LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (NHI KHOA) đặc điểm và nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại trung tâm nhi khoa bệnh viện TW thái nguyên

định mà còn là bằng chứng cho các nhà lâm sàng có những chọn lựa kháng sinh phù hợp nhằm giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nói chu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hoàng Thị Phương Thanh, học viên cao học khóa 19, chuyên

ngành Nhi khoa, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên xin cam đoan:

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện Nghiên cứu nàykhông trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố Các số liệu

và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và kháchquan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết trênđây

Thái Nguyên, ngày 22 tháng 10 năm 2017

Tác giả

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Thành Trung

-Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên - Phó Hiệu trưởng, Trưởng Bộ môn Nhi Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, người đã có những nhận xét, góp ý quý báu để giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Bích Hoàng - Giám đốc Trung

tâm Nhi Khoa, người đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập tại Trung tâm.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Nhi

và các thầy, cô giáo của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã trực tiếp giảng dạy, truyền đạt những kiến thức quý báu và tạo điều kiện để giúp tôi hoàn thành khóa học.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện và Ban Giám đốc Trung tâm Nhi khoa cùng toàn thể các đồng nghiệp tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Bộ môn Nhi Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên nơi tôi đang công tác đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn.

Và cuối cùng tôi xin cảm ơn các anh chị em trong gia đình, tất cả các đồng nghiệp và bạn bè đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi để tôi hoàn thành cuốn luận văn này.

Thái Nguyên, ngày 22 tháng 10 năm 2017

Tác giả

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Deficiency Syndrome

Hội chứng suy giảm miễndịch mắc phải

B pseudomallei Burkholdera pseudomallei Trực khuẩn Whitmore

CRP C – reactive protein Protein phản ứng C

H influenza Haemophilus influenzae Trực khuẩn Gram(-) thuộchọ Haemophilus

ICD - 10 International Classification

of Diseases - 10 Phân loại bệnh quốc tế - 10ICU Intensive care unit Đơn vị chăm sóc đặc biệt

K peumoniae Klebsiella pneumoniae Trực khuẩn Gram (-) thuộc

P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa Trực khuẩn mủ xanh

S aureus Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng

S peumoniae Streptococcus peumoniae Phế cầu

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa,phân loại bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi 3

1.2 Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ 5

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi 12

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu 19

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 29

2.6 Đạo đức nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 30

3.2 Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi 32

3.3 Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi 34

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi 37

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 41

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 41

4.3 Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi 48

4.4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi 50

4.5 Hạn chế của Đề tài 50

KẾT LUẬN 51

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Đánh giá chất lượng mẫu đờm theo thang điểm Bartlett 10

Bảng 2.1: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ < 5 tuổi 23

Bảng 2.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu 23

Bảng 2.3 Giá trị số lượng BC bình thường theo lứa tuổi ở trẻ 24

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới 30

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư 30

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và độ nặng của bệnh 31

Bảng 3.4.Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 31

Bảng 3.5 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn từ dịch tỵ hầu 32

Bảng 3.6 Tỷ lệ phân lập được các loại vi khuẩn trong dịch tỵ hầu 32

Bảng 3.7 Phân nhóm nguyên nhân theo tuổi 32

Bảng 3.8 Nguyên nhân gây bệnh VP tại cộng đồng, bệnh viện 33

Bảng 3.9 Nguyên nhân gây bệnh của nhóm đã dùng KS và chưa dùng trước khi vào viện 33

Bảng 3.10 Tần suất biểu hiện các triệu chứng cơ năng 34

Bảng 3.11 Tần suất biểu hiện các triệu chứng thực thể 34

Bảng 3.12 Triệu chứng cơ năng của viêm phổi ở trẻ theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.13 Triệu chứng thực thể bệnh viêm phổi ở trẻ theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.14 Triệu chứng cơ năng bệnh viêm phổi do một số VK hay gặp 36

Bảng 3.15 Triệu chứng thực thể bệnh viêm phổi do một số VK hay gặp 36

Bảng 3.16 Thay đổi chỉ số máu ngoại vi trong công thức máu 37

Bảng 3.17 Triệu chứng X- quang Tim Phổi thẳng 38

Bảng 3.18 Kết quả định lượng CRP và sự thay đổi độ bão hòa oxi máu 38

Bảng 3.19 Sự thay đổi trong CTM theo một số vi khuẩn nuôi cấy được 38

Bảng 3.20 Triệu chứng X- quang Tim Phổi thẳng theo một số vi khuẩn nuôi cấy được 39

Bảng 3.21 Kết quả định lượng CRP và sự thay đổi độ bão hòa oxi máu 39

DANH MỤC CÁC HÌNH, CÁC BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Hình ảnh phế nang bình thường và phế nang viêm 3

Hình 1.2 Cấu tạo của hầu - họng 11

Hình 1.3 Kỹ thuật lấy dịch Tỵ hầu 26

Biểu đồ 2.1 Sự biến thiên của BC hạt trung tính và BC Lympho 25

Biểu đồ 3.3 Các bệnh lý kết hợp của đối tượng nghiên cứu 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi trêntoàn thế giới [4], [35], [46], đặc biệt ở các nước đang phát triển [34], [37], [51].Năm 2004, theo báo cáo của UNICEF và Tổ chức Y tế Thế giới, viêm phổi đãgây tử vong 2 triệu trẻ em mỗi năm, nhiều hơn tử vong do AIDS, sốt rét và sởicộng lại và được phân bố rộng khắp các khu vực trên thế giới [34], [51]

Việt Nam là nước đang phát triển có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do viêmphổi ở trẻ dưới 5 tuổi còn khá cao Đặc biệt tại các đơn nguyên sơ sinh viêmphổi là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất trongnhóm bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh (75,6% theo nghiên cứu tại bệnh viện Đakhoa Saint Paul [26]; 60.8% tại Bệnh viện Nhi Đồng I [25])

Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ rất đa dạng và phong phú khácnhau giữa các quốc gia, giữa các địa phương trong từng quốc gia, trong bệnhviện và cộng đồng Ở trẻ dưới 5 tuổi nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn gặp

ở cả hai nhóm Gram âm và Gram dương Nguyên nhân gây bệnh do viruscũng khá phổ biến nhưng khả năng bội nhiễm cao đặc biệt ở những nướcđang phát triển [4], [51]

Việc xác định được nguyên nhân gây bệnh để điều trị là rất quan trọngnhưng lại rất khó khăn vì những lí do như lấy bệnh phẩm [41], đã điều trị KS

từ trước; tỷ lệ mọc thấp Hiện nay, điều trị viêm phổi ở trẻ chủ yếu dựa vàokinh nghiệm của bác sĩ thường mang tính chất bao vây và việc điều trị viêmphổi theo tác nhân gây bệnh chủ yếu dựa vào lứa tuổi Gần đây, việc sử dụngkháng sinh một cách bừa bãi tạo ra nhiều chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinhlàm cho vấn đề điều trị gặp nhiều khó khăn và hiệu quả điều trị cũng giảm sút.Chính vì thế mà việc xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi là rất cần thiết

và là một yêu cầu cấp thiết được đặt ra, không những giúp cho chẩn đoán xác

định mà còn là bằng chứng cho các nhà lâm sàng có những chọn lựa kháng sinh phù hợp nhằm giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nói chung đã có nhiềutác giả đề cập đến như: Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn tại bệnh viện NhiTrung ương trong 5 năm (từ 2006 - 2010); nghiên cứu của Lã Quý Hương tạiTrung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 [11]; tại Bệnh viện NhiĐồng I năm 2014 của Phạm Văn Hoàng … Tuy nhiên, việc tìm hiểu đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở các thể lâm sàng khác nhau vàtheo nguyên nhân khác nhau có ý nghĩa quan trọng giúp gợi ý cho các bác sĩlâm sàng lựa chọn kháng sinh ban đầu được hiệu quả nhất

Xuất phát từ vấn đề nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đặc điểm và nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm 2 mục tiêu:

1 Xác định nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2016 - 2017.

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi ở trẻ dưới

5 tuổi điều trị tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2016 - 2017.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa,phân loại bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi

* Định nghĩa

Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêmphế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽcủa phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật,nấm nhưng không phải do trực khuẩn lao [4], [5], [29], [49]

Hình 1.1 Hình ảnh phế nang bình thường và phế nang viêm

Theo tổ chức Y tế thế giới, viêm phổi là viêm nhu mô phổi bao gồm 4thể lâm sàng: viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phế quản, áp xe phổi

Viêm phổi được chia làm 4 loại: (1) viêm phổi mắc phải tại cộng đồng(community-acquired pneumoniae, CAP), (2) viêm phổi mắc phải tại bệnhviện (hospital-acquired pneumoniae, HAP), (3) viêm phổi liên quan đến thởmáy (ventilator-associated pneumonia, VAP), (4) viêm phổi liên quan đến

chăm sóc

y tế (health care-associated pneumonia, HCAP) [36]

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc

phải khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc là không sử dụng cácphương tiện chăm sóc dài ngày.

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh [39], VPMPTCĐ đượcxác định khi có:

- Các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho và ítnhất có một triệu chứng của đường hô hấp dưới)

- Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám

- Có ít nhất một trong các dấu hiệu toàn thân (sốt, vã mồ hôi, đau mỏingười và/ hoặc nhiệt độ cơ thể tăng trên 380C)

- Không có chẩn đoán khác về tình trạng bệnh đang có

Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi mới xuất hiện, xảy ra sau khi bệnh nhân nhập viện 48h hoặc muộn hơn

* Phân loại theo mức độ nặng của bệnh:

Viêm phổi [24], [51]: Trẻ ho kèm theo thở nhanh so với tuổi

1.2 Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ

1.2.1 Nguyên nhân gây bệnh thường gặp

Nhiều nghiên cứu cho thấy tác nhân gây bệnh trong VP trẻ em bao gồm:

vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng [38], [43] Nguyên nhân gây bệnh viêmphổi khác nhau giữa các quốc gia và thay đổi theo thời gian với tỷ lệ ngàycàng tăng, diễn biến bệnh ngày càng không điển hình thu hút nhiều sự chú ýtrên thế giới [50] Vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến gây bệnh viêmphổi ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Ở trẻ dưới 5 tuổi, hai

nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi là S pneumoniae, H influenzae [3], [47];

nhiều trường hợp có thể là nguồn gốc của virus, vi khuẩn ít phổ biến và nấm[37], [45], [49], [51]

Theo nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Nhi Trung ương trên trẻ bị viêmphổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 - 2010) cho thấy nguyên nhân do

vi khuẩn Gram dương chiếm 31,7%, trong đó S pneumoniae chiếm tỷ lệ 12,7%, vi khuẩn Gram âm chiếm 68,4% trong đó H influenzae chiếm tỷ lệ

12,1% [30] Theo một nghiên cứu khác tại khoa Nhi Bệnh viên Xanh pôn, vi

khuẩn thường gặp gây bệnh viêm phổi nặng là S pneumoniae (29,6%) H.

influenzae

(17,5%) [18]

* Viêm phổi do Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

S pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây VPMPTCĐ [40] đặc biệt là

ở trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ướcchừng mỗi năm có khoảng 1,1 triệu trường hợp trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì viêmphổi do phế cầu [13]

Tỷ lệ viêm phổi do S Pneumoniae ở khu vực châu Á nhìn chung thấp

hơn so với ở châu Âu là 13,3% so với 25,9% Ở châu Á, tỷ lệ này cũng khácnhau tùy thuộc từng quốc gia: ở Nhật là 20%, khoảng 10 - 15% trong cácnghiên cứu khác và chỉ khoảng 5% ở Malaysia, 7 % ở Singapore Đặc biệt,phế cầu

cũng là căn nguyên thường gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau nhiễm virus đường hô hấp.

Phế cầu là vi khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5 - 1,25µm,đứng thành cặp đôi hoặc riêng lẻ, hoặc thành chuỗi ngắn Nhiễm khuẩnthường xảy ra vào mùa đông và đầu mùa xuân, gần 70% trường hợp xảy rasau nhiễm siêu vi [21]

Vi khuẩn gây bệnh từ người này sang người khác và thường khu trúvùng hầu họng trước khi gây viêm phổi Phế cầu là nguyên nhân chủ yếu gâyviêm phổi thùy Tổn thương nhiều thùy xảy ra khi phế cầu theo dịch viêmlan đến thùy phổi khác theo đường phế quản Viêm có thể lan trực tiếp đếnmàng phổi, màng ngoài tim [21]

* Viêm phổi do Hemophilus influenzae

H influenzae là một nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi nặng ở trẻ bú

mẹ và trẻ nhỏ Bệnh chủ yếu xảy ra vào mùa đông xuân H influenzae là vi khuẩn Gram âm H influenzae chỉ tìm thấy ở người, không có ở động vật và

môi trường Chúng có kích thước nhỏ, không di động, không tạo bào tử, phát

triển ái khí Trong số các bệnh nhiễm trùng do H influenzae, viêm phổi chỉ

đứng sau viêm màng não [21]

H influenzae thường gây viêm phổi ở trẻ em tuổi từ 4 tháng đến 4

tuổi.Triệu chứng lâm sàng giống viêm phổi Phế cầu hoặc Tụ cầu vàng, nhưngkhởi phát từ từ hơn Viêm phổi nguyên phát ở trẻ em thường kèm theo tổnthương ở cơ quan khác như viêm màng não, viêm thanh quản, viêm xươngkhớp

Theo nghiên cứu gần đây của Đào Minh Tuấn cho thấy nguyên nhân

gây viêm phổi ở trẻ do VK Gram âm chiếm 68,4% trong đó Hemophilus influenzae chiếm tỷ lệ là 12,1% [30]

* Viêm phổi do Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)

Viêm phổi do Tụ cầu là một bệnh nhiễm trùng nặng, tiến triển nhanh,

dễ dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và điều trị thích đáng.Bệnh

thường liên quan đến dịch cúm, sởi hay người mắc bệnh mạn tính, suy giảmmiễn dịch và là nguyên nhân tử vong cao nhất ở bệnh nhân đặt nội khí quảntại khoa hồi sức tích cực.

Tụ cầu là cầu khuẩn Gram dương, đường kính 0,8 - 1μm,m, thường tụ tậpthành từng đám giống hình chùm nho Tụ cầu sản xuất nhiều độc tố và enzymngoại bào Chủng Tụ cầu vàng tạo ra enzym coagulase là đặc điểm đặc trưng

so với chủng khác [21]

S aureus thường gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi.

Thường xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, Tụcầu theo dịch tiết đường hô hấp vào phổi Vi khuẩn này có thể theo đườngmáu đến phổi từ một mụn nhọt ngoài da, hoặc từ một sùi trong viêm nội tâmmạc ở tim phải hoặc từ một huyết khối tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn [21]

Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trẻ bị viêm phổi do vikhuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 - 2010) nguyên nhân do vi khuẩn Gram

dương chiếm 31,7%, trong đó S aureus chiếm ưu thế với tỷ lệ là 14,9% [30].

Tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2014, kết quả cấy đờm trên 196

bệnh nhi viêm phổi cộng đồng thu được như sau: S pneumoniae: 47,1%, kế đến là S aureus: 20,6%; M catarrhalis: 14,7%; H influenzae: 8,8%; K pneumoniae: 5,9%;

P aeruginosa: 2,9% [16].

1.2.2 Đặc điểm nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ theo lứa tuổi [29]

- Trẻ sơ sinh: các vi khuẩn Gram(+) đặc biệt:

Nhìn chung, vi khuẩn gây viêm phổi trẻ dưới 6 tuổi theo thứ tự thường

gặp là: S pneumoniae, Hemophilus influenzae, S aureus.

Nguyên nhân gây viêm phổi nặng qua cấy nội khí quản chủ yếu là vi

khuẩn Gram âm K pneumoniae, P.aeruginosa có tỷ lệ kháng kháng sinh cao.

Điều trị theo kháng sinh đồ tỷ lệ thành công 94% Thời gian điều trị trungbình kéo dài 18 ± 2,7, tỷ lệ tử vong cao 6% [8]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Linh, nguyên nhân gây bệnh viêmphổi bệnh viện chủ yếu là vi khuẩn Gram (-) chiếm 84% trong đó:

Acinetobacte (22,9%); Klebsiella (27,5%); E.coli (11,8%); P aeruginosa (10%); vi khuẩn Gram (+) chiếm 14% chủ yếu S coagulase negative: (7,4%); S aureus (6,6%) [14].

Nhiễm S.coagulase negative, Acinetobacter, P.aeruginosa chủ yếu ở khoa hồi sức; E.coli ở trẻ sinh non; Klebsiella ở trẻ suy dinh dưỡng; S aureus, Acinetobacter, P.aeruginosa ở trẻ thở máy; P.aeruginosa ở trẻ có đặt

ống sonde dạ dày [14]

1.2.3 Phương pháp xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ

Năm 1881, lần đầu tiên đã xác định được Streptococcus pneumoniae là

nguyên nhân quan trọng nhất của viêm phổi thùy các mẫu nước bọt của conngười Năm 1882, Carl Freidländer, đã nghiên cứu trong các mô phổi của 8trường hợp tử vong do viêm phổi Vào năm 1883, ông đã nuôi cấy từ mô phổi

động vật thu được Klebsiella pneumoniae là căn nguyên gây bệnh viêm phổi.

Các nghiên cứu nguyên nhân bệnh viêm phổi giai đoạn sớm tập trung vàongười lớn, cho thấy phế cầu đã là mầm bệnh chiếm ưu thế Chất đờm phổi trởthành giá trị tiên đoán hữu ích cho viêm phổi do Phế cầu

Năm 1983, Hội đồng Khoa học và Công nghệ vì sự Phát triển Quốc tế(BOSTID) tại Học viện Khoa học Quốc gia Hoa Kỳ đã tiến hành nghiên cứubệnh lý hô hấp cấp (ARI) (chứ không riêng bệnh viêm phổi) ở 10 Trung tâmtại các nước đang phát triển Virus và vi khuẩn từ dịch mũi họng, máu và dịchmàng phổi được nuôi cấy còn mẫu nước tiểu dùng phản ứng miễn dịch tự miễndịch thu được kết quả vi trùng hợp bào hô hấp là loại virus được phát hiện

nhiều nhất, còn S pneumonia và H influenzae là những vi khuẩn được phát

hiện nhất [44], [33] Trong nhiều năm qua đã có những tiến bộ to lớn trongviệc phát hiện vi sinh vật thông qua kỹ thuật phát hiện acid nucleic [42]

Như vậy, việc xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi là rất cần thiết

và được thực hiện từ rất lâu Tuy nhiên để phù hợp với điều kiện Việt Nam,với điều kiện mỗi khu vực, mỗi viện trong nước ta Xác định nguyên nhân gâyviêm phổi ở trẻ chủ yếu dựa vào phương pháp nuôi cấy dịch tỵ hầu và xétnghiệm protein C phản ứng (CRP) gợi ý

Phương pháp cấy dịch tỵ hầu xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi

ở trẻ đã được nhiều nghiên cứu thực hiện trong nước ta từ rất lâu như: QuáchNgọc Ngân tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ [16], Nguyễn Văn Bàng tại khoaNhi Bệnh viện Bạch Mai năm 2009 [3], Đào Minh Tuấn tại viện Nhi Trung

ương trong 5 năm (từ năm 2006 - 2010) [30] Lê Xuân Ngọc tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2012) [17] và còn rất nhiều các nghiên cứu khác nữa.

Theo một báo cáo mới nhất của Phạm Thị Đức Lợi tại Hội nghị Nhikhoa toàn quốc năm 2016 về đánh giá chất lượng mẫu đờm được lấy bằngphương pháp hút mũi - hầu trên bệnh nhân viêm phổi

Bảng 1.1 Đánh giá chất lượng mẫu đờm theo thang điểm Bartlett

và bạch cầu đa nhân trung tính > 25 lần lượt là: 30,62% và 28,48%

Trên kết quả thu được chưa thấy có sự khác biệt về tỷ lệ cấy dương tínhtrên mẫu đờm đạt chất lượng tốt và với tỷ lệ cấy dương tính trên toàn bộ mẫu

đờm Tác nhân gây viêm phổi nhiều nhất là S pneumonia và H influenzae.

* cấu tạo của hầu - họng

Hầu - họng là một bộ phận quan trọng của đường hô hấp, họng là bộphận trong cơ thể có chức năng nối liền cơ quan hô hấp và cũng là bộ phậngiúp ta vẩn chuyển thức ăn xuống cơ quan tiêu hóa Chính vì vậy nhiệm vụcủa họng

- hầu là vô cùng quan trọng

Hình 1.2 Cấu tạo của hầu – họng

Về giải phẫu thì họng được chia làm 3 phần gồm: họng mũi, họngmiệng và họng thanh quản

Họng mũi: (hay họng trên, tỵ hầu), là phần họng nằm bên trên, tương

ứng với hốc mũi ở phía trước và còn được gọi là vòm họng Họng mũi códạng hình hộp và bao gồm mặt thông nhau với cửa mũi sau, vòi nhĩ, khẩu hầu,

và nó tập trung nhiều tổ chức bạch huyết

Họng miệng: đây là phần họng giữa, tương đương với miệng ở phía

trước, nằm ở ngã ba giữa đường ăn và đường thở

Hai bên của họng miệng có amidan khẩu cái nằm trong hốc amidan

Niêm mạc họng miệng cũng khác với niêm mạc họng mũi Niêm mạc họngmiệng là niêm mạc đường tiêu hóa còn niêm mạc họng mũi là niêm mạcđường hô hấp

Họng thanh quản: họng thanh quản là phần tương ứng với thanh quản ở

phía trước Niêm mạc của họng thanh quản cũng giống niêm mạc của họngmiệng là niêm mạc đường tiêu hóa nhưng có cấu trúc lớp biểu mô lát tầng

* Thời điểm lấy mẫu

- Càng sớm ở giai đoạn sớm của bệnh càng tốt Nghĩa là tiến hành lấymẫu ngay sau khi có chẩn đoán lâm sàng

- Nên lấy mẫu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh toàn thân

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng [8], [20], [29], [48], [51]

*Giai đoạn khởi phát

- Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: Hắt hơi chảy nước mũi, ho,sốt nhẹ

- Mệt mỏi quấy khóc biếng ăn, có thể có các dấu hiệu rối loạn tiêu hóa,nôn và tiêu chảy

* Giai đoạn toàn phát:

- Hội chứng nhiễm trùng rõ rệt: Sốt dao động từ 38 - 390C (Trẻ sơ sinhyếu hoặc trẻ suy dinh dưỡng có thể hạ nhiệt độ)

- Quấy khóc, có dấu hiệu mất nước, rối loạn tiêu hóa

- Ho, khó thở, khò khè, thở nhanh

- Nghe có ran ẩm ở phổi

- Tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi hoặc toàn thân

1.3.2 Một số nghiên cứu trong nước về đặc điểm lâm sàng bệnh viêm phổi

* Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện Phụ sản - Nhi Đà Nẵng từ tháng 5/ 2012

- tháng 5/ 2013 cho thấy một vài đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhi viêm phổinặng:

+ Rút lõm lồng ngực: 100%

+ Phập phồng cánh mũi: 89,16%

+ Thở rên: 40,96%

+ Co kéo gian sườn hoặc hõm trên ức: 59,03%

* Theo kết quả của nghiên cứu khác tại viện Nhi Trung ương từ tháng 12/ 2007

- tháng 8/ 2008 Cho thấy các triệu chứng trên nhóm bệnh nhi viêm phổi nặngcó:

*Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Kim về đặc điểm lâm sàng, vi sinh vàkết quả điều trị ở trẻ viêm phổi cộng đồng ≥ 5 tuổi nhập khoa Hô hấpBệnh viện Nhi Đồng I cho thấy [13]:

+ Mờ xung huyết 2 rốn phổi và hệ thống phế quản.

+ Nhiều nốt mờ không đồng đều về kích thước, mật độ, ranh giới không

rõ ràng… Thường tập trung nhiều nhu mô phổi vùng cạnh tim 2 bên, nhiềuhơn ở bên phải

* Công thức máu

+ Số lượng bạch cầu tăng

+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng

+ Tốc độ máu lắng tăng cao

* Xét nghiệm đờm, dịch tỵ hầu…để tìm nguyên nhân gây bệnh

+ Thường phát hiện nhất là vi khuẩn Gram (+): Phế cầu, H influenzae,

Tụ cầu, Moraxella catarrhalis…

+ Có thể gặp vi khuẩn Gram (-): Ecoli, Klebsiella pneumoniae,

Pseudomanas aeruginosa…thông thường gây những diễn biến rất nặng.

1.3.4 Một số nghiên cứu trong nước về đặc điểm cận lâm sàng bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi

* Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn về đặc điểm lâm sàng và nguyên nhânviêm phổi tại bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2006 - 2010 có kết quả đặcđiểm cận lâm sàng như sau:

- Công thức máu:

+ Số lượng bạch cầu tăng: 86,6%

+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính: 87,2 %

- X- quang ngực thẳng:

+ Tổn thương thâm nhiễm tập trung thành đám: 49,4%

+ Tổn thương thâm nhiễm rải rác:15,1%

+ Tổn thương tổ chức kẽ: 10,7%

+ Tổn thương thâm nhiễm phối hợp: 24,8%

* Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Kim về đặc điểm lâm sàng, vi sinh vàkết quả điều trị ở trẻ viêm phổi cộng đồng ≥ 5 tuổi nhập khoa Hô hấp Bệnhviện Nhi Đồng I cho thấy [13]:

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng so với tuổi chiếm 51%

- Xét nghiệm CRP tăng chiếm tỷ lệ 96%

- X- quang phổi thẳng:

+ Thâm nhiễm phế nang: 45,1%

+ Viêm phổi + tràn dịch màng phổi: 19,6%

+ Viêm phổi thùy: 33,3%

+ Viêm phổi + xẹp phổi: 2%

* Theo kết quả nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân tại Bệnh viện Nhi ĐồngCần Thơ, năm 2013 cho thấy [16]:

- Công thức máu:

+ Số lượng bạch cầu tăng ≥ 15000 bạch cầu/ mm3: 40,8%

+ Số lượng bạch cầu tăng < 15000 bạch cầu/ mm3: 59,2%

+ Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng: 46,4%

- Xét nghiệm CRP:

+ Tăng ≥ 10 g/l: 29,6%

+ < 10g/l: 70,4%

- X- quang phổi thẳng:

+ Viêm phế quản phổi: 99%

+ Viêm phổi thùy: 1%

* Kết quả nghiên cứu về đặc điểm bệnh nhi tử vong có viêm phổi nhập khoa

Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng I năm 2011 cho thấy [6]

- Công thức máu:

+ Số lượng bạch cầu tăng ≥ 15000 bạch cầu/ mm3: 58,1%

+ Số lượng bạch cầu tăng < 15000 bạch cầu/ mm3: 38,7%

+ Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng: 46,4%

+ Thâm nhiễm phế nang: 65,1%

+ Thâm nhiễm phế nang và mô kẽ: 27%

nhân gây bệnh viêm phổi nhiều nhất là S pneumoniae và H influenzae đồng

chiếm tỷ lệ 26,58% [22]

* Theo một nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ dưới 5tuổi bị viêm phế quản phổi tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Quân đội 108năm 2016 kết quả thu được như sau: Trong nghiên cứu thu được tỷ lệ trẻ sốt là100% trong đó sốt vừa và cao là 79,3%; triệu chứng ran ẩm ở phổi gặp 100%các trường hợp; số lượng bạch cầu trong máu là 11,57 ± 5,44 g/l; triệu chứngtổn thương trên X - quang tim phổi thẳng là hình mờ tập trung chiếm 90,6%;

vi khuẩn gặp trong cấy dịch tỵ hầu nhiều nhất là M catarrhalis chiếm 40,54%, sau đến Streptococcus chiếm 18,9% [23].

* Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn tại Bệnh viện NhiTrung ương năm 2016 cho thấy viêm phổi thùy gặp hầu hết ở trẻ trên 2 tuổivới triệu chứng lâm sàng thường gặp là ho chiếm 100%, sốt là 100%, Trên X -quang hình ảnh tổn thương thùy trên phổi hay gặp nhất chiếm 26,6% có 18,3%bệnh nhân có tổn thương màng phổi kết hợp Kết quả nuôi cấy vi sinh cho

thấy Mycoplasma chiếm tỷ lệ cao nhất 38,3% [27].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Trẻ ≤ 5 tuổi được chẩn đoán xác định viêm phổi, điều trị tại Trung tâmNhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán xác định viêm phổi [29], [52]:

+ Triệu chứng lâm sàng: Trẻ ho/ khó thở, thở nhanh có thể có rút lõmlồng ngực, dấu hiệu nặng (rút lõm lồng ngực nặng, tím tái, phập phồng cánhmũi, thở rên, ngừng thở từng cơn, không thể bú hoặc ăn); nghe phổi có ran đặcbiệt ran ẩm vừa nhỏ hạt, ran nổ

+ Triệu chứng X - quang: Đám mờ nhỏ không đều rải rác hai bên phổihoặc tập trung vùng rốn phổi và cạnh tim; đám mờ nhỏ không đều tập trung ởmột thùy, phân thùy phổi; ứ khí; xẹp phổi; tràn dịch màng phổi

- Được cấy dịch tỵ hầu

- Tuổi ≤ 5 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

Bệnh án của bệnh nhân chuyển tuyến trong thời gian theo dõi

Những bệnh nhi không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn trên

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

2.2.1 Địa điểm

Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.2.2 Thời gian:

Tháng 9/ 2016 - 7/ 2017

2.3 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

2.3.1 Cỡ mẫu: tính theo công

Kỹ thuật lấy mẫu: Thuận tiện

2.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu

= 290

2.3.2.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi, giới, dân tộc, dịa dư

- Sử dụng thuốc KS trước khi nhập viện

- Các bệnh lý mắc kèm

2.3.2.2 Các chỉ tiêu về nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi

- Kết quả nuôi cấy phân lập vi khuẩn trong dịch tỵ hầu

- Xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ theo lứa tuổi

- Xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở nhóm đã dùng kháng sinh và chưa dùng kháng sinh trước khi vào viện

- Xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng, viêmphổi bệnh viện ở trẻ dưới 5 tuổi

2.3.2.3 chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi

* Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng

- Đặc điểm lâm sàng chung

+ Triệu chứng cơ năng gồm: sốt, ho, chảy mũi, khò khè, biếng ăn/ bú ít+ Triệu chứng thực thể: li bì, kích thích, tím tái, đầu gật gù theo nhịpthở, phập phồng cánh mũi, cơn ngừng thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ranẩm/ ran nổ, ran rít/ ran ngáy

- Đặc điểm lâm sàng theo tuổi

- Đặc điểm lâm sàng theo nhóm tìm thấy nguyên nhân và nhóm khôngtìm thấy nguyên nhân

- Đặc điểm lâm sàng với từng nguyên nhân gây bệnh

* Các chỉ tiêu về đặc điểm cận lâm sàng

- Đặc điểm cận lâm sàng chung: Công thức máu, định lượng CRP, đo

độ bão hòa oxi (SpO2), Hình ảnh tổn thương trên phim chụp X- quang timphổi thẳng

- Đặc điểm cận lân sàng với từng nguyên nhân gây bệnh

2.3.3 Định nghĩa các biến số

2.3.3.1 Viêm phổi mắc phải cộng đồng

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu

mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phếnang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gâyviêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm nhưng không phải dotrực khuẩn lao [4], [49]

2.3.3.2 Viêm phổi bệnh viện

Là tổn thương nhiễm trùng phổi sau khi bệnh nhân nhập viện từ 48h màtrước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện

2.3.3.3 Viêm phổi [24], [29]: Trẻ ho kèm theo thở nhanh so với tuổi

* Suy dinh dưỡng:

Theo WHO (2006): Cách đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ dưới 5 tuổitheo chỉ số cân nặng theo tuổi dựa vào Z - Score

Bảng 2.1: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ < 5 tuổi

* Tim bẩm sinh: Trẻ có tiền sử tim bẩm sinh, trẻ có kêt quả siêu âm

kết luận tim bẩm sinh

* Suy giảm miễn dịch: trẻ có tiền sử phát hiện nhiễm HIV từ trước…

* Thiếu máu: Theo khuyến nghị của WHO năm 2001 trong bảng 2.2

Bảng 2.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu Lứa tuổi Hemoglobin (g/dl) Hematocrit (%)

2.3.3.8 Triệu chứng cơ năng (Được hỏi và khám ngay khi bệnh nhân được

tiếp đón nhập khoa điều trị):

2.3.3.9 Triệu chứng thực thể (Được khám đánh giá ngay khi bệnh nhân được

tiếp đón nhập khoa điều trị):

- Kích thích, li bì

* Công thức máu (Được chỉ định lấy máu làm xét nghiệm ngay khi

bệnh nhân được tiếp đón nhập khoa điều trị): Số lượng bạch cầu tăng hoặcgiảm theo lứa tuổi bệnh nhi theo bảng 2.1 [1] sau:

Bảng 2.3 Giá trị số lượng BC bình thường theo lứa tuổi ở trẻ

Lứa tuổi Giá trị số lượng BC bình thường

Biểu đồ 2.1 Sự biến thiên của BC hạt trung tính và BC Lympho

* Xét nghiệm định lượng CRP (Được chỉ định lấy máu làm xét nghiệm ngay

sau khi bệnh nhân nhập khoa điều trị): CRP tăng ≥ 6 mg/L

* Cấy dịch tỵ hầu:

+ Được chỉ định lấy ngay sau khi bệnh nhân nhập khoa điều trị

+ Đảm bảo đúng theo quy trình kĩ thuật

+ Kĩ thuật nuôi cấy dịch tỵ hầu tìm vi khuẩn gây bệnh được thực hiệntheo quy chuẩn tại khoa vi sinh của bệnh viện

* Cách lấy mẫu

- Bệnh nhân ngồi hơi ngửa đầu

- Đưa tăm bông vào mũi theo hướng song song với vòm miệng, độ sâubằng đường nối mũi, tai

- Từ từ đưa tăm bông ra ngoài vừa đưa ra vừa xoáy cho vào lọ đựng mẫu

Hình 1.3 Kỹ thuật lấy dịch Tỵ hầu

* Khảo sát đại thể mẫu đờm

Ghi nhận tính chất đại thể của mẫu đờm, các tính chất sau:

- Có nhiều nước bọt không?

- Có mủ (purulent) không, thường màu xanh hay vàng đục?

- Có mủ nhầy (muco - purelent) không?

- Có nhầy (mucoid) không?

Mẫu có lẫn nhiều nước bọt là mẫu không thích hợp để cấy

* Khảo sát vi thể

- Dùng một que tre, gỗ, vòng cấy hay pipet Pastuer lấy một ít đờm từvùng nhày mủ, trải đều thành một phết 2 x 3cm trên một tấm lam Để khô tựnhiên, sau đó gắn nhẹ trên lửa Thực hiện phết nhuộm gram

- Khảo sát dưới kính hiển vi, trước hết dưới quang trường x 100 (vậtkính x 10) Tìm vùng nhày nhớt rồi ghi nhận số lượng tế bào vẩy (squamouscells) là các tế bào có góc cạnh và tế bào bạch cầu hay tế bào mủ(leukocyt hay purulent cells) là các tế bào tròn nhỏ hơn và ăn đậm màu toàn

tế bào

- Để dễ dàng và khách quan, dùng thang điểm Barlett đánh giá mẫuđờm trong đó kết hợp cả quan sát đại thể lẫn vi thể để cho điểm

*Thiết bị

- Tủ an toàn sinh học: TelSTARTBioII, Anh, Serial - 22119;

- Kính hiển vi: Olympus CH - 2, Nhật, Serial - 6L0372;

- Tủ ấm CO2: Đức, Serial - 60529;

- Tủ ấm Memmert 35 - 370 C: Đức, Serial - 05050874

* Hóa chất

- Thạch Máu (BA): Blood AGAR BASE, Mỹ;

- Thạch sô cô la (CA): Columbia, Anh;

- Thạch phân biệt để nhận dạng các chủng

- Các hoá chất, sinh vật phẩm để định danh các vi khuẩn

- Bộ thuốc nhuộm Gram

- Xanh methylene kiềm

* Quy trình thực hiện

- Nhuộm Gram (sau khi tiến hành nuôi cấy nếu bệnh phẩm chỉ là mộtque tăm bông)

- Nếu có yêu cầu của bác sĩ là tìm vi khuẩn bạch hầu thì phết lam

nhuộm với xanh Methylen kiềm

+ Cố định lam bệnh phẩm bằng đèn cồn (không quá nóng hoặc để khô

tự nhiên)

+ Phủ lam bằng MBA để trong vòng 30 - 60s

+ Rửa nhẹ dưới vòi nước và để khô tự nhiên

+ Soi dưới vật kính dầu

- Kỹ thuật nuôi cấy:

+ Đánh số bệnh phẩm trên đĩa BA và CA (chỉ làm khi có yêu cầu cấy tìm bạch hầu hoặc não mô cầu)

+ Ấn nhẹ và quay vòng tăm bông dịch tỵ hầu hoặc dịch ngoáy họng lêntrên một góc mặt của đĩa BA

+ Đốt que cấy và để nguội rồi ria lên trên mặt môi trường bắt đầu từvùng nguyên uỷ, rồi sau đó ria phân vùng

+ Cấy lại trên đĩa CA như với đĩa thạch máu

+ Để đĩa BA và CA vào tủ ấm CO2/ 24h

- Đọc kết quả những ngày sau đó

* Diễn giải và báo cáo kết quả

- Quan sát sau 24h nuôi cấy

- Kiểm tra đĩa BA để tìm các khuẩn lạc dung huyết  Trực khuẩn bạchhầu mọc thành những khuẩn lạc bé, màu trắng, lồi, không có vòng tan máu .Khuẩn lạc nhỏ xanh, lõm tan máu nghĩ đến phế cầu, nhuộm soi, làm một

số test sinh vật hóa học để xác đinh

- Kiểm tra đĩa CA: Các khuẩn lạc xám bóng nghĩ đến não mô cầu

Khuẩn lạc nhỏ, bóng, trong, có mùi tanh nghĩ đến H influenzae, nhuộm soi,

làm một số test sinh vật hóa học để xác đinh

- Làm một tiêu bản Gram của các khuẩn lạc hoặc làm tiêu bản MBAtrên đĩa BA, CA

- Định danh các vi khuẩn theo thường quy: các tính chất sinh vật hóahọc (catalase, oxidase…), định danh bằng bộ sinh vật hóa học Api Coryne và /hoặc vitex II Compact

- Xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh

- Đánh giá tiêu bản nhuộm MBA:

Trên tiêu bản, trực khuẩn bạch hầu hình chùy hoặc hình vợt, có hạtnhiễm sắc, thường xếp thành đám, hàng rào hoặc chữ V, L, Y…

- Kết quả nuôi cấy:

+ Báo cáo cuối cùng “vi khuẩn chí bình thường” khi có mặt của Tụ cầu

coagulase âm tính và các loài Nesseria.

+ Báo cáo cuối cùng “vi khuẩn gây bệnh” khi có mặt của: Liên cầu dung