NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, VI KHUẨN học và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN đa KHÁNG KHÁNG SINH

Bệnh viện Bạch Mai là tuyến y tế cuối cùng, số lượng bệnh nhân luôntrong tình trạng quá tải, thực trạng viêm phổi trở nên phức tạp do điều trịkháng sinh từ tuyến trước, tình trạng VPBV ở

-*** -PHẠM THỊ PHƯƠNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN

ĐA KHÁNG KHÁNG SINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

-*** -PHẠM THỊ PHƯƠNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN

ĐA KHÁNG KHÁNG SINH

Chuyên ngành : Nội khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS TS Ngô Quý Châu

2 TS Đỗ Văn Thành

HÀ NỘI - 2019

Để hoàn thành được luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội đã

tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường

- GS.TS Ngô Quý Châu - Phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Giám đốcTrung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai, Chủ nhiệm Bộ môn Nội tổng hợptrường Đại học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi, chỉ bảo và đóng góp chotôi những ý kiến quý báu trong quá trình xây dựng đề cương và thực hiện đềtài, đồng thời là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm dạy bảo, giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

- Các thầy, cô, các anh chị bác sỹ Trung tâm Hô Hấp, Khoa Hồi Sức TíchCực, khoa Vi Sinh đã tạo điều kiện và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình họctập và hoàn thành bản luận văn

- Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện BạchMai, các nhân viên trong thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp

đỡ chúng tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

- Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố, mẹ tôi, người đã sinhthành, nuôi dưỡng cho tôi, những người thân, bạn bè đã luôn giúp đỡ, độngviên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 03 tháng 09 năm 2019

Học viên

Phạm Thị Phương Anh

Tôi là Phạm Thị Phương Anh, học viên BSNT khoá 42 Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện dưới sựhướng dẫn của GS.TS Ngô Quý Châu và TS Đỗ Văn Thành

2 Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 03 tháng 09 năm 2019

Tác giả

Phạm Thị Phương Anh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về viêm phổi 3

1.1.1 Khái niệm viêm phổi 3

1.1.2 Khái niệm kháng kháng sinh 4

1.2 Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi 5

1.3 Dịch tễ học và căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi 7

1.3.1 Dịch tễ viêm phổi 7

1.3.2 Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi 7

1.3.3 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn 10

1.3.4 Cơ chế kháng kháng sinh của một số vi khuẩn 12

1.4 Chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn đa kháng 14

1.4.1 Lâm sàng 14

1.4.2 Cận lâm sàng 15

1.5 Lựa chọn kháng sinh trong VPDVKĐK 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 24

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu 24

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 26

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 30

2.5 Đạo đức nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPDVKĐKKS 31

3.1.1 Đặc điểm chung 31

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 36

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 38

3.2 Kết quả điều trị VPDVKĐKKS 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng VPBV 56

4.1.1 Đặc điểm chung 56

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 58

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 63

4.2 Kết quả điều trị VPBV 71

4.2.1 Tình hình lựa chọn kháng sinh điều trị VPBV 71

4.2.2 Kết quả điều trị VPBV 72

KẾT LUẬN 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn kháng, trung gian, nhạy của A baumannii 21

Bảng 3.1.So sánh thời điểm xuất hiện triệu chứng viêm phổi theo hai khoa 33

Bảng 3.2: Thời gian xuất hiện triệu chứng viêm phổi 34

Bảng 3.3 Đặc điểm Xquang của bệnh nhân VPDVKĐKKS 38

Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương phổi mờ toàn bộ hai phổi theo khoa và thời điểm xuất hiện triệu chứng 39

Bảng 3.5 Thay đổi bạch cầu của bệnh nhân VPDVKĐKKS 40

Bảng 3.6 Điểm SOFA và điểm APACHE II theo khoa 41

Bảng 3.7 Điểm SOFA và điểm APACHE II theo thời điểm xuất hiện triệu chứng 41

Bảng 3.8 Điểm SOFA và điểm APACHE II theo khoa 42

Bảng 3.9 Điểm SOFA và điểm APACHE II theo thời điểm xuất hiện triệu chứng 42

Bảng 3.10 Tỉ lệ vi khuẩn đa kháng phân lập được theo khoa 43

Bảng 3.11 Tỉ lệ vi khuẩn đa kháng phân lập được ở hai nhóm thời điểm xuất hiện triệu chứng 44

Bảng 3.12 Số chủng VKĐK phân lập được từ một bệnh nhân VPDVKĐKKS theo khoa 44

Bảng 3.13 MIC Colistin của A.baumannii đa kháng theo khoa 46

Bảng 3.14 MIC Colistin của P.areginosa đa kháng theo khoa 47

Bảng 3.15 Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh ban đầu 50

Bảng 3.16 Tỉ lệ lựa chọn các kháng sinh ban đầu giữa hai nhóm 50

Bảng 3.17 Kết quả điều trị bệnh nhân VPBV giữa 2 nhóm 52

Bảng 3.18 Thời điểm tử vong trong vòng 1 tháng 52

Bảng 3.20 So sánh tỷ lệ điều trị kháng sinh ban đầu phù hợp giữa nhóm sớm

và muộn 53Bảng 3.21 So sánh tỷ lệ điều trị kháng sinh ban đầu phù hợp với căn nguyên

VK thường gặp 54Bảng 3.22 Kết quả điều trị của chủng vi khuẩn toàn kháng 54Bảng 3.23 Thời gian điều trị kháng sinh và thời gian nằm viện giữa hai nhóm

sớm và muộn 55Bảng 4.1 Độ nhạy, độ đặc hiệu của các triệu chứng viêm phổi thở máy 64

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 31

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo khoa 32

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo giới 32

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo thời điểm xuất hiện triệu chứng viêm phổi đầu tiên .33 Biểu đồ 3.5 Các bệnh đồng mắc và yếu tố nguy cơ mắc VPDVKĐKKS 34

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị ở tuyến dưới 35

Biểu đồ 3.7 Đặc điểm lâm sàng của VPDVKĐKKS 36

Biểu đồ 3.8 Màu sắc đờm của bệnh nhân VPDVKĐKKS 37

Biểu đồ 3.9 Triệu chứng thực thể của bệnh nhân VPDVKĐKKS 38

Biểu đồ 3.10 Phân lập trên các bệnh phẩm của bệnh nhân VPDVKĐKKS 42

Biểu đồ 3.11 Chủng VK phân lập được từ bệnh nhân VPDVKĐKKS 43

Biểu đồ 3.12 Sự đề kháng kháng sinh của VK phân lập được 45

Biểu đồ 3.13 Kháng sinh đồ của A.baumannii đa kháng kháng sinh 46

Biểu đồ 3.14 Kháng sinh đồ của P.areginosa đa kháng 47

Biểu đồ 3.15 Kháng sinh đồ của Klebsiella pneumoniae 48

Biểu đồ 3.16 Kháng sinh đồ của E.coli 49

Biểu đồ 3.17 Kháng sinh đồ của S aureus 49

Biểu đồ 3.18 Tỷ lệ lựa chọn phối hợp kháng sinh ban đầu VPBV 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêmphế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽcủa phổi Bệnh do các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm, nhưng không phảitrực khuẩn lao

Viêm phổi được chia thành viêm phổi cộng đồng(VPCĐ) và viêm phổibệnh viện (VPBV), với các căn nguyên khác nhau, và đang là vấn đề tháchthức của ngành y

Viêm phổi hiện là vấn đề sức khỏe của toàn cầu Hàng năm ở Mỹ có từ 2tới 3 triệu trường hợp VPCĐ, trong đó khoảng 20 % các bệnh nhân phải nhậpviện, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân điều trị nội trú là 15-30% [1,2,3] Tại NhậtBản, hàng năm có từ 57-70/100.000 người tử vong do viêm phổi, và lànguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ thư [4] Thống kê của hội lồng ngực

Mỹ (ATS), Hội lồng ngực Anh (BTS), và Hội hô hấp Châu Âu (ERS) gần đâycho thấy tại khoa Hồi sức tích cực, VPBV chiếm tỷ lệ 25% các nhiễm trùng,

và tỷ lệ tử vong là 24-50%, các tác nhân đa kháng thuốc và điều trị kháng sinhkhông hiệu quả tỷ lệ này có thể tăng đến 76% [5]

Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi Trong đó nghiên cứu

từ 1996-2000 tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai trong số 3606 bệnh nhânđiều trị có 345 bệnh nhân viêm phổi(9,57%) - đứng hàng thứ tư [6]

Trong các căn nguyên gây viêm phổi thì căn nguyên do vi khuẩn là cănnguyên hàng đầu khiến bệnh nhân phải nhập viện ở các bệnh nhân VPCĐ, vàcũng là căn nguyên hàng đầu gây VPBV ở nước ta Bên cạnh đó việc vi khuẩnkháng kháng sinh đặc biệt là vi khuẩn đa kháng đã khiến cho việc điều trị gặpnhiều khó khăn

Theo Tạ Thị Diệu Ngân về VPCĐ năm 2011-2013 tại bệnh viện NhiệtĐới Trung Ương, bệnh viện đa khoa Đống Đa, bệnh viện Đức Giang trong

142 b 88/142 (62%) phát hiện được căn nguyên vi khuẩn [7] Trần Văn Ngọc

khảo sát tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPCĐ năm 2007 chothấy, K pneumoniae và các vi khuẩn Gram âm khác đã có đề kháng với cáckháng sinh, đặc biệt là ampicillin (kháng hoàn toàn), cephalosporin thế hệ 3

và 4(23% kháng ceftriaxone, 45% kháng ceftazidim, 44% với cefoperazon,17% với cefepim) và nhóm aminosid (amikacin 44%, tobramycin 22%,netilmicin 11%) [8] Ở Mỹ, giám sát tình hình kháng kháng sinh từ 1998-2000của K pneumoniae trong số hơn 32000 mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dướicho thấy, có 4,7% K pneumoniae kháng với imipenem Tỷ lệ kháng cao nhấtcủa K pneumoniae là với aztreonam (24,5%), cotrimoxazol (20,2%),ciprofloxacin (20%) [9] Tại Trung Tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai năm

2017, nghiên cứu của Phạm Thị Quỳnh trong 141 bệnh nhân VPBV có 41,1%phân lập được vi khuẩn, trong đó tỷ lệ vi khuẩn đa kháng chiếm 42,9%

Bệnh viện Bạch Mai là tuyến y tế cuối cùng, số lượng bệnh nhân luôntrong tình trạng quá tải, thực trạng viêm phổi trở nên phức tạp do điều trịkháng sinh từ tuyến trước, tình trạng VPBV ở tuyến cơ sở, đồng thời gia tăngcác chủng đa kháng thuốc gây khó khăn cho điều trị, làm tăng tỷ lệ tử vongcũng như kéo dài số ngày nằm viện, chi phí điều trị

Với thực trạng viêm phổi do vi khuẩn đa kháng kháng sinh (VPDVKĐK)càng gia tăng, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cũng như lựa chọn kháng sinh

trong VPDVKĐKKS, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học và kết quả điều trị bệnh viêm phổi

do vi khuẩn đa kháng kháng sinh”, với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn đa kháng kháng sinh tại Bệnh viện Bạch Mai.

2 Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn đa kháng kháng sinh tại Bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về viêm phổi

1.1.1 Khái niệm viêm phổi

Viêm phổi là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồmviêm phế nang, túi phế nang tổ chức liên kết khe kẽ và viêmtiểu phế quản tiểu thùy [11]

Trước đây, viêm phổi được phân loại thành hai nhóm chính: viêm phổicộng đồng và viêm phổi bệnh viện Trong những năm gần đây, người ta ghinhận có các trường hợp người bệnh viêm phổi tuy không nằm bệnh việnnhưng lại nhiễm các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc và thường có liên quanđến viêm phổi bệnh viện trước đó Dựa trên nguồn nhiễm viêm phổi, có thểphân biệt viêm phổi thành những nhóm khác nhau Mỗi nhóm có một số đặctính riêng và hướng chọn lựa kháng sinh điều trị khác: viêm phổi: viêm phổimắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumoniae, CAP), viêm phổimắc phải tại bệnh viện (hospital-acquired pneumoniae, HAP), viêm phổi liênquan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP), viêm phổi liênquan đến chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia, HCAP) [5]

Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi bệnhnhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc là không sử dụng các phương tiện dàingày Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh [3], VPCĐ được xác địnhkhi có:

- Có triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho và ítnhất có triệu chứng của đường hô hấp dưới

- Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám

- Có ít nhất một trong các dấu hiệu toàn thân ( sốt, vã mồ hôi, đau mỏingười và hoặc nhiệt độ cơ thể trên 38 độ C

- Không có chẩn đoán khác về tình trạng bệnh đang có

Viêm phổi bệnh viện theo ATS (2005): nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổixảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có triệu chứng hay ủ bệnh tạithời điểm nhập viện [5]

Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQTM): là loại viêm phổi xuấthiện sau khi bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy từ 48h trở lên màkhông có các biểu hiện triệu chứng lâm sàng và ủ bệnh tại thời điểm nhậpviện, theo định nghĩa của ATS và IDSA năm 2005 [5]

Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (VPCSYT): khi bệnh nhân đượcchăm sóc hay điều trị bị viêm phổi được xem là VPCSYT bao gồm [5]:

- Nhập viện trên 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng

- Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn

- Được điều trị kháng sinh tiêm, truyền tĩnh mạch, hoá trị trong thời giangần đây hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày

- Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay đơn vị chạy thận

1.1.2 Khái niệm kháng kháng sinh

Được đề cập đến lần đầu tiên vào năm 1945, Alexander Fleming tìm rakháng sinh penicillin, ông cũng cảnh báo rằng có sự đề kháng kháng sinh đối vớinhóm thuốc này Kháng kháng sinh là tình trạng khi dùng loại kháng sinh nhạycảm với VK, có tác dụng tiêu diệt VK, nhưng các VK kháng thuốc kháng sinhvẫn tồn tại, phát triển và nhân lên Sự tiếp xúc với cùng loại kháng sinh lặp đi lặplại có thể làm tăng số lượng các VK kháng thuốc kháng sinh [13]

Trong hầu hết các nghiên cứu gần đây, VK gia tăng tình trạng khángthuốc do xuất hiện các gen đề kháng Một số thuật ngữ mới: đa kháng thuốc

“Multidrug resistance” là VK không nhạy với ≥ 1 kháng sinh trong ≥ 3 họ

kháng sinh thông thường để điều trị VK gây bệnh đó Một số nơi xuất hiệncác chủng VK có mức độ đề kháng mạnh hơn được dùng với thuật ngữ

“Extensivedrug resistance” (XDR) và “Pandrug resistance” (PDR) [14].

VK XDR là VK không nhạy với ≥ 1 kháng sinh trong tất cả họ kháng sinhnhưng còn nhạy ≤ 2 họ kháng sinh thông thường điều trị VK đó Mức độkháng cao nhất của tác nhân là PDR, VK toàn kháng, là các tác nhân gâyviêm phổi nặng được phát hiện có khả năng kháng toàn bộ kháng sinh thườngdùng để điều trị viêm phổi Điều này đã, đang và sẽ là mối đe doạ cho điều trịviêm phổi do tình trạng khan hiếm kháng sinh hiện nay

1.2 Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi

- Tuổi: Bệnh nhân lớn tuổi thường có kèm suy giảm hệ thống miễn dịch,

đáp ứng kém với kháng sinh, thường có nhiều bệnh mạn tính vàthường phải nhập viện nhiều lần hơn lứa tuổi khác

- Bệnh lý nền:

 COPD: giảm khả năng làm sạch của hệ thống vi nhung mao, niêmmạc đường hô hấp

 Đái tháo đường: suy yếu chức năng của bạch cầu hạt

 Bệnh lý thần kinh: giảm khả năng bảo vệ đường thở bằng sự khép mởdây thanh, phản xạ ho khạc đờm kém

 Hút thuốc lá, nghiện rượu, béo phì

 Ung thư

 Suy tạng

 Suy giảm miễn dịch

- Giai đoạn hậu phẫu: việc sử dụng thuốc gây mê, thở máy, sonde dạ

dày, sử dụng thuốc điều trị loét dạ dày làm tăng nguy cơ VPBV

- Sử dụng một số thuốc: an thần, kháng viêm steroid, thuốc kháng giảm

tiết axít, sử dụng kháng sinh trước nhập viện

- Sonde dạ dày cản trở nhu động và sự co thắt của thực quản, làm tăng

nguy cơ hít sặc vi khuẩn từ dạ dày

- Ống nội khí quản là một yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV, làm tăng

nguy cơ VPBV lên 3 – 21 lần

- Hít sặc dịch tiết nhiễm trùng từ hầu họng là yếu tố nguy cơ quan

trọng gây nên VPBV Hít sặc là một hiện tượng thường gặp, thậm chíđối với cả những bệnh nhân không nằm viện, thường gặp 50% trongkhi ngủ bình thường và 70% ở những bệnh nhân có sử dụng thuốc anthần hay ức chế thần kinh Hít sặc ở bệnh nhân nằm viện càng nghiêmtrọng hơn và là thường là nguyên nhân gây nhiễm trùng bởi khi hútdịch tiết từ hầu họng và đem cấy, thường phân lập được các vi khuẩngây bệnh chứ không phải là vi trùng thường trú Thông thường trongvòng 4 ngày đầu nhập viện, 35% bệnh nhân có tình trạng bệnh trungbình có các vi khuẩn gram âm thường trú vùng hầu họng của và 73%trường hợp nếu tình trạng bệnh nặng, nguy kịch

- Bàn tay nhân viên y tế là vật trung gian lây truyền vi khuẩn nhiều

nhất, phương pháp chụp hồng ngoại cho thấy vi khuẩn xuất hiện ở tất

cả các vị trí mà bàn tay nhân viên hàng ngày tiếp xúc

 Những yếu tố nguy cơ nhiễm VK đa kháng thuốc:

+ Dùng kháng sinh đường truyền tĩnh mạch trong vòng 90 ngày

+ Nằm viện gần đây trong 90 ngày

+ Sốc nhiễm khuẩn do viêm phổi liên quan thở máy

+ Suy hô hấp cấp tính liên quan đến VPLQTM

+ Tiền sử thận nhân tạo chu kì

1.3 Dịch tễ học và căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi

1.3.1 Dịch tễ viêm phổi

Cho đến nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trịnhưng viêm phổi vẫn được xếp hàng thứ tư trong số 10 căn nguyên hàng đầugây tử vong trên toàn cầu vào năm 2010 [20] Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân viêmphổi nhập viện điều trị cũng tăng dần từ 1525 ca/100000 dân năm 1998 lên1667/100000 dân vào năm 2005 Trong đó, 10-20% số bệnh nhân phải điều trịtại Khoa Điều trị tích cực Tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 30 lên đến 23% [21].VPBV chiếm 0,5% - 1% bệnh nhân nằm viện và nhiễm trùng gây tửvong cao nhất, tăng thời gian nằm viện từ 7 - 9 ngày Tử vong tăng lên 76%nếu do tác nhân đa kháng thuốc, và điều trị kháng sinh không hiệu quả [5].VPBV đứng hàng thứ hai, chiếm 19% tổng số các trường hợp nhiễm trùngbệnh viện thường gặp ở Mỹ, gây tử vong khoảng 7000 người/năm VPBVchiếm tỉ lệ 5–10/1000 các trường hợp nhập viện và nguy cơ tăng lên 6–20 lần

*Nhóm vi khuẩn thường gặp

Streptococcus pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây VPCĐ, đặc biệt

là ở trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính [24] Đặc biệt, phế cầu cũng làcăn nguyên thường gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các bệnhnhân sau nhiễm vi rút đường hô hấp

Hemophilus influenzae là căn nguyên đứng hàng thứ hai gây VPCĐ Vikhuẩn này có thể gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn Viêm phổi doHemophilus influenzae liên quan đến một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao,nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, các bệnh phổi mạn tính Tại khu vực châu

Á, tỷ lệ nhiễm Hemophilus influenzae cao nhất ở Philippin (19%), tiếp theo làNhật Bản (10%), và Trung Quốc (9%) Tỷ lệ thấp nhất ở Hàn Quốc (1%)

*Nhóm vi khuẩn không điển hình

C pneumoniae, M pneumoniae, L pneumophila, C psittaci và Coxiellaburnetii là các vi khuẩn không điển hình Chúng có đặc điểm chung là cấutrúc vách không hoàn chỉnh, khó nuôi cấy và phân lập được theo các quy trình

vi sinh thông thường

*Nhóm vi khuẩn Gram âm

K pneumoniae thường gây viêm phổi ở các bệnh nhân nghiện rượu, đáitháo đường hoặc viêm phế quản mạn tính Ở Đài Loan, các nghiên cứu gầnđây đều cho thấy, K pneumoniae là tác nhân chính gây viêm phổi mắc phảitại cộng đồng có kèm theo nhiễm khuẩn huyết, chiếm 33,1% [25] Tỷ lệ viêmphổi do K pneumoniae ở Malaysia và Singapore là 23%, ở Thái Lan là1318%, ở các nước châu Á khác là 15% Trong khi đó, tỷ lệ này ở các nướcchâu Âu chỉ chiếm 0,5% và ở Úc là 1%

Acinetobacter spp có thể gây viêm phổi nặng và thường liên quan đếnsốc nhiễm khuẩn với tỷ lệ tử vong cao Tỷ lệ viêm phổi do Acinetobacter spp.rất thấp ở châu Âu, chỉ từ 0,2-1% Hầu hết các bệnh nhân đều là nam giới,nghiện rượu và có tiền sử hút thuốc lá nặng hoặc viêm phế quản mạn tính

Phơi nhiễm nghề nghiệp với silic hoặc kim loại cũng có liên quan đến viêmphổi do Acinetobacter

Viêm phổi do P aeruginosa ở Anh chỉ chiếm < 1%, ở Úc là 3,5%, ở cácnước khu vực châu Á cao hơn với tỷ lệ chung là 7% [26] Các yếu tố nguy cơbao gồm: bệnh lý mạn tính ở phế quản phổi (giãn phế quản, viêm phế quản có

mủ mạn tính, xơ hóa phổi, xơ hóa phế nang) và/hoặc suy tim xung huyết,nhiễm HIV tiến triển (CD4<50 tế bào/mm3), tiền sử trước đó dùng kháng sinhhoặc dùng corticoides kéo dài Viêm phổi do P aeruginosa thường có biểuhiện lâm sàng nặng

Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)

Tụ cầu vàng thường gây viêm phổi ở một số đối tượng nguy cơ cao, đặcbiệt là người có bệnh phổi mạn tính, bệnh nhân thở máy và gây viêm phổi thứphát sau nhiễm vi rút cúm Một nghiên cứu hồi cứu trên các trẻ tử vong docúm ở Mỹ năm 2003-2004 cho thấy, tụ cầu vàng là căn nguyên chính gâyviêm phổi, chiếm 46% số trường hợp phân lập được, và trên 50% trong số đó

là tụ cầu vàng kháng methicillin [27] Nghiên cứu ở Australia cho thấy, tỷ lệviêm phổi do tụ cầu vàng kháng methicillin chiếm 1,2% trong số các bệnhnhân mắc cúm A/H1N1 nhập viện Viêm phổi do tụ cầu kháng methicillin có

tỷ lệ tử vong cao từ 56 đến 63% [28]

1.3.2.1 Viêm phổi bệnh viện

Căn nguyên gây VPBV thay đổi tuỳ thuộc vào khu vực địa lý, thời giannghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm xâm nhập hay khôngxâm nhập Nhiều nghiên cứu tại các nước phát triển các thập niên trước chothấy 60% VPBV là VK Gram âm Tuy nhiên thời gian gần đây có nhiều khảosát cho thấy VK Gram dương đang có xu hướng gia tăng với chủng VKthường gặp là Staphylococus aureus Weber và cộng sự nghiên cứu quan sáttiến cứu đánh giá 158 519 bệnh nhân nhập viện các trung tâm tại Mỹ trong

một khoảng thời gian bốn năm từ 2003 đến 2007 Kết quả cho thấy có tổngcộng 327 trường hợp: nguyên nhân bao gồm S aureus nhạy methicillin là 9%,

S aureus kháng methicillin là 18%, P aeruginosa là 18%, Stenotrophomanasmaltophilia là 7%, Acinetobacter spp là 8% và VK khác là 9% [29,30,31]

Từ năm 1995 đến 2008, một phân tích gộp từ 220 công trình nghiên cứunhiễm trùng bệnh viện của những nước thuộc lãnh thổ Châu Âu, Châu Phi,Châu Mỹ, Đông Nam Á, Trung Đông và các vùng khác cho biết nguyên nhânVPBV thường gặp là trực khuẩn Gram âm bao gồm P aeruginosa, A.baumanni, Proteus species, Escherichia coli, K pneumoniae, Hemophilusinfluenza trong đó A baumannii chiếm tỷ lệ cao ở bệnh nhân có yếu tố nguy

cơ, VK Gram dương như Staphylococcus cũng chiếm tỷ lệ cao 20%, thườnggặp ở bệnh nhân có phẫu thuật và nhiễm trùng huyết

Các VK Legionella species, kỵ khí, nấm, virus, Pneumocytis carinii cũngtìm thấy trong VPBV, tuy nhiên rất hiếm gặp

Một nghiên cứu tiến cứu trên những đối tượng VPBV nhập viện tại bệnhviện Siriraj, Mỹ từ năm 2007 đến 2009 cũng cho thấy A baumanni phổ biếnnhất với 92,3% là đa kháng hoặc kháng một phần Các tác nhân khác đã đượcphân lập như K pneumoniae, P aeruginosa và MRSA

1.3.3 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn

Tình hình kháng thuốc của VK luôn luôn là vấn đề thời sự đối với tất cảcác nước trên thế giới Sự gia tăng tỷ lệ kháng thuốc làm cho việc điều trịnhiễm trùng ngày càng khó khăn và tốn kém Tính đề kháng thuốc của VK làtính biến động, do đó khả năng đề kháng kháng sinh của mỗi VK ở mỗi khuvực là khác nhau [32]

Tại Hoa Kỳ, việc gia tăng đề kháng kháng sinh đã khiến chi phí chămsóc sức khoẻ hàng năm phải tăng ít nhất 100 triệu đô la Mỹ

Một nghiên cứu tại Canada năm 2005, có 67,2% số chủng H influenzanhạy cảm với penicillin và 51,1% nhạy cảm với clarithromycin Những nămgần đây, nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy S aureus đề kháng rất caovới penicillin (trên 90%) và xuất hiện tụ cầu kháng methicillin (MRSA) [32].Trong vài thập niên trở lại đây, nhiều nghiên cứu đặc biệt là ở châu Á đãbáo động tình hình VK S pneumoniae đa kháng, các kháng sinh thường đượcdùng sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới bao gồm macrolid,cotrimoxazol, và báo động nguy cơ đề kháng fluoroquinolon Van P H vàcộng sự (2012) nghiên cứu SAOR đa trung tâm tại Việt Nam, cho thấy tỷ lệ S.pneumonia đề kháng với penicillin theo tiêu chuẩn mới là 1%, nhưng MIC90của penicillin với VK là 3 mcg/ml cao hơn với ghi nhận trước đây là 2mcg/mltrong nghiên cứu đa trung tâm cũng tại Việt Nam vào năm 2007 Ngoài ra kếtquả nghiên cứu SAOR cũng ghi nhận tỷ lệ đề kháng cao với các kháng sinhmacrolid (96-97%), clindamycin (85%), cefuroxime (71%), cefaclor (88%),cotrimoxazol (91%), tetracyclin (79%) và chloramphenicol (68%) Tỷ lệ VKkháng amoxicillin+clavulanic là rất thấp, chỉ 0,3%; tuy nhiên MIC90 củaamoxicillin+clavulanic là 3 mcg/ml cao hơn so với kết quả nghiên cứu 2007(2mcg/ml) Nghiên cứu cũng ghi nhận có 5% VK kháng ofloxacin, so vớinghiên cứu năm 2007 chưa có VK nào kháng fluoroquinolon được ghi nhận Trước đây ampicillin vẫn được coi là kháng sinh đặc trị hữu hiệu cho cácnhiễm khuẩn H influenzae Tuy nhiên, chỉ một thời gian ngắn sau đó, vàonăm 1974 đã có các báo cáo về các trường hợp VK H influenzae khángampicillin Nghiên cứu SAOR năm 2010 – 2011 trên 200 chủng H influenzaephân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trong đó 146 chủng từ đường hô hấpdưới, kết quả cho thấy 49% VK là kháng được ampicillin và cũng kháng caovới cotrimoxazol (83%), tetracyclin (93%) Dù men beta-lactamase của H.influenzae là loại cổ điển không kháng được với cephalosporin thế hệ hai,

nhưng chúng tôi vẫn ghi nhận 25% kháng cefuroxime và 27% kháng cefaclor.

Có 31% H influenzae là không nhạy cảm với azithromycin vì có MIC caohơn tiêu chuẩn nhạy cảm [33]

1.3.4 Cơ chế kháng kháng sinh của một số vi khuẩn

1.3.4.1 Acinetobacter baumannii

Theo tác giả Trần Minh Giang (2013) cũng phân tích rõ tình trạng đakháng kháng sinh của VK này gây khó khăn cho việc lựa chọn kháng sinhthích hợp vốn đã rất ít ỏi, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trịcũng như tăng tỷ lệ tử vong [34] A baumannii cũng giống như các VK Gram

âm khác, có một cấu trúc bơm ra trên thành tế bào của VK và màng tế bào chất

A baumannii có khả năng di truyền tính kháng thuốc không chỉ qua gen mà cònqua gen plasmid [32]

A baumannii kháng với hầu hết kháng sinh trừ colistin Nhiều nghiêncứu tiến hành trên bệnh nhân VP liên quan đến thở máy do A baumannii, tỷ

lệ kháng carbapenem là 60 - 80%, tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương là trên80%, với cefoperazon+sulbactam là 98%, chỉ còn nhạy với colistin là 2%,polymycin B là 100%, quinolones là 60-80% Do đó trong khuyến cáo điều trịhiện nay theo ATS/IDSA (2016) với A baumannii đã kháng carbapenem bằngcolistin, polymicin B, sulbactam

Trong công trình nghiên cứu về tỷ lệ tử vong của 314 bệnh nhân nhiễmtrùng huyết do S aureus hay P aeruginosa, Osmon và cộng sự nhận thấy tỷ lệ

tử vong do nhiễm trùng huyết do P aeruginosa cao hơn S aureus mặc dù điềutrị kháng sinh đầy đủ [36]

P aeruginosa là VK hình que Gram âm, có khả năng sinh sản chất độc baogồm nội độc tố và enzyme Chúng tạo được lớp màng sinh học để tự bảo vệtrước các yếu tố môi trường, kháng sinh và đại thực bào [32] Ba khảo sát lớn ở

Mỹ cho kết quả tỷ lệ kháng fluoroquinolon là 14-40% và kháng carbapenem 23% Ba cơ chế kháng chính bao gồm: sản sinh beta-lactamase, mất protein ởlớp màng ngoài, trong, sản xuất các bơm tống xuất [37]

13-Các kháng sinh được dùng để điều trị P aeruginosa, cephalosporin khángPseudomonas spp, carbapenem, aminoglycoside, fluoroquinolon khángPseudomonas spp, monobactam Kết hợp kháng sinh cho phép mở rộng phổ,tương tác đồng vận, giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc và hạn chế bội nhiễm

1.3.4.3 Enterobacteriacae

VK đường ruột sinh beta-lactam phổ rộng (ESBL) ngày càng gia tănggây đề kháng hầu hết kháng sinh cephalosporines thế hệ 3 và 4, mặc dù xétnghiệm đề kháng trên đĩa thạch vẫn còn nhạy cảm Do đó, không nên sử dụngcephalosporin thế hệ 3 và cả thế hệ 4 trong điều trị viêm phổi do nhóm tácnhân này Thuốc ưu tiên sử dụng hàng đầu là carbapenem và betalactam kếthợp chất beta-lactamase (cefoperazone+sulbactam, piperacillin+tazobactam).Tuy nhiên những VK như Klebsiella spp hay Enterobacter spp có thể pháttriển đề kháng carbapenem trong quá trình điều trị, làm thất bại điều trị khôngmong muốn kể cả khi kết quả còn nhạy cảm in vitro

1.3.4.4 Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA)

Là tác nhân thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện hay VPBV đặc biệt

là MRSA chiếm 70 - 80% nhiễm trùng S aureus trong bệnh viện và có tỷ lệ tửvong cao Đề kháng kháng sinh của MRSA hiện nay từ 70-80% gây khángcao với betalactam bao gồm cephalosporin các thế hệ và carbapenem MRSA

gây nhiễm khuẩn bệnh viện là do mang gen gây biến đổi cấu trúc PBP-2a(Penicillin-binding proteins) Protein này được mã hoá bởi gen mecA định vịtrên yếu tố di truyền tự động Chúng tác động giống như transpeptidase, liênkết với peptidoglycan chủ yếu ở cấu trúc màng tế bào VK PBP-2a khác vớiPBP bình thường ở chỗ chúng có ái lực rất yếu với kháng sinh nhóm beta-lactam khác không có tác dụng chống MRSA, do vậy kháng sinh nhómpenicillines, cephalosporines, với các beta-lactam khác không có tác dụngchống MRSA Ngoài ra chúng còn kháng chéo với clindamycin, cáccarbapenem, các macrolid và các tetracyclin [38]

1.3.4.5 Klebsiella pneumoniae

Chính nhờ có khả năng tổng hợp ESBL, một enzyme có khả năng mởvòng beta-lactam làm bất hoạt các kháng sinh nhóm beta- lactam Các gen mãhoá cho loại enzyme này được tìm thấy trên các chủng K pneumoniae khángthuốc có tên là TEM-1 và TEM-2

Klebsiella pneumoniae là tác nhân VK gây VPTM đứng hàng thứ hai sauAcinetobacter và có tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng TheoTrần Minh Ngọc, Trần Minh Giang (2013) tại bệnh viện Nhân dân Gia Định,

tỷ lệ đề kháng với amikacin 35,3% - 75%, cephalosporin từ 13,3 – 75%, vớicarbapenem 25 – 75%, levofloxacin 41,7% - 75%, tỷ lệ K pneumoniae sinhESBL 45 - 50% [34]

1.4 Chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn đa kháng

1.4.1 Lâm sàng

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ với các triệu chứng sốt cao, rét runhoặc gai rét, mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, sụt cân, đau cơ, đau họng, buồn nônhoặc tiêu chảy Các triệu chứng cơ năng bao gồm ho, khạc đờm, khó thở

Đờm khạc ra điển hình có màu gỉ sắt, các truờng hợp khác có màu vàng hoặcxanh, đôi khi khạc đờm như mủ, đờm có thể có mùi hôi hoặc thối.

Đau ngực, thường đau ở vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều tùy từngtrường hợp, có khi đau rất dữ dội Những trường hợp viêm phổi nặng ngoàicác dấu hiệu trên bệnh nhân còn có khó thở với biểu hiện thở nhanh nông, cóthể có co kéo cơ hô hấp Bệnh nhân lớn tuổi thường ít có biểu hiện triệuchứng hô hấp hơn so với người trẻ Không có đầy đủ triệu chứng hô hấp vàkhông có tình trạng sốt là một trong những yếu tố tiên lượng tử vong cao vàđiều này được lý giải là do đáp ứng miễn dịch suy yếu Một số bệnh nhân cóthể có các triệu chứng khác như lo lắng, suy kiệt, suy nhược, hoặc có bệnh lýnền nặng kèm theo (suy tim xung huyết)

1.4.1.2 Triệu chứng thực thể

Các triệu chứng thực thể của viêm phổi bao gồm thở nhanh, nghe có ranbệnh lý (ran nổ, ran ẩm, ran ngáy), các dấu hiệu của hội chứng đông đặc.Bệnh nhân có thể có dấu hiệu của tràn dịch màng phổi Ở các bệnh nhân viêmphổi, dấu hiệu tần số thở cần được đánh giá và theo dõi sát vì dấu hiệu nàykhông chỉ có giá trị trong chẩn đoán mà còn có ý nghĩa về mặt tiên lượng Khitần số thở tăng trên 30 lần/phút là một trong những yếu tố liên quan với tăngnguy cơ tử vong Ở người lớn tuổi, tần số thở tăng là dấu hiệu đầu tiên củaviêm phổi, sau đó mới đến các triệu chứng lâm sàng khác xuất hiện Trườnghợp viêm phổi nặng bệnh nhân có hạ huyết áp, mạch nhanh nhỏ và có thể đivào sốc rất nhanh, nếu có nhiễm khuẩn huyết kèm theo khám sẽ thấy gan lách

to, thường chỉ mấp mé bờ sườn

1.4.2 Cận lâm sàng

*X-quang phổi thường quy

Là xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi, phân biệt viêm phổivới các tình trạng bệnh lý khác của phổi Hơn nữa, các dấu hiệu lan tỏa củahình ảnh X-quang sẽ giúp cho việc xác định mức độ nặng của viêm phổi và

hỗ trợ cho các quyết định điều trị [39] Các thay đổi trên phim chụp thẳng vànghiêng phổi ở các bệnh nhân viêm phổi có thể chia thành 4 dạng sau:

- Hình ảnh tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếmmột thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh đường hơi phế quản ở bên trong(hình ảnh viêm phổi thùy điển hình) Các trường hợp ít điển hình hơn chothấy các hình mờ này không chiếm một thùy hoặc phân thùy hoặc có thể kèmtheo xẹp phổi do tắc nghẽn các phế quản do dịch tiết

- Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: hình mờ lốm đốm không đồng nhất,những đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn

- Hình ảnh tổn thương mô kẽ: hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp

cả hai phổi, đôi khi tiến triển thành những hình mờ lốm đốm thường xuất hiện

ở thùy dưới

- Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn 1

cm trên phim X-quang phổi, cần phân biệt với u lao hoặc viêm phổi do nấm Các hình ảnh tổn thương X-quang phổi không có giá trị định hướng cănnguyên gây bệnh nhưng theo kết quả của một số nghiên cứu, tổn thương đathùy phổi lại là yếu tố tiên lượng viêm phổi nặng và tử vong [40]

* Chụp cắt lớp vi tính

Mặc dù có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi nhưng tỷ lệ âm tính giả củaphim chụp X-quang phổi thường quy cũng khá cao, do vậy những trường hợp

nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính Chụp CT scan phổi độ phân giải cao có thểđược chỉ định trên những bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng của viêm phổinhưng không thấy hình ảnh bất thường trên phim X quang phổi, giúp quan sátđược các tổn thương nhỏ, ở vị trí khó thấy như gần rãnh cột sống, hoặc cáctổn thương kẽ như dạng kính mờ lúc còn ít.

* Công thức bạch cầu, dấu ấn viêm: CRP, pro - calcitonin.

Tiêu chuẩn dương tính khi BC máu ngoại vi trên 10 G/L hoặc dưới 4 G/L

Tuy nhiên, BC có thể tăng trong một số trường hợp nhiễm trùng tại các

vị trí khác trong cơ thể Ngược lại, tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc đangđiều trị hoá chất, corticoid, bệnh máu BC có thể không tăng mặc dù bệnhnhân có nhiễm trùng nặng

Pro - calcitonin được coi là dấu hiệu nhạy trong số các dấu hiệu hoá

sinh biểu hiện tình trạng viêm do VK do pro - calcitonin không được sinh ra ởmôi trường nuôi cấy có virus mà chỉ sinh ra ở môi trường có VK Đây là mộtcông cụ hiệu quả để phân biệt giữa tình trạng nhiễm VK và virus Các bệnh cónhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng, nồng độ pro - calcitonin cao hơn hẳn sovới bệnh không có nhiễm khuẩn

Protein C phản ứng (C Reactive protein – CRP) bản chất là một

polysaccharide C của phế cầu, được tổng hợp ở gan cũng là một dấu ấn viêmphản ánh tình trạng viêm, hoại tử tổ chức hoặc các bệnh lý ác tính, tuy nhiên

độ đặc hiệu của CRP trong đánh giá nhiễm khuẩn thấp hơn pro - calcitonin[41], [42]

* Khí máu thường không hoặc có biến đổi nhẹ Trường hợp nặng có

SaO2 giảm <90%, có kèm PaCO2 tăng hoặc bình thường

* Độ bão hòa oxy: SpO2 có thể giảm trong trường hợp viêm phổi nặng,

có thể biểu hiện suy hô hấp

* Xét nghiệm vi sinh

+ Các phương pháp lấy bệnh phẩm [43]

- Rửa phế quản bằng nội soi ống mềm là phương pháp được chỉ định

không chỉ những trường hợp lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới, xác định cănnguyên vi sinh, mà còn chẩn đoán các bệnh: bệnh phổi mô kẽ, nghi ngờ laophổi nhưng xét nghiệm AFB đờm âm tính, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan,chẩn đoán nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch,

Các bước tiến hành: xác định vị trí rửa là các phế quản có tổn thương,gây tê 2ml lidocain 2% tại chỗ phế quản Bơm nước muối sinh lý, mỗi lần 10– 20 ml bằng bơm tiêm Thường rửa sau khi sinh thiết hoặc chải tế bào (đểtăng số lượng tế bào)

- Rửa phế quản – phế nang: là phương pháp lấy bệnh phẩm ở đường hô

hấp dưới bằng cách bơm dung dịch muối đẳng trương 0,9% vào phế quản cầnrửa, sau đó hút ra Dịch hút thu được chứa các thành phần như tế bào, VK,sinh hoá (protein, lipid…) Rửa phế quản phế nang thu được các thành phầnsinh hoá, tế bào, các bụi khoáng trên bề mặt phế quản, phế nang, có hai cách:

 Rửa phế quản phế nang thể tích nhỏ: lượng dịch rửa bơm vào mỗi lần 20– 30 ml (< 50ml), chủ yếu lấy thành phần trên bề mặt phế quản

 Rửa phế quản phế nang thể tích lớn: lượng dịch bơm vào mỗi lần ≥50ml, chủ yếu nhằm lấy các thành phần trên bề mặt các tiểu phế quảnnhỏ và phế nang

Giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn của phương pháp này khá cao đặc biệtnhững trường hợp suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV/AIDS, điều trị hoá chất,ghép tế bào gốc, ghép tạng): hiệu quả chẩn đoán VK tương đương 34%

- Lấy đờm: khi nghi ngờ bệnh nhân viêm phổi, thời điểm tốt nhất trước

khi dùng kháng sinh, hoặc nếu đã sử dụng kháng sinh lấy vào thời điểm trongkhoảng thời gian giữa hai liều kháng sinh Bảo quản bệnh phẩm trong lọ nhựa

vô trùng có nắp xoáy và không bị rò rỉ khi đậy nắp, sau đó được gửi đến khoa

vi sinh trong vòng 2 tiếng và cho vào môi trường bảo quản 2-8°C, không quá

24 tiếng [44]

- Cấy máu: đây là một xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán căn

nguyên vi sinh vật Mặc dù tỷ lệ cấy máu dương tính chỉ khoảng 4 – 18%tổng số bệnh nhân, tuy nhiên cấy máu vẫn được khuyến cáo bởi Hội lồngngực Mỹ và Hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ Cấy máu nên được thực hiệnsớm trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh và tại thời điểm bệnh nhân có sốttrên 38,5°C

Cần nhấn mạnh kỹ thuật, số lượng mẫu và thể tích lấy máu rất quantrọng vì trong nhiều trường hợp VK ngoài da có thể là căn nguyên gây nhiễmtrùng hệ thống, do đó khi lấy cần tránh tạp nhiễm cũng như lấy hai vị trí, tạimỗi vị trí lấy 20 ml ở người trưởng thành Kết quả cấy máu dương tính đượcxác định là yếu tố nguy cơ độc lập để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi

+ Nuôi cấy bệnh phẩm hô hấp

- Phương pháp nhuộm Gram: là phương pháp giúp phân biệt hai nhóm

VK khác nhau dựa trên đặc tính sinh hoá thành phần tế bào của chúng, VKGram dương và Gram âm Trong đó một mẫu bệnh phẩm chất lượng cao làvới sự hiện diện của một số lượng lớn VK với hình thái điển hình trên tiêubản nhuộm Gram Các hướng dẫn đồng thuận của Hội lồng ngực Mỹ và Hộicác bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyến cáo nhuộm Gram là phương pháp cầnthiết ban đầu để định hướng nguyên nhân gây viêm phổi [5]

- Phương pháp nuôi cấy

Nuôi cấy VK là phương pháp kinh điển dựa trên sự phát triển của VK trongcác môi trường thích hợp Các bệnh phẩm không bị tạp nhiễm có thể được cấytrên môi trường phong phú như thạch máu, thạch chocolate Hầu hết căn nguyênthông thường có thể đều phát triển dễ dàng trong môi trường này, đối với các

bệnh phẩm có tạp nhiễm nên được cấy trong môi trường đặc biệt thạch MacConkey hoặc một số môi trường chọn lọc khác Các môi trường chọn lọc sẽ ứcchế sự phát triển của các VK định cư tạp nhiễm vào mẫu bệnh phẩm

Xét nghiệm nuôi cấy đờm định lượng và bán định lượng: có thể phânbiệt tác nhân nào là tác nhân thật sự gây bệnh có trong mẫu đờm, tác nhân nào

là ngoại nghiễm vùng hầu họng Phương pháp cấy định lượng mẫu đờm đượcchỉ định thông thường nhất là trên các viêm phổi nặng hay trên các VPBV.Phương pháp nuôi cấy bán định lượng có thể được thực hiện trên mẫu bệnhphẩm hô hấp Kết quả nuôi cấy có ba mức độ VK mọc: nặng (3+), vừa (2+),nhẹ (1+) Tuy nhiên tiêu chuẩn này không tin cậy bằng phương pháp địnhlượng và có thể cho kết quả dương tính giả [45]

Ưu điểm của phương pháp nuôi cấy định lượng có thể chẩn đoán đượccăn nguyên viêm phổi khi VK vượt quá ngưỡng và tùy vào phương pháp lấybệnh phẩm Cụ thể là phương pháp hút dịch khí phế quản ngưỡng là ≥ 105VK/ml, phương pháp nội soi rửa ngưỡng ≥ 104 VK/ml, phương pháp có bànchải bảo vệ ngưỡng ≥ 103 VK/ml Một số VK định khu hô hấp như:Staphylococcus epidermidis, Enterococci và hầu hết các trực khuẩn Gramdương (trừ Actinomycosis và Nocardia) không được tính [46], [47]

Khi xác định được chủng VK, sẽ được tiến hành làm kháng sinh đồ vớichủng VK phân lập được nhằm xác định tình trạng đề kháng của VK Khángsinh đồ là công cụ hữu hiệu để phát hiện các hiện tượng đề kháng thu được,hay nói cách khác đây là đặc điểm riêng của một số chủng VK do kết quả củađột biến gene hoặc vận chuyển chất liệu di truyền Kháng sinh đồ được chỉđịnh cho các chủng VK là căn nguyên gây bệnh mà mức độ nhạy cảm vớikháng sinh của chủng VK không thể dự đoán trước được dựa trên đặc điểmcủa chủng VK Do đó quyết định làm kháng sinh đồ hay không rất cần sựphối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ lâm sàng và bác sĩ vi sinh Một số kĩ thuật

thường quy làm kháng sinh đồ hiện nay bao gồm: khoanh giấy khuyếch tán(Kirby Bauer), phương pháp pha loãng, Etest và sử dụng máy định danh vàkháng sinh đồ tự động [48].

Dưới đây là hình minh họa của phương pháp định tính: khoanh giấykhuyếch tán

Hình 1.1 Phương pháp khoanh giấy khuyếch tán (Kirby bauer)[49]

Tiến hành đọc kết quả sau 24 - 48 giờ sau lấy ra khỏi tủ ấm Đo đườngkính vòng nhạy cảm, so sánh chỉ số với từng loại VK được thực hiện làmkháng sinh đồ và đưa ra kết luận về: đề kháng, trung gian và nhạy cảm

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn kháng, trung gian, nhạy của A baumannii [50]

Đối với phương pháp định lượng: đo chỉ số MIC (minimum inhibitoryconcentration) là nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh ức chế được VK,tính bằng mcg/ml Tuy nhiên, một số trường hợp chủng VK nhạy cảm nhưngtrên lâm sàng vẫn điều trị thất bại là bởi giá trị MIC đo được trên in vitro ướclượng điều trị hiệu quả của điều trị kháng sinh mà không tính đến yếu tố vậtchủ, đặc biệt là đặc tính dược động học của thuốc trên từng cá thể, nên mức

độ nhạy cảm của chủng VK trên thử nghiệm in vitro không phải luôn luôn bảođảm sự thành công trong quá trình điều trị

1.5 Lựa chọn kháng sinh trong VPDVKĐK

Khi chưa có khánh sinh đồ, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm: lựachọn kháng sinh phổ rộng, dựa trên yếu tố nguy cơ của tác nhân gây bệnh đakháng thuốc, trong đó có điều trị kháng sinh gần đây và bệnh nhân có yếu tốnguy cơ tử vong Đánh giá lại đáp ứng của bệnh nhân với kháng sinh ban đầu

để đánh giá sử dụng kháng sinh Nếu bệnh nhân không đáp ứng với khángsinh ban đầu cần sử dụng kháng sinh phổ rộng hơn hay phối hợp kháng sinhtrong lúc chờ kết quả vi sinh Đồng thời cần tìm các biến chứng có thể giúp sựgiải thích sự không đáp ứng phác đồ điều trị hiện tại như siêu âm màng phổi,cắt lớp vi tính ngực và các nhiễm trùng ngoài phổi khác cao (cần hỗ trợ thởmáy do viêm phổi hoặc có sốc nhiễm trùng)

Nếu không đáp ứng với điều trị, khi có kháng sinh đồ, tiến hành đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

Bệnh nhân được chẩn đoán Viêm phổi do vi khuẩn đa kháng sinh tạibệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 11 năm 2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán VPDVKĐKKS đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tuổi ≥ 18

- Chẩn đoán viêm phổi bao gồm:

+ Sốt: sốt nhẹ hoặc sốt cao, có thể giảm nhiệt độ

+ Ho khạc đờm, đờm màu rỉ sắt, vàng, xanh hoặc đục như mủ

+ Đau ngực: đôi khi là triệu chứng nổi bật

+ Khám phổi thấy ran ẩm, ran nổ, hoặc hội chứng đông đặc ở phổi.+ Xquang tim phổi: tổn thương dạng đám mờ hoặc nốt mờ

+ Thay đổi số lượng bạch cầu (BC máu >10G/L) hoặc (< 4G/L)

 Viêm phổi cộng đồng: triệu chứng xuất hiện khi bệnh nhân đang sốngngoài bệnh viện hoặc là không sử dụng các phương tiện dài ngày

 Viêm phổi bệnh viện: triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ nhập viện màtrước đó không có triệu chứng hay ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi

- Bệnh nhân lao phổi, HIV có tổn thương phổi

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu và tiếp tục nghiên cứu

- Bệnh nhân không đủ dữ liệu nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang tiến cứu kết hợp hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Bạch Mai thoảmãn tiêu chuẩn loại trừ và tiêu chuẩn chẩn đoán

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu

 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

 Tuổi, giới

 Tiền sử: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, bệnh tim mạch,ung thư, suy giảm miễn dịch, bệnh cơ xương khớp, bệnh máu, xơ gan,nghiện rượu, suy thận mạn, sau phẫu thuật…

 Điều trị tại tuyến trước (nếu có): Loại kháng sinh, thời gian sử dụngkháng sinh, đường dùng, đáp ứng điều trị

 Đặc điểm lâm sàng:

 Cơ năng: sốt, ho khạc đờm, thay đổi màu sắc đờm: đờm vàng, đờm xanh,đờm trắng đục, khó thở, đau ngực

Thời điểm xuất hiện các triệu chứng:

- Xảy ra trước khi nhập viện, hoặc sau khi nhập viện < 48 giờ

- Xuất hiện sau khi nhập viện ≥ 48 giờ

 Thực thể: ran nổ, ran ẩm ở phổi, hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm

 X-quang ngực thẳng: Xquang ngực thẳng, được chụp tại khoa Chẩn đoán

hình ảnh, bệnh viện Bạch Mai và được đọc bởi giảng viên và học viên

Đánh giá kết quả:

- Vị trí tổn thương: toàn bộ 1 phổi, thùy phổi, 1 bên hay 2 bên?

- Tổn thương đã có tiến triển nặng lên hay tổn thương mới xuất hiện

- Hình ảnh tổn thương là dạng nốt, lưới, dạng đông đặc phế nang, tổnthương dạng hang hoặc tràn dịch màng phổi kèm theo

 Các phương pháp lấy bệnh phẩm: xác định căn nguyên gây bệnh: lấy

đờm, dịch rửa phế quản qua nội soi phế quản, cấy máu  Kết quả nuôi cấy

ra vi khuẩn sau đó được làm kháng sinh đồ

 Đánh giá đặc điểm vi sinh vật của VPDVKĐKKS

- Số chủng VK đa kháng kháng sinh

- Thời gian trung bình cấy ra VKĐK

 Chỉ số đánh giá bilan viêm BC, pro – calcitonin

 Trên xét nghiệm vi sinh: kết quả nuôi cấy cùng bệnh phẩm đã cấy

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Lấy mẫu nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện

- Khai thác đủ thông tin về tiền sử, bệnh sử, yếu tố nguy cơ

- Khám lâm sàng: triệu chứng cơ năng, thực thể của viêm phổi, toàn trạng

và các cơ quan khác: các bệnh lý đi kèm

Thời gian, hoàn cảnh xuất hiện triệu chứng

- Làm xét nghiệm máu: mẫu máu được lấy trong vòng 24 giờ đầu kể từ khibệnh nhân nghi ngờ VP sau khi khám lâm sàng

- Chụp Xquang phổi

- Cách lấy bệnh phẩm

 Lấy đờm:

 Khi nghi ngờ bệnh nhân bị viêm phổi có ho khạc đờm

 Thời điểm tốt nhất trước khi dùng kháng sinh, hoặc nếu đã sử dụng khángsinh lấy vào thời điểm trong khoảng thời gian giữa hai liều kháng sinh

 Tiến hành: bệnh nhân súc miệng bằng nước sạch, sau đó hướng dẫn bệnhnhân ngồi thẳng lưng, hít thật sâu để nín hơi vài lần rồi ho mạnh khạcđờm ra Có thể giúp bệnh nhân vỗ nhẹ vào lưng khi bệnh nhân ho khạcđờm Kiểm tra số lượng và chất lượng đờm, tránh lẫn nước bọt

 Bảo quản bệnh phẩm: trong lọ nhựa vô trùng có nắp xoáy và không bị rò

rỉ khi đậy nắp, sau đó được gửi đến khoa vi sinh trong vòng 2 tiếng và chovào môi trường bảo quản 2-8℃, không quá 24 tiếng

 Bệnh phẩm không đạt yêu cầu: bệnh phẩm bị nhiễm bẩn, đờm toàn nướcbọt, bệnh phẩm để quá 2 tiếng mà không giữ trong môi trường bảo quản

- Cấy máu: thực hiện sớm trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh và tại thờiđiểm bệnh nhân có sốt trên 38,5℃, lấy hai vị trí, tại mỗi vị trí lấy 10ml.Máu được cấy vào một chai kị khí và một chai hiếu khí

- Cấy dịch rửa phế quản bằng nội soi ống mềm [46]:

 Bệnh nhân có đủ điều kiện nội soi phế quản và không có chống chỉđịnh: suy hô hấp, rối loạn đông máu, tiền sử có bệnh lý hen phế quản,COPD, bệnh lý tim mạch, rối loạn ý thức

 Dụng cụ: Ống nội soi mềm chuẩn Olympus

 Tiến hành: thực hiện bởi các bác sĩ Trung tâm Hô Hấp, học viên kiếntập Nội soi qua đường miệng hoặc mũi Xác định vị trí rửa là các phếquản có tổn thương vùng phổi tổn thương nhiều trên Xquang ngực hoặccắt lớp vi tính ngực, gây tê 2ml lidocain 2% tại chỗ phế quản tuơngứng Bơm nước muối sinh lý, mỗi lần 10 – 20 ml bằng bơm tiêm, saulấy bệnh phẩm vào lọ vô khuẩn có nắp xoáy và gửi đến khoa Vi sinh Trong quá trình nội soi phế quản, liệu pháp oxy liên tục và theo dõi nồng

độ oxy máu, điện tâm đồ, huyết áp trên monitor [47]

 Nuôi cấy bệnh phẩm:

Bệnh phẩm được xét nghiệm tại khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai, nuôicấy và định danh VK theo phương pháp bán định lượng sử dụng máyMalditos

 Khi nuôi cấy dương tính, được tiến hành làm kháng sinh đồ bằng phươngpháp khoanh giấy khuyếch tán (Kirby bauer)

Đọc kết quả: được thực hiện bởi bác sĩ khoa vi sinh, học viên kiến tập [28].+ Nhạy cảm (S): Chủng VK bị ức chế bởi nồng độ kháng sinh có thể đạtđược ở mô nhiễm trùng khi dung liều điều trị được khuyến cáo

+ Trung gian (I): Chủng VK với các giá trị MIC có thể đạt được trong máuhoặc trong mô đáp ứng thấp hơn so với chủng nhạy cảm

Phân loại (I) đề cập đến hiệu quả lâm sàng ở những vị trí nhất định của cơthể mà tại đó nồng độ thuốc tập trung cao hoặc khi tăng liều sử dụng

Phân loại (I) cũng được coi là vùng trung gian để phòng các sai số đo kĩthuật có thể gây ra phiên giải kết quả sai, đặc biệt là các thuốc có ranh giớidược độc học hẹp

+ Đề kháng (R): Chủng VK không bị ức chế bởi nồng độ kháng sinh có thểđạt được với chế độ liều được khuyến cáo

- Lựa chọn kháng sinh khi chưa có kháng sinh đồ: đánh giá sự phù hợpkháng sinh sau 3-5 ngày điều trị kháng sinh về: Lâm sàng, cận lâm sàng,

+ Nặng lên  xin về/ tử vong/ HSTC

2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi Nuôi cấy bệnh phẩm (đờm, dịch phế quản, máu) ra vi khuẩn

Làm kháng sinh đồ: kháng kháng sinh

VPBVVPCĐ

Lâm sàng, cận lâm sàng, yếu

tố nguy cơ, căn nguyên vi

2.3 Phương pháp khống chế sai số

- Đảm bảo lựa chọn bệnh nhân chính xác theo tiêu chuẩn đã chọn và loại trừ

- Bệnh án nghiên cứu rõ ràng, chi tiết, dễ hiểu

- Chuẩn hoá công cụ thu thập số liệu như phương pháp lấy bệnh phẩm,người nghiên cứu trực tiếp tham gia vào quá trình lấy bệnh phẩm, liên lạc vớibệnh nhân và người nhà bệnh nhân trong quá trình thu thập thông tin

- Lấy đủ cỡ mẫu đảm bảo cỡ mẫu đủ lớn đại diện

2.4 Xử lý và phân tích số liệu

- Thu thập số liệu và bệnh án đã thiết kế

- Thiết kế và nhập dữ liệu dựa trên phần mềm SPSS 22.0

- Các thuật toán được sử dụng trong xử lý số liệu

 Tỷ lệ phần trăm với biến: tuổi, giới, bệnh kèm theo, các triệu chứnglâm sàng VPBV

 Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn: với các biến định lượng phân bốchuẩn: Giá trị trung vị, các giá trị giới hạn (cao nhất – thấp nhất):với các biến định lượng phân bố không chuẩn

 So sánh tỷ lệ giữa hai nhóm

Đánh giá kết quả điều trị

 Sử dụng các phép kiểm định 2 chiều: so sánh trung bình với cácbiến định lượng; kiểm định về tính độc lập giữa các biến phân loạibằng test khi – bình phương hoặc Fisher‘s exact test.

- Quản lý số liệu nghiên cứu bằng máy tính và bộ hồ sơ mẫu bệnh án

nghiên cứu

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện khi được hội đồng chẩn đề cương trường

Đại học Y Hà Nội thông qua 7/2018, sự đồng ý của ban lãnh đạo trungtâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai và chỉ tiến hành trên những bệnh nhânđồng ý tham gia

- Thông tin của bệnh nhân hoàn toàn được bảo mật và kết quả nghiên

cứu chỉ phục vụ duy nhất cho mục tiêu chẩn đoán, điều trị và tư vấncho bệnh nhân

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPDVKĐKKS

3.1.1 Đặc điểm chung

3.1.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi

Tuổi trung bình của nhóm đối tượng là 61,72 ± 17,64 tuổi Tuổi thấp nhất 18 tuổi và tuổi cao nhất 89 tuổi Trong đó phân bố theo tuổi là: