Bài giảng điều trị tăng huyết áp môn nội

Cần lựa chọn loại thuốc có tác dụng hạ áp thích hợp, ít tác dụng phụ, phù hợp với từng thể lâm sàng ngư ời già, tiểu đ ường, suy tim, suy vành, có thai..... Các nhóm thuốc chính để điều

ĐIỀU TRỊ bÖnh t¨ng huyÕt ¸p

THA: vấn đề thời sự ở n ước ta:

Chẩn đoán THA:

Đo HA khi nghỉ ngơi ≥ 10 phút

Ngồi/ nằm Đặc biệt đối với ng ời già và đái tháo đ ường: nên

đo HA ở cả tư thế đứng (hạ HA khi đứng).

≥ 2 lần đo x 3 ngày riêng rẽ.

Hoàn cảnh đo: chú ý Stress (áo choàng trắng : HA tăng hơn bình th ường).

Kết quả:

HATT ≥ 140 mmHg

và /hoặc HATTr ≥ 90 mmHg

=> THA

Phân giai đoạn THA theo HTMHVN

THA TT đơn độc ≥ 140 < 90

ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n t¨ng huyÕt ¸p:

Bệnh nội tiết: U tuỷ th ợng thận.

U vỏ th ợng thận.

Nhiễm độc thai nghén.

Phình ĐM não.

Stress tâm lý.

Thuốc nội tiết:

- Một số thuốc tránh thai.

BiÕn chøng cña T.H.A

1 Tim: - §au th¾t ngùc, NMCT

- Suy tim- Rèi lo¹n nhÞp tim.

2 ThËn: - Cã Protein trong n íc tiÓu.

Những yếu tố ảnh h ởng đến việc tiên l Ượng T.H.A

xÕp lo¹i nguy c¬ vµ l Ưîng gi¸ tiªn l Ưîng T.H.A

Nguyên tắc điều trị THA:

Điều chỉnh lối sống là luôn luôn cần thiết.

Cần lựa chọn loại thuốc có tác dụng hạ áp thích hợp, ít tác dụng phụ, phù hợp với từng thể lâm sàng (ngư ời già, tiểu đ ường, suy tim, suy vành, có thai ).

Số HA cần giảm một cách từ từ (tránh hạ HA quá nhanh).

Việc điều trị cần lâu dài, liên tục, thậm chí suốt đời.

Điều trị Tăng huyết áp

Điều chỉnh lối sống:

Giảm cân nặng (nếu thừa cân)

Chế độ ăn giảm muối (2-6gr NaCl/ngày)

§Æc ®iÓm d Ưîc lý cña c¸c thuèc ch÷a t¨ng huyÕt ¸p

¦CMC/

chÑn thô thÓ AT 1

Lîi tiÓu ChÑn

bªta

ChÑn alpha 1, bªta

ChÑn canxi

ChÑn alpha 1

T¸c dông trung khu TKTW

Gi·n m¹ch

TL:­Mancia­G.­et­al.­2013­ESH/ESC­Guidelines­for­the­management­of­arterial­hypertension.­Eur.­Heart.­J­doi:­10.1093/euroheartj/­eht­151­

Initial therapy

A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target

TL: 2013 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

Các nhóm thuốc chính để điều trị T.H.A

* Trên thực tế lâm sàng, ng ười thầy thuốc hay gặp những thể tăng huyết áp (T.H.A) :

 Đi kèm với một số bệnh cảnh khác: (Tiểu đư ờng, bệnh ĐMV, rối loạn Lipid máu, bệnh thận, Suy tim )

 Xảy ra ở những đối t ượng khác nhau: Phụ nữ có thai, phụ nữ mạn kinh, ngư ời già

 Có nguyên nhân: Hẹp ĐM thận, u tuỷ th ượng thận

 Có cơn THA

 THA kháng thuốc

T.H.A ë phô n÷ cã thai

❶ THA m¹n tÝnh tõ tr íc khi cã thai :

 Lµ THA biÕt tõ tr íc khi cã thai hoÆc ® ưîc chÈn ®o¸n tr ưíc tuÇn thø 20 cña thai kú.

 Nªn tr¸nh c¸c thuèc:

• CMC.

• øc chÕ thô thÓ Angiotensin II.

• ChÑn bªta giao c¶m: Kh«ng cho vµo ®Çu thai kú v× lµm

chËm sù ph¸t triÓn cña thai.

 Cã thÓ dïng:

• α Methyldopa : cã t¸c dông tèt.

• ChÑn bªta: cã thÓ cho vµo thêi kú cuèi cña thai .

T.H.A ở phụ nữ có thai (tiếp)

❷ Tiền sản giật:

loạn về đông máu và chức năng gan, thận.

thai đầu.

 Thuốc giảm áp có thể dùng:

• Nhóm đồng vận alpha trung ương: Hay dùng Methyldopa (*)

• Chẹn bêta giao cảm : Atenolol, Metoprolol

• Chẹn bêta và alpha giao cảm: Labetalol

• Giãn mạch trực tiếp: Hydralazine Dùng ở giai đoạn

cuối của thai kỳ

(*) Am J Hypertens, 1995, 8: 978

T.H.A ở phụ nữ có thai (tiếp)

 Các thuốc giảm áp không nên dùng trong bệnh lý này:

• Thuốc ức chế men chuyển.

• Thuốc chẹn thụ thể của Angiotensin II.

• Chẹn dòng canxi: Hay gây đồng vận mạnh với

Magnésium sulfate → có thể gây tụt huyết áp.

• Lợi tiểu: Không dùng trong tiền sản giật ( vì gây giảm

thể tích máu qua rau thai).

gây dị dạng thai nhi, thậm chí tử vong

T.H.A ở ng Ười cao tuổi

 Đặc điểm:

• Hay gặp nhiều tr ường hợp THA tâm thu đơn thuần .

• Ng ười già: mạch cứng quá → th ường có hiện t ượng “ giả THA ” ⇒

cần đo HA cẩn thận, kiểm tra nhiều lần(*)

• Hay có THA khi đến bệnh viện khám bệnh “ THA áo trắng ”,

nhất là ở phụ nữ và số HA tâm thu th ường thay đổi nhiều(**).

• Hay có tụt HA , nhất là trong t thế đứng .

• Việc đào thải thuốc kém hơn ở ng ười trẻ

(*) Am J Med, 1986; 80: 906 - 910

(**) Am J Hypertens, 1995; 8: 978 - 986.

T.H.A ở ngƯ ời cao tuổi (tiếp)

 Thái độ điều trị :

• Cũng cần bắt đầu bằng điều chỉnh lối sống: ăn giảm muối

và giảm cân một cách vừa phải(*).

• Nên đo HA cả tư thế nằm (hoặc ngồi) và t ư thế đứng(**).

• Thuốc:

 Liều điều trị bắt đầu nên bằng 1/2 liều của ngư ời trẻ

 Thuốc lợi tiểu khá thích hợp với ng ười cao tuổi vì đã đ ược chứng minh là giảm đ ược nhiều tai biến(***).

 Lợi tiểu Thiazide hoặc chẹn bêta + Thiazide : có hiệu quả tốt.

(*) Circulation, 1996; 94 (suppl I): 1 - 178

(**) JAMA, 1997; 277: 1299 - 1304.

(***) JAMA, 1991; 265: 3255 - 3264.

T.H.A ở ng ời cao tuổi (tiếp)

 Thái độ điều trị (tiếp):

• Thuốc chẹn dòng canxi nhóm Dihydropyridines (loại

tác dụng chậm): cũng có tác dụng tốt(*).

• Rất thận trọng với các thuốc làm tụt HA quá nhanh

(Adalat nhanh hoặc lợi tiểu liều cao).

 Nên hạ HA tới con số thấp nhất mà ng ười bệnh chịu

đựng đ ợc ( <140/90 mmHg nếu có thể)(**).

(*) Lancet, 1997; 360: 757 - 764.

(**) Hypertension, 1994; 23: 275 - 285.

⇒ Kh«ng nªn cho : Hydralazine, Adalat (lo¹i t¸c dông nhanh) (**).

(*) J.Am Coll Cardiol, 1995; 26: 292 - 294.

(**) Circulation, 1995; 92: 1326 - 1331.

THA ®I kÌm bÖnh §mv (tiÕp)

T.H.A ®I kÌm bÖnh §mv (tiÕp)

• Nªn sö dông lo¹i thuèc cã t¸c dông chËm.

• Nªn phèi hîp víi thuèc chÑn bªta giao c¶m.

• Kh«ng dïng Verapamil ë b/n THA cã NMCT cÊp.

(V× lµm gi¶m nhiÒu søc co bãp cña c¬ tim)

↓ nhu cÇu «xy cña c¬ tim.

THA ®I kÌm bÖnh §mv (tiÕp)

 Thuèc øc chÕ men chuyÓn:

• Gi¶m sù h×nh thµnh Angiotensine II.

• Gi¶m HA.

• C¶i thiÖn chøc n¨ng néi m¹c.

• Lµm chËm qu¸ tr×nh g©y x¬ v÷a §M.

• T¨ng l ưu l ưîng §M vµnh.

• Cã hiÖu qu¶ tèt trong phßng ngõa NMCT.

(Nghiªn cøu SOLVD (*), SAVE (**), TRACE (***))

(*) N Engl J Med, 1992; 327: 685 - 691.

(**) Circulation, 1994; 90:8.

(***) N Engl J Med, 1995; 333: 1670 - 1676

T.H.A ®I kÌm bÖnh §mv (tiÕp)

¦CMC Nitrates

+ Aspirin

T.H.A kÌm theo dÇy thÊt tr¸i

 Nghiªn cøu cña Devereux R.B vµ céng sù (**):

T.H.A kèm theo dầy thất trái (tiếp)

 Công trình của Gottdiener J.S và cộng sự(*):

thông dụng để làm giảm khối l ượng cơ thất trái ở những bệnh nhân THA nhẹ và vừa

Chú ý:

giá dầy thất trái, song tốn kém hơn khi làm thư ờng quy (**).

(*) Circulation, 1997; 95: 2007 - 2014.

(**) Hypertension, 1997, 29: 560-563.

T.H.A có suy tim

 ƯCMC đơn độc hoặc phối hợp với Digoxin, lợi tiểu : có hiệu quả tốt (*).

 Nếu ƯCMC không dung nạp hoặc có chống chỉ định:

 Cho Hydralazine + Isosorbide dinitrate : cũng có hiệu quả tốt (**).

 Nghiên cứu của Packer M và CS (***).

 Thuốc ức chế α và β (Carvedilol) + ƯCMC : có hiệu quả tốt.

(*) JAMA, 1995, 273: 1450-1456.

(**) N.Engl J Med, 1986, 314: 1542-1547.

(***) N.Engl J Med, 1996, 334: 1349-1355.

T.H.A có kèm tiểu đ Ường

 Tiểu đư ờng: Hay có kèm theo tổn thư ơng TK thực vật → làm mất khả năng tự điều chỉnh HA

⇒ cần đo HA ở 3 t ư thế : nằm, ngồi, đứng Nếu

có thể nên đo Holter HA 24 giờ.

 Đặc biệt chú ý giảm cân nặng nếu có béo phì.

 BN tiểu đ ường:

 Số HA cần giảm < 130 /85mmHg để bảo vệ tối đa chức năng thận(*).

(*) WHO/ISH-1999-Hypertension guidelines.

T.H.A có kèm tiểu đ Ường (tiếp)

 Thuốc:

 ƯCMC: đóng vai trò rất quan trọng ở bệnh nhân THA kèm theo bệnh thận do tiểu đ ường, vì:

 ↓ HA.

 ↓ Albumine niệu vi thể.

 Có thể đảo ng ược đ ợc chức năng nội mạc đã

bị rối loạn.

(Nghiên cứu TREND với Quinapril)

⇒ giúp ngăn ngừa hay làm chậm biến chứng

vi mạch và mạch máu lớn.

T.H.A cã kÌm tiÓu ®Ư êng (tiÕp)

 Mét sè thuèc h¹ ¸p kh¸c ®ư îc ư a dïng(*):

 øc chÕ α giao c¶m.

 ChÑn dßng canxi

(th ưêng dïng nhãm kh«ng DHP)

 Lîi tiÓu liÒu thÊp

 Thuèc chÑn bªta giao c¶m:

 Tuy cã thÓ che dÊu triÖu chøng h¹ ® ưêng huyÕt, nh ưng ë BN tiÓu ® ưêng khi ® ưîc ®iÒu trÞ: Lîi tiÓu + ChÑn bªta: ↓ ®ư îc tû

lÖ bÖnh m¹ch vµnh vµ c¸c biÕn chøng tim m¹ch kh¸c (**)

V× Ýt g©y rèi lo¹n c©n b»ng Glucose, Lipid vµ chøc n¨ng thËn.

(*) diabetes Care, 1997; 20 (suppl): S 1 -S 70

(**) JAMA, 1996; 276: 1886-1892.

T.H.A có kèm rối loạn Lipid máu

 THA và rối loạn Lipid máu th ường đi kèm với nhau →

làm ↑ yếu tố nguy cơ ⇒ cần điều trị đồng thời.

(*) Diabetes Care, 1997; 20 (Suppl): S 1 - S 70

(**) JAMA, 1996; 276: 1886-1892.

T.H.A cã kÌm rèi lo¹n Lipid m¸u (tiÕp)

* Mét sè l u ý khi lùa chän thuèc h¹ ¸p cho nhãm BN nµy:

 Thuèc ¦CMC, chÑn thô thÓ AT1 cña Angiotensin II, chÑn dßng canxi vµ kÝch thÝch giao c¶m trung ư ¬ng:

kh«ng ¶nh h ëng tíi c¸c thµnh phÇn cña Lipid m¸u(*).

 Lîi tiÓu (Thiazide vµ Furosemide) liÒu cao:

• SÏ lµm ↑ trong mét thêi gian ng¾n: CholestÐrol TP, Triglyceride, LDL- C(*).

 Thiazide liÒu thÊp kh«ng g©y ra t¸c dông phô nãi trªn(**)

(*) Ann Intern Med, 1995; 122: 133-141

(**) JAMA, 1996; 275: 1549-1556.

T.H.A cã kÌm rèi lo¹n Lipid m¸u (tiÕp)

T.H.A do hẹp động mạch thận

 Đặc điểm:

• Th ường khởi phát tr ớc 30 tuổi

• Nghe có tiếng thổi tâm thu ở vùng cạnh rốn.

• THA th ường tiến triển và kháng lại trị liệu.

• Cặn nư ớc tiểu bình th ờng

• Có thể bị suy thận cấp khi điều trị thuốc ƯCMC hay loại ức chế thụ thể Angiotensine II

 Điều trị:

 Nong ĐM thận qua da bằng bóng cho kết

 Làm cầu nối ĐM thận quả tốt(*)

 Nong + Đặt Stent ĐM thận (**): giải quyết tốt khi nong xong vẫn còn hẹp

(*) Circulation, 1991; 83 (Suppl.1), 162-166.

(*) Lancet, 1997, 349: 1133-1136.

cơn T.H.A cấp cứu

 THA cấp cứu: là tình huống phải hạ HA tức thì (như ng không cần phải xuống tới mức HA bình th ờng ) để ngăn ngừà hoặc hạn chế tổn th ương của cơ quan đích.

 Nếu không hạ đư ợc kịp thời thì có thể xảy ra :

• Xuất huyết não, suy tim trái đau thắt ngực không ổn định, phình

tách thành ĐMC vv

 Nên dùng các thuốc hạ áp đ ường TM

 Mục tiêu:

• Hạ số HA trung bình khoảng ≤ 25% (trong 2 giờ đầu)

• Tiếp theo (từ 2-6 giờ sau đó): hạ HA xuống tới khoảng 160/100 mmHg.Chú ý: Nếu hạ HA quá nhiều & nhanh > gây thiếu máu cục bộ não, thận, mạch vành=> nguy hiểm

T.H.A kháng thuốc

 HA vẫn ≥ 140/90 mmHg khi đã:

- Dùng 3 loại thuốc thích hợp với liều gần tối đa

 Hoặc ng ười già đã dùng 3 loại thuốc hạ áp mà HAmax ≥ 160mmHg

 Cố gắng tìm xem có nguyên nhân đã gây kháng thuốc không?

- Vẫn ăn mặn, uống r ượu nhiều

 Có dùng một số thuốc gây THA: Corticoide, Cyclosporine, Erythropoíetine

 THA có nguyên nhân (Hẹp ĐM thận, u tuỷ th ượng thận, hẹp eo ĐMC ) nh ưng

ch a đư ợc điều trị triệt để.

 Nếu vẫn không giải quyết đư ợc > chuyển lên tuyến trên xem xét giải quyết./

ở phụ nữ mạn kinh

Phụ nữ mạn kinh : Estrogen ↓

⇒ Có nên dùng Estrogen cho phụ nữ mạn kinh không?

 Có, vì:

• Tuy HA có tăng nhẹ (tăng không đáng kể).

• Nh ng có nhiều đIểm lợi cho hệ tim mạch (*):

 Ngăn cản xơ vữa ĐM vì ức chế quá trình ôxy hoá của LDL và

ức chế sụ xâm nhập của Cholesterol ester hoá vào thành ĐM

 ↑ tác dụng của NO, ↓ tác dụng của Angiotensine II và Endotheline

 Tăng c ờng phát triển tế bào nội mạc và ức chế sản sinh tế bào cơ trơn ở mạch máu

(*) JAMA, 1995; 273: 199 - 208.

THA ë phô n÷ m¹n kinh (*)

 Nªn ®iÒu trÞ gi¶m ¸p tr íc khi dïng LPHTT.

 Thuèc ®iÒu trÞ:

• Nªn dïng nhãm øc chÕ men chuyÓn.

(*) Søc khoÎ phô n÷ tuæi m¹n kinh, n¨m 2000, trang 92.

• Tiến bộ mới trong điều trị tăng huyết áp

(Renal­denervation­system)

49

50

Xin c¶m ¬n