Bài giảng u lympho môn huyết học

Nhưng người ta phát hiện các đột biến gen khiến các tế bào bạch cầu lympho tăng sinh bất thường không kiểm soát, tạo ra nhiều tế bào bệnh lý, khiến các hạch bạch huyết, gan, lách sưng to

U LYMPHO

U lympho còn được gọi là ung thư hạch bạch huyết, do sự tăng sinh mất kiểm soát của tế bào bạch cầu lympho

Có hai loại chính là: U lympho Hodgkin và U lympho không Hodgkin.

Theo Tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu GLOBOCAN 2018, trên thế giới có gần 510.000 người mắc mới (chiếm gần 6%) và gần 250.000 người tử vong (chiếm gần 2,6%).

Tại Việt Nam, năm 2018 có hơn 3.500 trường hợp mới mắc và hơn 2.100 trường hợp tử vong, đứng hàng thứ 14 trong các loại ung thư.

  Đặc biệt, hiện nay tỷ lệ gặp ở người cao tuổi có xu hướng gia tăng Bệnh thường biểu hiện tại hạch (nên còn gọi là ung thư hạch) chiếm trên 60% trường hợp U lympho có thể biểu hiện ngoài hạch ở vị trí, cơ quan khác nhau trong cơ thể như da, đường tiêu hóa (dạ dày, đại trực tràng…), vòm mũi họng, lưỡi, thần kinh trung ương, hốc mắt…

Tỷ lệ ung thư tại Hoa Kỳ

Nguyên nhân

- Nguyên nhân của ung thư hạch hiện nay chưa được xác định chắc chắn

Nhưng người ta phát hiện các đột biến gen khiến các tế bào bạch cầu

lympho tăng sinh bất thường không kiểm soát, tạo ra nhiều tế bào bệnh lý, khiến các hạch bạch huyết, gan, lách sưng to

- Một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ ung thư hạch, bao gồm:

+ Lớn tuổi: Mặc dù ung thư hạch có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng nguy cơ mắc bệnh tăng theo tuổi, nhất là ở những người trên 55 tuổi

+ Nam giới: ung thư hạch thường xảy ra phổ biến hơn ở Nam hơn ở Nữ

+ Hệ miễn dịch suy yếu: Ung thư hạch thường phổ biến ở những người mắc những bệnh về hệ miễn dịch hoặc đang dùng thuốc để ức chế hệ miễn dịch.+ Phát triển một số bệnh nhiễm trùng: Một số bệnh nhiễm trùng có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ bị bệnh ung thư hạch như nhiễm vi-rút Epstein-Barr hoặc nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori

+ Nhiễm phóng xạ: Thường xuyên tiếp xúc với benzen, các chất diệt côn trùng,

cỏ dại

Vai trò hạch bạch huyết

Hạch bạch huyết có cấu trúc trơn, hình bầu dục dẹp gần giống với những hạt đậu nhỏ Có hơn 600 hạch kết thành từng chùm, rải rác khắp cơ thể, tập trung nhiều nhất dưới cổ, nách, háng, ở giữa ngực và bụng Hạch bạch huyết làm nhiệm vụ lưu trữ các tế bào miễn dịch, hoạt động như một bộ lọc để loại bỏ vi trùng, các

tế bào chết và chất thải khác khỏi cơ thể.

Sưng hạch bạch huyết thường là do một số dạng nhiễm trùng, nhưng cũng có thể gây ra bởi một tình trạng khác, như viêm khớp dạng thấp, lupus, hoặc ung thư (hiếm gặp).

• U lympho Hodgkin là kết quả từ việc chuyển đổi

dòng các tế bào có nguồn gốc tế bào B, làm tăng

các tế bào Reed-Sternberg hai nhân. 

Tế bào tiền thân dòng lympho B Bệnh bạch cầu/ U lympho tiền thân dòng tế bào B *

U tế bào B trưởng thành

Bệnh bạch cầu mạn tính dòng lympho tế bào B/ U lympho tế bào lympho nhỏ †

Bệnh bạch cầu tiền thân tế bào lympho B †

U lympho tương bào †

U lympho tế bào B vùng rìa tại lách (± tê bào lympho có lông)  †

Bệnh bạch cầu tế bào lông †

U tủy tương bào / U tương bào †

U lympho tế bào B vùng rìa ngoài hạch, típ MALT †

U lympho tế bào B vùng rìa tại hạch (± các tế bào đơn dòng B) †

U lympho thể nang †

U lymphoma tế bào Mantle ‡

U lympho tế bào B lớn lan tỏa * (bao gồm cả u lympho tế bào B lớn ở trung thất

và u lympho lan tràn nguyên phát)

U lympho Burkitt *

U lympho tế bào tiền thân tế bào T u lympho nguyên bào lympho T tiền thân / bệnh bạch cầu *

U lympho dòng tế bào T trưởng

thành

Bệnh bạch cầu tiền thân dòng lympho T †

Bệnh bạch cầu dòng lympho dạng hạt tế bào T*

Bệnh bạch cầu tế bào NK tiến triển nhanh * Bệnh bạch cầu/ U lymphô tế bào T ở người lớn * (có virus HTLV 1 dương tính)

U lympho tế bào NK ngoài hạch/ u lympho tế bào T, típ mũi *

U lympho tế bào T típ ruột*

U lympho té bào Tγ-δ típ gan lách*

U lympho tế bào T dạng viêm lớp mỡ dưới da * Bệnh Mycosis fungoides / hội chứng Sézary †

U lympho tế bào lớn bất thụ sản, tế bào T / null, típ da nguyên phát *

U lympho tế bào lớn bất thụ sản, tế bào T/null, típ lan tràn nguyên phát *

U lympho tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu khác

U lympho tế bào T- nguyên bào miễn dịch mạch máu

*Tiến triển nhanh

† Tiến triển chậm

‡ Tiến triển chậm nhưng phát triển nhanh hơn.

• Kết hợp mô bệnh học và biểu hiện lâm sàng của mỗi thể mà chia làm hai nhóm:

- Nhóm tiến triển chậm bao gồm: Lơ xê mi kinh dòng lympho/ u lympho tế bào nhỏ; u lympho thể nang (giai đoạn I,II); u

lympho vùng rìa (hạch, lách, thể MALT); hội chứng Sezary/ Mycosis fungoides; u lympho da nguyên phát tế bào T lớn

kém biệt hóa.

- Nhóm tiến triển nhanh bao gồm: DLBCL, FL giai đoạn III, u lympho Burkitt’s, u lympho không Hodgkin tế bào T không thuộc hai thể kể trên.

U lympho thường được phân loại thành loại tiến triển chậm

và tiến triển nhanh

Lympho không Hodgkin (LKH) xuất phát từ một tế bào chuyển dạng ác tính thuộc bất cứ giai đoạn nào trong quá trình tăng sinh và biệt hoá của các tế bào dòng B hay T.

U lympho Hodgkin

Triệu chứng lâm sàng

1 Hạch phì đại (hạch ở cổ, nách, bẹn ): ở giai đoạn sớm, hầu hết bệnh nhân không có cảm giác đau Cảm giác đau xuất hiện khi bệnh ở giai đoạn tiến triển Các hạch bạch huyết phát triển lớn dần, có độ cứng trung bình, đồng nhất Các hạch này thường

không bám dính vào da, có thể di chuyển được dưới da Khi

bệnh ở giai đoạn cuối, các hạch phát triển to, kết hợp lại thành 1 khối Hạch to có thể chèn ép đường thở gây khó thở, chèn ép mạch máu gây phù chi và khó vận động.

2 Triệu chứng nhóm B bao gồm các triệu chứng: Sốt (nhiệt độ

>=38oC), mệt mỏi, chán ăn, đổ mồ hôi đêm, sụt cân đột ngột và đáng kể không rõ lý do (5-10% trọng lượng cơ thể trong 3-6

tháng).

Triệu chứng lâm sàng

3 Các triệu chứng liên quan đến biến chứng hoặc hệ quả cuả bệnh: 

• Thiếu máu: Xanh xao nhợt nhạt, suy giảm khả năng lao động.

• Chảy máu: Bầm da, chảy máu cơ quan. 

• Nhiễm trùng tái diễn: như viêm phổi, nhiễm trùng da,…

• Bệnh siêu vi tái diễn như zona, herpes,… 

• Đau ngực, khó thở, đau bụng.

• Gan lách to, căng chướng bụng

• Triệu chứng thần kinh (nếu U lympho xâm lấn hệ thần kinh trung ương)

Chẩn đoán

Kết hợp hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng (trong đó tiêu chuẩn vàng là dựa vào mô bệnh học, hóa mô miễn dịch qua sinh thiết hạch, hoặc sinh thiết tổn thương u ngoài hạch) để chẩn đoán xác định:

- Sinh thiết hạch (cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ hạch) để quan sát hình thái tế bào và làm các xét nghiệm nhuộm hóa mô miễn dịch để xác định dòng tế bào bệnh lý

- Chọc hút tủy xương làm tủy đồ, sinh thiết tủy: để xác định sự hiện diện các

tế bào ung thư trong tủy

- Dấu ấn miễn dịch tế bào: phân tích quần thể tế bào Lympho (tế bào lympho

- Chọc dò dịch não tủy nếu Lymphoma xâm lấn thần kinh trung ương

Dấu ấn miễn dịch tế bào

Kiểu hình miễn dịch của các lymphô bào dòng B và T ở những giai đoạn phát triển, chuyển dạng và biệt hoá khác nhau (TdT: terminal deoxynucleotidyl transferase; TCR: T cell receptor; DR: kháng nguyên phức hợp chủ yếu hoà hợp mô lớp II; sIg: surface immunoglobilin, kháng thể bề mặt)

ĐẶC ĐIỂM U lympho Hodgkin U lympho không

Lan tràn không theo kiểu

Thường tổn thương ở các hạch mạc treo

Có thể ảnh hưởng vòng bạch huyết Waldeyer Xâm nhập ngoài hạch Không thường gặp Thường gặp

Giai đoạn khi chẩn đoán Thường sớm Thường giai đoạn tiến

triển Phân loại mô bệnh học ở

trẻ em

Thường các thể tiên lượng tốt Thường là đồ ác tính cao

Các giai đoạn bệnh

- Giai đoạn I: tổn thương ở một vùng hạch đơn độc, hoặc ở một

vị trí ngoài hạch (extrallymphatic) đơn độc.

- Giai đoạn II: tổn thương ở hai vùng hạch trở lên, nhưng còn ở

về một phía của cơ hoành Có thể bao gồm cả lách (spleen), hoặc tổn thương khu trú ở ngoài hạch hoặc có ở cả hai nhưng vẫn còn ở một phía của cơ hoành.

- Giai đoạn III: tổn thương ở cả hai phía của cơ hoành; có thể tổn thương ở cả lách hoặc ở ngoài hạch hoặc ở cả hai.

- Giai đoạn IV: tổn thương lan toả và rải rác nhiều nơi của các

tổ chức ngoài hạch (như: tuỷ, xương, gan hoặc di căn vào nhiều nơi của phổi ), có thể có hoặc không có tổn thương hạch lympho

Các giai đoạn bệnh

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1 Hạch tăng sinh phản ứng: hạch to, thường rất đau Đại đa số các trưòng

hợp dễ tìm thấy nơi tổn thương làm cho hạch to(như: viêm họng, viêm cơ, đứt tay/ chân ) Bệnh thường diễn biến cấp nhưng lành tính, hạch trở lại bình thường khi điều trị khỏi bệnh chính

2 Lao hạch

- Hạch thường gặp ở cơ ức đòn chủm, thành chuỗi; Tuy nhiên chúng có thể gặp ở nơi khác nữa Hạch thường không đau, nhưng diễn biến theo trình tự: mềm dần rồi vỡ miệng hạch và chất bã đậu chảy ra ngoài

- Thường có sốt về chiều, đôi khi có tổn thương lao ở nơi khác nữa (phổi, màng bụng )

- Xét nghiệm;

+ Hạch đồ và sinh thiết hạch thường thấy tổn thương đặc hiệu như: có gặp tế bào bán liên, tế bào khổng lồ (tế bào Langhans)

+ Có thể tìm thấy BK

+ Phản ứng Mantoux dương tính mạnh (thường là trên 1,5cm)

+ Máu lắng tăng rất cao

- Điều trị đặc hiệu đáp ứng tốt

3 Hạch ung thư di căn

- Trên tiêu bản hạch đồ và sinh thiết hạch thường thấy các tế bào ung thư có kích thước to, nguyên sinh chất rộng, đôi khi có hốc chế tiết; nhân to, mịn, thường có nhiều hạt nhân Phần lớn di căn vào hạch là ung thư biểu mô, bởi vậy các tế bào ung thư thường đứng thánh đám.

- Đa số các trường hợp là có tìm thấy cơ quan bị tổn thương ung thư

mà từ đây di căn vào hạch Như ung thư ở hậu môn do đó có hạch bẹn, ung thư vú có hạch ở nách, ung thư tai mũi họng có hạch ở cổ.

4 Lách: cần phân biệt về mặt lâm sàng: nhiễn trùng, lao lách, ký

sinh trùng, miễn dịch, xơ gan.

U lympho không Hodgkin:

 Tỷ lệ sống sót sau 5 năm chung của những bệnh nhân NHL là 72%. 

Nhưng cần lưu ý là tỷ lệ sống sót có thể rất khác nhau đối với các loại và giai đoạn khác nhau của ung thư hạch Có hai loại u lympho không Hodgkin phổ biến - u lympho tế bào B lớn lan tỏa và u lympho nang

 Tỉ lệ sống sót sau 5 năm của U lympho tế bào B lớn lan tỏa lần lượt

là 73%, 72% và 55% cho các giai đoạn khu trú, xâm lấn cơ quan lân cận và  

di căn xa, tỉ lệ chung là 63%. 

 Tỉ lệ sống sót sau 5 năm của U lympho nang lần lượt

là 96%, 89% và 85% cho các giai đoạn khu trú, xâm lấn cơ quan lân cận và  

di căn xa, tỉ lệ chung là 88%

 Ngoài ra một số yếu tố tiên lượng xấu: tuổi > 60; giai đoạn III/IV;

lymphoma ở > 1 cơ quan ngoài hạch; LDH tăng; Hb< 12g/dl; suy giảm chức năng sống

Tiên lượng

  Tùy thuộc loại ung thư và các giai đoạn khác nhau mà tiên lượng mỗi bệnh nhân khác nhau

U lympho Hodgkin:

 Tỉ lệ sống sót sau 5 năm lần lượt là 92%, 94% và 78% cho các giai đoạn  

khu trú, xâm lấn cơ quan lân cận và di căn xa, tỉ lệ chung là 87%

 Bên cạnh đó, tuổi, tình trạng sức khỏe, mức độ đáp ứng với điều trị và các yếu tố tiên lượng khác cũng có thể ảnh hưởng đến tiên lượng của người bệnh Ví dụ, nếu người bệnh có một số yếu tố sau đây thì ung thư hạch có thể nghiêm trọng hơn:

 Có triệu chứng B hoặc hạch to > 10cm hoặc có u trung thất; trên 45 tuổi; giới nam;

 Có số lượng bạch cầu cao (trên 15.000/uL);

 Số lượng tế bào hồng cầu thấp (mức hemoglobin dưới 10,5 g/dL);

 Số lượng tế bào lympho trong máu thấp (dưới 600/uL);

 Mức albumin trong máu thấp (dưới 4g/dL);

 Tốc độ lắng máu cao hoặc ESR (trên 30 ở người có triệu chứng B hoặc trên

50 đối với người không có triệu chứng B)

Điều trị Hodgkin

 Giai đoạn I, II không có yếu tố tiên lượng xấu: xạ trị đơn thuần

 Giai đoạn I, II có kèm theo yếu tố tiên lượng xấu: hóa trị 4-6 đợt MOPP hoặc ABVD và xạ trị trường chiếu nhỏ vào vùng tổn thương

 Giai đoạn III, IV: hóa trị 6-8 đợt MOPP hoặc ABVD và xạ trị trường chiếu nhỏ vào vùng tổn thương nếu hạch ban đầu kích thước lớn hay hạch còn sót lại sau hóa.

Điều trị u lympho không Hodgkin

1 Nhóm tiến triển chậm

- Giai đoạn I, II:

+ Theo dõi khi không có triệu chứng

+ Xạ trị vùng với các tổn thương ngoài hạch hoặc hạch to

+ Hóa chất: Chlorambucil, CVP khi có một trong biểu hiện tiêu chuẩn GELF:

Hạch hoặc tổn thương ngoài hạch có kích thước >7cm;

Có ít nhất 3 hạch với mỗi hạch có kích thước >3cm;

có triệu chứng B;

Lách to ngang rốn; biểu hiện chèn ép (niệu quản, dạ dày-ruột, hốc mắt hoặc tràn dịch màng phổi, màng bụng);

Bạch cầu <1G/L và/hoặc tiểu cầu <100G/L;

Chuyển Lơ xê mi cấp (blast trong tủy ≥20%)

- Giai đoạn III, IV:

+ Theo dõi khi không có triệu chứng

+ Xạ trị vùng với các tổn thương ngoài hạch nguyên phát hoặc hạch to + Hóa chất: CHOP, CVP, R-bendamustine…tủy theo thể

2 Nhóm tiến triển nhanh

- Giai đoạn I, II: Hóa chất 6-8 đợt kết hợp xạ trị vùng

-Giai đoạn III, IV: Hóa chất 3 đợt, sau đó đánh giá mức độ đáp ứng điều trị:

+ Nếu đáp ứng hoàn toàn: Tiếp tục điều trị cho đến 6-8 đợt;

+ Nếu đáp ứng không hoàn toàn: Tiếp tục phác đồ cho đến 6-8 đợt hoặc chuyển phác đồ hoặc ghép tủy

   Có thể thực hiện hai loại ghép tế bào gốc:

bệnh

HLA hoặc tìm người cho tế bào gốc phù hợp HLA

Chăm sóc chất lượng cuộc sống:

• Duy trì chế độ sống lành mạnh, hoạt động thể dục phù hợp sức khỏe.

•    Bỏ thuốc lá, rượu bia.

•    Điều trị các bệnh đồng mắc.

•    Tái khám đầy đủ và tuân thủ các chỉ định điều trị của bác sĩ.

• Giữ vệ sinh, vật dụng cá nhân và môi trường sống. 

• Dinh dưỡng đầy đủ, ăn chín uống sôi Lựa chọn các thực phẩm lành mạnh, dễ thấp thu. 

• Tránh tự ý sử dụng các thực phẩm chức năng có thể làm rối loạn chức năng gan sẽ ảnh hưởng đến điều trị. 

• Trong thời gian điều trị, loét có thể xảy ra đặc biệt ở đường tiêu hoá

và da Hãy tham vấn bác sĩ điều trị trong việc lựa chọn thực phẩm và

vệ sinh vết loét.

THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

• Khi bệnh ổn định có thể theo dõi bệnh nhân

scan ngực nếu cần thiết…phát hiện tái phát và

di căn.