Bài giảng suy tuỷ xương môn huyết học

ĐỊNH NGHĨA SUY TỦY XƯƠNGSuy tủy xương là một tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự giảm sản hoặc bất sản tế bào tủy, dẫn đến giảm một, hai hoặc ba dòng máu ngoại vi... • Ở nước ta, bệ

SUY TỦY XƯƠNG

ĐỊNH NGHĨA SUY TỦY XƯƠNG

Suy tủy xương là một tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự giảm sản hoặc bất sản tế bào tủy, dẫn đến giảm một, hai hoặc ba dòng máu ngoại vi.

DỊCH TỄ HỌC

• Tỷ lệ mắc giữa nam và nữ là tương đương nhau

• Bệnh gặp ở tất cả các lứa tuổi nhưng chủ yếu ở hai nhóm tuổi 15-20 và 65-70

• Tỷ lệ mắc bệnh ở Pháp và Mỹ khoảng 2/1 triệu dân/năm; Israel 8/1 triệu dân/năm Tỷ lệ mắc bệnh ở quần thể người châu Á cao gấp 2 lần người châu Âu.

• Ở nước ta, bệnh suy tủy chiếm thứ ba trong các bệnh lý về máu và hệ tạo máu, sau bạch cầu cấp và xuất huyết giảm tiểu cầu.

NGUYÊN NHÂN GÂY RA BỆNH SUY TỦY XƯƠNG

NGUYÊN NHÂN bẩm sinh

1 Bệnh Fanconi

• Bệnh do Fanconi miêu tả năm 1927 từ 3 anh em trong 1 gia đình Đây là bệnh di truyền lặn liên quan đến bất thường sắc tố da, người thấp, ngón cái bất thường, suy thận Nguyên nhân do đột biến gen đặc hiệu trong thiếu máu Fanconi nằm trên nhiễm sắc thể số 9.

• Tế bào tủy và số lượng hồng cầu bình thường cho đến 5 – 10 tuổi, sau đó tủy trở nên suy giảm.

Hình 1.1 Một số hình ảnh của bệnh nhân thiếu máu Fanconi [42]

(A1-A3) miệng và cằm nhỏ (B1) mảng giảm sắc tố da (B2) vết sắc tố màu cà phê sữa (B3) vẹo cột sống (C1) thiểu sản ngón cái.(C2) ngón cái không xương và (C3) phim XQ của ngón cái không xương

NGUYÊN NHÂN mắc phải

1 Do thuốc:

– Nhiều loại thuốc gây suy tủy xương nhưng nguyên nhân do dùng chloramphenicol là hay gặp nhất Chloramphenicol

là một nitrobenzen được được sử dụng rộng rãi trong những năm 50 và 60

Nguy cơ bệnh suy tủy xương ở người được điều trị bằng chloramphenicol là 1/200000 dân cao hơn 10 – 50 lần ở người dân bình thường

– Thuốc phòng sốt rét, thuốc chống ung thư như cyclophosphamid, vincristin, 6MP, methotrexat v.v… đều gây giảm bạch cầu, hồng cầu và tiểu cầu, gây suy tủy

– Thuốc chống viêm non steroid cũng gây suy tủy xương đặc biệt là muối vàng

– Một số thuốc chống lao, đái tháo đường, chống động kinh, co giật

– TNT đã được ghi nhận gây suy tủy xương ở những công nhân sản xuất có phơi nhiễm.

– Thuốc bảo vệ gỗ (Lindame) được hòa với PCP (pentachlorophenol), một chất hydrocarbon bị oxy hoá được sản xuất để bảo vệ gỗ

– Thạch tín vô cơ

– Chì

4 Phóng xạ:

Tổng số nhiễm vào cơ thể từ 100 – 250 rad (1 – 2,56 GY ) sẽ dẫn đến hội chứng dạ dày ruột non nhưng phần lớn đều hồi phục Với liều lượng 4,5 GY sẽ gây nên suy tủy xương

4 Do nhiễm trùng:

– Trong nhiều trường hợp bệnh nhân bị viêm gan đã ổn định thì sau 4-12 tuần người ta phát hiện ra bệnh suy tủy xương Khoảng 10% các ca suy tủy xương xảy ra sau 1 năm bị viêm gan Trên thực nghiệm virus viêm gan có thể gây hoạt hoá các tế bào T độc để giải phóng các cytokin có tác dụng ức chế quá trình tạo máu ở tủy xương.– Virus Epstein – Barr đã bị coi là nguyên nhân gây bệnh suy tủy xương Bệnh thường xuất hiện ngay sau 4 – 6 tuần bị nhiễm virus

– B19 parvovirus gây suy dòng hồng cầu, giảm hồng cầu lưới Parvovirus B 19 xâm nhập vào tế bào hồng cầu và nhân lên trong tế bào gây phá vỡ hồng cầu

– Nhiễm HIV

5 Nguyên nhân khác

– Do viêm khớp: bình thường bệnh nhân viêm khớp không liên quan đến suy tủy xương Một nghiên cứu gần đây ở Pháp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh suy tủy xương ở bệnh nhân viêm khớp cao gấp 7 lần bình thường Tuy nhiên, nghiên cứu chưa khẳng định được là bệnh suy tủy xương có liên quan trực tiếp đến viêm khớp hay liên quan đến những thuốc sử dụng điều trị viêm khớp

– Suy tủy ở người có thai: Thường gặp ở phụ nữ đang mang thai tháng thứ 4 hoặc tháng sắp đẻ, cơ chế chưa rõ ràng, thường bệnh nhân lặp lại trong những lần mang thai sau

– Suy tủy ở người có u tuyến ức

– Suy tủy ở người có tuyến giáp to, sau khi cắt bướu tuyến giáp thì hết suy tủy

– Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm: do màng hồng cầu rất nhạy với bổ thể dễ gây nên tan huyết Bệnh xếp vào tan máu nhưng hiện nay người ta cũng tìm thấy tổn thương tế bào gốc và có biến chứng suy tủy xương

SINH BỆNH HỌC SUY TỦY MẮC PHẢI KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN

- Độc tính trực tiếp lên các tế bào gốc tạo máu

- Thiếu hụt vi môi trường chất nền của tủy xương

- Rối loạn hoạt động của các yếu tố tăng trưởng tạo máu

- Ức chế các tế bào tiền thân tủy xương qua cơ chế miễn dịch tế bào hay dịch thể

+ Nhịp tim nhanh, có tiếng thổi tâm thu cơ năng.

+ Nếu tình trạng thiếu máu nặng, bệnh nhân có thể ngã, ngất xỉu khi gắng sức.

2- Hội chứng xuất huyết:

• Đặc điểm xuất huyết mang tính chất do giảm tiểu cầu

• Tuỳ theo mức độ tiểu cầu giảm mà bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết dưới da, niêm mạc, có thể xuất huyết đường tiêu hoá, xuất huyết não, màng não v.v…

• Đôi khi tiểu cầu giảm dưới 10 x109/lít, bệnh nhân vẫn chưa có xuất huyết.

3- Hội chứng nhiễm khuẩn:

Bệnh nhân có thể có sốt và biểu hiện nhiễm trùng cơ quan khác như viêm mũi họng, viêm phổi, viêm da mô mềm hoặc nhiễm khuẩn huyết.

- Hiếm khi thấy gan, lách, hạch to trong suy tủy xương.

- Nếu nguyên nhân di truyền: kèm theo một số bất thường khác như lùn, bất thường sắc tố da, khuyết tật xương, bất thường da, móng và các cơ quan…

- Phân tích di truyền học tế bào bình thường

(Xét nghiệm tìm nguyên nhân)

Hình A1: Người bình thường Hình A2: Bệnh nhân suy tủy xương

Hình: Tiêu bản sinh thiết tủy xương

Mức độ suy tủy

- STX nặng: mật dộ tế bào tủy xuong < 25% Máu ngoại vi có ít nhất 2/3 tiêu chuẩn sau: BCTT <0,5 G/l, TC

< 20 G/l, HC luới < 20 G/ l

- STX rất nặng: tiêu chuẩn nhu STX nặng nhung BCTT < 0,2 G/l

- STX không nặng: không dủ tiêu chuẩn của STX nặng hoặc rất nặng kể trên, có thể phụ thuộc truyền máu hoặc không phụ thuộc truyền máu

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

a) Giảm 3 dòng tế bào máu với tủy nghèo tế bào:

- Loạn sinh tủy: 5-10% có giảm tế bào

- Bạch cầu cấp

- Lymphoma tủy xương …

b) Giảm 3 dòng tế bào máu với tủy xương giàu tế bào:

- Tiểu huyết sác tố kịch phát về đêm - Bạch cầu cấp tế bào tóc

- Lymphoma tủy xương - Lupus ban đỏ hệ thống

- Cường lách - Thiếu vitamin B12, acid folic

- Nghiện rượu - Nhiễm trùng nặng

- Lao

c) Tủy xương nghèo tế bào kèm giảm hoặc không giảm tế bào máu:

- Lao - Nhược giáp

- Nhiễm Toxoplasma - Sốt Q …

ĐIỀU TRỊ SUY TỦY XƯƠNG

• Trước những năm 80, bệnh suy tủy xương có tỷ lệ tử vong cao, tiên lượng nặng

• Trong nhiều năm gần đây, việc điều trị suy tủy xương có nhiều tiến bộ Nhiều bệnh nhân đã được kéo dài cuộc sống trên 5 năm và có một số bệnh nhân phục hồi hoàn toàn. 

Ðiều trị STXCRNN bao gồm:

 Điều trị hỗ trợ

 Điều trị đặc hiệu (ghép tủy, ức chế miễn dịch)

Ðiều trị đặc hiệu

▪ STX không nặng: Theo dõi sát và diều trị hỗ trợ nếu không phụ thuộc truyền máu Nếu STX không nặng

nhưng phụ thuộc truyền máu hoặc tiến triển thành nặng thì điều trị như STX nặng/rất nặng duới dây

▪ STX nặng rất nặng: Cần phải tiến hành điều trị đặc hiệu càng sớm càng tốt với trình tự ưu tiên lựa chọn:

Nếu có nguời cho là anh chị em cùng huyết thống phù hợp HLA, thì lựa chọn điều trị đầu tiên là ghép TBG đồng loài từ anh chị em ruột phù hợp HLA

Nếu không có nguời cho cùng huyết thống phù hợp HLA, lựa chọn diều trị thứ hai là phác đồ ức chế miễn dịch tiêu chuẩn bao gồm ATG ngựa kết hợp Cyclosorin A hoặc ghép TBG từ người cho phù hợp HLA nhưng không cùng huyết thống ngay nếu có

Ghép tủy xương hoặc tế bào gốc máu ngoại vi

– Điều kiện để ghép tế bào gốc: Bệnh nhân phải có người cho phù hợp về hệ thống   HLA, có thể cùng huyết thống hoặc không.

– Phương pháp ghép tế bào gốc máu cuống rốn Thuận lợi cơ bản là tỷ lệ tế bào gốc   máu cuống rốn cao (0,5 – 1% tế bào có nhân), tế bào lympho máu cuống rốn là loại non chưa thành thục về miễn dịch nên hạn chế được nguy cơ thải ghép Tuy nhiên

số lượng ít chỉ đủ ghép cho bệnh nhi.

Điều trị bằng ức chế miễn dịch

• Phác đồ điều trị ATG +Cyclosporin A + prednisolon 

• Có thể đáp ứng tới 60-70% nhưng tỉ lệ này giảm dần ở bệnh nhân lớn tuổi.

1 ATG (Anti thymocyte globulin), hoặc ALG (Anti lymphocyte globulin):

• ATG và ALG có tác dụng ức chế tế bào lympho T độc

• Liều lượng: 40 mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch, trong 4 ngày Điều trị phối hợp với prednisolon với liều 40 – 60 mg/ngày, kéo dài 2 tuần để tránh các phản ứng của thuốc

• Tác dụng phụ của ATG hoặc ALG: hay gây phản ứng như sốt, mẩn mày đay, ngứa, ban đỏ, đau khớp, sốc phản vệ

2 Cyclosporin A (Neoral) 100mg:

• Tác dụng: Cyclosporin A có tác dụng ức chế các tế bào lympho T sản xuất IL-2 và ngăn chặn sự lan rộng của các tế bào T gây độc tế bào trong đáp ứng với IL-2

• Liều lượng: 10-12 mg/kg/ngày điều trị kéo dài 6 – 8 tháng

• Tác dụng phụ ít hơn so với ATG: có thể làm tăng men gan, bilirubin, huyết áp, đường huyết… Do đó, cần có sự kiểm tra, theo dõi chức năng gan và các chỉ số sinh hoá khác

Điều trị hỗ trợ

• Truyền khối hồng cầu khi huyết sắc tố dưới 80 g/1.

• Truyền khối tiểu cầu khi có chảy máu hoặc khi tiểu cầu dưới 10G/1 Cần hạn chế truyền tiểu cầu vì dễ gây ra kháng thể kháng tiểu cầu.

• Truyền khối bạch cầu khi có nhiễm trùng và số lượng bạch cầu hạt trung tính dưới 0,5 G/l Không truyền dự phòng khi chưa có nhiễm trùng.

• Điều trị các biến chứng do thuốc điều trị như tăng huyết áp, tăng đường huyết, loét dạ dày, rối loạn điện giải…

- Ðề phòng và điều trị nhiễm khuẩn:

+ Vệ sinh cá nhân, chăm sóc răng miệng, không cặp nhiệt dộ ở hậu môn, không để chấn thương da và niêm mạc

+ Nếu có sốt cần tìm ổ nhiễm khuẩn, cấy các dịch, cho kháng sinh phổ rộng, liều cao Kháng sinh dự phòng và thuốc chống nấm được chỉ định cho bệnh có BCTT < 0,5 G/l Amphotericin tĩnh mạch cần được cho sớm nếu sốt kéo dài mặc dù dã dùng kháng sinh phổ rộng

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY TỦY XƯƠNG

• Chăm sóc chống nhiễm trùng: Bệnh nhân nên được nằm phòng sạch, thoáng, đảm bảo nhiệt độ phù hợp, hạn chế nằm ghép Nên đeo khẩu trang khi ra môi trường bên ngoài Bệnh nhân không nên ra ngoài trời khi nhiệt độ thấp vào sáng sớm hay tối muộn để tránh bội nhiễm phổi

• Vệ sinh răng miệng: Nên dùng bàn chải mềm để tránh gây chảy máu chân răng, lợi và niêm mạc miệng

• Chăm sóc xuất huyết: Khi tiểu cầu thấp và có xuất huyết nên hạn chế đi lại, nghỉ ngơi tại giường Ăn thức ăn mềm, không ăn thức ăn cứng có khả năng gây chảy máu niêm mạc trong miệng, không dùng tăm xỉa răng

• Chăm sóc thiếu máu: Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại tốt nhất là có người dìu khi thiếu máu nặng Người bệnh không nên tham gia các hoạt động thể dục thể thao hoặc sinh hoạt tốn nhiều sức

• Bệnh nhân nên tuân thủ đúng theo lịch hẹn khám của bác sỹ điều trị, không nên tái khám quá hẹn để tránh hiện tượng thiếu máu nhiều Khi có các biểu hiện bất thường như sốt, chảy máu, mệt mỏi khác thường nên đi khám lại ngay

CHẾ ĐỘ DINH DƯỞNG

• Chế độ ăn của bệnh nhân phải đảm bảo vệ sinh mức cao nhất để tránh nhiễm trùng nên Thức ăn nên được nấu chín  

và không để tồn lưu quá thời gian cho phép Người bệnh nên ăn thức ăn mềm, dễ tiêu

• Chế độ ăn nên cân đối về dinh dưỡng Tránh ăn quá nhiều muối, mỡ và tinh bột do trong quá trình điều trị có sử dụng corticoid có nguy cơ tăng cân và các dụng phụ khác

• Hạn chế thức ăn chứa nhiều sắt như các loại thịt đỏ, rau có màu xanh đậm Nên sử dụng các loại thịt trắng, rau có màu

đỏ, trắng hoặc vàng

TIÊN LƯỢNG

- Trẻ em đáp ứng tốt hơn người lớn.

- Suy tủy bẩm sinh đáp ứng tạm thời với androgen và glucocorticoids nhưng thường tử vong nếu không ghép tủy.

- Trước khi có ghép tủy và thuốc ức chế miễn dịch:

* > 25% người bệnh suy tủy nặng tử vong trong 4 tháng

* 50% tử vong trong vòng 1 năm.

- Ghép tủy chữa khỏi: 80% người bệnh < 20 tuổi

70% người bệnh 20-40 tuổi

50% người bệnh > 40 tuổi

- 40% người bệnh sống sót sau ghép có ghép chống chủ mãn.

- Nguy cơ ung thư thứ phát là 11% ở người bệnh lớn tuổi hoặc có điều trị Cyclosporine trước ghép

- Điều trị phối hợp ATG và cyclosporin A cải thiện >70% người bệnh.

- Sau điều trị 10 năm có thể tiến triển thành tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm, loạn sinh tủy, bạch cầu cấp dòng tủy ở 40% người bệnh có đáp ứng ban đầu với thuốc

ức chế miễn dịch.