21

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 21

2.11 Hạn chế và cách khắc phục 22

3.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại 5 khoa Ngoại, Bệnh viện Việt

Nam-Thụy Điển Uông Bí 24

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án 31

BÀN LUẬN 41

4.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa Ngoại, Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí 41

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA của nhân viên y tế tại khoa Ngoại, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí 47

4.3 Hạn chế và phương hướng nghiên cứu mới 53

KẾT LUẬN 54

1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại 05 khoa Ngoại, Bệnh viện Việt Nam -Thụy Điển Uông Bí 54

2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA của nhân viên y tế tại khoa Ngoại, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí 54

KHUYẾN NGHỊ 55

Phụ lục 1: Nội dung quy chế làm HSBA và kê đơn điều trị 59

Phụ lục 2: Phiếu kiểm tra HSBA 62

Phụ lục 3: Cách tính điểm 78

Phụ lục 4: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo phòng KHTH 85

Phụ lục 5: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Trưởng các khoa lâm sàng 87

Phụ lục 6: Hướng dẫn phỏng vấn sâu BS điều trị khoa lâm sàng 88

Phụ lục 7: Hướng dẫn phỏng vấn sâu điều dưỡng trưởng 89

Phụ lục 8: Hướng dẫn phỏng vấn sâu điều dưỡng viên khoa lâm sàng 90

Phụ lục 9: Hướng dẫn PVS giám định viên BHYT 90

Giám định viên góp ý, chỉnh sửa, hoàn thiện phiếu kiểm tra HSBA do nghiên cứu viên thiết kế 92

Phụ lục 10: Hướng dẫn TLN tổ kiểm tra HSBA 92

Phụ lục 11: Biến số 94

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3 1: Thực trạng ghi chép phần hành chính (n=350) 24

Bảng 3 2: Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh (n=350) 24

Bảng 3 3: Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán (n=350) 25

Bảng 3 4: Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện (n=350) 26

Bảng 3 5: Thực trạng ghi chép phần lý do vào viện và hỏi bệnh(n=350) 26

Bảng 3 6: Thực trạng ghi chép phần khám bệnh (n=350) 27

Bảng 3 7: Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án (n=350) 27

Bảng 3 8: Thực trạng ghi chép các nội dung bên trong HSBA (n=350) 29

Bảng 3 9: Điểm từng phần ghi HSBA (n=350) 31

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu “Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án Ngoại khoa và một số yếu tố ảnh

hưởng tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí năm 2019” với 2 mục tiêu: 1)

Mô tả thực trạng và 2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi hồ sơ bệnh án ngoại khoa Thời gian: Từ tháng 03/2019 đến tháng 10/2019 Địa điểm tại

05 khoa Ngoại, bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng là bệnh án ra viện thời gian tháng 03/2019 do phòng KHTH quản lý gồm 350 HSBA; cỡ mẫu định tính là 11 cuộc phỏng vấn sâu cán bộ viên chức bệnh viện Kết quả: Tỉ lệ ghi chép đạt HSBA chung của nghiên cứu là 87,4%, tỉ lệ ghi chép không đạt của nghiên cứu là 12,6% Trong 4 phần thì tỉ lệ đạt cao nhất là phần 2 về ghi chép phần bệnh án 94,3%, tiếp theo là phần 1 ghi chép thông tin chung chiếm 92,0%, phần 3 ghi chép về tổng kết bệnh án chiếm 90,0% và thấp nhất là phần 4 ghi chép bên trong bệnh án chiếm 89,4% Các tỉ lệ thấp nhất trong nghiên cứu thuộc về phần ghi chép trong bệnh án: lần lượt là ghi chép thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc kháng sinh (71,1%), phiếu theo dõi khi truyền dịch/máu (54,3%), phiếu thử phản ứng thuốc (25,7%) và thấp nhất là về dấu giáp lai đạt 5,7% Kết quả ghi HSBA của các khoa Ngoại còn hạn chế, chưa đầy đủ Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án có ảnh hưởng đến các yếu tố như nhận thức của cán bộ y tế, trình độ chuyên môn; công tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, thi đua khen thưởng; công tác đào tạo tập huấn Kết luận: Khối lượng công việc chuyên môn tại 5 khoa Ngoại là quá tải, chữ viết của NVYT quá xấu không đọc được, thủ tục hành chính phiền hà là những yếu tố làm hạn chế thời gian ghi chép và làm giảm chất lượng ghi chép HSBA Phần hành chính biểu mẫu hồ sơ bệnh án ngoại khoa còn nhiều mục trùng lặp Các nhân viên mới cần có sự đào tạo tập huấn về ghi chép HSBA so với nhân viên khác, cần thực hiện đào tạo cho NVYT ít nhất 2 lần/năm Nghiên cứu cũng đưa ra các khuyến nghị nhằm tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án, quan tâm đến chất lượng hồ sơ bệnh án của người bệnh điều trị nội trú không có thẻ bảo hiểm y tế và xây dựng triển khai bệnh án điện tử

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y [25] Vì vậy việc làm HSBA được nhân viên y tế (NVYT) tiến hành ngay từ khi NB nhập viện và phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, tỷ mỉ, chính xác, khoa học [24] Trong quá trình điều trị của NB được bác sĩ và điều dưỡng theo dõi một cách liên tục và khoa học,

để đưa ra y lệnh điều trị cũng như chế độ chăm sóc đạt hiệu quả, an toàn, hợp lý Điều này được ghi chép đầy đủ trong HSBA theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, Thông tư 50/2017/TT-BYT, Văn bản hợp nhất 08/VBHT-BYT nhằm đảm bảo những nguyên tắc cơ bản trong KCB, kê đơn điều trị, làm HSBA, qua đó nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc NB tại các cơ cở y tế [14], [15]

Trên thế giới đã có những nghiên cứu về chất lượng ghi chép HSBA như của tác giả Shannon M Dunlay, Karen P Alexander và cộng sự năm 2008 về HSBA và chất lượng điều trị hội chứng vành cấp tính trên 607 NB được chọn ngẫu nhiên từ

219 bệnh viện đã cho thấy NB được điều trị ở các bệnh viện có chất lượng HSBA càng cao thì tỷ lệ tử vong tại bệnh viện càng thấp và nhận được thực hành y học thực chứng nhiều hơn [27]; Nghiên cứu của Marieke Zegers và cộng sự năm 2010

về chất lượng HSBA và một số yếu tố nguy cơ về sức khỏe thực hiện trên 7926 NB tại 21 bệnh viện tại Hà Lan, kết quả cho thấy chất lượng ghi chép HSBA không tốt, thiếu thông tin là nguyên nhân và hậu quả của chất lượng chăm sóc kém và các tai biến y khoa sảy ra với NB cao hơn [32] Tại Việt Nam cũng có các nghiên cứu của một số tác giả về ghi chép HSBA các chuyên khoa khác như nghiên cứu của tác giả

Lê Thị Mận (2013) [22], nghiên cứu của Nguyễn Thị So Em (2014) [17] là một số nghiên cứu cắt ngang, định lượng kết hợp định tính về thực trạng ghi chép HSBA

và các yếu tố liên quan đã chỉ ra rằng việc ghi chép HSBA rất quan trọng, các lỗi thường gặp được chỉ ra như chữ bác sĩ viết quá xấu không đọc được, việc viết tắt, tẩy xóa, thiếu mã ICD bệnh chính hoặc bệnh kèm theo, thiếu chữ ký,… Các hạn chế chất lượng HSBA được nhắc đến như là sự quá tải, tính chất đặc thù của bệnh viện, nhiều biểu mẫu HSBA còn phức tạp, Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

chủ yếu về HSBA đa khoa và nội khoa Từ thực tế trên, chúng tôi nhận được sự quan tâm của Lãnh đạo bệnh viện và nhạn thấy tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí chưa có nghiên cứu nào về chất lượng ghi chép HSBA chuyên ngành Ngoại khoa

Bên cạnh việc phục vụ yêu cầu chuyên môn, HSBA còn phục vụ cho mục đích thẩm định bảo hiểm y tế dựa trên việc kiểm tra HSBA và phơi thanh toán, số tiền mà cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán hàng quý cho Bệnh viện là không nhỏ[8] Hàng quý BHXH Quảng Ninh rút khoảng 30-35% HSBA ra viện để kiểm tra, trông qua HSBA để xuất toán chi phí điều trị đối với những HSBA ghi chép không đầy đủ, từ đó sẽ nhân tỉ lệ số lượng HSBA trong quý để xuất toán tiền, trung bình khoảng 1-2 tỷ đồng/quý (năm 2017, kiểm toán Nhà nước đề nghị xuất toán 6,4

tỷ đồng) Qua đánh giá của 3 quý năm 2018 BHXH tỉnh Quảng Ninh và việc bệnh viện tổ chức kiểm tra đánh giá cho thấy HSBA hệ Ngoại thực hiện chưa tốt chiếm khoảng 30% tổng số HSBA kiểm tra, ngoài ra HSBA ngoại khoa có chi phí lớn liên quan đến quá trình phẫu thuật, thủ thuật nên ảnh hưởng rất nhiều đến nguồn thu của bệnh viện [8] Vì những lý do trên, câu hỏi đã được chúng tôi đặt ra: Công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, đặc biệt là bệnh án Ngoại khoa đang được thực hiện như thế nào? Những yếu tố ảnh hưởng như thế nào đến việc ghi chép ghi chép HSBA Ngoại

khoa? Để trả lời những câu hỏi trên, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực

trạng ghi hồ sơ bệnh án Ngoại khoa và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí năm 2019”

Đây là cơ sở để bệnh viện có hướng khắc phục, tránh xuất toán BHYT và để xây dựng bệnh án điện tử trong thời đại 4.0

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng ghi hồ sơ bệnh án Ngoại khoa tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi hồ sơ bệnh án Ngoại khoa tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí năm 2019

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hồ sơ bệnh án

1.1.1 Khái niệm về hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, chính xác khách quan và khoa học Được nhân viên Y tế ghi lại các thông tin từ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, quá trình khám bệnh, chữa bệnh của bệnh nhân từ quá khứ đến hiện tại, bao gồm cả quá trình chăm sóc, kê đơn thuốc và

cả những cán bộ Y tế đã trực tiếp làm việc với bệnh nhân [14], [30]

Ghi chép HSBA là một phương pháp lưu trữ hiệu quả các thông tin của bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện cũng như sau khi xuất viện Việc ghi chép HSBA phải được NVYT thực hiện chính xác, nhanh chóng, đầy đủ, trung thực

và một cách logic[13]

1.1.2 Chất lượng hồ sơ bệnh án

Hiện tại chưa có khái niệm thế nào là chất lượng HSBA, tuy nhiên BYT đã ban hành Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị [13], Quốc hội đã ban hành Luật khám bệnh, chữa bệnh [25], Bộ Y tế có Quyết định về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án [14] Theo đó, HSBA được coi là đúng, đạt chất lượng phải đảm bảo các nội dung sau:

- Được làm đúng mẫu HSBA

- Ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA

- Các thông tin chính xác và khách quan

- Đảm bảo về mặt thời gian

- Hình thức sạch sẽ, không rách nát, không tẩy xóa, không sửa chữa

- Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các triệu chứng cơ năng, thực thể, cận lâm sàng, tiền sử bệnh

1.1.3 Thành phần HSBA

Có 24 mẫu HSBA nội, ngoại trú được phân theo các chuyên khoa khác nhau như Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Đông y, Truyền nhiễm, Mắt, Răng Hàm Mặt hay Tai Mũi Họng,… gồm các thành phần chính sau[14] Nhìn chung mỗi chuyên khoa có

một mẫu HSBA riêng nhưng vẫn phải theo nguyên tắc chung của Bộ Y tế đã qui định

Kèm theo quyết định này, BYT đã ban hành hướng dẫn ghi chép HSBA theo mẫu chung, bao gồm hướng dẫn chung cho ghi chép phần thông hành chính, khám bệnh, nội dung bên trong và tổng kết khi ra viện, một số đặc điểm, chi tiết cần thiết trong quá trình diễn biến bệnh, tiền sử của người bệnh, kết hợp diễn biến lâm sàng với cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán chính xác, phù hợp nhất BYT cũng đưa ra những quy định riêng đới với các chuyên khoa sâu“Riêng các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành, do yêu cầu chuyên môn có thể bổ sung một số nội dung cần thiết vào các mẫu sau khi được BYT phê duyệt” [14]

* Phần hành chính bao gồm:

- Những thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA; số vào viện,

mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào, ngày ra viện

- Những thông tin về người bệnh: Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ; tên, địa chỉ và số điện thoại của người thân để tiện liên hệ

- Những thông tin liên quan đến viện phí: Phiếu công khai thanh toán, các hóa đơn tài chính, vật tư tiêu hao,…

- Thông tin từ tuyến trước: Giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, giấy ra viện,

phiếu bảo hiểm y tế, giấy hẹn,

* Phần chuyên môn:

- Các cận lâm sàng (CLS): Chẩn đoán hình ảnh, huyết học, vi sinh, sinh hóa, điện tim, giải phẫu bệnh lý, nội soi,…

- Phiếu theo dõi truyền dịch, truyền máu (nếu có)

- Phiếu thử phản ứng thuốc (nếu có)

- Phiếu điều trị, theo dõi, chăm sóc

- Biên bản hội chẩn, phiếu khám trước mổ, phiếu phẫu thuật - thủ thuật

- Giấy cam đoan (nếu có)

- Sơ kết 15 ngày điều trị (nếu có)

Dưới đây là một ví dụ về bộ câu hỏi khi kiểm tra HSBA

Ví dụ: Phiếu kiểm tra:

1.1.4 Tầm quan trọng của HSBA

Hồ sơ bệnh án đóng vai trò đặc biệt quan trọng tại các bệnh viện, phải được lưu giữ cẩn thận theo quy chế lưu trữ HSBA, vừa là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, vừa là chứng từ tài chính và là tài liệu pháp y Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học HSBA được xem như công cụ hữu hiệu để quản lý NB điều trị nội trú tại bệnh viện và cả

NB điều trị ngoại trú HSBA còn cung cấp thông tin giúp các thầy thuốc biết được nguyên nhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh để ra y lệnh điều trị, theo dõi, chăm sóc phù hợp Thông qua HSBA, ta có thể đánh giá được chất lượng điều trị, chăm sóc NB cũng như tinh thần trách nhiệm và khả năng, trình độ của NVYT Ngoài ra, HSBA còn là cơ sở để cải tiến chất lượng chăm sóc sức khỏe, xác định nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt hơn HSBA còn là phương tiện để các thầy thuốc trao đổi thông tin, là tài liệu giúp cho công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học, biên soạn sách chuyên khoa về y học, phục vụ công tác thống kê và báo cáo y tế [13], [30]

1.2 Mục đích, nguyên tắc ghi chép hồ sơ bệnh án và nguyên tắc bảo quản

Hồ sơ bệnh nhân là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong một thời gian, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó Hồ sơ được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống sẽ giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị phòng bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao,

nó cũng giúp cho việc đánh giá chất lượng về điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng của cán bộ [13]

Vì vậy mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu và thực hiện tốt việc sử dụng và ghi chép HSBA

1.2.1 Mục đích

- Phục vụ cho chẩn đoán: phân biệt, nguyên nhân, quyết định

- Theo dõi diễn biến của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng

- Theo dõi quá trình điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung điều chỉnh về phương pháp điều trị và phòng bệnh

- Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện

- Ðánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm, khả năng của cán bộ

- Theo dõi về hành chính và pháp lý [13]

1.2.2 Nguyên tắc chung

Tất cả hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem Mỗi bệnh viện có thể

có những quy định riêng nhưng đều phải tuân theo những nguyên tắc chung [13]

- Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ bệnh nhân phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên bệnh nhân, địa chỉ, khoa điều trị)

- Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chăm sóc thuốc men do chính mình thực hiện Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi

đã được ghi vào hồ sơ bệnh nhân

- Tất cả các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân hàng ngày, mô tả tình trạng bệnh nhân càng cụ thể càng tốt Không ghi những câu văn chung chung (bình thường, không có gì phàn nàn ) Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển cửa bệnh nhân sáng, chiều trong ngày

- Bệnh nhân nặng, bệnh nhân sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ

- Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết

- Bệnh nhân từ chối sự chăm sóc cần ghi rõ lý do từ chối Bệnh nhân mổ hay làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của bệnh nhân hoặc thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ

1.3 Một số văn bản liên quan đến việc thực hiện ghi HSBA

Dựa trên Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành, Luật Khám bệnh, chữa bệnh [13], [25], Nghị định 46 và Kết luận 42 của Bộ Chính trị [10], [11], Bệnh viện

đã ban hành các văn bản liên quan đến việc ghi chép HSBA, đặc biệt là HSBA nội trú nhằm tăng cường nâng cao chất lượng ghi chép HSBA, đảm bảo an toàn cho người bệnh (sức khoẻ là tài sản quý nhất của con người và xã hội)

Văn bản của Bộ Y tế:

Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 10 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ, bệnh án, có hiệu lực kể từ ngày 13 tháng 10 năm 2001 được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày

29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng

3 năm 2018 [14], [15] Cụ thể cửa đổi, bổ sung như sau Sửa đổi, bổ sung hướng dẫn

sử dụng Phiếu phẫu thuật/thủ thuật như sau: “Đối với các phẫu thuật phải sử dụng phiếu và vẽ lược đồ; Đối với thủ thuật có sử dụng phương pháp vô cảm toàn thân hoặc phải thực hiện trong phòng mổ hoặc thủ thuật can thiệp đường mạch máu (không bao gồm tiêm, truyền), đường thở: Sử dụng phiếu thủ thuật và vẽ lược đồ thủ thuật (nếu cần thiết); Đối với các thủ thuật khác: Không phải lập phiếu phẫu thuật/thủ thuật nhưng phải ghi chỉ định và nội dung thực hiện dịch vụ vào hồ sơ bệnh án và có chữ ký xác nhận của người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh sau mỗi đợt điều trị.”[15]

Bên cạnh đó Thông tư số 50/2017/TT-BYT còn sửa đổi, bổ sung Quyết định

số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19 tháng 9 năm 1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Quy chế bệnh viện [13], [15]

+ Sửa đổi, bổ sung điểm i Mục 2 của Quy chế công tác Khoa chẩn đoán hình ảnh về nhiệm vụ của Bác sỹ, kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh như sau: “Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổ chức lưu phim chẩn đoán hình ảnh bằng bản điện tử hoặc phim chụp, trừ trường hợp khám, điều trị ngoại trú

+ Bổ sung thêm điểm d trong Khoản 3 Phần II thuộc mục lục của Mẫu Hồ

sơ bệnh án như sau: Mẫu “Phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh nội trú: 1 loại”

Văn bản của Bệnh viện -Văn bản số 1653/BV ngày 28/08/2013 của bệnh viện Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí về việc Quy định chữ viết tắt trong

hồ sơ bệnh án [2]

- Văn bản số 1523/BV-KHTH ngày 27/08/2014 của Bệnh viện Việt Thụy Điển Uông Bí về việc chấn chỉnh công tác kê khai thanh toán viện phí và hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án ra viện [3]

Nam Quyết định số 289/QĐNam BV ngày 10/3/2016 của Bệnh viện Việt NamNam Thụy Điển Uông Bí về việc kiện toàn hội đồng hủy hồ sơ bệnh án đã hết thời hạn lưu trữ [4]

- Văn bản số 2783/BV ngày 15/12/2016 của Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí về việc Quy định quản lý hồ sơ bệnh án [5]

- Văn bản số 2121/BV-KHTH ngày 26/9/2017của Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí về việc Hướng dẫn và quy định quản lý hồ sơ bệnh án [7]

- Văn bản số 143/BV-KHTH ngày 25/10/2018 của Bệnh viện Việt Thụy Điển Uông Bí về việc chấn chỉnh ghi chép hồ sơ bệnh án [9]

Nam-1.4 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới:

Tài liệu trong hồ sơ y tế tạo điều kiện cho chẩn đoán và điều trị, truyền đạt thông tin thích hợp cho những người chăm sóc khác để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và giảm sai sót y khoa, và phục vụ một chức năng pháp lý y tế quan trọng trong quản lý rủi ro [35] Chất lượng tài liệu cũng có thể phản ánh chất lượng chăm sóc được cung cấp, mặc dù các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng tài liệu hồ sơ y tế trong môi trường ngoại trú có xu hướng đánh giá thấp hiệu suất thực tế của các dịch

vụ chăm sóc sức khỏe dự phòng và các chỉ số khác về chăm sóc chất lượng [35] Các hệ thống hồ sơ y tế điện tử (EMR) có thể cải thiện chất lượng chăm sóc được cung cấp cũng như các tài liệu về chăm sóc đó trong môi trường ngoại trú, nhưng một số nghiên cứu đã xem xét vấn đề này [33]

Hồ sơ bệnh án bằng giấy là một trở ngại cho việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao hiệu quả Hồ sơ rất khó truy cập, thường thiếu thông tin và phải ở một vị trí cho một lần sử dụng Đáng kinh ngạc, hồ sơ giấy đã thay đổi rất ít trong 50 năm qua, trong khi những kỳ vọng về việc sử dụng dữ liệu trong hồ sơ đã thay đổi đáng kể Những nhu cầu thông tin gia tăng này đã buộc các hệ thống và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phải tìm kiếm các cách khác để cung cấp thông tin hiệu quả đồng thời kiểm soát các chi phí phát sinh bằng cách làm như vậy[33]

Tại Mỹ, nghiên cứu của Shannon M Dunlay và cộng sự (2008) về HSBA trên 607 NB được chọn ngẫu nhiên từ 219 bệnh viện, cho thấy có tới 23,6% thiếu phần ghi chép về phần tiền sử bệnh tim mạch; 64,6% không mô tả thực trạng bệnh,

sử dụng y học thực chứng chỉ là 44,0% và phần chẩn đoán phân biệt là 57,8% [27] Nghiên cứu của Ping Lian, trên 599 trường hợp được tư vấn bởi trung tâm tâm tư vấn y học từ xa của bệnh viện Thượng Hải Kết quả cho thấy chất lượng HSBA đạt yêu cầu chỉ chiếm 58% trong tổng số trường hợp được nghiên cứu [29] Nghiên cứu tại Hà Lan, cho thấy chất lượng ghi chép HSBA không tốt, thiếu thông tin là nguyên nhân và hậu quả của chất lượng chăm sóc kém và các tai biến y khoa sảy ra với NB cao hơn [31], [32] Bên cạnh đó, HSBA có vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao, lập kế hoạch chăm sóc và cung cấp thông tin liên tục về quá trình điều trị NB [34] Nghiên cứu của Kyungsook Kim và Eun-shim Nahm (2012) cho thấy việc quản lý tốt hồ sơ sức khỏe cá nhân như ghi chép đầy đủ các thông tin cá nhân, tiền sử bệnh tật và các thông tin sức khỏe khác góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của người được quản lý sức khỏe [28] Nghiên cứu cũng cho thấy NB được điều trị ở các bệnh viện có chất lượng HSBA càng cao thì tỉ

lệ tử vong tại bệnh viện càng thấp và nhận được thực hành y học thực chứng nhiều hơn [27]

Những sai sót thường gặp khi ghi chép HSBA như: mục tiền sử dị ứng thuốc, thiếu sơ đồ hoạt động, chữ viết cẩu thả, thiếu thông tin và điều trị và tiêm phòng, tiền sử y khoa không cập nhật, không ghi các bệnh mạn tính và những thuốc

mà NB đã sử dụng gần đây [34]

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam:

Theo nghiên cứu của tác giả Hà Xuân Hợp (2012) thực hiện tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trên 182 HSBA khoa Phẫu thuật thần kinh, lệ HSBA đạt 85,2% trong đó phần chẩn đoán đạt 78% và phần bệnh án đạt 89,6%, có 9/31 mục tỉ lệ đạt

< 80% [19] Thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị So Em được thực hiện trên 255 HSBA khoa Ngoại (2014), Tỉ lệ HSBA ghi chép chung đạt là 90,6% [17] Cao hơn so với nghiên cứu khác trên 341 HSBA nội trú là 59,5 % [20], là 74% [18] HSBA ghi đạt yêu cầu Tương đương với nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến (2017) thực hiện trên HSBA ra viện quí I năm 2017 gồm 370 HSBA tỉ lệ ghi chép HSBA đạt là 80,5%[26]

Một số các nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ ghi chép đạt trong phần hành chính đạt 82% [20], 86,2% [17], 99,5% [26], 99,7%[18] Phần hành chính thường gặp các thiếu sót về mục nghề nghiệp, nơi làm việc, bệnh kèm theo khi ra viện, viết tắt phần hành chính… [26] Một nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng thường gặp các lỗi hành chính ở các mục nghề nghiệp; nơi làm việc; họ tên, địa chỉ người cần báo tin…[18]

Ghi chép phần chuyên môn đạt 37,3%, phần tổng kết đạt 20%; có 21/76 tiểu mục tỉ lệ đạt < 80% gồm mục nghề nghiệp, nơi làm việc, bệnh kèm theo khi ra viện, viết tắt phần hành chính, đặc điểm quan đến bệnh tật, toàn thân, các xét nghiệm cần làm, tiên lượng, bác sỹ làm bệnh án… [26] Một nghiên cứu khác cho thấy phần bệnh án đạt 88,2%, phần tổng kết bệnh án đạt 94,1%; phần nội dung bên trong HSBA đạt 93,2%; đa phần các tiểu mục đều đạt với tỉ lệ > 80%, tuy nhiên cũng có vài tiểu mục đạt dưới 80% gồm các tiểu mục điều trị 77,1%, Y lệnh toàn diện: Nhận xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, chỉ định thủ thuật, được ghi vào bệnh án Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng được sử dụng và sao chép vào bệnh án 78,8%, hồ sơ giữ sạch sẽ, không rách nát 79,7% [17] Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu trong đó phần thông tin chung đạt 99,7%; phần bệnh án đạt 83%; phần tổng kết bệnh án đạt 95,3%; phần nội dung bên trong hồ sơ bệnh án đạt 93,3%[18] Tương tự, nghiên cứu khác cho biết phần thông tin chung đạtphần bệnh án 46,9%, phần nội dung bên trong HSBA

đạt 30,5%, phần tổng kết bệnh án đạt 81,2% Tiểu mục chẩn đoán phân biệt ghi đạt với tỉ lệ cao nhất 100%, tiểu mục đạt tỉ lệ thấp nhất là dấu giáp lai 0% Khoa Nhi có

tỉ lệ ghi chép HSBA cao nhất 72,5%, khoa Ngoại 56,9% và khoa Nội – Nhiễm 53% [20]

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng

Yếu tố cá nhân

Nghiên cứu cũng chỉ ra chất lượng HSBA phụ thuộc rất lớn vào cá nhân NVYT trực tiếp hoàn thành HSBA như kinh nghiệm lâm sàng, trình độ năng lực, ý thức của bác sĩ và điều dưỡng viên [21], [19] nghiên cứu cũng đã chỉ ra được các mối quan hệ giữa tuổi của các bác sĩ cũng như trình độ chuyên môn với chất lượng HSBA [23]

Kết quả nghiên cứu định tính của nghiên cứu Nguyễn Thị So Em (2014) cho thấy chất lượng ghi chép HSBA có liên quan đến các yếu tố như nhận thức của cán

bộ y tế; trình độ chuyên môn [17], [26]

Nghiên cứu định tính chỉ ra rằng các yếu tố như: Nhận thức về tầm quan trọng của HSBA, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác Trong đó qua nghiên cứu cho thấy trình độ chuyên môn của nhân viên y tế chưa đồng đều [20]

Yếu tố thúc đẩy

Có mối liên quan giữa HSBA của bệnh nhân có BHYT và không có BHYT với chất lượng ghi chép HSBA chung HSBA của bệnh nhân có BHYT đạt tỉ lệ cao gấp 7,6 lần [17], gấp 1,5 lần [26] so với HSBA của bệnh nhân không có BHYT

Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng ghi chép HSBA có ảnh hưởng đến các yếu tố như nhận thức của cán bộ y tế, trình độ chuyên môn, công tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, thi đua, khen thưởng, công tác đào tạo tập huấn [26], [21], [19] Công tác giám sát, kiểm tra của lãnh đạo khoa chưa được chặt chẽ, phòng chức năng cũng như lãnh đạo bệnh viện cúng là yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA, bên cạnh đó yếu tố khen thưởng cũng góp phần đáng kể trong việc cải thiện chất lượng HSBA[17] Tuy nhiên qua nghiên cứu cho thấy trình độ chuyên môn của nhân viên y tế chưa đồng đều, công tác kiểm tra giám sát, bình bệnh án chưa thường xuyên, công tác đào tạo tập huấn ghi chép HSBA chưa được thực hiện

và cũng chưa có các chế tài xử lý những trường hợp vi phạm Quy chế HSBA, từ đó đưa ra những khuyến nghị với lãnh đạo bệnh viện và lãnh đạo các khoa phòng để nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tại bệnh viện [20]

Yếu tố hạn chế

Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp, đặc biệt phần hành chính Như vậy, việc xây dựng biểu mẫu, tờ phơi khắc phục tình trạng trùng lặp là cần thiết [17], [19]

Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp, đặc biệt là phần hành chính Như vậy, việc xây dựng biểu mẫu, tờ phơi khắc phục tình trạng trùng lặp là cần thiết [19] Theo khoản 3 Điều 59 Luật Khám bệnh chữa bệnh số 40/2009/QH12 được ban hành năm 2009[25] và Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 do Bộ Y tế ban hành [14], HSBA có khá nhiều mẫu, phiếu thuộc phần trách nhiệm của ĐD, bao gồm các phiếu công khai thuốc, phiếu sao chép thực hiện

y lệnh thuốc, phiếu thử phản ứng thuốc, phiếu truyền dịch… với nhiều loại phiếu cộng thêm với quá tải NB, một ĐD phải chăm sóc nhiều NB thì không thể nào ghi

đủ các mục trong HSBA, đó cũng là một số nguyên nhân dẫn đến hạn chế về chất lượng ghi chép HSBA

1.6 Thông tin về địa bàn nghiên cứu

1.6.1 Giới thiệu chung về Bệnh viện

Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế được Chính phủ và Nhân dân Thụy Điển giúp đỡ xây dựng trên địa bàn thành phố Uông Bí cách Thủ đô Hà Nội 120km về phía Đông Bắc Bệnh viện đi vào hoạt động từ năm 1981 theo Quyết định số 57/QĐ-BYT ngày 24/02/1981 của

Bộ trưởng Bộ Y tế với chức năng khám chữa bệnh cho nhân dân vùng Đông Bắc tổ quốc (khoảng 13 triệu người) và nhiệm vụ là khám chữa bệnh, chỉ đạo hỗ trợ chuyên môn cho các đơn vị y tế tuyến trước, nghiên cứu khoa học, đào tạo chuyên môn cho cán bộ y tế và sinh viên các trường cao đẳng-đại học y dược trong toàn quốc, hợp tác quốc tế, phòng bệnh, quản lý kinh tế[12]

1.6.2 Trình độ chuyên môn

Tổng nhân lực Bệnh viện là 983 (kể cả hợp đồng), có 198 bác sĩ (trong đó 11

Tiến sĩ + Bác sĩ chuyên khoa II (CK), 70 Thạc sĩ + BSCKI và 110 BS đa khoa), 31 Dƣợc sĩ, 392 Điều dƣỡng, 41 hộ sinh, 63 kỹ thuật viên, 258 trình độ khác (1 thạc sĩ,

65 đại học, 16 cao đẳng, 4 trung cấp, 172 khác) Ngoài 03 BS trong Ban Giám đốc, còn lại tất cả BS điều có tham gia công tác chuyên môn (tham gia ghi HSBA) [8]

1.7 Khung lý thuyết

Yếu tố cá nhân

- Giới tính

- Trình độ chuyên môn

- Thâm niên công tác

- Kiến thức, ý thức về quy chế làm HSBA

Yếu tố thúc đẩy

- Ban hành các văn bản liên quan ở cấp độ bệnh viện: Quy trình, quy định về ghi chép HSBA

- Công tác đào tạo, tập huấn phổ biến quy chế làm HSBA

- Công tác kiểm tra giám sát

- Công tác bình bệnh án

- Công tác thi đua khen thưởng

- Loại hình bệnh án (BHYT/không có BHYT)

Yếu tố hạn chế

- Quá tải bệnh viện

- Đặc thù bệnh viện (NB nặng, điều trị dài ngày)

- Biểu mẫu HSBA phức tạp, không thuận tiện

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng:

- HSBA: Bệnh án Ngoại khoa nội trú đã ra viện hoàn tất thủ tục hành chính tháng 3 năm 2019 được tiếp nhận về tổ lưu trữ HSBA phòng KHTH của 05 khoa lâm sàng (Khoa Ngoại Thận-Tiết niệu, Ngoại Tổng hợp, Ngoại Chấn thương-Chỉnh hình-Bỏng, Phẫu thuật thần kinh và Phẫu thuật can thiệp Tim mạch & Lồng ngực) thuộc bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí

- Số liệu thứ cấp: Báo cáo thống kê của đơn vị, báo cáo kết quả kiểm tra HSBA

Tiêu chuẩn loại trừ:

- HSBA Ngoại khoa nội trú ra viện không phải của tháng 3 năm 2019

- HSBA Ngoại khoa nội trú của NB chưa xuất viện

- HSBA không phải là bệnh án Ngoại khoa

2.1.2 Nghiên cứu định tính:

Sử dụng cách chọn mẫu có chủ đích lãnh đạo phòng KHTH; lãnh đạo khoa lâm sàng; bác sĩ điều trị khoa lâm sàng; điều dưỡng phụ trách hành chính, điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng; điều dưỡng khoa lâm sàng; tổ kiểm tra HSBA; giám định viên BHYT tại đơn vị

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian thực hiện nghiên cứu: Từ tháng 03/2019 đến tháng 10/2019 Địa điểm: Khoa Ngoại Thận-Tiết niệu, Ngoại Tổng hợp, Ngoại Chấn thương-Chỉnh hình-Bỏng, Phẫu thuật thần kinh và Phẫu thuật can thiệp Tim mạch

& Lồng ngực tại bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp điều tra định lượng và định tính

Nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính được thực hiện song song trong thời gian nghiên cứu

2.4 Cỡ mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu một tỉ lệ cho nghiên cứu

N: là cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu (số HSBA nghiên cứu)

α: Mức ý nghĩa thống kê; với α = 0,05 thì hệ số Z1-α/2 =1,96

P: Tỉ lệ rút hồ sơ nghiên cứu với p = 0,35 (là tỉ lệ rút HSBA xuất toán tỉ lệ của BHXH Việt Nam theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam) [1]

d: khoảng sai lệch, chọn d = 0,05

 Kết quả tính cỡ mẫu n = 350, tổng số HSBA sẽ nghiên cứu là 350 HSBA

2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính

- 02 Điều dưỡng viên (một điều dưỡng có kinh nghiệm dưới 5 năm công tác

và 1 đối tượng có từ 15-20 năm công tác)

- 01 giám định viên BHYT

2.5 Phương pháp chọn mẫu

2.5.1 Nghiên cứu định lượng

Áp dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống, tháng 3 năm 2019 có tổng số HSBA Ngoại khoa là 763 được lưu giữ tại tổ Lưu trữ hồ sơ phòng KHTH Chọn 350 HSBA trong 763 HSBA Ngoại khoa (5 khoa) chúng tôi dựa vào số lưu

trữ HSBA từ 01 đến 763, tính theo hệ số k (763/350 = 2,182), nếu chúng ta bắt đầu

từ HSBA số 01, thì HSBA thứ 2 được chọn để kiểm tra sẽ có số thứ tự là 3, tiếp tục

như thế chọn đến khi đủ 350 HSBA Ngoại khoa thì ngưng chọn

2.5.2 Nghiên cứu định tính

Trong phỏng vấn sâu sử dụng cách chọn mẫu có chủ đích theo đúng cỡ mẫu 11 đối tượng như trong phần cỡ mẫu

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu

Nghiên cứu định lượng: Nghiên cứu sử dụng bộ công cụ được xây dựng dựa

trên Quy chế bệnh viện của BYT, các văn bản quy định tại bệnh viện Việt Thụy Điển Uông Bí, đặc biệt mẫu bệnh án Ngoại khoa đang sử dụng tại Bệnh viện cho phù hợp với mục tiêu của nghiên cứu Phiếu kiểm tra HSBA gồm 87 tiểu mục được chia làm 04 phần (phụ lục 1)

Nghiên cứu định tính: Xây dựng bộ câu hỏi phỏng vấn sâu theo từng mục tiêu

dành cho Trưởng phòng KHTH; Trưởng khoa lâm sàng; bác sĩ điều trị khoa lâm sàng; điều dưỡng Trưởng khoa lâm sàng, điều dưỡng viên khoa lâm sàng tại Bệnh

viện và giám định BHYT (phụ lục 4-9)

2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu

Định lượng: Được thu thập qua nhóm điều tra viên trong tổ kiểm tra HSBA

của Bệnh viện gồm 05 thành viên là những người có kinh nghiệm trong hoạt động kiểm tra HSBA của Bệnh viện Điều tra viên trực tiếp tham gia vào quá trình xây dựng, chỉnh sửa bộ công cụ là phiếu kiểm tra HSBA, được giải thích rõ về mục tiêu của nghiên cứu và cách thức đánh giá Tất cả các điều tra viên được tập huấn rất kỹ

về cách thu thập số liệu bằng phiếu kiểm tra HSBA (theo phụ lục 1) nên có thể làm việc độc lập Tuy nhiên, trong trường hợp gặp HSBA khó đánh giá thì được thảo luận chung và mời cố vấn đưa ra ý kiến Tổ kiểm tra HSBA gồm 05 thành viên sau:

- Phó Giám đốc phụ trách (01 Bác sĩ chuyên khoa II)

- Phòng kế hoạch tổng hợp (01 Thạc sĩ-Bác sĩ, 01 điều dưỡng)

- Phòng điều dưỡng Bệnh viện (02 CNĐD)

Điều tra viên sử dụng phiếu kiểm tra để đánh giá HSBA theo các đầu mục trong HSBA với hai tiêu chí đạt và không đạt

- Các điều tra viên đánh giá từng tiểu mục trong nội dung của phiếu kiểm tra trước khi làm việc độc lập Trong trường hợp HSBA khó đánh giá thì nhóm có thể thảo luận chung hoặc mời cố vấn (Phó giám đốc phụ trách chuyên môn) để đưa ra đánh giá chính xác

- Nghiên cứu viên (NCV) sẽ nhận tất cả các phiếu kiểm tra HSBA từ các điều tra viên ngay sau khi đánh giá xong và kiểm tra lại tính phù hợp với yêu cầu của nghiên cứu, nếu phát hiện chưa phù hợp thì yêu cầu điều tra viên bổ sung

Định tính: 11 cuộc phỏng vấn sâu do nghiên cứu viên điều hành, ghi chép

và ghi âm sau đó gỡ băng Nội dung phỏng vấn sâu được dùng riêng cho từng đối tượng (phụ lục 2-7) Phỏng vấn sâu được thực hiện tại phòng riêng, ngay sau giờ làm việc hoặc ra trực để đảm bảo yên tĩnh và không bị gián đoạn nhằm thu được thông tin khách quan nhất Một cuộc PVS kéo dài từ 30-60 phút Tất cả các cuộc

phỏng vấn sâu đều được ghi âm sau khi có sự đồng ý của người được phỏng vấn

2.7 Các biến số nghiên cứu

Định lượng (chi tiết trong phụ lục 11)

- Nhóm biến số về thông tin chung gồm 33 biến: tuổi, giới, nghề nghiệp, dân tộc, BHYT,

- Nhóm biến số về bệnh án gồm 16 biến: lý do vào viện, quá trình vảo viện, tiền sử, đặt điểm bệnh tật,

- Nhóm biến số về tổng kết bệnh án gồm 10 biến: quá trình bệnh lý, diễn biến lâm sàng, tóm tắt kết quả, phương pháp điều trị, tình trạng ra viện,

- Nhóm biến số về các nội dung bên trong của HSBA gồm 24 biến: giấy tờ xét nghiệm, phiếu thử phản ứng thuốc, phiếu theo dõi dịch truyền,

Yếu tố thúc đẩy:

- Những thuận lợi trong thực hiện ghi chép HSBA nội trú

- Vai trò của công tác bình bệnh án, công tác kiểm tra giám sát, công tác thi đua thưởng phạt, công tác tập huấn đào tạo việc ghi chép HSBA

Hạn chế: Khó khăn trong thực hiện ghi chép HSBA

Một HSBA được gọi là đạt chất lượng nếu cả 4 phần trên phải có điểm đạt

≥80%, tổng số điểm (87 điểm), nghĩa là ≥ 80% x 87 hay ≥ 69,6 điểm

2.9 Phương pháp phân tích số liệu

2.9.1 Số liệu định lượng

Thu thập số liệu định lượng thông qua phiếu kiểm tra HSBA được làm sạch

và nhập vào máy tính bằng phần mềm EpiData 3.1, và phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0

Các thống kê mô tả được sử dụng để mô tả thực trạng HSBA

2.9.2 Số liệu định tính

Số liệu định tính được xử lý theo phương pháp thông thường: Gỡ băng, ghi lại dưới dạng văn bản (words) và được sử dụng để trích dẫn trong phần kết quả và bàn luận theo mục tiêu nghiên cứu

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành sau khi được Hội đồng Đạo đức của Trường Đại học Y tế Công cộng thông qua theo Quyết định số 140/2019/YTCC-HD3 ngày 17/4/2019

Đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi có sự hợp tác, chấp thuận của đối tượng nghiên cứu

Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi và báo cáo cho Ban Giám đốc và cán

bộ viên chức của Bệnh viện khi kết thúc nghiên cứu Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng như một bằng chứng để làm cơ sở cho các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng HSBA từ đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại Bệnh viện

2.11 Hạn chế và cách khắc phục

2.11.1 Hạn chế

Nghiên cứu chỉ tiến hành với 350 HSBA Ngoại khoa/763HSBA nội trú đã ra viện từ 01/3/2019 đến 31/3/2019, được tiếp nhận về tổ Lưu trữ HSBA phòng KHTH bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí Có thể hai khoa tham gia ghi chép trong một HSBA, nên không thể chọn số lượng HSBA riêng cho từng khoa Việc thu thập thông tin định lượng qua phiếu kiểm tra HSBA do các điều tra viên trong Tổ kiểm tra HSBA thực hiện nên thông tin còn phụ thuộc vào chủ quan của điều tra viên Chất lượng ghi chép HSBA tại Bệnh viện có thể là chủ đề nhạy cảm Việc nghiên cứu hồi cứu HSBA của người bệnh đã ra viện, nên kết quả đánh giá chất lượng ghi chép HSBA có thể chưa chính xác và khách quan do không có người bệnh để đối chiếu Nghiên cứu mới chỉ mô tả được thực trạng ghi chép HSBA và chưa mô tả được quy trình quản lý hay chất lượng điều trị

Việc thu thập thông tin định tính qua phỏng vấn sâu nên thông tin phụ thuộc vào sự hợp tác của đối tượng tham gia nghiên cứu hoặc có thể hiểu nhầm câu hỏi của người phỏng vấn

2.11.2 Biện pháp khắc phục

Giải thích rõ lý do nghiên cứu, mục đích sử dụng thông tin là để tham khảo, tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng để đề xuất giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA của Bệnh viện góp phần nâng cao chất lượng chuyên môn

Tập huấn điều tra viên tỉ mỉ, điều tra thử nghiệm để hoàn thiện bộ công cụ thu thập số liệu định lƣợng (phiếu kiểm tra HSBA), phỏng vấn thử nghiệm để hoàn thiện bộ câu hỏi (PVS) nhằm chỉnh sửa cho phù hợp Điều tra viên khi gặp những HSBA rất khó thu thập thì đƣợc đƣa ra thảo luận chung và mời cố vấn đánh giá

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại 5 khoa Ngoại, Bệnh viện Việt Nam- Thụy Điển Uông Bí

3.1.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án phần thông tin chung

“Nghề nghiệp” đạt 99,7% cao hơn của tác giả Nguyễn Thái Hà (2017) chỉ đạt 76,7% Tiểu mục “Nơi làm việc” cao hơn của tác giả Nguyễn Thái Hà (2017) chỉ đạt 34,3% và của tác giả Phùng Văn Nhẫn (2015) chỉ đạt 7%

Bảng 3 2: Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh (n=350)

Nhận xét: tỉ lệ ghi chép phần quản lý người bệnh đạt trên 90%, tỉ lệ thấp nhất

là ghi chép vào viện chỉ chiếm 90,3% Các lỗi không đạt do chữ xấu quá không đọc được, do tẩy xóa và không ghi Tiểu mục “Nơi giới thiệu” đạt 94,3% tương đương tác giả Mai Thị Ngọc Lan (2016) cao hơn của tác giả Nguyễn Thái Hà (2017) chỉ đạt 77,7% và của tác giả Phùng Văn Nhẫn (2015) chỉ đạt 31,2% Các tiểu mục khác

có kết quả tương đồng với tác giả Nguyễn Thái Hà (2017)

Nhận xét: phần ghi chép chẩn đoán cao nhất là tiểu mục ghi chép về tai biến/ biến chứng khi ra viện chiếm 96,6%, thấp nhất là tỉ lệ ghi chép về bệnh kèm theo khi ra viện 79,7% tỷ lệ này tương đương với tác giả Nguyễn Thái Hà (2017) Phần này chủ yếu do chữ bác sĩ quá xấu không đọc được, mã ICD bệnh kèm theo và chẩn

đoán trước phẫu thuật, sau phẫu thuật có một số bệnh án không ghi chép Các tỷ lệ này đều cao hơn của tác giả Phùng Văn Nhẫn (2015)

Nhận xét: phần ghi chép tình trạng ra viện tỉ lệ cao nhất về tiểu mục khám nghiệm tử thi 98,9%, thấp nhất là không viết tắt ở phần thông tin chung chiếm 95,7% tỷ lệ này cao hơn của tác giả Nguyễn Thái Hà (2017) là 74,7% và tác giả Phùng Văn Nhẫn (2015) là 17,3% Các tỷ lệ khác đạt từ 96-98,6%,

Nhận xét: phần lý do vào viện và hỏi bệnh tỉ lệ cao nhất là về quá trình bệnh

lý đạt 98,6%, tỉ lệ đạt thấp nhất là về đặc điểm liên quan đến bệnh tật là 94,6% Qua

quan sát thì phần này được ghi chép khá sơ sài trên một số bệnh án, nhất là tiền sử bản thân, gia đình hay gặp lỗi viết tắt “BT” là bình thường

Bảng 3 6: Thực trạng ghi chép phần khám bệnh (n=350)

Số lượng Tỉ lệ % Khám bệnh

vè tên bác sĩ ở phần tổng kết bệnh án

3.1.3 Thực trạng ghi HSBA phần tổng kết bệnh án

Bảng 3 7: Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án (n=350)

TT Tổng kết bệnh án Ghi đạt

Số lƣợng Tỉ lệ %

2 Tóm tắt kết quả XN CLS có giá trị chẩn đoán 331 94,6

3.1.4 Thực trạng ghi HSBA phần các nội dung bên trong HSBA

Bảng 3 8: Thực trạng ghi chép các nội dung bên trong HSBA (n=350)

Số lượng Tỉ lệ %

12 Làm xét nghiệm CLS để theo dõi quá trình điều trị

14 Phiếu thử phản ứng khi dùng kháng sinh tiêm 90 25,7

17 Phần hành chính trong các phiếu CLS, phiếu theo

27 Đầy đủ thông tin hành chính trong tờ điều trị 334 95,4

29 Bác sĩ trưởng khoa thăm khám người bệnh trong

30 Có hội chẩn khi người bệnh phải phẫu thuật, có

TT Nội dung bên trong HSBA Ghi đạt

Số lượng Tỉ lệ %

Nhận xét: Về ghi chép các nội dung bên trong hầu hết các tiểu mục đều đạt trên 90%, tỉ lệ cao nhất về tiểu mục các phiếu xét nghiệm ghi đầy đủ 96,6% Có 4 tiểu mục có tỉ lệ ghi đạt dưới 80% lần lượt là thuốc gây nghiện (71,1%), phiếu theo dõi khi truyền dịch/ máu (54,3%), phiếu thử phản ứng thuốc (25,7%) và thấp nhất là

về dấu giáp lai đạt 5,7%

Bảng 3 9: Điểm từng phần ghi HSBA (n=350)

Chất lượng ghi HSBA

Đạt (≥ 80% tổng điểm)

Không đạt (< 80% tổng điểm)

Tỉ lệ ghi chép đạt HSBA chung của nghiên cứu là 87,4%, tỉ lệ ghi chép

không đạt của nghiên cứu là 12,6%

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án

Nghiên cứu định tính tìm hiểu kiến thức, thực hành và yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện ghi chép HSBA tại khoa Ngoại, Bệnh viện Bệnh việnViệt Nam - Thụy Điển Uông Bí được tổng hợp và phân tích theo các yếu tố:

3.2.1 Yếu tố cá nhân

3.2.1.1 Giới tính

Qua kết quả quan sát và phỏng vấn chúng tôi thấy rằng chất lượng ghi HSBA của nữ NVYT cao hơn nam NVYT vì nữ ghi chép chữ đẹp, rõ ràng hơn, cẩn thận hơn nam:

“Giới tính thì thấy mấy nhân viên nữ ghi chép tốt hơn so với các nhân viên nam, họ tỉ mỉ, chu đáo và ghi chép đầy đủ hơn” (PVS 05, nữ 37 tuổi)

3.2.1.2 Trình độ chuyên môn càng cao thì việc ghi càng dễ dàng

Qua phỏng vấn sâu, quan sát thực tế chúng tôi thấy rằng những NVYT có trình độ chuyên môn cao được đào tạo trong thời gian dài ở các trường đại học, tại các bệnh viện lớn trong và ngoài nước thì có kinh nghiệm viết HSBA tốt hơn, nhận thức cao hơn về ghi HSBA

“Tuy nhiên, do mỗi cơ sở đào tạo khác nhau giáo trình chưa thống nhất nên mỗi nơi dạy cách thăm khám, chẩn đoán, tiên lượng cũng đôi khi có chút khác biệt, bên cạnh đó còn phụ thuộc vào năng lực, trình độ, khả năng nhận thức của các bác

sĩ trong việc ghi chép HSBA.” (PVS 02, nam 53 tuổi)

“Khi làm HSBA các bác sĩ dễ áp sai mã ICD do tra mã thủ công nếu không kịp thời cập nhật, sẽ thiếu chính xác nó phụ thuộc rất nhiều vào trình độ học vấn, kinh nghiệm của các bác sĩ” (PVS 03, nam 48 tuổi)

3.2.1.3 Thâm niên công tác

Nhân viên mới ra trường ghi HSBA cần được đào tạo

Các bác sỹ, điều dưỡng mới ra trường chưa có kinh nghiệm lâm sàng, còn nhiều bớ ngỡ, kết quả PVS cho thấy những NVYT này phải đào tạo lại, những điều dưỡng có thâm niên công tác lâu năm thì chất lượng ghi chép tốt hơn

“Nhất là các điều dưỡng mới ra trường, về lý thuyết khá ổn tại trường nhưng khi làm thực tế lâm sàng thì các phần các bạn áp dụng vào lại không giống với những gì đã học ở trường…vì vậy mình lại phải đào tạo lại Thậm chí, nhiều em mới vì chưa được đào tạo về hành chính nên nhận thức việc ghi chép hồ sơ còn yếu kém và các em không biết ghi những gì, ghi như thế nào, nội dung ra sao?” (PVS

“Với những nhân viên làm việc nhiều năm có kinh nghiệm thì thường chủ động có phản xạ theo dõi, đánh giá NB ghi chép vào hồ sơ, còn những nhân viên mới còn bị động, trình tự ghi chép vào hồ sơ chưa thể bằng những nhân viên cũ.”

(PVS 05, nữ 37 tuổi)

“Điều dưỡng có trình độ, có kinh nghiệm lâu năm thì việc ghi tốt hơn những điều dưỡng mới vào làm còn ít kinh nghiệm nên vừa làm vừa phải học hỏi các anh chị đi trước, còn bỡ ngỡ, chưa tự tin.” (PVS 06, nữ 42 tuổi)

3.2.1.4 Kiến thức về quy chế làm HSBA

Hiểu đƣợc tầm quan trọng của ghi HSBA

Những NVYT hiểu đƣợc tầm trong trọng trong việc chi chép HSBA theo quy chế, quy định của BYT thì thực hành tốt hơn

“Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng của mỗi bệnh viện, nó không chỉ áp dụng cho chuyên môn mà còn sử dụng và phục vụ nhiều lĩnh vực khác cho nghiên cứu khoa học, đào tạo và pháp luật khi có vụ việc kiện tụng, nên việc ghi chép HSBA chính xác, rõ ràng, logic còn là một vũ khí hữu hiệu để bảo vệ chính mình.”

(PVS 01, nam 43 tuổi)

“Biểu mẫu HSBA được thống nhất giữa các khoa theo quy định của Bộ Y tế,

dễ dàng kiểm tra mã ICD 10.” (PVS 04, nam 40 tuổi)

“Ghi chép HSBA là một trong những nhiệm vụ quan trọng trong công tác khám chữa bệnh; bác sĩ điều dưỡng ghi chép mô tả cụ thể, tỷ mỉ sẽ giúp cho việc khám chẩn đoán bệnh được nhanh chóng thuận tiện, qua đó người bệnh có thể tiên lượng được bệnh và có hướng điều trị tiếp theo.” (PVS 08, nam 35 tuổi)

“Qua kiểm tra tôi thấy rằng nhiều khi các bạn chỉ ghi cho đủ chứ phần nội dung thì sơ sài, chữ viết thì quá ẩu rất khó đọc thậm chí nhiều khi còn không dịch