BỆNH án KHOA NGOẠI i BỆNH VIỆN 199

Sụn chêm gối P chưa được điều trị Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đau nhiều gối P, đi lại khó khăn nên bệnh nhân nhập viện M để được điều trị... Cơ quan :• Đau nhiều khớp gối phải, đau

BỆNH ÁN KHOA NGOẠI I

BỆNH VIỆN

vùng cổ chân phải, rách sụn chêm ngoài chân T và rách sụn chêm gối

P Bệnh nhân được mổ và điều trị vùng cổ chân phải và mổ gối chân

T Sụn chêm gối P chưa được điều trị

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đau nhiều gối P, đi lại khó khăn nên bệnh nhân nhập viện M để được điều trị

* Ghi nhận lúc vào viện :

2 Cơ quan :

• Đau nhiều khớp gối phải, đau tang khi vận động nhiều

• Gối phải không sung

• Di động bánh chè tốt, vận động có tiếng lục cục

• Ngăn kéo trước (-), Lachman(-), mc murray(-), apley(-).

• Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ

• Gan lách không lớn

• Phổi thông khí phế nang rõ

• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

* bệnh nhân được làm các xét nghiệm: X quang thằng nghiêng khớp gối, XN tiền phẫu: công thức máu, thời gian Prothrombin, định lượng nhóm máu ABO, Rh, chức năng gan, thận, điện giải đồ, điện tâm đồ, HIV ab, HbS Ag, TPTNT, x quang ngực thẳng, siêu âm ổ bụng

3 Chẩn đoán lúc vào viện

• Bệnh chính : đụng giập tại đầu gối

• Bệnh kèm :không

• Biến chứng :chưa

• mổ vùng cổ chân phải cách đây 4 năm

• Mổ gối trái cách đây 4 năm

2 Gia đình : chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Không phù, không xuất huyết dưới da.

Không tuần hoàn bang hệ

Lông tóc móng bình thường

Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm

2 Cơ quan

a/ Cơ xương khớp

• Khám chân P

- Hạn chế vận động gối phải , cử động khớp gối có tiếng lục cục

- Khớp gối không sưng nề, không biến dạng

- Chi thẳng, không lệch trục

- Ngăn kéo trước (-), ngăn kéo sau (-), Lachman (-), Mc Murray (-), Apley (-), Bập bềnh xương bánh chè (-)

- Các khớp ngón chân, cổ chân cử động trong giới hạn bình thường

- Cảm giác nông, sâu tốt, không tê bì, dị cảm

• Khám chân trái

- Chưa phát hiện các dấu hiệu bất thường khác

b/ Tuần hoàn

- Không hồi hộp, đánh trống ngực

- Mỏm tim đập ở khoan liên sườn V đường trung đòn trái

- Mạch tứ chi bắt rõ

- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ

- Không nghe âm thổi bệnh lý

c/ Hô hấp

- Không đau ngực, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều hai phổi

- Gõ trong hai phổi

- Rì rào phế nang hai phổi nghe rõ, không nghe rales bệnh lý

c/ Tiêu hóa

- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn

- Bụng cân đối không u cục

- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

- Phản ứng thành bụng (-)

d/ Thận – tiết niệu

- Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rát

- Cầu bang quang (-)

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e/ Thần kinh

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Không đau đầu, chóng mặt

f/ Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường

V/ Cận lâm sàng

1 X quang khớp gối thẳng, nghiêng

 Ghi nhận khác : không

KẾT LUẬN :hiện tại chưa thấy hình ảnh tổn thương trên phim

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN

ĐOÁN

1/ Tóm tắt

Bệnh nhân nữ, 31 tuổi vào viện vì đau và giới hạn khớp gối phải qua khám lâm sàng em rút ra một số dấu chứng sau:

Dấu chứng tổn thương sụn chêm khớp gối P

• Đau nhiều khớp gối phải, đau tăng khi vận động nhiều,

• Bệnh nhân được chẩn đoán rách sụn chêm ngoài gối P cách đây 4 năm chưa điều trị

Nên em nghĩ nhiều đến rách sụn chêm gối P trên bệnh nhân này Tuy nhiên em đề nghị MRI để xác định chẩn đoán và phân độ

- Chấn thương dây chằng:

• Bệnh nhân đau, giới hạn vận động khớp gối phải

• Ngăn kéo trước (-), ngăn kéo sau (-)

Tuy nhiên do chấn thương đã lâu cùng với đó rách sụn chêm có tỉ lệ tổn thương dây chằng kèm theo rất cao nên không thể loại trừ, em đề nghị MRI để làm rõ

- Vỡ xương bánh chè, vỡ mâm chày

Bệnh nhân đau vùng gối tuy nhiên không ấn không có điểm đau, x quang không thấy đường gãy nên không nghĩ đến

b, Bệnh kèm

Bệnh nhân có tiền sử viêm dạ dày, cảm giác đau rát khi ăn đồ cay nóng, hiện chưa điều trị gì và bệnh nhân không cảm thấy bất tiện trong sinh hoạt, nếu có thể đề nghị làm clo test, tùy theo nguyện vọng của bệnh nhân có thể làm thêm nội soi dạ dày để kiểm tra

Chẩn đoán cuối cùng

Bệnh chính: Rách sụn chêm/tổn thương dây chằng gối PBệnh kèm: Viêm dạ dày

Biến chứng: Không

VII ĐIỀU TRỊ

Mục đích: Bệnh nhân cần phục hồi giải phẫu và chức năng của khớp gốiĐiều trị cụ thể: Mổ nội soi tái tạo sụn chêm trên bệnh nhân này

VIII TIÊN LƯỢNG: Khá

Bệnh nhân đã có chỉ định phẫu thuật, tuy nhiên để phục hồi chức năng của khớp gối cần tập phục hồi chức năng kết hợp nghỉ ngơi, dinh dưỡng hợp lý

IX DỰ PHÒNG

Sau phẫu thuật cần tập phục hồi chức năng, hạn chế vận động, tuyệt đối

không chơi thể thao sớm

Nếu muốn chơi thể thao cần khởi động đúng phương pháp, tập luyện đúng kĩ thuật, không tập luyện quá sức, có dụng cụ bảo hộ kết hợp dinh dưỡng hợp lý