ĐẠI HỌC BỆNH VIÊM PHỔI

PowerPoint Presentation ThS BS Nguyễn Duy Tài BỆNH HỌCBỆNH HỌC BÀI 26BÀI 26 SINH VIÊN DƯỢC ĐẠI HỌC Nêu được những nguyên nhân và điều kiện thuận lợi gây viêm phổi Nêu được đặc điểm của viêm phổi không điển hình và viêm phổi mắc phải Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi điển hình Trình bày được nguyên tắc điều trị viêm phổi 1 1 Định nghĩa Viêm phổi (Pneumonia) là bệnh nhiễm trùng nhu mô phổi (bao gồm phế nang, túi phế nan.

ThS.BS Nguyễn Duy Tài

BỆNH HỌC

BÀI 26

SINH VIÊN DƯỢC ĐẠI HỌC

Nêu được những nguyên nhân và điều kiện thuận lợi gây

viêm phổi

Nêu được đặc điểm của viêm phổi không điển hình và viêm

phổi mắc phải

Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của

viêm phổi điển hình

Trình bày được nguyên tắc điều trị viêm phổi

1.1 Định nghĩa

Viêm phổi (Pneumonia) là bệnh nhiễm trùng nhu mô phổi (bao gồm: phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết và tiểu phế quản tận) Kèm theo tăng tiết dịch trong phế nang gây ra đông đặc nhu mô phổi

Định nghĩa dựa trên tổn thương giải phẫu

Viêm phổi thuỳ: viêm đồng nhất 1 thuỳ, trải qua 3 giai đoạn: xung huyết,

can hoá đỏ, can hoá xám.

Phế quản phế viêm (viêm phế quản phổi): là viêm phổi có tổn thương rải rác

ở 2 phổi, xen kẽ những vùng phổi lành ở cả phế quản và phế nang, tuổi của các tổn thương khác nhau.

Nguyên nhân chính gây tử vong do nhiễm trùng đường hô hấp

1.2.1 Nguyên nhân: thường do các VSV gây ra

Vi khuẩn

- Nhiều loại VK có thể gây viêm phổi

- Sự gia tăng chủng kháng thuốc

VIRUS

- Cúm A: H5N1, H1N1, H3N2, thành

dịch lớn

VSV gây VP có thể đến

- Hít phải từ môi trường bên ngoài

- ổ nhiễm đường HH trên

- Từ các ổ nhiễm xa theo đường máu

Hít phải các tác nhân

- Vật lý, hóa học, dị nguyên gây dị ứng

- VP hít phải: trào ngược DD-TQ trong khi ngủ or hôn mê, HC hồi lưu thực quản, tổn thương nhu mô phổi do (acid, pepsin dịch dạ dày gây ra), phối

hợp nhiễm trùng

Loại Nguyên nhân vi sinh

Viêm phổi mắc phải cộng đồng Str.pneumoniae

H.Influenzae Mycoplasma pneumoniae Legionnella pneumophila Virus cúm A

Viêm phổi mắc phải bệnh viện Gram (-): E.Coli, Klebsiella,

Pseudomonas, Proteus spp) S.aureus.

Vi khuẩn yếm khí

Viêm phổi do nhiễm trùng cơ

hội

Pneumocytis carinni Aspergillus fumigatus Candida

Bảng 2.1 Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp

1.2.2 Điều kiện thuận lợi

Thời tiết lạnh, nhiễm lạnh đột ngột

Sau khi bị cúm, sởi, viêm xoang

Cơ thể suy yếu: còi xương, SDD, người già

Ứ đọng phổi do nằm lâu: hôn mê, tai

biến mạch máu não

Biến dạng lồng ngực: gù, vẹo cột

sống,

Tắc nghẽn đường hô hấp

1.2.3 Phân loại VP

 Theo tổn thương giải phẫu: VP thùy, viêm PQ phổi

 Theo nguyên nhân gây bệnh: do phế cầu, tụ cầu, vk kỵ khí, virus

 Theo biểu hiện lâm sàng: VP điển hình và không điển hình.

 Theo nơi mắc bệnh: mắc phải tại cộng đồng hay tại bệnh viện hay do nhiễm trùng cơ hội.

Cơ chế bảo vệ đường hô hấp Bao gồm: hệ thống cơ học – tiết dịch nhầy

– đại thực bào phế nang

Tổn thương Phế nang có nhiều dịch tiết, nhiều TB viêm xâm

nhập  rối loạn trao đổi khí

Nghiện rượu,

CTSN, mạch não,

ngộ độc thuốc 

hôn mê, ↓ px ho,

RLPX đóng nắp

thanh quản

Rượu, khói thuốc

lá, tuổi già, nhiễm Virus đường HH

↓ hđ hệ thống vận chuyển chất

nhày

Thiếu oxy, phù

phổi, SDD, khói thuốc lá

↓ đoạt động đại thực bào phế nang

Tắc nghẽn đường thở

cơ học ( khối u, gù vẹo cột sống), suy giảm miễn dịch, nhiễm toan

 ↑ nguy cơ VP

Lòng phế nang chứa nhiều dịch tiết

 Khởi phát sốt cao đột ngột 39 – 40 độ, hoặc sốt tăng dần kèm ho khan.

 Ban đầu khó khạc đờm, sau đó ho có đờm mủ xanh, vàng.

 Đau ngực khu trú một vùng nhất định hoặc tăng lên khi ho.

 Khó thở nhẹ hoặc vừa và xu hướng ngày càng tăng.

 Khám phổi:

Viêm phổi thùy: BN có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm) Có thể thấy tiếng thổi ống.

Ran nổ, ran ẩm rải rác.

 Có thể kèm theo nhịp tim nhanh, huyết áp hạ.

X-quang phổi: có vai trò khẳng định sự tồn tài và vị trí tổn thương, đánh

giá mức độ lan rộng, phát hiện biến chứng, đánh giá đáp ứng điều trị

Công thức máu: số lượng BC tăng cao, tỷ lệ BC trung tính cao

Xét nghiệm để chẩn đoán:

Soi cấy đờm tìm VK

Hút dịch PQ nuôi cấy tìm VK

Nuôi cấy dịch PQ qua soi, chải rửa PQ

Cấy máu hoặc dịch màng phổi (nếu có) tìm VK

Viêm phổi không điển hình:

Mọi lứa tuổi đặc biệt trẻ em > 5 tuổi, thanh thiếu niên

Tác nhân: virus, Mycoplasma Pneumoniae, Legionnella

Số lượng BC không tăng

X-quang: thường có đường mờ ở thuỳ dưới

Viêm phổi bệnh viện:

Một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện.

Tác nhân: VK Gram (-), S.aureus.

Đường vào: thường hít phải từ họng.

Tổn thương: hoại tử phế quản - phổi.

Viêm phổi bệnh viện:

Trường hợp dễ dẫn tới VP mắc phải tại bệnh viện

BN hôn mê nên phản xạ ho kém  ứ đọng chất tiết ở phổi

BN có bệnh cơ bản là bệnh phổi hoặc suy tim  cơ chế làm sạch đuờng thở đã bị suy giảm

BN đặt nội khí quản hoặc thở máy

Điều trị khó khăn do đáp ứng KS kém hiệu quả  dự phòng cực

kỳ quan trọng

 Viêm phổi do virus cúm A:

 Thời kỳ ủ bệnh: 7 ngày

 Triệu chứng: sốt cao, ho, khó thở, một số ít kèm rối loạn tiêu hóa

 80% BN nhiễm virus cúm A/H5N1 có triệu chứng trầm trọng: suy

hô hấp nặng kèm theo suy đa tạng

 BN nhiễm virus cúm A/H1N1 chủ yếu tổn thương đường HH trên

 Tỷ lệ BN bị VP gây suy hô hấp thấp hơn

 Chẩn đoán dựa vào: dịch tễ, lâm sàng, test phát hiện virus bằng

PCR, có thể phát hiện kháng thể kháng virus cúm A trong huyết thanh nhưng ở thời điểm muộn ( 10 – 14 ngày)  không thể dùng kỹ thuật này để chẩn đoán sớm nhiễm virus

Nếu điều trị sớm bệnh sẽ khỏi hoàn toàn.

Nếu chẩn đoán muộn, điều trị không đúng hoặc cơ thể quá suy kiệt:

– Tổn thương phổi ngày càng lan rộng  suy hô hấp  shock nhiễm trùng

 tử vong.

– Áp xe phổi: tổn thương khu trú lại, có hình thành xơ xung quanh tổn

thương, khạc đờm có mùi hôi hoặc có dấu hiệu ộc mủ, trên X-quang có hình ảnh mức nước - mức hơi.

– Tràn dịch hoặc mủ màng phổi, viêm mủ màng ngoài tim.

Kháng sinh VP do VK  KHÁNG SINH

VP mắc phải cộng đồng: + Ngoại trú

+ Không thể chẩn đoán VK  sử dụng KS theo kinh nghiệm bằng đường uống

+ Thời gian KS: 7 – 10 ngày + Nặng: nhập viện, hoặc VP mắc phải tại bệnh viện  KS theo VK gây bệnh dựa trên xét nghiệm và kháng sinh đồ + Nếu chưa có KSĐ hoặc không làm XN  chọn KS mức độ nặng, tuổi, yếu tố nguy cơ

+ Do bên nặng nên thường đưa thuốc bằng đường IV – IM

Kháng virus OSETAMIVIR:

+ CĐ người lớn và TE > 1 tuổi bị VP do virus cúm A + Dùng ngay trong 48h khi khởi phát

+ Dự phòng: nguy cơ cao (tiếp xúc với nguồn lây nhiễm trong 48h)

ZANAMIVIR:

+ Không sử dụng được OSETAMIVIR do tác dụng không mong muốn

+ Người > 12 tuổi

Điều trị triệu

+ Suy HH: thở nhanh, tim > 140 nhịp/ph, PaO2 < 60 mmHg + BC: tràn mủ màng phổi, viêm màng ngoài tim mủ

+ Nghi ngờ: VP do tụ cầu vàng hoặc VK kỵ khí + Không uống KS được

Bệnh nhi nam, 9th tuổi, nhập viện vì ho, khò khè, khó thở Bệnh 3 ngày.

N1: Bé ho, khò khè, sốt nhẹ.

N2: Bé còn ho, khò khè, sốt nhẹ Khám bác sĩ tư Điều trị: amoxcilin, acemus N3: Bé ho nhiều hơn, khò khè nhiều, thở mệt => Khám và nhập bv Nhi Đồng 1 Khám nhập viện:

- Trước giờ không bị khò khè

- Lúc 2th đên nay bé hay bị ọc sữa

• Câu 1: Đặt vấn đề Chuẩn đoán Xử trí hiện tại.

• Câu 2: 3 ngày sau, bé sốt cao 39,5 độ Bé thở mệt, co

lõm ngực nặng Nhịp thở 64 l/ph Mạch 140l/ph Phổi

nhiều ran nổ, ngáy, ẩm Tim đều Bụng mềm, gan 3 cm dưới HSP

• Xquang: thâm nhiễm vùng rốn phổi 2 bên Hình ảnh đám

mờ đồng nhất vùng đỉnh phổi phải, bờ cong lõm

• - Chuẩn đoán Xử trí

Câu 1:

- Đặt vấn đề:

1/ $ suy hô hấp cấp độ 2

2/ $ tắc nghẽn đường hô hấp dưới

3/ $ tổn thương nhu mô phổi

4/ Tiền căn ọc sữa lúc 2th

5/ Đã điều trị với amoxilin không bớt.

- Chuẩn đoán:

Sb: viêm tiểu phế quản / td GERD

pb: viêm phổi cộng đồng/td GERD

- Montilium sp 1mg/ml 1,5ml x 3 uống trước ăn 20ph

- Dinh dưỡng: cháo, sữa, nhu cầu nước #1100ml

- Chăm sóc cấp 3.

0.15g x3 TMC Hoặc điều trị kháng sinh theo soi nhuộn Gram hay kháng sinh đồ.

Câu 1: lúc mới vô muốn chuẩn đoán là viêm tiểu phế quản bội nhiễm để có thể dùng kháng sinh, tuy nhiên không có

dữ kiện gợi ý có bội nhiễm nên không chuẩn đoán bội

nhiễm được Tuy nhiên do có chuẩn đoán phân biệt viêm phổi nên vẫn chỉ định dùng kháng sinh

- Kháng sinh đường uống amox thất bại, hiện viêm phổi có tiêu chuẩn nằm viện nên dùng kháng sinh chích Đây là

viêm phổi cộng đồng, ở lứa tuổi 9th nên dùng

Cephalosporin thế hệ 3

Câu 2: Bệnh nhi có dấu hiệu của viêm phổi nặng/ bệnh rất nặng Có biến chứng xẹp phổi trên Xquang Tuy nhiên mới dùng C3 3 ngày nên chưa khẳng định được có kháng thuốc không Do đó tiếp tục điều trị, tăng lên liều tối đa +

Gentamycine hiệp động và dự phòng nhiễm trùng huyết

Sau 2 ngày theo dõi nếu thất bại sẽ đổi qua vancomycine

- Cấy máu thời điểm này khó tìm thấy vi khuẩn do đã điều trị kháng sinh C3 3 ngày, do đó chỉ định rửa hút dịch khí

quản để nhuộm Gram và làm kháng sinh đồ Điều trị theo kháng sinh đồ vẫn là tốt nhất