Bệnh án báng độ i trên nền xơ gan mất bù child – pugh c do rượu + hbv biến chứng giãn tĩnh mạch thực quản độ ii, iii, bệnh dạ dày tăng áp cửa mức độ nhẹ

2 ngày sau khi xuất hiện các triệu chứng trên, bệnh nhân có biểu hiện khó thở, bệnh nhân khó thở cả 2 thì, khó thở tăng khi nằm nên nhập viện BV Đ và được chẩn đoán Xơ Gan do rượu + HBV

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH – KHOA TIÊU HÓA I.

PH Ầ N HÀNH CHÍNH

1/ Họ và tên: T M N

2/ Tuổi: 46 tuổi

3/ Giới: Nam

4/ Dân tộc: Tà Ôi

5/ Nghề nghiệp: Nông

6/ Địa chỉ:

7/ Ngày vào viện: 12h00 ngày 3/11/2018

8/ Ngày làm bệnh án: Ngày 6/11/2018

II.

B Ệ NH S Ử

1/

Lý do vào vi ệ n : Đau hạ sườn

phải 2/ Quá trình b ệ nh lý :

Tháng 3/2018 bệnh nhân cảm thấy đau tức ở hạ sườn phải, đau âm ỉ lên tục, không lan, không có yếu tố giảm đau Cùng lúc với đó bệnh nhân phát hiện bụng căng to dần và chân phù (mang dép chật) Bệnh nhân không sốt, ăn uống được, không buồn nôn, không nôn, không nuốt nghẹn, nuốt đau, nuốt khó Đi cầu phân vàng sệt, trước đó không ghi nhận đi cầu phân máu hay phân đen 2 ngày sau khi xuất hiện các triệu chứng trên, bệnh nhân có biểu hiện khó thở, bệnh nhân khó thở cả 2 thì, khó thở tăng khi nằm nên nhập viện BV Đ và được chẩn đoán Xơ Gan do rượu + HBV biến chứng Trướng TMTQ độ III, bệnh nhân được thắt TMTQ và điều trị với Tenofovir 300mg 1 viên/ngày, Dorocardyl ( Propranolol) 40mg 1 viên/ngày và hẹn tái khám 1 tháng/ lần

Từ tháng 3/2018 đến tháng 10/2018 bệnh nhân tái khám đầy đủ

Ngày 26/10/2018 bệnh nhân hết thuốc nhưng không đi tái khám

Ngày 2/11/2018 bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau hạ sườn phải, đau âm ỉ liên tục không có cơn trội, không lan và không có yếu tố giảm đau Không xuất hiện phù, bụng không cảm thấy căng to, không khó thở Bệnh nhân không sốt, không ngứa, không buồn nôn, không nôn, không nuốt đau, nuốt khó, đại tiện phân vàng 1 lần/ ngày Trước đây không có chảy máu mũi, chảy máu chân răng bất thường Bn không ngủ gà, không thay đổi tính tình, nhận thức được không gian thời gian, gần đây có giảm trí nhớ, không run đầu chi Cường độ đau HSP ngày càng tăng lên bệnh nhân nhập viện tại BV Đ

Ghi nh ậ n lúc vào vi ệ n(12h00ngày 3/11/2018):

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Vàng kết mạc mắt

- Không xuất huyết dưới da

- Ăn uống kém, không nôn, không buồn nôn

- Bụng mềm, báng độ I

- Ấn đau tức HSP, gan không lớn, lách lớn 4cm dưới bờ sườn

- Không khó thở, phổi thông khí tốt không nghe rale

- Tim đều

- Tiểu thường

Ch ỉ đị nh c ậ n lâm sàng:

CTM, ĐGĐ, SGPT, SGOT, sinh hóa máu, bilirubin TP, TT, GGT, chức năng đông máu, NH3 máu, glucose mao mạch, ECG, urê, creatinin máu, siêu âm bụng, nội soi dạ dày, siêu âm tim, X-Quang ngực thẳng

Ch ẩ n đ oán vào vi ệ n: TD não gan độ I/ Xơ Gan mất bù Child-Pugh C do rượu và HBV

X ử trí t ạ i b ệ nh phòng:

- Usatenvir 300mg × 1viên × ngày

- Duphalac 10g/15ml ×2 gói × ngày

- Propranolon 40mg × 1 viên × ngày uống chia 2

Di ễ n bi ế n t ạ i b ệ nh phòng:

Kết mạc mắt vàng, niêm mạc dưới lưỡi vàng Không phù 2 chân, không xuất huyết

Mạch: 70 lần/phút Huyết áp: 90/60 mmHg TST: 22 lần/phút Nhiệt độ: 37⁰C Tim đều, mạch rõ Không ho, không khó thở Phổi thông khí rõ không nghe rale Tiểu thường, nước tiểu vàng đậm Bụng mềm

Ấn đau tức hạ sườn phải

Đi cầu phân vàng Rung vỗ cánh (+)

CTM, ĐGĐ, SGPT, SGOT, sinh hóa máu, bilirubin TP, TT, GGT, chức năng đông máu, NH3 máu, glucose mao mạch, ECG, urê, creatinin máu, siêu

âm bụng, nội soi dạ dày, X-Quang ngực thẳng

- Usatenvir 300mg × 1viên × ngày

- Duphalac 10g/15ml ×2 gói × ngày

- Propanolol 40mg × 1 viên × ngày uống chia 2

- Chăm sóc cấp 2

Mạch: 67 lần/phút Huyết áp: 100/70 mmHg TST: 20 lần/phút

Nhiệt độ: 37,3⁰C Không khó thở, không đau ngực Tim đều, phổi thông khí rõ

Ăn uống kém, bụng mềm, không đau bụng Rung vỗ cánh (+)

Chăm sóc cấp 2

Ngày 5/11 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Mạch: 73 lần/phút Huyết áp: 100/65 mmHg TST: 22 lần/phút

Bụng mềm, không đau bụng, không nôn Tim đều

Phổi thông khí tốt Tiểu thường

- Xét nghiệm: CTM

- Thắt giãn tĩnh mạch thực quản

- Thêm:

Avigly(40mg+400mg+20mg)/20ml

×2 ống/ ngày

- Chăm sóc cấp 2

Mạch: 70 lần/phút Huyết áp: 90/70 mmHg TST: 23 lần/phút

Thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng 4 vòng cao su không tai biến tức thì

Chăm sóc cấp 2

III.

TI Ề N S Ử :

3.1 Bản thân:

- Uống rượu nhiều 80 g/ngày trong 27 năm đã bỏ rượu từ tháng 3/2018

- HBV phát hiện lần đầu vào tháng 3/2018

- Có 1 hình săm trước ngực năm 20 tuổi

- Không có tiền sử ĐTĐ, THA

- Không có tiền sử các bệnh lý nội ngoại khoa khác

3.2 Gia đình:

- Bố bệnh nhân mắc bệnh gan (không rõ bệnh) và đã mất cách đây 3 năm

- Gia đình chưa ghi nhận ai nhiễm HBV, HCV, HIV

IV.

TH Ă M KHÁM HI Ệ N T Ạ I:

1

Toàn thân:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, G = 15đ

- Vàng kết mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi vàng

- Lòng bàn tay nhạt màu, lưỡi mất gai

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Có nốt nhện trước ngực, không hồng ban lòng bàn tay

- Không có ngón tay dùi trống

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không lớn

- Tuyến mang tai không lớn

- Không run đầu chi, không run ở môi, không giật khóe miệng

- Dấu rung vỗ cánh (+)

- Không sụt cân gần đây 2

Các c ơ quan:

▪ TIÊU HÓA

- Ăn uống kém

- Không nuốt đau, nuốt khó, nuốt nghẹn

- Không nôn, không buồn nôn

- Không căng tức, không chướng hơi

- Đi cầu phân vàng sệt 1 lần/ ngày

- Bụng mềm, di động theo nhịp thở

- Không đau bụng

- Không có tuần hoàn bàng hệ

- Gan lớn 2 cm dưới bờ sườn, bờ không đều, mật độ cứng chắc

- Lách lớn 4cm dưới bờ sườn, ấn đau tức, bề mặt nhẵn, mật độ chắc

- Phản ứng thành bụng âm tính

- Các điểm đau khác (-)

- Dấu sóng vỗ (-)

- Gõ đục vùng thấp

▪ THẬN – TIẾT NIỆU:

- Tiểu thường, 800ml/ ngày, nước tiểu vàng đậm

- Không tiểu buốt, không tiểu rắt

- Không đau thắt lưng 2 bên

- Ấn các điểm niệu quản trên – giữa không đau

- Chạm thận âm tính

- Bập bềnh thận (-)

- Rung thận (-)

▪ HÔ HẤP

- Không khó thở

- Không đau ngực

- Không ho, không khạc đàm

- RRPN nghe rõ ở cả 2 phế trường

- Không nghe tiếng rale bất thường

▪ TUẦN HOÀN:

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái

- Harzer (-)

- Nhịp tim đều rõ

- Tiếng tim T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bất thường

▪ CƠ XƯƠNG KHỚP

- Không teo cơ, cứng khớp

- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

▪ THẦN KINH:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Không yếu liệt

▪ CÁC CƠ QUAN KHÁC : chưa phát hiện bất thường

C Ậ N LÂM SÀNG:

1 Công thức máu

03/11/2018 06/11/2018 Bình thường Đơn vị

MCV 69.8 ↓ 76,8 ↓ 80 – 100 fL

RDW 23.0 ↑ 21,9↑ 12.0 – 15.0 %

Ngày 03/11/2018

3 Điện giải đồ: Ngày 03/11/2018

Bình thường Đơn vị

Na+ 133 ↓ 135 – 145 mmol/L

4 Sinh hóa máu:

Ngày 03/11/2018

SGPT 40.7 0.0 – 41.0 U/L

5 Miễn dịch

Ngày 03/11/2018

6 NH3 máu:

Ngày 03/11/2018

Ngày 03/11/2018

8 Siêu âm bụng:

Ngày 03/11/2018

- GAN: kích thước nhỏ, bờ không đều, cấu trúc thô, chưa thấy tổn thương khu trú Tĩnh

mạch gan khó khảo sát

- TÚI MẬT: xẹp

- ĐƯỜNG MẬT: không giãn, không sỏi.

- TỤY: khó khảo sát

- LÁCH: kích thước 17.5 x 7 x 9cm, cấu trúc âm đồng nhất, không thấy tổn thương khu trú.

- THẬN PHẢI, TRÁI: kích thước bình thường, không ứ nước, không ứ sỏi.

- KHOANG PHÚC MẠC: dịch quanh gan, giữa các quai ruột.

- TUYẾN TIỀN LIỆT: không lớn

- BÀNG QUANG: ít nước tiếu, khó khảo sát

- CƠ QUAN KHÁC: các quai ruột ứ dịch, tăng

động Kết luận: Các quai ruột ứ dịch tăng động

Xơ gan

Dịch ổ bụng lượng ít.

9 Nội soi Thực quản – Dạ dày – Tá tràng:

- Thực quản: Giãn tĩnh mạch thực quản độ II, III có chấm đỏ và sẹo thắt cũ

- Tâm vị: Niêm mạc phù nề

- Thân – phình vị: Giãn nhẹ tĩnh mạch phình vị, niêm mạc phù nề, sung huyết

- Hang môn vị: Niêm mạc phù nề

- Tá tràng: Niêm mạc bình thường

Kết luận: Giãn tĩnh mạch thực quản độ II, III có chấm đỏ và sẹo thắt cũ

Giãn nhẹ tĩnh mạch phình vị/ Bệnh lý dạ dày tăng áp cửa.

VI.

TÓM T Ắ T – BI Ệ N LU Ậ N – CH Ẩ N ĐOÁN:

1

Tóm t ắ t:

Bệnh nhân nam, 46 tuổi vào viện vì đau hạ sườn phải, tiền sử sử dụng rượu 80g/ ngày trong 27 năm, được chẩn đoán xơ gan do HBV + Rượu vào tháng 3/2018 và điều trị không thường xuyên với Tenofovir 300mg 1 viên/ngày, Dorocardyl ( Propranolol) 40mg 1 viên/ngày Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

a Hội chứng suy chức năng tế bào gan:

- Bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống kém

- Có nốt nhện ở trước ngực

- Albumin máu: 22,0 g/L

- Tỷ prothrombin: 34,7%

- Thời gian prothrombin: 23,4 giây

- INR: 2,09

b Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

- Gõ đục vùng thấp

- Lách lớn 4cm dưới bờ sườn (kích thước 17.5 x 7 x 9cm)

- Siêu âm có dịch ổ bụng lượng ít

- Tiền sử: thắt giãn tĩnh mạch thực quản tháng 3/2018

- Nội soi dạ dày : Giãn tĩnh mạch thực quản độ II, III có chấm đỏ và sẹo thắt/ Bệnh

lí dạ dày tăng áp cửa

c Hội chứng vàng da:

- Vàng kết mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi vàng

- Nước tiểu vàng đậm

- Bilirubin TP: 35,4 µmol/L

- Bilỉubin TT: 15,4 µmol/L

- Bilirubin niệu: 1 mg/dL

d Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ trung bình:

- Niêm mạc lòng bàn tay nhạt màu, lưỡi mất gai

APRI = = 6,1 >2

e Dấu chứng có giá trị:

- Rượu : 80 g/ngày trong 27 năm đã bỏ rượu hoàn toàn

- HBV (+)

- SGOT: 56,2 U/I

- Tiểu cầu: 23 G/L

- WBC: 2,2 G/L

- Không ngủ gà, không thay đổi tính tình, nhận thức đúng về không gian, thời gian

- Rung vỗ cánh (+)

- NH3 máu: 141,1 µmol/l

- Creatinine: 65 µmol/l

2

Bi ệ n lu ậ n:

a Chẩn đoán xơ gan:

Bệnh nhân có hội chứng suy chức năng tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa đã rõ nên về mặt lâm sàng hướng tới xơ gan Tính chỉ số APRI ta có:

( 𝐴 𝑆 𝑇 × 1 0 0 ) / 𝑈 𝐿 𝑁 𝑇𝑖ể𝑢 𝑐ầ𝑢

Mặc khác trên kết quả siêu âm thấy gan có cấu trúc thô, bờ không đều nên chẩn đoán

xơ gan trên bệnh nhân đã rõ

- Phân loại giai đoạn xơ gan theo lâm sàng ta có:

Giai đoạn 0 - Không có cổ trướng

- Không có giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị Giai đoạn 1 - Không có cổ trướng

- Có giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị Giai đoạn 2 - Có cổ trướng

- Có hoặc không giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị

Giai đoạn 3 - Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, phình vị

- Có hoặc không có cổ trướng

Như vậy bệnh nhân đang ở giai đoạn 2 => Xơ gan mất bù

- Phân loại theo Child – Turcotte – Pugh:

Bệnh nhân có 11/15 điểm => Child C

- Về nguyên nhân gây xơ gan:

Ta có chỉ số De Ritis ở bệnh nhân là: AST/ALT = 1,38

Bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ là uống rượu nhiều 80g/ ngày trong 27 năm và nhiễm HBV mạn tính nên em nghĩ tình trạng xơ gan ở bệnh nhân là do 2 nguyên nhân này gây nên Tuy nhiên ở bệnh nhân có thể có đồng nhiễm HBV và HCV do có hình săm là yếu tố nguy cơ nên em đề nghị làm thêm xét nghiệm Anti – HCV để có hướng điều trị thích hợp

- Về biến chứng:

+ Bệnh lý não gan: Tuy gần đây trí nhớ bệnh nhân có giảm sút, thăm khám lâm sàng có dấu rung vỗ cánh (+) (Rung vỗ cả bàn tay không theo nhịp, tần số thấp và hai bên không đối xứng), kết quả NH3 máu = 141,1 µmol/l nhưng bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, G = 15đ Không thay đổi tính tình, không có tình trạng ngủ gà, không mất định hướng không gian thời gian càng gợi ý bệnh lý não gan trên bệnh nhân nên trên bệnh nhân em đề nghị theo dõi bệnh lý não gan

+ Chẩn đoán phân biệt:

Hội chứng cai:

Bệnh nhân tỉnh táo, không có những biểu hiện rối loạn cảm xúc, ảo giác âm thanh hay ảo giác trực quan Bệnh nhân tuyến mang tai không lớn, không run đầu chi, không run môi hay giật nhẹ 2 khóe miệng Bệnh nhân đã bỏ rượu hoàn toàn từ 8 tháng trước nên ở bệnh nhân em không nghĩ ở bệnh nhân có hội chứng cai

+ Về nguyên nhân: ở bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ gây khởi phát như có tình trạng nhiễm trùng, có táo bón, xuất huyết tiêu hóa tuy nhiên cần phải kiểm soát các nguyên nhân trên bệnh nhân để hạn chế khởi phát bệnh lý não gan ở bệnh nhân

+ Hội chứng gan – thận:

Bệnh nhân tiểu thường 800ml/ngày, có giá trị Ure và Creatinine máu bình thường ( Creatinine máu = 0,7345 mg/dL < 1,5 mg/dL)

Nên em chưa nghĩ tới hội chứng gan thận trên bệnh nhân Tuy nhiên cần theo dõi

Creatinine máu của bệnh nhân

+ Nhiễm trùng báng: Về chẩn đoán báng ở bệnh nhân đã rõ Trên lâm sàng bệnh nhân không có bụng căng to, không cảm thấy căng tức hay khó chịu vùng bụng

Về phân độ báng :

⇨ Báng độ I

Bn không sốt, không đau bụng, bạch cầu, CRP không tăng, phản ứng thành bụng (-) tuy nhiên vẫn không loại trừ được nhiễm trùng báng trên bệnh nhân nên em đề nghị chọc dịch báng để xác định

+ Bệnh lí dạ dày – tăng áp cửa: bệnh nhân :

Kết quả nội soi dạ dày- thực quản có giãn nhẹ tĩnh mạch phình vị, niêm mạc phù nề, sung huyết => Bệnh lý dạ dày – tăng áp cửa mắc độ nhẹ

- Chẩn đoán phân biệt:

+ ung thư gan: Bn không sụt cân gần đây, hạch ngoại biên không lớn, thăm khám lâm sàng không sờ thấy u cục bất thường, kết quả siêu âm gan không phát hiện khối u và AFP

âm tính nên em không nghĩ có biến chứng ung thư gan trên bệnh nhân Tuy nhiên cần theo dõi bằng siêu âm mỗi 6 tháng

b Vàng da:

Lâm sàng bệnh nhân có kết mạc mắt vàng, niêm mạc dưới lưỡi vàng, nước tiểu vàng đậm Kết quả cận lâm sàng sinh hóa máu có Bilirubin TP, 10TSNT có Bilirubin niệu nên chẩn đoán vàng da ở bệnh nhân đã rõ

Ta có Bilirubin TT/TP = 43,5% => tăng Bilirubin hỗn hợp nên em nghĩ tình trạng vàng

da này là do xơ gan gây nên Ngoài ra, Bilirubin tăng còn là yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân xơ gan

c Chẩn đoán thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ trung

bình: Theo WHO:

Kết quả công thức máu của bệnh nhân:

HCT 31,7 ↓ 38 – 45 % MCV 76,8 ↓ 80 – 100 fL

360

Như vậy theo WHO thì bệnh nhân thiếu máu mức độ trung bình:

Tuy MHCH trong giới hạn bình thường nhưng MCV, MCHC giảm nên ở bn là thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ

- Về nguyên nhân em nghĩ là do ở bn xơ gan có tình trạng lách lớn gây giảm 3 dòng tế bào máu

Ngoài ra thiếu máu ở bn còn có thể do bn ăn uống kém, chế độ dinh dưỡng thấp gây thiếu thành phần tổng hợp tế bào máu Khai thác tiền sử chưa ghi nhận nôn ra máu, đi cầu phân đen, phân máu tuy nhiên bệnh nhân có chức năng đông máu giảm, có trướng tĩnh mạch thực quản và bệnh lí dạ dày tăng áp cửa nên nguy cơ xuất huyết gây tình trạng mất máu cấp trên bệnh nhân là khá cao

- Ngoài ra trên bệnh nhân còn có tình trạng giảm tiểu cầu, bạch cầu

+ Về nguyên nhân giảm bạch cầu ( WBC: 2,2 G/l, Neu: 924 µL < 1000 µL) bn không mắc các bệnh nhiễm trùng mạn tính, không thiếu vtm B12, không dùng các thuốc gây giảm

bc hạt như PTU, MMI, Nên em nghĩ nhiều nguyên nhân gây giảm bạch cầu là do lách lớn, rượu và HBV

Tuy nhiên số lượng bạch cầu ở bệnh nhân giảm nhiều nên em nghi ngờ ở bệnh nhân

có thể nhiễm virus như HIV hoặc mắc các bệnh lý về máu khác

+ Về virus HIV em đề nghị làm test nhanh HIV để chẩn đoán xác định

+ Bệnh huyết học ( Suy tủy xương, Leucemia, ): mặc dù tiền sử không ghi nhận các bệnh

lý về máu trước đây tuy nhiên vẫn không loại trừ được các bệnh huyết học nên em đề nghị làm tủy đồ để chẩn đoán xác định trên bệnh nhân

d Biện luận điều trị:

- Bệnh nhân xơ gan mất bù Child – Pugh C do nhiễm HBV và rượu Việc điều trị đầu tiên

là bỏ rượu và điều trị thuốc kháng Virus bất kể ALT, HBeAg hay HBV DNA Thuốc có thể lựa chọn sử dụng trên bệnh nhân là Tenofovir hoặc Entecavir Vì bệnh nhân đang dùng Tenofovir nên em ưu tiên tiếp tục dùng trên bệnh nhân

- Theo dõi điều trị:

+ AST/ALT, HBV DNA, Creatinine, GFR, frofile về xương sau mỗi 3 tháng trong năm đầu, sau đó sau mỗi 6 tháng

+ HBeAg, anti HBe mỗi 6 tháng khi HBV DNA (-) đối với HBeAg (+)

+ Tầm soát HCC mỗi 6 tháng : AFP, Siêu âm

+ HBsAg mỗi 12 tháng khi HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện

- Điều trị dự phòng giãn tĩnh mạch thực quản độ II, III:

ở bn có giãn tĩnh mạch thực quản độ II, III có chấm đỏ, có nguy cơ xuất huyết nên được điều trị dự phòng thắt vòng cao su và dùng thuốc chẹn Beta

+ Chẹn Beta khi dùng cần theo dõi nhịp tim của bệnh nhân Khi nhịp tim giảm 25% thì ngừng sử dụng thuốc, nhưng không nhỏ hơn 55 nhịp/phút

+ Kiểm tra mỗi 1-2 tuần bằng nội soi cho tới khi tất cả tĩnh mạch giãn được thắt, sau đó nội soi kiểm tra lại sau 1-3 tháng và mỗi 6-12 tháng để kiểm tra giãn tĩnh mạch tái phát

- Điều trị báng:

Bệnh nhân báng độ I và không có tình trạng nhiễm trùng báng nên không cần điều trị ở bệnh nhân

- Điều trị dự phòng não gan:

Điều trị dự phòng bệnh lý não gan bằng Rifaximin + Lactulose

- Chỉ định ghép gan: