Bài giảng thiếu máu môn huyết học

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU- Kiểm tra các chỉ số MCV, MCH và MCHC để xác định đặc điểm thiếu máu: là thiếu máu hồng cầu nhỏ/bình thường/to, thiếu máu bình sắc hay nhược sắc… - Kiểm

THIẾU MÁU: NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

• Định nghĩa

• Phân loại

• Chẩn đoán: triệu chứng, xét nghiệm

• Một số bệnh gây thiếu máu hay gặp

1 ĐỊNH NGHĨA THIẾU MÁU 

Thiếu máu là tình trạng giảm lượng hemoglobin trong máu của người bệnh

so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và cùng điều kiện sống, gây ra các biểu hiện thiếu oxy ở các mô và tổ chức của cơ thể. 

Mức Hb để đánh giá thiếu máu:

- Nam trưởng thành <130g/l

- Nữ trưởng thành <120g/l

- Nữ mang thai <110g/l

2 XẾP LOẠI THIẾU MÁU 

2.1 Theo mức độ

2.2 Theo diễn biến

2.3 Theo nguyên nhân 

2.4 Theo các đặc điểm của dòng hồng cầu

2.1 Theo mức độ:

Chủ yếu dựa vào giá trị lượng huyết sắc tố

Hiện nay chưa có sự thống nhất trong việc xếp loại thiếu máu dựa trên lượng huyết sắc tố

• Đối với thiếu máu cấp, phân độ dựa vào tốc độ mất máu và sự thay đổi huyết động học Mất > 15% lượng máu (500ml) được xem là thiếu máu mức độ nặng

•  Đối với thiếu máu mạn, phân độ dựa vào số lượng Hemoglobin

đo được trong máu

2.2 Theo diễn biến: thiếu máu cấp tính và thiếu máu mạn tính: 

- Thiếu máu cấp tính: Thiếu máu xuất hiện nhanh, trong thời gian ngắn, do nhiều nguyên nhân khác nhau như mất máu cấp tình, cơn tan máu  

- Thiếu máu mạn tính: Thiếu máu xuất hiện chậm, từ từ và tăng dần trong nhiều tháng, ví dụ như thiếu máu trong các bệnh mạn tình như bệnh khớp mạn tính, bệnh ung thư, bệnh suy tủy xương… 

2.3 Theo nguyên nhân 

- Mất máu ngoại vi

+ Do chảy máu: xuất huyết tiêu hóa, trĩ, kinh nguyệt kéo dài, đái máu… 

+ Tan máu: Do tăng quá trính phá hủy hồng cầu vì các nguyên nhân tại hồng cầu hoặc các nguyên nhân khác (tan máu bẩm sinh hoặc miễn dịch, sốt rét ).

- Giảm hoặc rối loạn tạo máu tại tủy xương: suy tủy xương, rối loạn sinh tủy, bệnh

máu ác tình, ung thư di căn…hoặc do cung cấp không đủ các yếu tố tạo máu

thiếu erythropoietin, thiếu acid amin, thiếu acid folic và vitamin B12, thiếu sắt  

Phân loại nguyên nhân gây thiếu máu

2.4 Theo các đặc điểm của dòng hồng cầu: Đây là cách xếp loại thường được sử dụng để giúp tiếp cận và chẩn đoán nguyên nhân gây thiếu máu mạn tính. 

- Dựa vào thể tích trung bình khối hồng cầu (MCV) để phân biệt hồng cầu to, nhỏ hay bình thường. 

- Dựa vào lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH) và nồng độ huyết sắt tố trung bình của hồng cầu

(MCHC) để phân biệt hồng cầu bình sắc hay nhược sắc. 

- Dựa vào dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW) để xác định độ đồng đều về kích thước của các hồng cầu

- Dựa vào chỉ số hồng cầu lưới để xác định thiếu máu có khả năng hồi phục (tủy sản xuất hồng cầu bình thường) hay không hồi phục (tủy không còn khả năng sản xuất hồng cầu)  

Chỉ số hồng cầu

• MCV=Hct/Số HC=44,6%/4,97=87,7fl

• MCH= Hb/ Số HC=150/4,97=30,2 pg

• MCHC=Hb/Hct=150/44,6%=336 g/l.

ADN Tế bào chất (Hb)

Thông số Thiếu sắt Viêm Thalassemis

Ferritin: là một protein tan trong nước, chưa gắn với sắt gọi là apoferritin, sau khi liên kết với sắt tạo thành ferritin Mỗi phân tử apoferritin có thể liên kết với 4000-5000 nguyên tử sắt Sắt được dự trữ chủ yếu ở dạng Ferritin Ferritin huyết thanh cũng tăng trong viêm, ung thư, và bệnh gan

CÁC CƠ CHẾ BÙ TRỪ SINH LÝ ĐỐI VỚI THIẾU MÁU

Khi thiếu máu cơ thể có nhiều sự điều chỉnh để đảm bảo nhu cầu oxy cho mô

1 Giảm ái lực của Hb với oxy: hồng cầu tăng sản xuất 2,3 DPG làm đường cong phân ly Hb-oxy chuyển dịch về

bên phải, giải phóng nhiều oxy cho mô hơn

2 Điều chỉnh sự phân bố máu: co mạch những vùng không quan trọng như da và thận để ưu tiên cho não, tim,

cơ

3 Tăng lưu lượng tim: nhằm tăng trao đổi oxy vào mô

4 Tăng cường hô hấp: trung tâm hô hấp bị kích thích làm tăng nhịp thở để tăng lượng oxy máu gần mức bình

thường

5 Tăng sinh hồng cầu: Thận tăng sản xuất erythropoietin để tăng tạo hồng cầu.

CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU 

a Triệu chứng cơ năng 

• Thần kinh: Ù tai, hoa mắt, chóng mặt thường xuyên

hay khi thay đổi tư thế hoặc khi gắng sức Có thể ngất lịm

nhất là khi thiếu máu nhiều.

Nhức đầu, giảm trí nhớ, mất ngủ hoặc ngủ gà, thay

đổi tính tình (hay cáu gắt), tê tay chân, giảm sút sức lao

động trí óc và chân tay.

• Tim mạch: Hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, có thể đau vùng trước tim do thiếu máu cơ tim.

• Tiêu hóa: Chán ăn, đầy bụng, đau bụng, ỉa lỏng hoặc táo bón.

b Thực thể

• Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt; có thể kèm theo vàng da, niêm mạc nếu thiếu máu huyết tán; có thể kèm theo

xạm da nếu thiếu máu do rối loạn chuyển hoá sắt

• Lưỡi: Màu nhợt, có thể nhợt vàng trong huyết tán; bẩn trong thiếu máu do nhiễm khuẩn; lưỡi đỏ lừ và dày lên trong thiếu máu Biermer

• Gai lưỡi mòn hay mất làm lưỡi nhẵn bóng, có thể có vết ấn răng, (thường gặp trong thiếu máu mạn và nhược sắc)

• Tóc rụng, móng tay giòn dễ gẫy, chân móng bẹt hoặc lõm, màu đục, có khía, bở, dễ gãy, đặc biệt hay gặp trong thiếu máu thiếu sắt mạn tính

• Mạch nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu thiếu máu, thường nghe rõ ở giữa tim, có thể nghe thấy ở mỏm tim (là tiếng thổi cơ năng  do máu loãng gây ra Thiếu máu lâu có thể dẫn đến suy tim)

- Da xanh, niêm mạc nhợt; 

- Móng tay khô, dễ gãy; tóc khô, dễ rụng

Lưỡi nhạt màu và mất gai khi cơ thể thiếu sắt Viêm khóe miệng

Phân biệt thiếu máu cấp và mạn

Thiếu máu cấp tính Thiếu máu mạn tính

Khởi phát nhanh sau xuất huyết hoặc chấn thương ngoại khoa Khởi phát từ từ

Thần kinh: Hoa mắt, chóng mặt nhiều, có thể ngất Chóng mặt ít, tăng lên khi thay đổi tư thế

Tim mạch: Huyết áp tụt, nhịp tim nhanh Huyết áp bình thường, nhịp tim nhanh khi gắng sức, có thể có triệu

chứng suy tim

Tiêu hóa: không có rối loạn Chán ăn, đầy bụng, đau bụng, ỉa lỏng hoặc táo bón.

Tóc, móng tay, lưỡi: không ảnh hưởng Có ảnh hưởng

THIẾU MÁU CẤP TÍNH

– Tim mạch: nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi tâm thu do thiếu máu nặng – Huyết áp:

+ Mất >1 lít, huyết áp động mạch giảm dưới mức bình thường

+ Mất >1.5 lít, trụy mạch -> không đo được huyết áp

CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU

• Triệu chức thiếu máu: cơ năng, thực thể

• Xét nghiệm công thức máu: Hb giảm (chẩn đoán xác định thiếu máu và mức độ thiếu máu)

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU

- Kiểm tra các chỉ số MCV, MCH và MCHC để xác định đặc điểm thiếu máu: là thiếu máu hồng cầu nhỏ/bình thường/to, thiếu máu bình sắc hay nhược sắc… 

- Kiểm tra chỉ số hồng cầu lưới: 

+ Chỉ số HC lưới giảm: có thể do tủy xương không sản xuất hồng cầu (do tổn thương tại tủy hoặc

do thiếu hụt các yếu tố cần thiết để tạo máu). 

+ Chỉ số HC lưới tăng: cần tìm các nguyên nhân ngoài tủy như tan máu hoặc mất máu mạn tính, tan máu bẩm sinh… 

Định hướng tìm nguyên nhân (dựa vào công thức máu)

Hồng cầu lưới là các hồng cầu non mới được giải phóng từ tuỷ xương ra máu ngoại vi Sự xuất hiện của hồng cầu lưới ở máu ngoại vi, là chỉ điểm cho thấy quá trình tạo hồng cầu có hiệu quả, điều đó có nghĩa là tuỷ xương phản ứng tốt với tình trạng thiếu máu Có mối tương quan thuận giữa tăng tổng hợp và giải phóng hồng cầu lưới từ tuỷ xương ra máu ngoại vi khi có tình trạng thiếu máu.

Hình ảnh: Mối tương quan giữa thiếu máu và sự tăng sinh hồng cầu lưới ở máu ngoại vi

Dựa vào chỉ số hồng cầu lưới hiệu chỉnh (CRC, corrected reticulocyte count)

Tỷ lệ % hồng cầu lưới = Số hồng cầu lưới/hồng cầu trưởng thành

Chỉ số hồng cầu lưới hiệu chỉnh (CRC) = tỷ lệ % hồng cầu lưới x Hct/Hct người bình thường

Ví dụ: Bệnh nhân nam giới, có Hct 15%, tỷ lệ % hồng cầu lưới là 18 Chỉ số hồng cầu lưới hiệu chỉnh tính được: CRC

= 18 x 15 / 45 = 6%

• CRC ≥ 3%: Tủy xương phản ứng tốt với tình trạng thiếu máu

• CRC < 3%: Tủy xương phản ứng kém với tình trạng thiếu máu, quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả

Các xét nghiệm, thăm dò chuyên sâu để tìm nguyên nhân gây thiếu máu, ví dụ: 

- Xét nghiệm đánh giá tan máu: Hóa sinh thường quy, test Coombs, định lượng các enzyme: G6PD, pyruvate kinase… Xác định các thành phần huyết sắc tố và sức bền hồng cầu. 

- Tìm nguyên nhân mất máu: Soi dạ dày, soi đại-trực tràng… 

- Xét nghiệm đánh giá các yếu tố tạo hồng cầu: Tình trạng dự trữ và vận chuyển sắt, acid folic, vitamin B12, erythropoietin… 

- Xét nghiệm tủy đồ để đánh giá tính trạng giảm sinh tủy hay bệnh lý khác của tủy xương: Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, lơ xê mi cấp hay mạn, rối loạn sinh tủy… 

- Đánh giá các biểu hiện hội chứng viêm trên xét nghiệm: Đo tốc độ máu lắng, định lượng CRP, fibrinogen… 

- Các biểu hiện bệnh lý tự miễn: Kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng chuỗi kép DNA… 

- Tìm ký sinh trùng: sốt rét, giun móc… 

NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ THIẾU MÁU

- Xác định và điều trị theo nguyên nhân; phối hợp điều trị nguyên nhân và truyền bù khối hồng cầu.

- Chỉ định truyền chế phẩm khối hồng cầu dựa vào xét nghiệm huyết sắc tố và tình trạng lâm sàng.

- Duy trì lượng huyết sắc tố tối thiểu từ 80 G/L (những trường hợp có bệnh lý tim, phổi mạn tính nên duy tri từ 90 G/L)

MỘT SỐ BỆNH GÂY THIẾU MÁU HAY GẶP

      1. Thiếu máu thiếu sắt

• Nguyên nhân: có bệnh lý gây mất máu như : giun móc, viêm loét dạ dày, u chảy máu, trĩ, cường kinh, rong huyết…

• Chẩn đoán: Dấu hiệu lâm sàng thiếu máu + Công thức máu biểu hiện thiếu máu với hồng cầu nhỏ nhược sắc + Định lượng Ferritin giảm < 30 ng/ml

• Điều trị: Cắt đứt nguyên nhân chảy máu, bù sắt uống 2mg sắt nguyên tố/kg/ngày Chỉ truyền máu khi thiếu máu rất nặng

MỘT SỐ BỆNH GÂY THIẾU MÁU HAY GẶP

      2 Thiếu máu do thiếu acid folic

• Nguyên nhân: hay gặp ở người nghiện rượu, kém hấp thu, thuốc ngừa thai…

• Chẩn đoán: Dấu hiệu lâm sàng thiếu máu + Công thức máu biểu hiện thiếu máu với hồng cầu to bình sắc + Định lượng Acid folic giảm

• Điều trị: Cắt đứt nguyên nhân gây thiếu acid folic + bù acid folic uống 1-5mg/ngày

MỘT SỐ BỆNH GÂY THIẾU MÁU HAY GẶP

      3 Thiếu máu do thiết vitamin B12

• Nguyên nhân: cắt đoạn dạ dày, thiểu năng tuyến tuỵ, viêm hoặc cắt đoạn hồi tràng… gây không hấp thu được Vitamin B12

• Chẩn đoán: Dấu hiệu lâm sàng thiếu máu + Công thức máu biểu hiện thiếu máu với hồng cầu to bình sắc + Định lượng Vitamin B12 giảm

• Điều trị: vitamin B12 tiêm bắp 1000 µg/ ngày trong 7 ngày Điều tri dài hạn 1000 µg/ tháng

MỘT SỐ BỆNH GÂY THIẾU MÁU HAY GẶP

4 Thalassemia

• Nguyên nhân: Do bất thường di truyền cấu tạo chuỗi Hemoglobin trong hồng cầu, làm hồng cầu sống ngắn hơn

120 ngày Hay gặp là Beta-Thalass, Alpha-Thalass

• Chẩn đoán: Dấu hiệu lâm sàng thiếu máu + Lách to + Công thức máu biểu hiện thiếu máu với hồng cầu nhỏ nhược sắc + Sắt tăng hoặc bình thường

• Điều trị: Truyền máu định kỳ ở thể trung bình – nặng Ghép tủy từ người khỏe mạnh sớm cho tiên lượng khỏi bệnh cao

MỘT SỐ BỆNH GÂY THIẾU MÁU HAY GẶP

5. Thiếu máu tán huyết miễn dịch

• Nguyên nhân: Do cơ thể tồn tại kháng thể bất thường chống hồng cầu, làm hồng cầu bị vỡ

• Chẩn đoán: Dấu hiệu lâm sàng thiếu máu + Lách to + Công thức máu biểu hiện thiếu máu với hồng cầu bình thường + Xét nghiệm Coombs tìm kháng thể (+)

• Điều trị: Corticoid 1mg/kg x 4 tuần, sau đó giảm dần Ức chế miễn dịch khác hoặc ghép tủy trong trường hợp kháng trị

MỘT SỐ BỆNH GÂY THIẾU MÁU HAY GẶP

6 Suy tủy xương

• Nguyên nhân: Suy tủy xương là tình trạng tủy không sản xuất đủ nhu cầu máu cho cơ thể Có thể do nhiễm trùng, hóa chất, tia xạ hoặc di truyền hoặc không rõ căn

• Chẩn đoán: Dấu hiệu lâm sàng thiếu máu  + Công thức máu biểu hiện thiếu máu với hồng cầu bình thường, có thể giảm thêm bạch cầu và tiểu cầu + Sinh thiết tủy cho dấu hiệu suy tủy

• Điều trị: Truyền máu, ghép tủy sớm từ người khỏe mạnh

• Trường hợp do virus đáp ứng tốt với hóa trị và phác đồ diệt virus

MỘT SỐ BỆNH GÂY THIẾU MÁU HAY GẶP

7. Thiếu máu trong suy thận mạn

• Nguyên nhân: Suy thận mạn làm giảm tế bào cạnh cầu thận, dẫn tới hàm lượng Erythropoietin giảm thấp

• Chẩn đoán: Dấu hiệu lâm sàng thiếu máu  + Công thức máu biểu hiện thiếu máu với hồng cầu bình thường, có thể giảm thêm bạch cầu và tiểu cầu + Bệnh suy thận mạn + Định lượng Erythropoietin giảm

• Điều trị: Erthropoietin tiêm dưới da cách ngày 50-150 đơn vị/kg

KẾT LUẬN

• Thiếu máu không phải là bệnh mà là tình trạng có thể do rất nhiều bệnh gây nên

• Thiếu máu gây tình trạng mệt mỏi chung, kéo dài có thể ảnh hưởng tới thần kinh, tim mạch, nội tiết, sinh dục… và chất lượng cuộc sống

• Điều trị thiếu máu là điều trị nguyên nhân gây thiếu máu + nâng đỡ tổng trạng chung

• Chỉ truyền máu khi cơ thể không thể tự điều chỉnh bằng phương pháp điều trị nguyên nhân (mất bù)

• Nên khám sức khỏe tổng quát ngay khi nghi ngờ